interet du dosage de l`enzyme de conversion de l`angiotensine et de

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J. sci. pharm. biol., Vol.13, n° 2 - 2012, pp. 12-17
© EDUCI 2012
BERETE C. R1,
GBE K.1,
KOUI B. B. S2,
COULIBALY F1,
OUFFOUE Y. C1,
KOUAKOU K.S1,
BONI S1,
FANNY A.1
INTERET DU DOSAGE DE L’ENZYME DE CONVERSION
DE L’ANGIOTENSINE ET DE LA BIOPSIE ORBITAIRE
DANS LE DIAGNOSTIC DE SARCOIDOSE
SYSTEMIQUE : ORBITAIRE ET PULMONAIRE
RESUME
L’objectif de cette étude était de décrire
l’intérêt du dosage de l’enzyme de conversion
de l’angiotensine et de la biopsie palpébroorbitaire dans le diagnostic de sarcoïdose.
Nous rapportons l’observation médicale
d’une femme de 49 ans, mélanoderme,
présentant une infiltration diffuse des
paupières avec à la palpation de nombreux
nodules profonds mobiles. Une première
biopsie palpébro-orbitaire n’est pas
concluante avec un traitement antiinflammatoire inefficace. La persistance
des signes, conduit au dosage de l’enzyme
de conversion de l’angiotensine (ECA) avec
un taux deux fois supérieur à la normale
(15-20 nmol/ml/min). Une autre biopsie
de nodule palpébral et orbitaire met en
évidence des granulomes épithéloides et
gigantocellulaires sans nécrose caséeuse
confirmant le diagnostic de sarcoïdose.
Une radiographie pulmonaire met en
évidence une milliaire pulmonaire. Le test
à l’intradermoréaction à la tuberculine
révèle une anergie tuberculinique. Une
tuberculose fut éliminée devant l’absence
de mycobactérie type bacille de Kock
à la fibroscopie bronchique. Devant la
sarcoïdose systémique une corticothérapie
est instituée avec une régression des
signes : normalisation de l’ECA, la radiologie
pulmonaire, l’infiltration des paupières.
Une infiltration diffuse des paupières
chez une jeune femme, mélanoderme
sans antécédent notable, doit faire penser
à la sarcoïdose. Dans ce contexte il est
indispensable de doser l’enzyme de
conversion de l’angiotensine et faire une
biopsie orbitaire même si une première
biopsie n’était pas concluante.
Mots-clés : Enzyme de conversion de
l’angiotensine I, biopsie orbitaire, sarcoïdose,
infiltration palpébrale
1- Service d’Ophtalmologie du CHU de Treichville
2- Service d’Anatomie pathologie du CHU de Treichville
- Correspondance à adresser à BERETE-COULIBALY Rokia,
Service d’ophtalmologie CHU de Treichville,
BP V 3 Abidjan,
Adresse e-mail : bereterokia @hotmail.fr,
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ABSTRACT To describe the interest of the dosage of
the enzyme of conversion of the angiotensine
and the palpébro-orbitaire biopsy in the
diagnosis of sarcoïdose.
We Recall the importance to dose of
the serum angiotensin converting enzyme
coupled with orbit biopsy in the diagnosis of
sarcoidosis through a case report at young
adult melanoderma presenting a diffuse
infiltration of eyelids with palpation many
mobile deep nodules. A first orbital eyelid
biopsy is in favor of an orbital inflammation
non specific. An anti-inflammatory treatment
was administered with no success. Given
the persistence of signs, the dosage of the
converting angiotensin enzyme shows a
rate twice higher than the normal (15-20
nmol/ml/min), sarcoidosis is suspect.
Another biopsy eyelid and orbital nodule
shows epithelioid granulomas and giant
cells with no caseatin confirm sarcoidosis
diagnosis. In the framework of a staging
assessment, chest radiography showed
pulmonary Mile. The test to tuberculin skin
showed tuberculin anergy. Tuberculosis
was eliminated at the lack of mycobacteria
bacillus type Kock to bronchoscopy. In
front of the systematic sarcoidosis a
corticosteroid therapy is established. The
evolution was satisfactory, normalization of
ACE, chest radiography, eyelid -orbital sign.
