Partie II

Partie II
Recommandations concernant la prévention
et les mesures de lutte
1. Surveillance de la légionellose en Suisse
La surveillance épidémiologique, qui se base sur les
déclarations obligatoires des médecins et des laboratoires, a pour but de détecter les cas groupés ou les
poussées épidémiques et de suivre l’évolution des légionelloses dans le temps et l’espace afin d’inactiver
la source d’infection et d’élaborer des recommandations pour la prévention [105].
La base légale de cette surveillance est donnée par la Loi
sur les épidémies de 1970 [106] et par l’Ordonnance sur
les déclarations des maladies transmissibles de 1999
[107]. D’après la réglementation actuellement en vigueur
[108], les laboratoires sont tenus de signaler au médecin
cantonal et à l’OFSP les examens positifs pour Legionella.
A la suite de cette première notification, une demande de
renseignements est envoyée par le médecin cantonal au
médecin traitant (annexe 1: Déclaration complémentaire
de légionellose).
Les données indispensables pour une bonne surveillance épidémiologique des légionelloses sont listées ci-dessous. Les informations absentes au moment de la déclaration (résultat du typage, évolution clinique, origine présumée de l’infection) devraient être communiquées dans
un deuxième temps.
• généralités sur le patient (initiales du nom et du prénom,
date de naissance, sexe, domicile, nationalité, profession)
• principaux symptômes et date du début de la pneumonie
• maladies concomitantes et facteurs de risque (transplantation, dialyse, diabète, affection pulmonaire chronique, abus de nicotine ou d’alcool, néoplasie, insuffisance cardiaque, médicaments immunosuppresseurs,
etc.)
• examens de laboratoire: motif de l’examen, dates et
types de prélèvements, résultats.
• hospitalisation; si oui, de quand à quand évolution:
guérison, décès
• lieux de séjour et fréquentation de lieux à risque dans
les 2 semaines précédant le début des symptômes
(pour la recherche des cas groupés il est très important
de connaître avec précision les lieux et les dates): maison privée, home, hôpital, hôtel, camping, thermes,
piscine, croisière, sauna, dentiste…
• exposition professionnelle
La définition des cas utilisée dans nos statistiques se
base sur les critères élaborés par le groupe de travail
EWGLI et adoptés dans la plupart des pays européens
[Internet: http://www.phls.co.uk/facts/ldefs2.htm].
Cas confirmé: signes cliniques et/ou radiologiques de
pneumonie accompagnés d’une confirmation de laboratoire:
a) isolement et identification de Legionella par culture
et/ou
b) augmentation du titre d’anticorps contre Legionella
pneumophila sg1 d’au moins 4 fois (séroconversion pour
Lp1 testée avec l’immunofluorescence indirecte
ou la
microagglutination) et/ou
c) détection de l’antigène spécifique de Legionella dans
les urines.
Cas probable ou possible: signes cliniques et/ou radiologiques de pneumonie accompagnés d’un des résultats
suivants:
a) augmentation d’au moins 4 fois du titre d’anticorps contre Legionella species ou Legionella pneumophila autre
que sg 1 (détermination du titre d’anticorps par immunofluorescence indirecte ou microagglutination)
b) titre unique élevé d’anticorps contre L. pneumophila sg1
ou autre sérogroupe ou autre espèce
c) détection de l’antigène de Legionella dans les sécrétions respiratoires ou identification par immunofluorescence directe dans les sécrétions respiratoires ou le
tissu pulmonaire.
NB: Quand le diagnostic biologique se base uniquement
sur la PCR, on parle de cas douteux (ce type d’examen
n’ayant pas encore fait ses preuves en routine).
Cas groupés: au moins 2 cas survenus dans un intervalle
de temps inférieur à 6 mois, chez des personnes ayant
fréquenté un même lieu.
Cas liés: au moins 2 cas survenus dans un intervalle de
temps supérieur à 6 mois, chez des personnes ayant fréquenté un même lieu.
Légionellose nosocomiale certaine: légionellose chez
une personne ayant séjourné dans un établissement de
soins pendant les 10 jours précédant le début de la maladie.
Légionellose nosocomiale probable: légionellose chez
une personne ayant séjourné dans un établissement de
soins pendant au moins 1 jour dans les 10 jours précédant
le début de la maladie.
On parle de légionellose du voyageur si pendant la période d’incubation (10 jours avant le début des symptômes)
le patient a séjourné une ou plusieurs nuits à l’hôtel ou
dans une autre résidence temporaire.
2. Investigations épidémiologiques
Le but de l’investigation épidémiologique est de déterminer la source d’infection afin de l’assainir et d’interrompre
ainsi la transmission de la maladie. Les épidémies de
légionellose sont difficiles à déceler et à étudier, car habituellement les cas dus à une même source sont rares et
espacés dans le temps. Dès que l’on recherche plus
activement, certaines pneumonies à Legionella, qui à la
surveillance passive apparaissent sous forme de cas
isolés, peuvent se démontrer comme appartenant à un
foyer épidémique précis. Les références [21, 24, 27, 38,
51–54, 62] illustrent des exemples d’investigations
épidémiologiques qui ont permis de soupçonner ou de
démontrer l’origine de l’infection.
La période d’incubation est de 2 à 10 jours, mais comme
souvent il n’est pas possible d’établir le début exact de la
maladie, les investigations devraient porter sur les 2
semaines précédant les symptômes. Il n’est pas toujours
aisé de décider s’il faut mettre en route une enquête.
En général, l’intensité et la précision des investigations
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dépendent du contexte (importance du risque pour d’autres personnes: hôpital, thermes, hôtel, etc.) et du nombre
de cas connus.
2.1 Cas isolés
Les cas isolés de légionellose nécessitent d’être précisés
et validés par une anamnèse approfondie et éventuellement par un deuxième examen de laboratoire, mais ne
demandent pas d’investigations particulières, si l’origine
nosocomiale, thermale ou professionnelle est exclue.
• Confirmation du diagnostic (par ex. recherche de l’antigène urinaire ou détermination du deuxième titre d’anticorps en cas de sérologie positive).
• Recherche de l’exposition: fréquentation des lieux à risque dans les 2 semaines précédant la maladie.
• Déclaration au médecin cantonal et à l’OFSP. S’il s’agit
d’une légionellose liée à un voyage, il faut communiquer
à l’OFSP aussi la date et le lieu exact du séjour (nom de
l’hôtel et si possible numéro de chambre) car ce type
d’infection est soumis à notification internationale
(EWGLI).
• Vigilance accrue envers d’autres situations similaires.
• Un cas confirmé chez lequel on soupçonne une infection d’origine thermale, professionnelle ou nosocomiale
demande des investigations supplémentaires: recherche d’autres cas, inspection des lieux, recherche de
Legionella dans l’eau.
• Dans certaines situations (par exemple au domicile d’un
immunodéprimé), on peut envisages des contrôles du
réseau sanitaire.
2.2 Cas groupés
En présence de 2 ou plusieurs cas d’origine supposée
commune, il faut essayer d’identifier la source d’infection.
Si l’anamnèse ne détecte aucune exposition reconnue
comme à risque (climatisation, séjour dans un hôtel, fréquentation de bains bouillonnants, etc.), il peut être très
difficile, voire impossible de trouver l’origine du foyer épidémique. Après analyse de la situation (étude descriptive),
une étude cas-témoins et une enquête environnementale
peuvent s’avérer nécessaires.
