DECLARATION D`ACCIDENT

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téléphone :
04 344 83 10
DECLARATION D'ACCIDENT
Veuillez dans tous les cas répondre aux points 2 à 14.
A. IDENTIFICATION
Né(e) le
RN :
Matricule :
2) Profession ou occupation habituelle : ________________________________________________
3) Date présumée des faits :
_____________________________
4) Date et heure réelle des faits ___________________ à _________________ h
B.
FAITS
Bouton
5) Les lésions sont-elles la suite d'une maladie :
oui radio 3 non
Si oui : Nature de l'affection : _____________________________________________________
Si non : Nature des lésions : _____________________________________________________
Les lésions sont-elles la suite d'un accident de vie privée sans tiers responsable :
oui : Compléter les circonstances de l'accident au point 11
non : voir points suivants selon les cas
C. ACCIDENT ou AGRESSION ayant entraîné les lésions
6) Durée probable de l'incapacité ?
__________________________________________________
7) La victime a-t-elle été hospitalisée ?
oui
non
Si oui - dans quel établissement ? _________________________________________________
- à partir de quelle date? ___________________________________________________
8) Lieu des faits : - Commune et pays : _______________________________________________
- Rue ou place :
_______________________________________________
- Etablissement (local/chantier etc) :
_________________________________
Bouton
radio
3
9) Un procès-verbal a-t-il été dressé ?
oui
non
- Police de : _____________________________________________________
- Date du PV : _____________________________________________________
- N° du PV : _____________________________________________________
10) Une plainte a-t-elle été déposée ?
oui
non
11) Circonstances et plan des faits ( d'une manière claire et précise)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
12) Qui est, selon vous, responsable de l'accident (de l'agression) ? Pourquoi?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
13) Nom et adresse de l'avocat de la victime :
____________________________________________________________________________
Et/Ou
Nom et adresse de la personne qui défend les intérêts de la victime dans cette affaire (avocat ou
représentant syndical) : ________________________________________________________
14) La victime était-elle au travail ou sur le chemin du travail ?
Si oui : compléter également les rubriques D,E et F si nécessaire
oui
non
D. RENSEIGNEMENTS RELATIFS AU TIERS (partie adverse)
15) Nom et adresse du tiers (il peut y avoir plusieurs tiers)
a) _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
b) _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
16) Nom et adresse de la compagnie d'assurances du (des) tiers
a) _________________________________________________________________________
N° de la police d'assurances : __________________________________________________
N° dossier sinistre : __________________________________________________________
b) __________________________________________________________________________
N° de la police d'assurances : __________________________________________________
N° dossier sinistre : __________________________________________________________
c) N° d'immatriculation du (des) véhicules impliqué(s) : ________________________________
17) Nom et adresse de l'avocat du tiers : _______________________________________________
____________________________________________________________________________
18) Un règlement à l'amiable est-il intervenu entre la victime et le tiers?
oui
non
19) Si oui, en quoi consiste cet accord amiable? _________________________________________
_____________________________________________________________________________
20) La victime a-t-elle déjà réclamé une indemnisation au tiers?
oui
non
21) La victime a-t-elle déjà obtenu indemnisation du tiers?
oui
non
22) La victime a-t-elle déjà introduit une action contre le tiers?
oui
non
E. ACCIDENT DE CIRCULATION
23) La victime conduisait-elle personnellement le véhicule?
oui
non
Genre de véhicule : auto – moto – bicyclette – Autres à préciser : _________________________
(entourer la mention adéquate)
Si OUI : - Nom et adresse du propriétaire du véhicule que conduisait la victime :
_____________________________________________________________________
- N° d'immatriculation du véhicule : __________________________________________
- Nom et adresse de la compagnie d'assurances du véhicule : ____________________
______________________________________________________________________
- N° de la police d'assurances : ____________________________________________
- N° du dossier sinistre :
_________________________________________________
Si NON : La victime était-elle :
- passagère de son propre véhicule?
oui
non
- passagère d'un autre véhicule?
oui
non
- passagère d'une moto ou d'un vélomoteur?
oui
non
- la victime était-elle PIETON ?