A diffuse infiltration of eyelids at young
melanoderma woman, without sarcoidosis
history , it is essentiel to measure enzyme
of convertion of angiotensine and an orbit
biopsy even if a first biopsy was not decisive.
Key words : converting angiotensin
enzyme I, orbital biopsy, Sarcoidosis,
palpebral infiltration.
INTRODUCTION
L’enzyme de conversion de l’angiotensine
I (ECA) est produite par les granulomes
sarcoidosiques faisant de cette enzyme un
marqueur diagnostique de la sarcoïdose
(BAUDIN B.et al., 2005).
La sarcoïdose ou maladie de Besnier
Boeck Schaumann est une granulomateuse
multisystémique chronique du sujet
jeune d’étiologie inconnue ayant pour
prédilection l’appareil respiratoire (BAUDIN
B. et al. ,2005).
Les études épidémiologiques montrent
que la sarcoïdose est une maladie
planétaire, de cause pas bien comprise,
dont l’émergence varie en fonction de
multiples éléments prédisposants. Les
plus déterminants sont la race, le sexe,
l’âge, les facteurs héréditaires, génétiques
et ou infectieux, mais un seul de ces
facteurs n’est pas suffisant. Il s’agit d’une
inflammation impliquant le système
immunitaire. Une association entre la
génétique et l’environnement a été décrite.
La sarcoïdose est une maladie relativement
fréquente en Scandinavie et Irlande du
nord, rare dans le pourtour méditerranéen,
en Chine et au Japon, la population noire
est le plus souvent touchée avec des formes
graves (CHAPELON-ABRIC C., 2004)
La sarcoïdose se manifeste le plus
souvent par des adénopathies hilaires,
des infiltrats pulmonaires, des atteintes
cutanées et ophtalmologiques. Les
manifestations ophtalmologiques
sont inaugurales dans 7à 20%des cas
(RIBEAUDEAU- SAINDELLE R. et al.,
1999 ; GAMBRELLE C. et al., 2006 ;
BRINDEAU C. et al., 2006 ; CHEVALET P.
et al., 2004 ; BRURELLE X. et al., 2007).
Les atteintes orbitaires sont plus
rares et très peu décrites dans la
littérature, elles peuvent se confondre
avec les granulomateuses orbitaires non
sarcoidosiques (NGUYEN D. et al., 2010),
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d’où l’intérêt des examens paracliniques
biologique, radiologique et histopathologique
pouvant aider au diagnostic et éviter son
extension. Ces examens comprennent
des tests fonctionnels hépatiques et
rénaux, une numération sanguine, un
dosage du calcium, un examen du liquide
cephalorachidien, un test fonctionnel
pulmonaire, une bronchoscopie, une
radiographie pulmonaire, une scintigraphie
au gallium. Les biopsies de peau, du
poumon nodule lymphatiques peuvent être
utiles ainsi qu’un examen à la lampe à fente.
L’objectif de cette étude était de montrer
l’intérêt du dosage d’enzyme de conversion
de l’angiotensine et la biopsie orbitaire
dans le diagnostic d’un cas clinque de
sarcoïdose systémique exceptionnel par
sa localisation orbitaire.
MATERIEL ET METHODES
Il s’agit de la description d’un cas rare
de sarcoïdose systémique chez madame
B G mélanoderme, âgée de 49 ans qui
nous a été adressée en janvier 2012
pour infiltration diffuse des paupières
évoluant depuis plusieurs mois. Elle a
bénéficié de plusieurs cures d’antibiotique
et d’anti-inflammatoire sans succès et
ne présentait pas d’antécédents médicochirurgicaux notables (dysthyroidie,
myasthénie, carcinome mammaire...). On
notait par ailleurs une sensation de gêne
palpébrale sans douleur franche.
L’examen ophtalmologique et des
annexes a été réalisé.
Le bilan biologique a comporté un
hémogramme et la vitesse de sédimentation
(VS), le dosage des hormones thyroïdiennes
(T3, T4, TSH ultrasensible par technique
ELFA avec des réactifs de BIOMERIEUX),
et des anticorps antirecepteurs de la TSH,
la lacticodeshydrogenase (LDH), l’enzyme
de conversion de l’angiotensine (ECA),
l’électrophorèse des protéines sériques.