• Confirmation du diagnostic; si possible culture des
sécrétions bronchiques ou des expectorations pour
identification précise et caractérisation du germe en
cause.
• Déclaration aux autorités sanitaires (à compléter plus
tard selon les résultats de l’enquête).
• Définition de cas (par rapport à l’épisode en cours d’investigation).
• Recherche d’autres cas et confirmation du diagnostic
(par ex. par la recherche de l’antigène urinaire).
• Description de la distribution dans le temps et l’espace
des cas confirmés, des cas possibles et éventuellement
des cas douteux. Représentation graphique de la situation (courbe épidémique et plan de situation).
• Recherche des points en commun: interrogatoire concernant les lieux de séjour et les activités pendant les
2 semaines précédant la maladie.
• Formulation d’hypothèses quant à l’origine possible de
l’infection.
• Selon l’ampleur du problème et les hypothèses issues
de l’analyse descriptive: investigations environnementa-
les (voir point 3.) et comparaison des souches de Legionella isolées chez les malades avec celles isolées dans
l’environnement.
• Selon l’ampleur du problème et les hypothèses issues
de l’analyse descriptive, recherche de l’origine par une
enquête de type cas-témoins.
2.3 Légionellose nosocomiale
Si pendant la période d’incubation, le patient a séjourné
dans une institution médicalisée, la légionellose est définie comme nosocomiale: confirmée ou possible (selon
l’examen biologique) et certaine ou probable (selon la
durée de l’hospitalisation).
Des recommandations pour les institutions de soins ont
été publiées dans le bulletin Swiss-NOSO [131]: «dès l’apparition d’un ou plusieurs cas de pneumonie nosocomiale
à légionelles, des mesures doivent être prises pour tenter
de prévenir des cas ultérieurs. Des mesures de décontamination doivent être instaurées en se basant sur les
résultats des analyses des circuits d’eau».
Dans les hôpitaux, même en l’absence de cas évidents,
les médecins doivent rester vigilants. Une augmentation
du nombre de pneumonies nosocomiales doit faire penser
à une flambée de légionellose et devrait pousser les
médecins à demander les examens spécifiques chez ces
malades. Grâce à l’introduction de l’examen urinaire (pratique, rapide et valide), il est désormais aisé de vérifier la
responsabilité de Legionella pneumophila en cas de pneumonie survenue à l’hôpital: si l’on doit effectuer des
examens bactériologiques sur des sécrétions bronchiques, demander aussi les cultures pour Legionella; autrement prescrire une recherche de l’antigène dans les urines.
L’investigation d’une légionellose nosocomiale passe
par les étapes suivantes:
• Confirmation du diagnostic. Si possible, isolement par
culture pour identification précise du germe en cause.
• Déclaration aux autorités sanitaires (à compléter plus
tard selon les résultats de l’enquête).
• Recherche de l’exposition: lieux fréquentés et soins à
risque.
• Recherche d’autres cas. Mise en place d’un protocole
pour la mise en évidence de Legionella chez tout nouveau cas de pneumonie nosocomiale (saisie prospective). Si la situation est considérée comme grave, il peut
être nécessaire de mener aussi une recherche rétrospective (titre d’anticorps sur des sérums stockés, détermination du taux d’anticorps ou de l’antigène urinaire
chez des malades récents).
• Description de la distribution dans le temps et l’espace
des cas confirmés, des cas possibles et éventuellement
des cas douteux (courbe épidémique et plan de situation). Description des soins à risque et du type d’eau
utilisée pour les différents soins.
• Recherche des éléments communs.
• Hypothèses quant à l’origine possible de l’infection.
• Investigations environnementales ciblées, d’après les
hypothèses émises à la suite de l’étude descriptive.
• Comparaison des souches de Legionella isolées chez
les malades avec celles isolées dans l’environnement
(pour typisation et comparaison, envoyer les isolats au
laboratoire de référence).
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• Eventuellement, si l’origine de l’infection reste difficile à
identifier, enquête de type cas-témoins.
3. Enquêtes environnementales
Comme les légionelles sont présentes presque partout
dans les milieux hydriques, il n’est pas toujours indiqué de
rechercher la source d’une infection. D’autre part les examens peuvent être faussement négatifs en raison des difficultés d’isolement du germe. Lors d’une enquête épidémiologique, il convient de discuter les résultats en fonction de ces deux points. La recherche de Legionella dans
l’eau n’est pas un examen de routine; en effet, comme
elle ne pousse pas sur les milieux de culture usuels,
Legionella n’est pas comptabilisée ni dans la détermination des germes totaux, ni dans celle des coliformes. La
recherche de Legionella dans l’eau n’a de sens que si
elle est effectuée d’une façon ciblée. Elle n’est presque
jamais indiquée pour élucider les cas isolés d’origine
commu-nautaire.
3.1 Inspection des lieux
La première étape consiste à examiner l’établissement ou
les installations suspectés d’être à l’origine de la contamination et d’en vérifier fonctionnement et entretien.
• Identification des sources potentielles de Legionella:
réseau d’eau sanitaire, réservoirs d’eau, dispositifs de
traitement de l’air, équipements médicaux, bains à
remous, fontaines, etc.
• Exploration des installations: plan, type et état des
matériaux, périodes d’arrêt et périodes d’utilisation des
dispositifs, modalités de maintenance, travaux de rénovation et de réparation, description des dysfonctionnements éventuels, présence d’eau stagnante, formation
d’aérosol, incrustations, biofilm, présence de désinfectants, etc.
• Enregistrement des températures de l’eau: réservoirs
et points d’usage, eau froide et eau chaude.
3.2 Recherche de Legionella dans l’environnement
Normalement, l’analyse de l’eau se fait suite à l’apparition
de cas cliniques et après inspection des installations suspectes. Dans un service hospitalier à risque (transplantations, oncologie, etc.) on peut être amené par contre à
rechercher préventivement et/ou régulièrement les légionelles, sans enquête préalable et sans attendre l’apparition de cas cliniques.
Suite aux résultats de l’inspection, on peut préciser
les points, les modalités et le nombre d’échantillons
néces-saires aux analyses bactériologiques. En général,
il ne suffit pas de déterminer la présence de Legionella.
Pour les analyses d’eau, il faudrait un examen de type
quantitatif (mesure de la concentration, c.à.d. du nombre
de UFC par litre, voir Glossaire). En principe, la recherche
de Legionella se fait dans les conditions normales d’utilisation, à la périphérie du circuit (car c’est à partir de ces
points que se produit la contamination humaine) ainsi
qu’aux endroits critiques (eau stagnante).
Les annexes 2 et 3 illustrent les méthodes de prélèvement et les procédures conseillées pour la recherche de
Legionella dans l’eau. L’annexe 4, résume les valeurs
acceptables en fonction du risque. La recherche dans l’air
ambiant, n’a pas d’intérêt en pratique, car délicate et peu
sensible.
3.3 Résultats
La mise en évidence de Legionella dans l’eau peut
apporter la preuve quant à l’origine de l’infection. Par le
sérotypage et les techniques moléculaires modernes
(ribotyping, PFGE, AFLP et autres) il est en effet possible
d’identifier et de caractériser les légionelles de l’environnement et de les comparer avec la souche isolée chez le
ou les malades [66,109–111].