oui
non
Dans tous les cas, veuillez préciser : - Nom et adresse du conducteur du véhicule :
_____________________________________________________________________________
- Nom et adresse du propriétaire du véhicule :
_____________________________________________________________________________
- Nom et adresse de la compagnie d'assurances couvrant le véhicule :
_____________________________________________________________________________
- N° de la police d'assurances : __________________ - N° du dossier sinistre : ____________
Veuillez nous indiquer l'identité complète de tous les occupants du(des) véhicule(s) impliqué(s) :
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
F. ACCIDENT DU TRAVAIL ou ACCIDENT SUR LE CHEMIN DU TRAVAIL
(dans ce cas compléter également les rubriques E et D si nécessaire)
24) L'accident a-t-il été signalé à l'employeur?
oui
non
25) Nom et adresse de l'employeur : ___________________________________________________
______________________________________________________________________________
26) Nom et adresse de la compagnie d'assurances de l'employeur (assureur-loi) :
______________________________________________________________________________
- N° de la police d'assurances : _____________ - N° du dossier sinistre : __________________
27) L'employeur a-t-il transmis à l'assureur-loi la déclaration d'accident du travail exigée en cette
circonstance ?
oui
non
28) L'accident est-il considéré comme accident du travail ou survenu sur le chemin du travail par
l'assureur-loi?
oui
non
29) Dans la négative, pourquoi l'accident n'est-il pas considéré comme tel ?
_______________________________________________________________________________
30) Une action en justice a-t-elle été engagée contre l'employeur ou l'assureur-loi?
oui
non
Dans l'affirmative : - auprès de quel tribunal? ___________________________________________
- quelle suite y a été donnée? ________________________________________
31) S'agit-il d'une rechute faisant suite à un accident antérieur ?
oui
non
- quel est la période d'incapacité déjà reconnue? Du _______________ au ________________
- quelle est la période contestée? _______________
au
_______________
G. ACCIDENT SCOLAIRE / MOUVEMENT DE JEUNESSE
CENTRE DE VACANCES / SPORTIF
Remarque : En cas d'accident de circulation pendant le trajet il y a lieu de compléter également la rubrique E.
32) Nom et adresse de l'établissement, de l'organisation, ou du club :
________________________________________________________________________________
33) Nom et adresse de la compagnie d'assurances:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
N° de la police d'assurance : ________________________________________________________
N° du dossier sinistre : _____________________________________________________________
34) La victime a-t-elle été blessée, agressée volontairement et la responsabilité d'un tiers peut-elle être mise
en cause ?
oui
non
Si OUI : Par qui ? Nom et adresse :
________________________________________________________________________________
Dans ce cas, veuillez également compléter la rubrique D
Je déclare avoir pris connaissance qu'aucun règlement à l'amiable avec la partie adverse n'est opposable à la
mutualité sans son accord. D'autre part, je m'engage à communiquer à la mutualité tous les documents ayant trait
au sinistre déclaré ci-avant.
Compte tenu des dispositions régissant la protection de la vie privée, j'autorise expressément la mutualité ou son
médecin-conseil, le cas échéant, à réclamer, à rassembler et à transmettre par toute voie tous les documents,
justificatifs ou rapport d'expertise, uniquement en relation avec l'accident ci-dessus déclaré, et qui sont nécessaires
et indispensables à l'application de l'article 136 de la loi du 14 juillet 1994 relative à l'assurance obligatoire soins de
santé et indemnités.
Conscient du fait qu'une déclaration fausse ou incomplète peut entraîner des amendes ou des peines de détention,
conformément aux dispositions de l'arrêté royal du 31 mai 1993 concernant les déclarations à faire en matière de
subventions, indemnités et allocations de toute nature qui soit, en tout ou en partie, à charge de l'Etat.
Conscient aussi du fait qu'une déclaration fausse ou incomplète ou l'usage de celle-ci peut entraîner l'application
d'une sanction administrative, à savoir l'exclusion du droit aux prestations de l'assurance maladie-invalidité; c'est-àdire l'exclusion du droit aux indemnités ou au remboursement des prestations de santé, ou l'exclusion du droit à
toutes les prestations (A.R. 10/01/1969)
J'affirme sur l'honneur que la présente déclaration est sincère et, à ma connaissance, complète.
Signature de la victime
Date : …............................
Signature du titulaire ou de son mandataire
(si la victime est mineure ou sous administration)