Formulaire agrément Pharmacien hospitalier.

SPF SANTE PUBLIQUE, SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT RESERVE A L’ADMINISTRATION DG2 Soins de Santé Primaires Place Victor Horta 40 boîte 10 1060 Bruxelles Tel.: 02/524.97.97 Fax: 02/524.98.16 Adresse Internet: http://www.health.belgium.be/eportal Date d’introduction: ……………………………… DEMANDE D’AGREMENT COMME PHARMACIEN HOSPITALIER(agrément complet) (à compléter par le (la) candidat(e)) NOM (nom de jeune fille pour femme mariée): ………………………………………………………………………… PRENOM: …………………………………………………………………………………. ADRESSE Rue + n°: ……………………………………………………………………………………………………………………………… Code postal + Commune: …………………………………………………………… TELEPHONE: ……………………………………………………………………………… E‐MAIL: ……………………………………………………………………………………………………………….. NATIONALITE: ……………………………………………………… LIEU ET DATE DE NAISSANCE: ………………………………………………………………………………………………………. SEXE: M / F (biffer la mention inutile) DIPLOME: UNIVERSITE : ……………………………………………………….. DATE: ………………………………………… Master complémentaire en pharmacie hospitalière Documents joints : Copie diplôme Master complémentaire en pharmacie hospitalière Attestation(s) final(s) maître(s) de stage Carnet final Attestation d’agrément provisoire NOM
PRENOM
PERIODES DE STAGE
AVIS: Début
Durée en
mois
Fin
Service de stage/
Institution
Maître de stage
La chambre constate: 1.Le candidat était porteur du diplôme légal de pharmacien à la date du début de sa formation 2.Les périodes de stage ci‐
mentionnées sont conformes au plan de stage approuvé 3.Tous les carnets de stage et les attestations des maîtres de stage étaient approuvés 4.Le candidat est porteur d’un diplôme de “Mater complémentaire en pharmacie hospitalière” délivré par une université belge Total en
mois
PAR CONSEQUENT: Après en avoir délibéré, la chambre constate que le candidat répond à toutes les dispositions légales et émet un avis favorable à l’agrément complet comme pharmacien hospitalier SIGNATURE DU CANDIDAT Le Secrétaire Le Président