L’interprétation des résultats est délicate car la dose
infectante n’est pas connue et la corrélation entre degré
de contamination et risque de développer la maladie n’a
jamais encore été établie. Les facteurs suivants illustrent
les difficultés d’interprétation:
• L’analyse bactériologique n’est qu’une estimation ponctuelle de la situation. En effet, dans un même circuit la
concentration de légionelles peut varier d’une mesure à
l’autre.
• L’eau propre et en particulier l’eau potable peut contenir
des légionelles sans qu’il n’y ait jamais de cas cliniques.
• Les légionelles retrouvées dans l’eau ne sont pas
nécessairement des germes dangereux, il peut s’agir de
souches strictement aquatiques mais difficiles à différencier des souches pathogènes. Pour cette raison, la
typisation est nécessaire.
• Alors que l’infection humaine se fait à partir d’un aérosol
(gouttelettes d’eau infectées suspendues dans l’air
respiré), l’analyse, pour des raisons pratiques, se fait
presque toujours dans la phase liquide. La qualité de
l’aérosol est probablement aussi déterminante que la
quantité de légionelles, mais elle est difficilement appréciable par les techniques actuelles.
• En raison des difficultés diagnostiques (en particulier pour
détecter des légionelles dites «viables mais non cultivables») on peut aboutir à un résultat faussement négatif.
• Le seuil à partir duquel il faut prendre des mesures
est surtout fonction de la situation. Ainsi, les services
hébergeant des personnes très sensibles, doivent tendre à offrir un milieu exempt de légionelles. Par contre,
dans les conditions de vie normale (habitations privées),
ces germes sont considérés comme peu pathogènes.
Les experts américains [112], se basant sur un travail
effectué par Best et collaborateurs en 1983 [113], estiment que dans les hôpitaux des mesures de correction
suffisent si le nombre de prélèvements positifs ne
dépasse pas 30%. Au-delà, les opérations de décontamination et les contrôles bactériologiques s’imposent.
D’autres spécialistes préconisent des interventions plus
ou moins énergiques à partir d’une charge de 102–104
UFC/l [114–118]. Les recommandations ne pouvant pas
se baser sur l’évidence scientifique sont généralement
issues d’un consensus d’experts.
• L’OFSP est de l’avis que:
– Les services hospitaliers à haut risque (unités de transplantation, oncologie, soins intensifs, etc.) doivent
adopter une stratégie agressive afin d’assurer un
milieu libre de légionelles (< 0,1 UFC/ml).
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– Dans les autres situations, la recherche de Legionella
dans l’eau est motivée par la survenue de cas cliniques, des mesures doivent donc êtres prises si le
résultat de cette recherche est positif.
– Dans l’eau sanitaire, le seuil d’alerte peut être
défini par une concentration de 1 UFC/ml
(= 103 UFC/l). Entre 103 et 104 UFC/l on parle de
contamination et à partir de 104 de contamination
importante. En cas de contamination, on conseille de
répéter l’analyse; si celle-ci reste positive, on doit
procéder à un assainissement. Voir aussi l’annexe 4.
4. Lutte contre les légionelles dans les
bâtiments et les installations sanitaires
La lutte contre les légionelles se base sur des mesures
préventives (conçues pour éviter des conditions favorables aux légionelles), des mesures correctives (pour éliminer les légionelles, ou tout au moins pour diminuer leur
nombre jusqu’à un niveau acceptable) et des dispositions
de surveillance. Voir à ce propos le Mémorandum OMS
de 1990 [119].
4.1 Prévention
D’une façon générale, la prévention primaire a pour but
d’empêcher la multiplication des légionelles et éviter la
formation d’aérosol. La première mesure de protection
consiste à limiter les climatiseurs, les appareils formant aérosol et les circuits d’eau chaude au strict
nécessaire. Dans la plupart des cas, il n’est pas indispensable d’humidifier l’air des locaux, ni de disposer d’eau
chaude pour le lavage des mains!
a) Réseau d’eau sanitaire
Ni l’Ordonnance sur les denrées alimentaires, ni l’Ordonnance sur hygiéne, qui fixent les exigences physiques,
chimiques et biologiques de l’eau de boisson, ne mentionnent les légionelles. En effet, l’eau potable du réseau
public peut contenir des légionelles (qui sont des microorganismes à habitat hydrique et non pas d’origine humaine ou animale), mais leur quantité est négligeable. Le problème se pose après, si l’on donne à ces germes l’occasion (à savoir temps d’incubation et température propice)
de se multiplier. Voir aussi la norme SIA «Alimentation du
bâtiment en eau chaude sanitaire» [120] et les règles techniques de la SSIGE [121–123]. Les recommandations allemandes [116], françaises [114] et britanniques [124] sont
conseillées en guise de complément d’information.
• Lors de la planification des installations, les points
suivants doivent être pris en considération: les bras
morts et tout ce qui réduit le débit de l’eau et favorise la stagnation, la formation de tartre ou de microflore sont à éviter. Les réseaux de petites dimensions
sont préférables aux grosses installations avec de longues conduites; les chauffe-eau instantanés au point
d’utilisation offrent de meilleures garanties par rapport
aux réserves centrales d’eau chaude.
La bonne conception du réseau demande une réflexion
quant aux matériaux utilisés pour les tuyaux, les joints,
la robinetterie et pour les restructurations, car certaines
matières, notamment les matières plastiques et l’epoxy,
se couvrent facilement de biofilm. Les matériaux à base
de sels ferreux, caoutchouc et plastique peuvent favoriser la prolifération des légionelles tandis que ceux qui
contiennent du cuivre ont un effet inhibiteur [125, 126].
• Veiller au bon fonctionnement et à l’hygiène de toutes les installations contenant de l’eau. Il faut garder
à l’esprit que rouille, incrustations et sédiment sont
doublement propices aux légionelles, car d’une part ils
leur fournissent des nutriments et de l’autre une protection contre les traitements décontaminants. Les
appareils à recyclage d’eau (fontaines ornementales par
exemple) demandent un entretien régulier et éventuellement l’adjonction d’un dispositif de désinfection.
• Après une période d’inactivité (maisons de vacance,
hôtels à activité saisonnier, l’appartements inoccupés),
il faut procéder à un rinçage complet du réseau en
laissant couler abondamment l’eau froide et l’eau chaude de tous les robinets et en évitant la formation et
l’inhalation d’aérosol.
• Nettoyage. Avant la mise en fonction d’une installation
neuve ou après des travaux sur le réseau, il faut laisser
couler abondamment l’eau et éventuellement procéder
à une désinfection avec de l’eau de Javel.
• L’eau à une température comprise entre 20°C et
45°C est particulièrement critique, surtout si le débit
est réduit ou irrégulier. La meilleure méthode pour
pré-venir la prolifération des légionelles dans le
réseau d’eau chaude est de garantir une température d’au moins 60°C au réservoir et 50°C aux robinets.
En outre, l’eau froide doit rester au-dessous de 20°C, raison pour laquelle une bonne isolation entre le circuit
d’eau chaude et le circuit d’eau froide est nécessaire.
En pratique, on mesure la température aux points de soutirage après avoir laissé couler l’eau pendant 3–5 minutes. Valeurs conseillées: ≤ 20°C pour l’eau froide et ≥ 50°C
pour l’eau chaude; un écart de 2°C est acceptable.
