Note d`information : Couverture du prix de la naloxone et

Note d’information :
Couverture du prix de la naloxone et des trousses de
naloxone à emporter
Question
Les décès liés aux opioïdes constituent un grave problème de santé publique au Canada. En 2013,
l’Ontario a connu 577 surdoses mortelles aux opioïdes, poursuivant ainsi la tendance à la hausse
observée au titre des surdoses mortelles aux opioïdes (Centre de toxicomanie et de santé mentale,
2015). Les chercheurs ont constaté que plusieurs personnes décédées en raison de leur
consommation d’opioïdes sur ordonnance avaient reçu ces ordonnances au cours des mois
précédant le décès (Dhalla et coll., 2009), illustrant ainsi les méfaits considérables associés aux
opioïdes sur ordonnance. De plus, la plupart des décès liés aux opioïdes étaient considérés comme
étant accidentels (Dhalla et coll., 2009), ce qui mettait en évidence un important rôle pour les
interventions en prévention.
Le fait de fournir des trousses de naloxone à emporter (NAE) aux personnes à risque élevé de
surdose mortelle aux opioïdes représente une composante essentielle de la stratégie de prévention
nécessaire pour réduire ces décès. L’Organisation mondiale de la Santé a publié un rapport sur la
prise en charge collective de la surdose aux opioïdes (Organisation mondiale de la Santé, 2014). Ce
rapport recommandait fortement que les personnes susceptibles d’être témoins d’une surdose aux
opioïdes aient accès à de la naloxone et soient formées pour l’administrer afin de pouvoir assurer la
gestion d’urgence d’une surdose soupçonnée aux opioïdes. D’un point de vue de santé publique, il
est nécessaire d’adopter une stratégie globale pour rendre la naloxone beaucoup plus accessible
aux groupes à risque élevé et sensibiliser le public à la prévention des surdoses aux opioïdes.
Contexte
L’efficacité et la sécurité de la naloxone pour traiter les surdoses aux opioïdes sont bien établies. Il s’agit
d’un antagoniste compétitif à action brève contre les opioïdes dont se servent principalement les
professionnels en soins médicaux d’urgence pour contrecarrer les effets d’une surdose soupçonnée aux
opioïdes. La naloxone peut aussi être prescrite ou fournie directement aux patients externes à risque
élevé de surdose, tout comme les auto-injecteurs d’épinéphrine, comme EpiPen®, sont prescrits aux
patients externes à risque d’anaphylaxie. Tout comme l’épinéphrine, la naloxone est un médicament de
secours que garde avec lui le patient à risque en cas d’urgence grave et qui est souvent administré par
un passant. La naloxone est normalement fournie aux personnes par des programmes NAE
communautaires, typiquement dans une trousse comprenant :
•
•
•
deux flacons de naloxone,
deux seringues,
deux aiguilles.
Les trousses peuvent aussi contenir des tampons d’alcool, des gants de plastique, des masques
respiratoires à sens unique et un étui de transport. La formation offerte au patient, à ses amis et aux
membres de sa famille est une composante essentielle des programmes communautaires NAE.
À l’heure actuelle au Canada, diverses villes de l’Ontario, de la Colombie-Britannique et de l’Alberta
offrent des programmes communautaires NAE. Pendant l’été 2015, l’Alberta a étendu ses
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programmes NAE de rue à l’ensemble de la province. Plus récemment, des programmes
communautaires NAE ont été établis à Montréal et Halifax et on en propose un pour Saskatoon.
Une importante enquête des Centers for Disease Control and Prevention indique que même si la
majorité (81,6 %) des surdoses étaient attribuables à l’héroïne, les médicaments sur ordonnance
sont, en fait, responsables d’un nombre deux fois plus élevé de décès que l’héroïne (Centers for
Disease Control and Prevention, 2015). Ce rapport soulignait le besoin d’interventions
supplémentaires pour mieux cibler ceux qui consomment des médicaments sur ordonnance.
Au Canada, le fait de fournir des trousses de naloxone sans frais ou d’ajouter les trousses NAE aux
formulaires de médicaments des régimes fédéraux, provinciaux et territoriaux de médicaments
viendrait appuyer les programmes NAE de rue en permettant à ceux qui n’ont aucun contact avec les
programmes communautaires NAE d’avoir accès à la naloxone, prévenant ainsi d’autres surdoses
mortelles aux opioïdes sur ordonnance.