Deux biopsies orbito-palpébrales ont
été réalisées à trois mois d’intervalle.
L’examen histologique a utilisé la technique
d’inclusion et des coupes en paraffine.
L’exploration radiologique a comporté
un scanner orbitaire et une radiographie
pulmonaire.
Un test d’intradermoréaction à la
tuberculine (IDR) et une fibroscopie
bronchique ont été réalisés pour exclure
une tuberculose pulmonaire.
Après le diagnostic de sarcoïdose, la
patiente a bénéficié d’une corticothérapie
(1mg/kg/jour) réalisée au service de
pneumophytisiologie du CHU de Treichville.
RESULTATS
EXAMEN CLINIQUE OPHTALMOLOGIQUE
ET DES ANNEXES
L’examen ophtalmologique était
normal notamment l’acuité visuelle
corrigée chiffrée à 10/10 parinaud 2, le
segment antérieur, ainsi que la pression
intraoculaire et le fond d’œil.
L’examen des annexes mettait en
évidence une infiltration diffuse des
paupières d’allure œdémateuse, un
chémosis avec à la palpation la de
nombreux nodules profonds indurés et
mobiles par rapport au plan profond. Il
n’y avait pas d’hypertrophie des glandes
lacrymales ni parotidiennes.
L’oculomotricité extrinsèque et
intrinsèque était normale. Il n’y avait pas
d’exophtalmie.
EXAMENS BIOLOGIQUES
La numération formule sanguine et la
vitesse de sédimentation étaient normales.
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Le bilan thyroïdien notamment la T3, T4,
TSH ultrasensible, les anticorps antirécepteurs
de la TSH étaient normales ainsi que
l’électrophorèse des protéines sériques.
La lacticodeshydrogenase était
subnormale 345UI/l (valeurs normales=
140-330 UI/l)
Le taux de l’enzyme de conversion de
l’angiotensine était élevé, plus de deux
fois la normale, 72 nmol/ml/min (valeurs
normales=15-25 nmol/ml/min) faisant
fortement suspecter la sarcoïdose
1,2x 0,5 cm, 1 x 0,5 cm (Figure 2. L’examen
histologique a mis en évidence de multiples
nodules épithéliogigantocellulaires et
lymphoïdes, sans nécrose caséeuse au sein
des tissus palpébraux composé de multiple
lumières glandulaires séreuses (figure 3)
Figure 2 : planche opératoire : exérèse de
nodule rétroseptale
L’IMAGERIE MÉDICALE
La tomodensitométrie montrait un
épaississement palpébral avec infiltration
des angles supéro-externe de l’orbite gauche
d’allure inflammatoire (figure 1).
a
b
Figure 3 : image histologique, multiples
nodules épithéliogiganto-cellulaires et lymphoîdes, sans nécrose caséeuse au sein des
tissus palpébraux composés de multiple
lumières glandulaires séreuses
a. He X100
b. He X400
Figure 1 : TDM coupe axiale épaississement
palpébral +infiltration angles interne et
externe
La radiographie pulmonaire a montré
une milliaire pulmonaire et le test
l’intradermoréaction à la tuberculine
révélait une anergie tuberculinique. Une
tuberculose fut éliminée devant l’absence
de mycobactéries type bacille de Kock à la
fibroscopie bronchique.
L’EXAMEN ANATOMOPATHOLOGIQUE
La première biopsie palpébro-orbitaire
pratiquée était en faveur d’un adénome des
glandes lacrymales sans signes de malignité.
La deuxième biopsie pratiquée 3 mois plus
tard montrait de nodules profonds irréguliers
palpébraux et retro-septale d’aspect gris
blanc et noir mesurant respectivement
EVOLUTION
L’examen clinique et les explorations
paracliniques ont permis de poser le
diagnostic de sarcoïdose systémique avec
atteinte orbitaire et pulmonaire.
Après la corticothérapie, une
amélioration l’état général et oculaire a
été observée.