Dans la plupart des pays, de pareilles recommandations
sont promulguées à l’intention des établissements hospitaliers, des homes pour personnes âgées et parfois
aussi des hôtels ou autres bâtiments collectifs [127–
131]. En général, il ne s’agit pas de règles contraignantes, mais plutôt de conseils de bonne pratique. Pour
des motifs d’économie et en raison du fait que nos connaissances se basent presque uniquement sur les flambées hospitalières (la légionellose d’origine domestique
est rare et difficile à dépister), les autres bâtiments sont
rarement mentionnés dans les documents officiels.
Pourtant, par analogie, les températures de sécurité devraient être appliquées aussi aux établissements publics
comme les centres de sport, voire aux maisons d’habitation (le danger étant situé surtout au niveau des douches). Toutefois, les valeurs thermiques idéales (≤ 20°C,
≥ 50°C) représentent un gros inconvénient du point de
vue énergétique et de ce fait semblent difficilement
justifiables si le risque de maladie est bas. Par conséquent, dans les habitations privées, les précautions
peuvent être moins strictes, pourvu que l’installation ne
comporte pas d’autres facteurs de risque tels que conduites vétustes ou stagnation et que la maintenance
soit correctement assurée.
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Pour mieux exploiter les énergies alternatives ou dans
des buts écologiques, certains installateurs conseillent
de maintenir la température de l’eau chaude à bas
niveau et de «désinfecter» une fois par semaine le
système en élevant la température du réservoir à
> 60°C. Ces indications ne se basent pas sur des études
scientifiques, mais dérivent plutôt d’une confusion entre
mesures préventives et mesures d’assainissement: le
choc thermique utilisé pour éliminer les légionelles d’un
circuit contaminé est plutôt contraignant et implique
entre autre, de laisser couler l’eau chauffée. Avant de
réviser les indications sur les températures de sécurité,
il est nécessaire de disposer d’études de terrain concernant la présence des légionelles dans les installations
modernes à basse consommation d’énergie. En cas de
doute, les utilisateurs de technologies expérimentales
et ceux qui désirent abaisser la température de l’eau
chaude dans leur maison peuvent en faire contrôler la
charge en légionelles. La position de l’OFSP concernant
températures et contrôles bactériologiques de l’eau
sanitaire est résumée dans l’annexe 4.
• La chloration continue peut aussi empêcher la prolifération des légionelles, mais il faudrait que la concentration de chlore libre aux robinets atteigne au moins
2 mg/l [119,132,133]. En effet, les légionelles sont beaucoup plus résistantes au chlore que les autres bactéries,
surtout quand elles se cachent dans les kystes d’amibes. En Suisse, l’eau de boisson est le plus souvent
exempte de produits désinfectants, mais même quand
l’eau est traitée, la concentration de chlore utilisée
(valeur de tolérance: 0,1 mg de chlore libre par litre) est
insuffisante pour l’élimination des légionelles.
b) Piscines, bains à eau tourbillonnante et eaux
thermales
Si la qualité de l’eau d’adduction, la circulation, la chloration (ou autre système de désinfection) et l’entretien des
filtres et des bassins sont correctes, il n’y a aucun risque
de légionellose. Concernant les piscines, les bains à
remous sans ou avec recyclage d’eau chaude (whirlpools,
spas) et les bassins de réaction de sauna, on se référera
aux normes établies par la Société suisse des ingénieurs
et des architectes [134]. Ces normes font l’objet d’une
révision totale; les nouvelles directives, qui devraient mentionner aussi les légionelles et les installations thermales,
seront disponibles au cours de 1999.
c) Installations de traitement d’air
Les systèmes de traitement d’air peuvent être à l’origine
de flambées de légionellose soit à l’intérieur des bâtiments
où ils sont installés, soit à distance de ceux-ci. Pouvant
répandre à distance légionelles et autres bactéries, spores, moisissures et substances organiques ou chimiques
toxiques, les tours aéroréfrigérantes – qu’il s’agisse de
tours dites «ouvertes» ou de tours dites «fermées» (condenseurs évaporatifs) – sont responsables d’émissions
d’aérosol susceptibles d’être très dangereux pour les aires
environnantes. Quant aux climatiseurs individuels, ils peuvent aussi produire et diffuser des aérosols, moins importants certes, mais tout aussi dangereux.
La planification réfléchie et la maintenance correcte de
toutes les installations aérotechniques, selon les
instructions du fabricant, les indications de la CNA [135] et
de l’OFDE [136], les recommandations SIA [137] et les
directives SICC [138], sont primordiales.
En général ces documents établissent les exigences minimales. D’après la Loi fédérale sur la sécurité d’installations
et d’appareils techniques de 1976, les fabricants, importateurs et vendeurs ne peuvent offrir et mettre en circulation que des installations, des appareils et des produits qui
répondent aux règles de la technique admises en matière
de sécurité et qui sont construits de telle sorte qu’un
emploi conforme à leur destination ne met pas en danger,
s’ils sont utilisés avec soins, la vie ou la santé. D’autre
part, selon la Loi sur l’assurance-accident de 1981, il
incombe à l’employeur de prendre toutes les mesures
dont l’expérience a démontré la nécessité, que l’état de la
technique permet d’appliquer et qui sont adaptées aux
conditions données. Concernant l’hygiène des installations aérotechniques, voir aussi les directives pour les hôpitaux [139] et les recommandations anglaises [124].
Nous résumons ici les précautions principales:
• Lors de la conception des dispositifs de ventilation et climatisation, il faut surtout se préoccuper du bon emplacement de la prise d’air neuf. Celle-ci doit être à l’abri
des vents dominants et des sources de pollutions chimiques ou biologiques. Il est évident que les bouches d’aspiration situées à plusieurs mètres du sol sont moins
menacées que les prises basses. La forte concentration
de micro-organismes dans l’air neuf, comme par exemple en présence de végétation abondante et humidité
élevée, peut entraîner un colmatage des filtres et une
contamination bactérienne ou fongique de l’humidificateur. Attention aux tours aéroréfrigérantes à proximité,
tours dont le panache peut polluer d’autres installations.
• La même réflexion est valable pour les bouches
d’émission. En règle générale, l’air évacué doit être
conduit au-dessus du toit, de telle façon qu’il ne puisse
être réintroduit dans le bâtiment ou pénétrer dans un
immeuble voisin. L’emplacement des tours de refroidissement, qui en cas de dysfonctionnement, peuvent
menacer la population et les installations environnantes,
doit être soigneusement étudié. La distance minimale
exigée entre la prise d’air extérieur et le point d’émission du panache d’une tour est de 8 mètres, mais les particules dangereuses peuvent pénétrer dans les bâtiments aussi à travers les fenêtres ou diffuser un peu
partout à l’extérieur. Surtout sous l’effet des vents, elles
peuvent se répandre assez loin, comme démontré lors
d’une épidémie de légionellose en 1986, où des personnes ont été infectées jusqu’à une distance de 3 km de
la tour polluée [161].
• Choix du type d’humidification. Du point de vue
hygiénique, les vaporisateurs et les systèmes à ultrasons offrent les meilleures garanties. Par contre, les
systèmes qui produisent des giclements d’eau tels que
les nébuliseurs, les laveurs d’air, les pulvérisateurs et les
humidificateurs à air comprimé peuvent comporter un
danger pour la santé.