Critères de remboursement proposés
Les régimes fédéraux, provinciaux et territoriaux de médicaments du Canada1 doivent envisager de
fournir des trousses de naloxone sans frais ou d’ajouter les trousses NAE à titre d’avantage sans
restriction aux formulaires des régimes de médicaments dans le but d’optimiser l’accès à la
naloxone pour prévenir les surdoses aux opioïdes. Subsidiairement à une liste ouverte, les critères
suivants sont proposés pour limiter l’accès à la naloxone et aux trousses NAE aux personnes les plus
susceptibles de subir une surdose aux opioïdes.
Les critères proposés s’harmonisent de près à ceux proposés dans le cadre du projet Surviving
Opioid Overdose with Naloxone, du Groupe de travail international (Orkin et coll., 2015), et sont
semblables à ceux qui figurent dans le rapport de l’Organisation mondiale de la Santé (2014).
1. Les personnes aux prises avec un trouble lié aux opioïdes et qui ne suivent pas un
traitement, peu importe la raison
Ce groupe comprend les personnes qui :
•
•
sont sur une liste d’attente pour un traitement;
ne cherchent pas activement à obtenir un traitement.
Justification
Lors d’un examen systématique d’études de la mortalité de personnes avec dépendance à l’héroïne
(Degenhardt et coll., 2011), le risque relatif de décès était de 2,3 hors traitement comparativement
à en traitement, la surdose étant la cause de décès la plus courante. Dans une étude de cohortes
importantes de ceux qui consomment de l’héroïne en Italie (Davoli et coll., 2007), le taux annuel de
décès par surdose hors traitement était de 1,1 %, comparativement à 0,1 % en traitement. Le ratio
normalisé de mortalité des consommateurs d’héroïne hors traitement était de 21,4, ce qui est
20 fois plus élevé que pour la population générale du même âge.
Le taux de surdoses mortelles chez les personnes aux prises avec un trouble lié aux opioïdes sur
ordonnance est probablement moins élevé que chez les consommateurs d’héroïne, car la
consommation de drogues par injection est un facteur de risque de surdose (Milloy et coll., 2010;
Selon l’analyse environnementale de l’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé intitulée Politiques sur la
prescription et l’exécution des ordonnances pour réduire les effets néfastes de la consommation excessive de médicaments
d’ordonnance, les frais engagés pour obtenir de la naloxone ne sont présentement remboursés que par le régime de médicaments des
Forces armées canadiennes (Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé, 2015).
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Fisher, Rehm et Blitz-Miller, 2000). Toutefois il semble toujours être considérable. Dans une étude
des surdoses mortelles chez les participants du Programme de médicaments de l’Ontario, la plupart
des cas touchaient ceux qui consommaient des opioïdes sur ordonnance (Dhalla et coll., 2009). Les
personnes hors traitement aux prises avec des troubles liés aux opioïdes sur ordonnance étaient à
risque élevé de surdose, car ils prenaient des doses élevées, avaient des niveaux de tolérance
variant en fonction de la disponibilité des drogues, consommaient souvent la drogue par voie
parentérale ou nasale et combinaient les opioïdes avec des benzodiazépines, de l’alcool et d’autres
sédatifs. De plus, si la personne obtenait ses opioïdes dans la rue, elle ne savait pas
nécessairement ce qu’elle prenait et pouvait prendre quelque chose autre que ce qu’elle croyait.
2. Personne qui consomme des opioïdes, y compris la méthadone, en
concomitance avec une consommation connue ou soupçonnée d’alcool ou de
benzodiazépines ou d’autres drogues reconnues pour accroître le risque de surdose
Justification
Un patient qui prend des opioïdes, y compris celui qui prend une dose stable de méthadone, est à
risque élevé de surdose mortelle s’il prend aussi des benzodiazépines ou de l’alcool. Un rapport du
Ontario Drug Policy Research Network a conclu qu’on avait trouvé des traces de benzodiazépines
dans la moitié des surdoses mortelles aux opioïdes en Ontario de 1991 à 2010 (Gomes, Mamdani,
Dhalla, Paterson et Juurlink, 2011). Une étude cas-témoin a déterminé qu’un patient à qui on
prescrit un opioïde et un sédatif hypnotique triple son risque de surdose mortelle comparativement à
un patient à qui on prescrit uniquement un opioïde (Paulozzi et coll., 2012). Dans le cadre d’une
étude norvégienne sur les surdoses mortelles aux opioïdes, les analyses toxicologiques de la
majorité des cas avait détecté de l’alcool ou des sédatifs (Hakkinen, Launiainen, Vuori et Ojanpera,
2012). Lors d’une étude des patients qui prenaient de la méthadone du Centre de toxicomanie et de
santé mentale, la consommation de benzodiazépine était associée à un risque accru de surdoses
non mortelles (Brands et coll., 2008).
