Fiche stage évaluation - Université de Rennes 1

FICHE D'EVALUATION DE STAGE DE L'INTERNE
en 3ème CYCLE DES ETUDES MEDICALES
D.E.S./D.E.S.C.
Faculté de Médecine
ANNEE UNIVERSITAIRE :
ETABLISSEMENT :
Semestre :
SERVICE :
NOM :
Prénom :
CHEF DE SERVICE :
D.E.S. /D.E.S.C.de :
GRILLE D'EVALUATION : APTITUDES PROFESSIONNELLES
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Connaissances théoriques
Recueil des données
Interprétation des données
Utilisation des données
Gestes pratiques
Efficacité en cas d'urgence
Prise en charge globale
Relations Humaines, disponibilité
Participation aux Staffs…..
Acquisition au cours du stage
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
Echelle d'évaluation : A = Très bien, B = Bien, C = Assez Bien, D = Passable, E = Mauvais (Tout "E" doit être motivé en
observation)
OBSERVATIONS EVENTUELLES
Aspects positifs :…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Difficultés rencontrées :……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
AVIS du RESPONSABLE MEDICAL
du lieu de stage agréé :
Favorable : OUI
NON
DECISION du DOYEN de la FACULTE de
MEDECINE
VALIDATION
/
VISA du COORDONNATEUR
LOCAL
NON VALIDATION
Date
Signature
Date
Signature
Cachet
Cachet
Pris connaissance par l'interne
(signature)
Pris connaissance par l'interne (signature) *
* Si vous souhaitez contester cette décision, vous disposez d’un délai de deux mois à compter de la date de réception de ce courrier pour : former un recours hiérarchique auprès du président de l’université, former un recours
contentieux auprès du tribunal administratif de Rennes. Dans le cas où vous choisissez de former un recours gracieux ou hiérarchique, vous disposez d’un nouveau délai de deux mois, soit à compter de la nouvelle décision, soit à
compter de l’expiration du délai implicite de décision de deux mois, pour contester celle-ci devant le tribunal administratif.
fiche stage DES-DESC.xls
Prière de retourner cette fiche dûment dès la fin du stage à :
Faculté de Médecine - Bureau des Stages
2, Avenue du Professeur Léon Bernard - CS 34317 - 35043 RENNES CEDEX