demande d`inscription 2015-2016

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DEMANDE D’INSCRIPTION 2015-2016
NOM DE L’ELEVE (EN MAJUSCULES) : ___________________________________________________
PRENOM (EN MAJUSCULES) :
__________________________________________________________
Date de Naissance : _________________________ lieu : ________________________ Sexe: F 
M
Adresse : ___________________________________________________________________________________
Domicile : ______________________________
: Portable _______________________________
E.MAIL :__________________________________________________________________ (EN MAJUSCULES)
Niveau scolaire 2015/2016 :___________________________ou Profession : _______________________
Etablissement scolaire (ou lieu) fréquenté en 2015/2016 :_____________________________________
Photo Site C.R.R : Autorisé  Non autorisé  Photo Journal : Autorisé  Non Autorisé 
Vidéo –captation spectacle : Autorisé  Non autorisé 
FICHE FAMILLE (si l’enfant est mineur)
RESPONSABLE LEGAL N°2
Père, Mère
RESPONSABLE LEGAL N°1
Père, Mère, Tuteur, Elève Majeur
Situation Familiale :
Civilité : □ Monsieur
□ Madame
Situation Familiale :
Civilité : □ Monsieur
□Mlle
NOM
NOM
Prénom :
Prénom :
Adresse :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Code Postal :
Profession :
 □ Agriculteur
□ Madame
□Mlle
Ville :
Profession :
Catégorie socio-professionnelle (renseignements destinés aux statistiques ministérielles)
□ Policier Militaire
 □ Agriculteur
□ Policier Militaire
■ □ Artisan
 □ Cadre ingénieur (privé)
□ Professeur des Ecoles
■ □ Artisan
□ Profession de santé, Travail social  □ Cadre ingénieur (privé)
□ □ Chef d’entreprise (+9 salariés)
■ □ Clergé, religieux
□ Profession libérale
□ Retraité employé ouvrier
 □ Commerçant
 □ Contremaitre, Agent de maîtrise
 □ Elève, Etudiant
 □ Ouvrier-Chauffeur
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 □ Employé de la fonction Publique
□ Retraité cadre
□ Retraite autre
□ Sans activité
□ Technicien –Employé
□Cadre du secteur Public
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□ □Chef d’entreprise (+9 salariés)
■ □ Clergé, religieux
□ Professeur des Ecoles
□ Profession de santé, Travail social
□ Profession libérale
□ Retraité employé ouvrier
 □ Commerçant
 □ Contremaitre, Agent de maîtrise
□ Retraité cadre
□ Retraite autre
 □ Elève, Etudiant
 □ Ouvrier-Chauffeur
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□ □Employé de la fonction Publique
□ Sans activité
□ Technicien –Employé
NOM et Prénom des enfant (s) inscrit(s) au Conservatoire à Rayonnement Régional d’Amiens :
□Cadre du secteur Public
Je n’ai jamais pratiqué de Musique, Danse ou
d’Art Dramatique
  Parcours découverte (à partir de 5ans Musique et
danse)
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 Eveil (grande section de maternelle attestation scolaire)
 Initiation (cours préparatoire)
 Graine de Violon (cours préparatoire)
 Cycle I-1ère Année (enfants en CE1-CE2-CM1)
Sections souhaitées par ordre de préférence :
TEST D’ENTREE
J’ai déjà pratiqué de la musique, Danse,
Art Dramatique
(joindre attestation de niveau)
Indiquez la discipline dans laquelle vous souhaitez
vous inscrire :
□ Instrument
□ Voix
□ Danse (Classique – Contemporain-Jazz)
□ Art Dramatique
Section N° : ----------- -, Section N ° : -----------
Nombre d’années : --------------------------------------------
Section N° : -----------
Nom du Professeur : -------------------------------------------
INSTRUMENT (3 choix) : Pour les élèves en cycle à
partir de 7ans (CE1)
Ecole : -------------------------------------------------------------Formation Musicale : -------------------------------------------
1) -----------------------------------------------------------------
Nombre d’années : ---------------------------------------------2) ---------------------------------------------------------------3) ---------------------------------------------------------------DANSE :
 Eveil : à partir de 4 ans
 Initiation : à partir de 6 ans
ART DRAMATIQUE :
 Eveil (8 /12 ans) --------------------- Initiation (de 13 à 15 ans) ---------------------- Electroacoustique
 Atelier Adulte Danse : ------------------- ------------------- Chœur : -------------------------------------- Musiques Actuelles : ----------------------------------------- Orchestre (précisez) :---------------------------------------- Autres (précisez) :---------------------------------------------
Nom du Professeur : -------------------------------------------Ecole : -------------------------------------------------------------Si cours particulier, le préciser : -----------------------------□ Jazz : (préciser l’instrument)
---------------------------------------------------------------□ Musiques Actuelles : (préciser l’instrument)
---------------------------------------------------------------- Option Marionnettes : -------------------------------------
Afin d’engager vos (ses) études au Conservatoire à Rayonnement Régional d’Amiens pour l’année 2015-2016, il faut
obligatoirement remplir cette demande d’inscription recto/verso et nous remettre les pièces jointes :
3 timbres
1 Photo d’identité (indiquer le nom et prénom de l’enfant au dos)
Un certificat médical uniquement pour les élèves danseurs
Une attestation de niveau scolaire délivrée par l’école fréquentée (uniquement grande section maternelle)
Tout dossier incomplet ne sera pas enregistré
Les frais d’études sont calculés sur la base de vos ressources après la détermination de votre quotient familial. Les pièces justificatives pour
fixer le montant des frais d’études vous seront demandées ultérieurement.
Afin d’éditer les cartes d’élèves et de gérer au mieux les pratiques collectives, le C.R.R a besoin d’une photo de chaque élève, photo
qu’il s’engage à réserver exclusivement à l’administration pédagogique. Le C.R.R inscrit des pratiques de diffusion (concert, master
class, projet.) dans un dispositif pédagogique. Ces diverses activités font partie intégrante de la formation et sont dès lors obligatoires
pour les élèves concernés
Date et signature du responsable légal