3. Patients à risque plus élevé suivant un traitement à la méthadone
Ce groupe comprend les patients suivant un traitement à la méthadone qui sont :
•
•
sur le point d’entreprendre un traitement à la méthadone pour un trouble lié à la
consommation d’opioïdes;
dans les deux premiers mois de traitement.
Justification
Une enquête australienne (Caplehorn, 1998) a déterminé que 14 décès avaient eu lieu au cours des
deux premières semaines du programme de méthadone de Nouvelle-Galles-du-Sud en 1994. Dix de
ces 14 décès étaient attribuables à la toxicité iatrogénique de la méthadone. En 2011,
103 Ontariens sont décédés de surdoses à la méthadone, un nombre plus élevé que pour tout autre
opioïde sauf l’oxycodone (Programme de médicaments de l’Ontario, 2013). Ce nombre reflète le
comportement des patients suivant un traitement à la méthadone et les propriétés
pharmacologiques intrinsèques de cette drogue. La méthadone a une demi-vie de 55 heures ou plus
au cours des premières semaines de traitement. Par conséquent, elle s’accumule dans le sérum et
présente un risque élevé de surdose mortelle lorsqu’on la combine à d’autres opioïdes, à des
benzodiazépines ou à de l’alcool. La demi-vie diminue après quelques semaines en raison de
l’introduction d’enzymes hépatiques qui métabolisent la méthadone.
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4. Personnes ayant cessé de consommer des opioïdes, mais à risque élevé de
rechute
Ce groupe comprend les personnes qui ont :
récemment mis fin à un traitement à la méthadone;
récemment terminé un programme de traitement fondé sur l’abstinence ou quitté un service
de prise en charge du sevrage;
• récemment été renvoyés de l’hôpital avec des antécédents de troubles de consommation
d’opioïdes;
• récemment été libéré d’un centre correctionnel (y compris en renvoi) avec des antécédents
de troubles de consommation d’opioïdes.
•
•
Justification
Pendant les périodes d’abstinence temporaire, les patients sont particulièrement à risque de
succomber à une surdose mortelle (Clausen, Waal, Thoresen et Gossop, 2009; Strang et coll.,
2003). En Italie, une étude de cohorte (Davoli et coll., 2007) a révélé un taux de mortalité annuel de
2,3 % au cours du premier mois suivant la fin d’un traitement à la méthadone ou fondé sur
l’abstinence, soit 26 fois plus élevé que le taux de mortalité durant le traitement. Après un renvoi
d’un traitement fondé sur l’abstinence, les rechutes précoces sont courantes (Smyth, Barry, Keenan
et Ducray, 2010). Celles-ci peuvent entraîner un décès, car deux semaines d’abstinence suffisent
pour que les patients perdent leur tolérance aux opioïdes. Par ailleurs, les personnes qui sortent de
prison sont à risque de surdose mortelle pour des raisons similaires. Les patients ayant une
dépendance aux opioïdes qui ont été incarcérés déclarent que la plupart de leurs surdoses sont
survenues au cours du premier mois suivant leur sortie de prison (Wakeman, Bowman, McKenzie,
Jeronimo et Rich, 2009). Une méta-analyse a confirmé que dans tous les pays figurant à l’étude, les
prisonniers étaient de trois à huit fois plus portés à succomber à une surdose mortelle au cours des
deux premières semaines suivant leur sortie de prison qu’à tout autre moment au cours des douze
semaines après leur libération (Merrall et coll., 2010).
5. Personnes ayant déjà fait une surdose d’opioïdes
Ce groupe comprend les personnes qui ont déjà fait une ou plusieurs :
•
•
surdoses involontaires d’opioïdes (surdoses accidentelles);
surdoses intentionnelles d’opioïdes (tentatives de suicide au moyen d’une surdose).
Justification
Une étude a constaté que les personnes qui s’injectaient de l’héroïne sur une période d’au moins un
an et qui avaient déclaré une surdose antérieure avaient un rapport de cotes de 28,6 de faire une
nouvelle surdose (Coffin et coll., 2007). Selon une analyse des rapports du coroner en Ontario, le
risque qu’une surdose mortelle d’opioïdes soit la cause de décès chez un défunt ayant fait une
tentative de suicide antérieure était de 12,0 par rapport à d’autres causes de décès. Cela
représente un risque plus élevé que tout autre facteur de risque, y compris des antécédents d’abus
d’alcool et une consommation de drogues illicites (Madadi, Hildebrandt, Lauwers et Koren, 2013).