• Dans la phase de conception d’un système, on choisira
des matériaux défavorables au développement de la
microflore, résistants à la corrosion et d’entretien
facile. Ainsi, pour les composants critiques tels que les
bassins et les caissons des laveurs d’air, il est conseillé
d’utiliser de l’acier inox.
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• Machines et conduits doivent bénéficier de la place
nécessaire pour leur bon fonctionnement et leur vérification (accessibilité garantie en toute sécurité).
• La qualité de l’eau de départ est très importante.
L’eau potable est la meilleure solution du point de vue
microbiologique. Pour l’eau de surface, de citerne ou
d’autre source non potable, il faut procéder à des contrôles physiques, chimiques et microbiologiques, et si
nécessaire effectuer des traitements correctifs. L’utilisation de l’eau de pluie est une solution écologique qui
demande néanmoins des précautions particulières:
stockage à une température < 18° C, protection contre
la lumière, filtration. Les qualités requises pour l’eau
d’alimentation sont énumérées dans les documents
spécifiques [138].
• Nettoyage et désinfection. Avant la mise en fonction
de tout nouveau dispositif de traitement de l’air, il faut
procéder à un bon nettoyage mécanique et à une désinfection. En outre, avant l’occupation des locaux, l’aération doit fonctionner à vide pendant au moins 48 heures,
pour permettre d’éliminer poussières et résidus indésirables. Ceci est valable aussi après des travaux de réparation. Les installations à fonctionnement saisonnier doivent être vidées, débarrassées de sédiment, tartre et
boues et séchées. Avant le redémarrage il faut désinfecter et purger le système et vérifier l’état des filtres (on a
décrit plusieurs épidémies de légionellose survenues
après la remise en fonction de la climatisation).
• La vérification périodique de l’installation est indispensable. Le protocole d’entretien doit indiquer les traitements à effectuer et les contrôles prévus. A la recherche de dépôts minéraux (tartre), boues et collections
d’eau, l’inspection portera sur l’état des caissons, des
batteries, des siphons, des canaux d’évacuation (qui en
aucune façon ne doivent être raccordés aux collecteurs
d’eaux usées), etc. Les bassins et circuits d’humidification doivent être vidés et nettoyés régulièrement. Avant
la remise en marche d’un système à l’arrêt, la désinfection est fortement recommandée. Dans une unité de
traitement d’air, la phase d’humidification est la plus
délicate, car c’est ici que bactéries, moisissures, parasites et algues trouvent les conditions favorables
(température, humidité, obscurité) à leur développement. Le risque est particulièrement élevé après une
période d’arrêt du système (fonctionnement intermittent, pause du week-end). Il faut tout faire pour éviter
les phénomènes d’encrassement, d’entartrage, de prolifération biologique et de stagnation. Lors des travaux
de vidange-nettoyage-désinfection, éviter absolument
de souiller ou de contaminer les bassins.
• Personnel qualifié. Les personnes chargées de l’entretien et des réparations doivent avoir une formation adéquate et sont tenues de se protéger. Les prescriptions
concernant le maniement correct des équipements (par
ex. lampes UV), l’utilisation et l’élimination des produits
chimiques, la protection de l’environnement et la prévention des accidents doivent être connues et respectées.
• Examens bactériologiques. En général, il suffit de
contrôler la concentration des germes totaux, ou
indice de germination, dans l’eau de l’humidificateur. Sauf que pour des investigations ciblées (voir point
4.2. b), la recherche de Legionella n’est pas nécessaire.
Néanmoins, une présence anormale de substances
organiques et de micro-organismes est un signal d’alarme, car il indique une mauvaise hygiène et par conséquent des conditions favorables au développement des
microbes dangereux. Les valeurs limites dans l’eau
d’humidification et les mesures à prendre sont les suivantes (adaptées d’après les recommandations de la
CNA [135] et de la SICC [138]):
Germes totaux
< 1’000 UFC/ml
➔ continuer l’entretien
comme prévu, aucune
mesure particulière
Germes totaux entre
➔ vérification de l’installation,
1’000 et 10’000 UFC/ml
analyses de l’air, contrôles
rapprochés
Germes totaux
> 10’000 UFC/ml
➔ arrêt immédiat de l’installation, assainissement.
On peut retenir que toutes les mesures d’hygiène dans
les dispositifs d’humidification visent à obtenir un indice
de germination inférieur à 1000 germes par ml d’eau
et l’absence de germes pathogènes et moisissures.
La documentation de la SICC décrit les exigences concernant l’eau et la fréquence des contrôles; selon le
type d’installation, les analyses microbiologiques de routine sont prescrites une à quatre fois par an. Il s’agit là
d’exigences minimales, à notre avis, la qualité de l’eau
devrait être contrôlée plus souvent (au moins 4 fois par
an). Lors de la mise en fonction d’une nouvelle unité,
après des réparations ou après des changements dans
la régulation du système, un contrôle de la qualité de
l’eau, et si possible de l’air, est nécessaire.
• Contrairement à la mesure des germes dans l’eau, il n’existe aucune recommandation de la part des sociétés
pour la détermination des germes dans l’air. En effet,
ce type d’analyse est de réalisation et d’interprétation
difficiles et n’est pas encore standardisé. Nous sommes
de l’avis que pour les installations à risque et en cas de
contamination évidente (indice de germination dans
l’eau > 1000 germes par ml) l’analyse de l’air peut
apporter des informations utiles pour décider des mesures prophylactiques et correctives à prendre. L’annexe
5 illustre une procédure possible.
• En fonctionnement normal, l’utilisation de produits chimiques pour lutter contre la microflore n’est pas conseillée. Pour la désinfection, on préconise les lampes
à rayons UV-C (de préférence, lampes à plongeur,
éventuellement lampes à immersion) ou les dispositifs
d’ionisation à l’argent ou mieux, au cuivre-argent.
Les lampes à UV-C dans les bassins des laveurs d’air
et des humidificateurs doivent rester continuellement
enclenchées, même lors de courtes interruptions,
durant lesquelles le bassin n’est pas vidangé. Lorsque
l’installation tourne sans humidification (par exemple
pendant les jours fériés), le bassin doit être vidé. Dans
ce cas, pour obtenir une désinfection des surfaces, les
lampes doivent rester enclenchées durant au moins la
durée du séchage. Pour éviter que l’eau désinfectée ne
soit encore contaminée juste avant son utilisation, le
dispositif de rayonnement aux UV-C sera positionné le
plus en aval possible.
13
• Le système de filtration mérite une attention particulière. Avant son entrée dans le dispositif d’humidification, l’air extérieur ou l’air recyclé doivent être filtrés. Non
seulement il faut choisir des filtres actifs contre les bactéries, mais encore il faut que le montage soit correct
(sans fuite entre filtre et cadre) et leur remplacement
assuré à temps. Le filtre terminal doit avoir un indice
d’efficacité élevé (qualité recommandée: F7) et être
situé le plus en aval possible dans le circuit.
d) Protection personnelle
• Les appareils individuels pour le recyclage et/ou
l’humidification de l’air, quoique rarement nécessaires, sont de plus en plus à la mode. Les humidificateurs
à vaporisation sont les meilleurs du point de vue microbiologique, du moment qu’ils fonctionnent à haute
température; les appareils à ultrasons aussi, sont considérés hygiéniquement sûrs.
