CANDIDATURE A UN EXAMEN OFFICIEL Ligue Motocycliste

CANDIDATURE A UN EXAMEN OFFICIEL
formulaire à compléter et à retourner à la
Ligue Motocycliste Régionale Rhône-Alpes
Z.A. 18 Chemin de l’Ile Neuve
26600 LA ROCHE DE GLUN
Tél : 04 75 55 22 50
Fax : 04 75 55 16 08 Mail : [email protected]
COORDONNEES DU CANDIDAT
NOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse postale : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal : __ __ __ __ __ Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Si vous avez déjà été licencié ou si vous êtes licencié 
N° de licence 
Club 
FORMATIONS SOUHAITEES (cocher les cases correspondantes)
Discipline
Formation
degré
Toutes disciplines
 Commissaire de Piste (OCP)
Toutes disciplines
 Commissaire Technique (OCT)
 1er degré
 2ème degré
 ENDURO/ENDURANCE
 Directeur de Course (ODC)
 Commissaire Sportif (OCS)
 1er degré
 2ème degré
 MOTOCROSS
 Directeur de Course (ODC)
 Commissaire Sportif (OCS)
 1er degré
 2ème degré
 RALLYES ROUTIERS
 Directeur de Course (ODC)
 Commissaire Sportif (OCS)
 2ème degré
 TRIAL
 Directeur de Course (ODC)
 Commissaire Sportif (OCS)
 1er degré
 2ème degré
 Commissaire de Zone (OZT)
 VITESSE (circuit)
 Directeur de Course (ODC)
 COURSE DE COTE
 Commissaire Sportif (OCS)
 2ème degré
Dès que le planning des formations sera établi, les candidats recevront une convocation et des documents pour
préparer l’examen.
Signature du candidat
Date de la demande : __ __ / __ __ / __ __ __ __