Une étude australienne (Stoové, Dietze et Jolley, 2009) a révélé que, après avoir tenu compte du
sexe et de l’âge, les personnes qui avaient été soignées dans une ambulance après deux surdoses
non mortelles d’héroïne s’exposaient à un risque de surdose mortelle d’héroïne plus de trois fois et
demie plus élevé que celui des personnes qui n’avaient fait qu’une surdose. En outre, le risque de
surdose mortelle était plus de sept fois plus élevé chez les personnes qui avaient fait plus de deux
surdoses non mortelles d’héroïne.
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6. Personnes prenant des opioïdes d’ordonnance à fortes doses
Selon la littérature, on propose deux seuils pour les doses équivalentes de morphine (DEM) :
•
•
DEM de plus de 200 mg par jour;
DEM de plus de 100 mg par jour.
Dans certains cas, il pourrait être préférable de commencer par une dose au seuil plus élevé, tout en
ayant l’intention de surveiller les doses et d’en diminuer le seuil à l’avenir.
Justification
Le risque d’une surdose est étroitement lié à la dose prescrite. Une étude s’intéressant aux
bénéficiaires du Programme de médicaments de l’Ontario a constaté que le risque d’une surdose
mortelle était triplé chez les patients qui recevaient une DEM de 200 mg par jour ou plus
comparativement aux patients dont la DEM se situait entre 1 et 20 mg par jour (Gomes et coll.,
2014). Une étude de cohorte examinant 10 000 patients d’une organisation de soins de santé
intégrés aux États-Unis a remarqué que les patients qui prenaient une DEM de 100 mg par jour ou
plus avaient un taux annuel de surdose non mortelle de 1,8 %, taux neuf fois plus élevé que celui
des patients qui recevaient une DEM entre 1 et 20 mg par jour (Dunn et coll., 2010). Par ailleurs,
dans le cadre d’une étude cas-témoins, les patients qui recevaient une DEM de 100 mg par jour ou
plus s’exposaient à un risque relatif de surdose mortelle de 4,5 à 11,9, comparativement à ceux qui
recevaient une DEM entre 1 et 20 mg par jour. Le risque relatif était plus élevé chez les patients qui
souffraient de douleur chronique que chez ceux qui étaient aux prises avec une toxicomanie
(Bohnert et coll., 2011). L’Organisation mondiale de la Santé recommande un seuil maximal de
100 mg par jour pour les DEM (Organisation mondiale de la Santé, 2014).
Une faible dose est suggérée pour les patients présentant d’autres facteurs de risque, comme une
consommation importante d’alcool, une consommation de benzodiazépines ou d’autres sédatifs, un
âge avancé ou une insuffisance rénale, hépatique ou respiratoire.
Implications financières
Un outil d’établissement du prix de la naloxone a été fourni pour aider les autorités à estimer les
coûts des régimes d’assurance-médicaments associés à la distribution gratuite de trousses de
naloxone ou au remboursement des trousses de naloxone et de trousses NAE. Tous les groupes à
risque élevé proposés peuvent être inclus dans l’estimation des coûts, ou les autorités peuvent
choisir de compter seulement certains d’entre eux. Présentement, le modèle contient nos meilleures
hypothèses générales basées sur la littérature, mais il peut être modifié pour comprendre les
données précises appartenant à une autorité, si possible.
Remarque : On encourage les autorités à rembourser la naloxone, indépendamment de son statut
de médicament d’ordonnance. Même si la naloxone n’a plus le statut de médicament d’ordonnance,
la couverture des autorités est toujours nécessaire pour veiller à ce que des obstacles financiers
n’empêchent pas ceux qui en ont besoin de s’en procurer.
Remerciements
Le Dr Mel Kahan a rédigé la présente note d’information, et les membres suivants de l’équipe de
projet de prévention des surdoses et des surdoses mortelles de la stratégie S’abstenir de faire du
mal en ont ensuite fait la révision et ont proposé des commentaires : Dr Brian Emerson, Dr Michael
Trew, Dr Aaron Orkin, Katie Fleming et Terri O’Grady, Ph. D. Nous aimerions aussi remercier Karen
Lee, directrice de l’économie de la santé à l’Agence canadienne des médicaments et des
technologies de la santé, d’avoir passé en revue l’outil d’établissement du prix de la naloxone.
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