Pour les appareils à évaporation, à nébulisation et autres, il est indispensable de suivre les prescriptions du
producteur concernant le renouvellement de l’eau, le
nettoyage, le séchage, l’entretien des nattes ou des filtres. Pour prévenir la prolifération de micro-organismes
et la formation de mauvaises odeurs, certains fournisseurs proposent l’adjonction de produits chimiques
(souvent à base de sels d’argent).
• Pour les inhalations et les brumisations, on conseille de
faire bouillir l’eau ou d’utiliser de l’eau stérile.
• Port de masque de protection de type P2 lors de
toute exposition à des aérosols potentiellement
contaminés, par exemple pendant les travaux de mainte-nance ou de réparation sur des installations suspectes et lors des prélèvements d’échantillons d’eau pour
la recherche de Legionella.
• Les personnes immunodéprimées, telles que les malades greffés ou traités aux corticoïdes, devraient être
informées des situations à risque. On peut par exemple
conseiller à ces personnes de renoncer aux bains à
remous et aux cures thermales, de faire couler l’eau
chaude et l’eau froide avant de prendre une douche, de
préférer les bains aux douches, d’éviter les endroits climatisés, etc.
• Aucun vaccin n’est disponible à l’heure actuelle. Une
prophylaxie à base d’antibiotiques n’est pas indiquée.
4.2 Décontamination et prévention de la
recolonisation
a) Réseau d’eau sanitaire
L’élimination des légionelles d’un réseau contaminé n’est
que rarement réalisable. Dans la majorités des cas il faut
se limiter à réduire la colonisation jusqu’à un niveau acceptable et à garder la situation sous contrôle. Même après
des traitements drastiques, les légionelles peuvent se
réinstaller dans les conduites, soit à partir des points
morts et des niches (tartre, cryptes d’oxydation), soit à
partir de l’eau d’adduction.
Pour prévenir les flambées de Legionella, on peut utiliser
des procédés mécaniques, physiques, et/ou chimiques. Malheureusement, ces traitements ne sont pas toujours réalisables et comportent de nombreux inconvénients, de sorte qu’il faut décider de cas en cas quelle solution adopter et éventuellement utiliser plusieurs méthodes. La phase de décontamination n’a généralement
qu’un effet à court terme; elle devrait être suivie de mesures prolongées pour empêcher une nouvelle colonisation
(par exemple choc thermique suivi d’un traitement continu
aux rayons UV). Pendant la décontamination chimique ou
thermique, le réseau ne doit pas être accessible au public,
en raison des risques toxiques et du danger de brûlures.
A noter que l’efficacité d’un traitement ne dépend pas seulement de son intensité mais aussi du temps d’application.
• Le nettoyage mécanique qui élimine incrustations et
biofilm et les rénovations (remplacement des pièces
corrodées, suppression des tuyaux borgnes, et de
l’eau stagnante) permettent de réduire considérablement le nombre de germes dangereux. Les travaux de réfection devraient toujours être envisagés
comme première solution, car ils permettent d’éliminer
les germes cachés, difficilement atteints par les hautes
températures ou les produits chimiques.
• On peut tenter d’éliminer les légionelles par un choc
thermique (superheat and flush). La procédure conseillée en France [114] pour la désinfection du réseau
d’eau sanitaire, consiste à augmenter la température jusqu’à obtenir une eau chaude à 70°C à la sortie de tous
les robinets (en laissant couler environ 30 minutes l’eau
chaude portée à cette température dans tout le réseau).
Les auteurs américains [133, 140, 141] proposent
l’élévation de la température centrale à 70°C et l’ouverture de tous les robinets pendant 30 minutes (en faisant
attention que la température aux points de soutirage soit
d’au moins 60°C). C’est une procédure d’urgence utilisée en cas d’épidémie, qui peut être répétée régulièrement pour abaisser la prolifération des légionelles. Si la
température dans tout le réseau reste élevée pendant
plusieurs heures, les résultats seront meilleurs. La
décontamination par élévation de la température est la
méthode de choix dans le réseau d’eau potable, mais la
faisabilité reste douteuse. Cette technique présente l’inconvénient d’utiliser beaucoup d’eau et d’énergie, de
provoquer l’usure de certains matériaux non thermorésistants et de favoriser la formation de tartre. L’effet n’est
souvent que passager [143]. Dans les hôpitaux, le choc
thermique est souvent combiné avec une désinfection à base de chlore [142]: vidange des réservoirs et
purge par pression, chloration des réservoirs pendant
12 à 24 heures, vidange et rinçage pour éliminer le chlore
résiduel et enfin élévation de la température jusqu’à
70°–80°C durant 72 heures avec ouverture quotidienne
de tous les robinets pendant 30 minutes 2 jours de suite
(3 jours dans les unité à haut risque). Lors de l’ouverture
des robinets, il faut s’assurer que la température soit
d’au moins 60°C. Au quatrième jour, on procède à des
contrôles bactériologiques. Si les analyses détectent
encore des légionelles, la procédure complète doit être
répétée, sinon il suffit de maintenir une température d’au
moins 60°C pour prévenir une nouvelle contamination.
Ce type de traitement est de réalisation très difficile, il
nécessite des précautions particulières (traitement par
étapes: d’abord chlore et ensuite chaleur), il demande
beaucoup de personnel (ouverture et fermeture des robi14
nets, dosage du chlore, contrôle de la température), il
peut comporter la mise hors service du système pendant plusieurs jours, et surtout il représente un gaspillage d’eau et d’énergie.
• Si l’installation le permet, on peut effectuer une désinfection par hyperchloration temporaire. La méthode
dite du choc chloré préconisée en France pour le traitement de l’eau chaude sanitaire [114] demande l’adjonction de chlore dans les ballons de stockage, suivie d’une
vidange. Le chlore est ajouté sous forme d’eau de Javel
(hypochlorite de sodium), la concentration requise est
de 15 mg/l de chlore libre dans l’eau froide pendant 24
heures ou 50 mg/l pendant 12 heures. Les spécialistes
américains proposent soit un choc chloré, soit l’hyperchloration continue, soit encore des méthodes combinées [133,141]. A cet égard, ils relèvent que si pour
empêcher le développement des légionelles il faut une
quantité constante de chlore libre de 2–4 mg/l, pour leur
suppression une concentration de 3–6 mg/l est nécessaire.
Pour les détails concernant la désinfection de conduites
d’eau de boisson (quantité de chlore requise, dilution de
l’eau de Javel, temps d’application, neutralisation et
rinçage) se référer aux règles techniques SSIGE
[122,123].
L’hyperchloration a le désavantage de provoquer la corrosion des conduites et donc de favoriser dans un deuxième temps la prolifération des légionelles. L’utilisation
du chlore dans la désinfection de l’eau est de plus en
plus mise en question en raison de la libération de produits considérés cancérigènes. L’hyperchloration ne doit
pas être utilisée en même temps que le traitement à la
chaleur, car les hautes températures favorisent la formation de substances toxiques (trihalométhanes).
L’avantage du chlore réside dans son effet systémique:
comme les autres procédés chimiques il agit sur l’ensemble du réseau et possède une action rémanente.
Pour éviter la recolonisation il faudrait ensuite une désinfection continue par l’intermédiaire de pompes à chlore.
La concentration requise de 2 mg /l de chlore libre aux
robinets est difficilement compatible avec notre standard actuel d’eau potable dont les limites sont fixées à
0,1 mg/l.
