Questionnaire activité professionnelle dans un autre état membre de

www.xerius.be
T 078 15 00 15
F 078 15 54 25
[email protected]
Questionnaire activité professionnelle
dans un autre état membre de l’UE
Questionnaire à compléter en vue de déterminer la législation applicable dans le cadre des règlements de
coordination 883/2004 et 987.
Le demandeur
Numéro de registre national
(voir verso carte d’identité)
Prénom
Nom
Rue
Numéro
Code postal
Localité
Boîte
Pays
Activité dans un autre État membre de l’Union européenne
1. Activité dans un autre État membre ?
oui
non
Si oui: quel État membre ?
pour quelle période ?
Quelle est la nature de l’activité ?
Nom de l’employeur ou du donneur d’ordre:
2.Assujettissement à la sécurité sociale d’un autre État membre?
oui
non
Si oui : depuis quelle date ?
Pour quelle période ?
Sous quel statut ?
salarié – non salarié – fonctionnaire – autre (à préciser)
Auprès de quel organisme de sécurité sociale ?
Sous quel numéro d’identification ?
Payez-vous des cotisations de sécurité sociale dans un autre État membre ?
Vragenlijst beroepsactiviteit in andere EU-lidstaat_FR
Veuillez joindre les preuves documentaires à cet effet ( fiches de paies ou attestation de l’organisme de sécurité sociale)
Preuves valables:
Pour le grand-duché de Luxembourg: “Certificat d’affiliation” que vous pouvez vous procurer auprès du “Centre commun de la Sécurité
sociale luxembourgeoise” - http://www.ccss.lu/contact/
Pour l’Allemagne: “Sozialversicherungsausweis Deutsche Rentenversicherung” ou “Meldebescheinigung zur Sozialversicherung” ou
“Abrechnung der Bruto/netto-Bezüge” ou attestation d’affiliation auprès d’une “krankenkasse” pour travailleurs indépendants
Pour la France: une attestation émanant de la “Caisse primaire d’Assurance maladie (CPAM)” ou du “Régime social des Indépendants
(RSI)” ou les coordonnées de l’organisme de sécurité sociale auprès duquel vous êtes assuré.
Date
Signature
Guichet d’entreprises
Assurances sociales pour indépendants
Assurances sociales complémentaires
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