L’acuité visuelle corrigée est chiffrée à
10/10 parinaud 2, le segment antérieur est
calme avec une régression du chémosis,
vitré et fond d’œil normale, une disparition
des œdèmes palpébraux. Un effondrement
du taux de l’enzyme de conversion qui est
redevenu normale (48 UI). La radiographie
pulmonaire montrait une transparence
normale du parenchyme pulmonaire.
L’angiographie rétinienne était normale.
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DISCUSSION
L’augmentation du taux d’enzyme de
conversion de l’angiotensine n’est pas
spécifique de la sarcoïdose mais est estimé
à environ 50 à 75%. Cette augmentation est
aussi la retrouvée dans diverses pathologies
telles la silicose, la bérylliose, la lèpre, la
schistosomiase (BIOMNIS, 2012).
Les atteintes oculaires dans la
sarcoïdose chiffrée entre 25 et 60 % dans
la littérature(GAMBRELLE J. et al., 2006 ;
NGUYEN D. et al., 2010). Les manifestations
ophtalmologiques sont inaugurales dans
7 à 20 % de lalittérature (NGUYEN D. et
al., 2010). Elles sont dominées par les
uvéites et l’uvéite antérieure dans 21 à
70 %(RIBEAUDEAU-SAINDELLE F. et al.,
1999) des cas qu’elle soit granulomateuse
ou non. Cette uvéite peut s’accompagner de
nodule dans la marge pupillaire (nodule de
Koeppe) ou de nodule à la surface de l’iris
(nodule de Bussacca).
Les manifestations orbitaires patentes
sont rares et très peu décrites dans la
littérature. Dans les atteintes orbitaires
les glandes lacrymales sont les plus
fréquentes et se fait de façon bilatérale
et asymptomatique dans 60 à 87% des
cas (RIBEAUDEAU-SAINDELLE F. et al.,
1999 ; NGUYEN D. et al., 2010).
L’hypertrophie bilatérale de la glande
lacrymale et parotide dans le cadre de
syndrome de Mikulick est rencontrée
principalement dans la sarcoïdose.
Les autres atteintes orbitaires sont
rares (les muscles oculomoteurs, capsule
de tenon, sac lacrymal, le nerf optique)
(RIBEAUDEAU-SAINDELLE F. et al., 1999).
Lorsque les signes palpébro-orbitaires sont
inauguraux, ils peuvent errer le diagnostic.
Dans le cas de notre patiente une
tuméfaction des 2 paupières supérieures
avec infiltration diffuse sans hypertrophie
des glandes lacrymales avait fait évoquer
d’abord une inflammation orbitaire
non spécifique. Cependant l’absence de
syndrome inflammatoire biologique et son
caractère bilatérale ont faite éliminer ce
diagnostic. Le lymphome orbitaire a été
évoqué devant l’infiltration palpébrale, sa
rémission partielle sous corticothérapie, le
taux de LDH discrètement élevée.
Cependant, l’absence d’extériorisation
de la tumeur sous forme de masse rose
saumonée, le caractère bilatérale de
l’infiltration ont fait éliminer ce diagnostic.
L’association sarcoïdose systémique et
lymphome orbitaire a été déjà décrite dans
la littérature(POLITO E. et al., 1995).
Chez notre patiente une orbitopathie
dysthyroidienne avait été évoquée devant
l’infiltration palpébrale et éliminée devant
l’absence de rétraction palpébrale,
d’exophtalmie et surtout un bilan hormonal
thyroïdien normal.
Le diagnostic de sarcoïdose systémique
avec atteinte orbitopalpébral et pulmonaire
a été retenu devant la tuméfaction de 2
paupières, la présence de nodules profonds
septaux ainsi que devant la positivité de
l’enzyme de conversion de l’angiotensine
dont le taux est deux fois supérieur à la
normale, l’image de milliaire à la radiographie
pulmonaire, la présence à l’histologique
du nodule de granulome épithéloide et
gigantocellulaire dépourvu de caséum.
CONCLUSION
Le dosage de l’enzyme de conversion
de l’angiotensine couplée à la biopsie
orbitaire permet de redresser le diagnostic de
sarcoïdose systémique chez une adulte jeune,
mélanoderme présentant une infiltration
diffuse des paupières, sans antécédent notable.
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