Les traitements à la chaleurs et/ou au chlore, dans leurs
multiples variations, sont souvent appliqués dans les
hôpitaux et les hôtels [140–146]. Après la phase d’attaque, vu le risque de recrudescence, il convient de
prévoir une bonne surveillance des cas cliniques et des
contrôles bactériologiques. Il faut en outre tâcher de
maintenir une température adéquate dans tout le système.
• Ozonisation. Les constatations faites pour les autres
désinfectants, à savoir forte résistance des légionelles
et risque de rechute, sont valables aussi pour l’ozone.
D’après des études in vitro [132], la concentration requise pour la suppression des légionelles est de 1–2 mg/l.
Dans les centrales de conditionnement de l’eau potable,
on emploie souvent l’ozone combiné avec d’autres techniques de purification (floculation, filtres, rayons UV-C,
etc.). Des unités supplémentaires d’ozonisation sont
parfois installées pour désinfecter l’eau dans certains
services hospitaliers.
Pour l’éradication des légionelles, l’ozone n’est pas très
utilisé probablement en raison de sont coût, des difficul-
tés d’application et de son action limitée (impact local
uniquement, pas d’effet rémanent).
• Les rayons ultraviolets avec une longueur d’onde
comprise entre 220 et 280 nm (UV-C) ont une action
bactéricide, mais ils n’agissent que dans les eaux claires
et uniquement à faible distance (pouvoir de pénétration
< 3 cm).
D’après les études de Martiny et col. [147], pour obtenir
une réduction de 99,9999% de la charge de légionelles
il faut une irradiation d’au moins 16 mWs/cm2. Les UV-C
utilisés pour la désinfection de l’eau potable sont efficaces sur les légionelles libres, mais n’atteignent pas les
germes cachés dans le biofilm. A la différence du chlore
et d’autres produits chimiques, les lampes génératrices
de rayons UV-C n’agissent que localement et n’ont
aucun effet résiduel, de ce fait elles doivent être placées
le plus en aval possible. Pour éviter un dépôt de calcaire
(dépôt qui inhibe l’irradiation), un filtre doit être installé
en amont de la lampe. L’efficacité des dispositifs à UV-C
diminue avec le temps d’utilisation, en général après
7000 heures de fonctionnement les lampes doivent être
remplacées.
Dans la lutte contre les légionelles les rayons UV-C sont
plutôt préconisés comme mesure à long terme après un
traitement de choc ou comme dispositif supplémentaire
dans les unités à haut risque [141]. Par rapport au chlore
et à la chaleur, cette méthode a l’avantage de ne pas
attaquer la tuyauterie; en outre, le goût de l’eau n’est
pas altéré.
• L’ionisation se base sur l’utilisation d’électrodes
libérant dans l’eau des particules d’argent et de cuivre.
L’action bactéricide des ions Ag+ et Cu++ est attribuée
à leur charge positive qui réagit avec les sites à charge
négative de la paroi microbienne en provoquant leur
lyse. L’ionisation est utilisée comme traitement d’attaque et/ou de désinfection permanente dans le réseau
d’eau sanitaire, dans les piscines et aussi dans les
systèmes de climatisation. De même que pour les autres méthodes, le succès à long terme dépend de la
possibilité d’atteindre dans leurs niches tous les germes. A noter que cuivre et argent possèdent aussi une
action contre les amibes, les algues et les autres microorganismes servant de substrat aux légionelles.
L’ionisation a été testée surtout dans les réseaux d’eau
sanitaire des hôpitaux [148–153]. En général, les résultats sont bons, mais il est nécessaire de vérifier le pH de
l’eau (6 à 8) et de procéder à des contrôles bactériologiques et toxicologiques. Pour un fonctionnement adéquat, les électrodes doivent être régulièrement dégagées des dépôts et remplacés à temps. En aval des électrodes, un filtre permet la captation des particules floculées. Les circuits avec tuyaux en zinc se prêtent mal à
l’ionisation, car ce métal se lie à l’argent et conduit donc
à son inactivation. Contrairement à l’hyperchloration qui
ne doit pas se faire dans l’eau chaude, cette méthode
peut être utilisée indépendamment de la température.
L’effet rémanent se manifeste aussi par le fait qu’après
désactivation de l’appareil d’ionisation, la croissance des
légionelles est inhibée pendant plusieurs semaines, car
le cuivre s’accumule dans le biofilm [136].
La quantité d’ions libérés dépend du courant appliqué
aux électrodes. Les valeurs maximales de tolérance
pour l’eau de boisson en Suisse sont de 0,1 mg/litre
pour l’argent et de 1,5 mg/litre pour le cuivre [154]. Le
15
niveau de colonisation de Legionella diminue sensiblement à partir d’une concentration de 0,04 mg/l d’argent
et 0,4 mg/l de cuivre [148]. La dose d’entretien proposée par les auteurs américains pour la prévention des
légionelloses nosocomiales est de 0,02–0,08 mg/l pour
l’argent et de 0,2–0,8 mg/l pour le cuivre [141]. Ces concentrations, bien que largement au dessous des valeurs
de tolérance, demandent à être contrôlées car le système est sujet à des fluctuations.
Une étude américaine [149] conclut à une efficacité
majeure de l’ionisation par rapport au traitement thermique, mais détecte des concentrations élevées d’argent
et de cuivre dans le sédiment des réservoirs. En outre,
dans 1,9% des mesures périphériques, le niveau d’argent a dépassé les limites admises.
• Dans des situations particulières on peut essayer d’autres substances biocides afin de combattre les légionelles [155]. Avant de choisir le produit chimique, il faut
toutefois considérer les contraintes: les désinfectants
doivent être approuvés par l’OFSP, le circuit doit être
fermé à l’utilisateur, une phase de rinçage doit suivre la
phase de désinfection, l’élimination de l’eau et des filtres contenant les produits chimiques et les métaux
doivent respecter les prescriptions sur la protection de
l’environnement.
• Dans les unités à risque comme les services de transplantations et les soins intensifs, on peut appliquer des
filtres antibactériens aux robinets [156, 157].
Ces dispositifs n’offrent une protection valable que
si appliqués après une bonne décontamination et si
l’entretien et le contrôle sont garantis.
• Si la température du réseau n’est pas optimale, on peut
aussi envisager l’installation de chauffes-eau instantanés ou de douches électriques.
b) Installations de traitement d’air, climatiseurs
Les installations suspectées d’être à l’origine d’une
flambée de légionellose doivent faire l’objet d’une inspection approfondie et d’analyses microbiologiques.
Afin de retrouver la source d’infection et d’éliminer le
danger, la recherche de Legionella dans le système
incriminé est impérative. Avant la vidange et le nettoyage du système, il faut effectuer des prélèvements au
niveau des bassins (de préférence 1000 ml d’eau comme
décrit dans l’annexe 3) et des sites humides suspects
(frottis).
On essayera d’identifier les causes de la contamination
afin de définir un plan d’assainissement. Le protocole
d’entretien devra prévoir des inspections et des contrôles
microbiologiques de l’eau (y compris la recherche de
Legionella) et de l’air.
Primordiaux sont la vidange et le nettoyage des caissons
et des conduits et l’élimination de boues, sédiments et
substances organiques. La phase de nettoyage mécanique sera suivie d’une décontamination poussée, d’une
marche à vide de plusieurs heures et de la mise en place
d’un système de désinfection permanente (lampes UV-C,
ionisateurs cuivre-argent, adjonction de biocides).
Outre une maintenance correcte, un traitement continu
contre la prolifération biologique, la corrosion et l’entartra-
ge peut s’avérer nécessaire. L’adoption d’un traitement
approprié est difficile en raison de la complexité des sédiments et du biofilm ainsi que des interactions entre les différents composants (matériaux, substances dissoutes, pH
de l’eau, produits ajoutés). Non seulement le choix du ou
des produits est délicat, mais aussi la détermination de la
quantité nécessaire et le contrôle de la dose. A cet effet,
une application continue par pompe-doseuse est préférable à l’adjonction manuelle. Il faut en outre considérer la toxicité des substances employées qui seront libérées dans
l’air, dans les égouts ou seront concentrées dans les filtres.
Pour la désinfection, les spécialistes britanniques [124]
proposent le chlore à une concentration d’au moins 5 mg/l
de chlore résiduel et pendant une durée de 5 heures. Une
concentration de chlore plus élevée afin de diminuer la
durée du traitement (25 mg/l pendant 2 heures) est possible, mais elle reste déconseillée car elle favorise la corrosion du matériel. A noter que, dans l’eau des systèmes de
climatisation, l’action du chlore est réduite en raison de la
forte présence de substances organiques et du pH élevé.
D’autres techniques peuvent être essayées: dérivés du
chlore, du brome, de l’argent, de l’iode et autres, ainsi que
l’ozone, les rayons UV-C, l’ionisation cuivre-argent, l’élévation de la température…
Il s’agit en conclusion d’un problème complexe, dépourvu
de solution passe-partout. Il convient donc de s’adresser
au service technique du fournisseur et/ou à une entreprise
spécialisée.
5. Lutte contre les légionelles en milieu
hospitalier
Ce chapitre a été récemment traité en détail par le groupe
de travail Swiss-NOSO et publié dans ses bulletins de juin
1997 «Prévention des infections nosocomiales à légionelles» [131] et de juin 1998 «Légionelles à l’hôpital – Directives pratiques pour le dépistage» [118].
Les points déjà discutés dans les chapitres précédents ne
seront pas repris ici. En revanche, il nous parait essentiel
de rappeler les aspects les plus importants concernant la
prévention de la légionellose nosocomiale et de transcrire
2 tableaux issus des bulletins cités.
Pour un complément d’informations et pour un aperçu des
différentes stratégies de lutte, prière de consulter les publications spécifiques [112, 128, 139, 141, 142, 158, 159].
Les règles suivantes permettent de réduire considérablement le risque d’infection à Legionella dans les établissements de soins et les asiles:
• Utilisation d’eau stérile pour le nettoyage, le rinçage
et le fonctionnement d’humidificateurs, d’appareils
respiratoires, de sondes naso-gastriques, de drainages,
etc. Les humidificateurs à vapeur sont les plus sûrs du
point de vue hygiénique.
• Surveillance de la température de l’eau. Il a été souligné plusieurs fois que pour empêcher la prolifération
des légionelles dans le circuit d’eau chaude, la température devrait atteindre au moins 60° C au réservoir et
50° C aux robinets. Ceci est particulièrement important
pour les hôpitaux et pour les homes des personnes
âgées. Si les conditions des installations ne permettent
pas de garantir cette température minimale, un système
16
supplémentaire de désinfection (ionisation, chauffe-eau
périphérique, lampes UV-C, etc.) devrait être envisagé.
• Vigilance à l’égard des pneumonies survenues pendant ou après une hospitalisation. Si l’étiologie d’une
pneumonie n’est pas évidente, la mise en évidence de
l’antigène urinaire et/ou la recherche de Legionella dans
les sécrétions bronchiques ou les expectorations s’imposent.
• Elaboration de consignes anti-légionelles dans les
services qui hébergent des patients à haut risque,
telles que les unités de soins intensifs, d’oncologie et
de transplantations. Pour la préparation d’un tel protocole, les points suivants devraient être pris en considération:
– saisie prospective de toutes les pneumonies d’origine
nosocomiale
– entretien et contrôle rigoureux du système de climatisation
– vérification périodique de la température de l’eau
– analyse bactériologique de l’eau
– décontamination supplémentaire de l’eau ou applications de filtres antibactériens aux robinets
– réduction de l’exposition (par ex. douches interdites
pour les personnes à risque).
• Pour les autres services, les homes médicalisés, les
asiles, les maisons pour personnes âgées, il n’est
pas nécessaire de procéder à des contrôles bactériologiques de l’eau, ni d’effectuer de traitement sur le
réseau s’il n’y a pas de cas cliniques. Il est toutefois
indispensable de penser à une légionellose chez
toute personne atteinte de pneumonie.
• En présence d’un cas de légionellose nosocomiale avérée
(ou de 2 cas probables), une investigation doit être
ordonnée afin de détecter rapidement d’autres malades
et d’identifier et de neutraliser la source d’infection.
On peut envisager la recherche de l’antigène urinaire
chez tous les malades atteints de pneumonie ou éventuellement chez tous les malades du même service.
L’enquête épidémiologique est décrite au point 2.3, la
recherche environnementale au chapitre 3.
• Du moment qu’il n’y a pas de transmission de personne
à personne, l’isolement du malade est inutile.
Stratégies pour évaluer le risque local de développement d’infections nosocomiales à légionelles [131]
Stratégie
Commentaires
Saisie prospective de l’infection (pneumonie à légionelles)
dans certains services de l’hôpital (en particulier soins
intensifs) ou chez des patients à risque
(immunosuppression, transplantation d’organes, gériatrie).
Avantage: permet de quantifier le problème (incidence).
Saisie prospective de l’infection après l’apparition de cas
isolés.
Avantage: utilisation ciblée des ressources.
Recherche ciblée des légionelles dans le système d’eau
chaude (réservoirs d’eau chaude, robinetterie).
Avantage: permet de quantifier la contamination du
réseau d’eau et d’identifier des zones à «problème».
Désavantage: ne permet des mesures correctrices
qu’après avoir identifié le problème. Demande un temps
considérable.
Désavantage: mesures réactives plutôt que préventives.
Désavantage: coûts substantiels, reflet ponctuel de la situation, nécessité de répéter les analyses périodiquement.
Mesures à prendre en fonction de la concentration des légionelles dans le circuit d’eau [118]
Situation 1
Situation 2
Concentration
des légionelles dans
l’eau potable
< 100 UFC/l
100–10 000 UFC/l
Interprétation et
limitations d’emploi
de l’eau
«Absence de légionelles»
Seuil à viser dans les unités
de soins intensifs de transplantation, d’oncologie…
Mesures de contrôle Contrôle systématique
de l’eau
Situation 3
ou
> 10 000 UFC/l
ou
< 30% des prélèvements
positifs
> 30% des prélèvements
positifs
Contamination
Contamination importante
NB: l’eau stérile est indiquée
pour les soins aux malades et
les appareils tels que humidificateurs, inhalateurs…
Eau impropre à l’utilisation
Surveillance et assainissement.
Contrôles bactériologiques
systématiques jusqu’à parvenir
en Situation 1. Ne pas admettre
de patients à risque.
Mesures immédiates
de décontamination:
élévation de la température
ou de la concentration de
chlore etc.
17