E PA SAB 02 (demande analyse SA) r3

L.D.V. 34
FICHE DE DEMANDE D'ANALYSES SANTE ANIMALE
E PA SAB 02
Rév 3 du 15/02/11
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AUTOPSIE
1 - Autopsie avec descriptif lésionnel sans analyses complémentaires
Cocher la ou les cases
A. Animaux d'élevage
Poussins
Volailles, lapins
Mammifères de taille moyenne
B. Animaux de compagnie
Oiseaux de volière, poisson d'aquarium
Petits animaux (chat, chiot, rongeur domestique,…)
Animaux de taille moyenne (chien,…)
2 - Autopsie avec examens complémentaires (bactériologie et parasitologie)
A. Animaux d'élevage
Poussins
Volailles, lapins
Mammifères de taille moyenne
Poissons
B. Animaux de compagnie
Oiseaux de volière, poisson d'aquarium
Petits animaux (chat, chiot, rongeur,…)
Animaux de taille moyenne (chien,…)
BACTERIOLOGIE
Prélèvements courants (identification + antibiogramme)
Coproculture (bactériologie + équilibre de la flore + salmonelles)
Uroculture ( bactériologie + dénombrement + examen du culot + bandelette)
Recherche et identification de bactéries anaérobies
Bactériologie sur plusieurs organes d'un même animal (+antibiogramme)
Recherche de bactéries spécifiques
Préciser le ou les germes :
SEROLOGIE
Leishmaniose par Immunofluorescence et Electrosynérèse
Leishmaniose canine et féline par Immunofluorescence
Ehrlichiose par Immunofluorescence indirecte
MYCOLOGIE
Examen direct
Mise en culture après examen direct
PARASITOLOGIE
Examen direct sur organes
Recherche de protozoaires (examen direct + coloration)
Coproscopie parasitaire quantitative
BIOLOGIE MOLECULAIRE
Leishmaniose (sang sur EDTA)
Herpesvirose et/ou vibriose des mollusques (entourer : mélange ou individuel)
Tuberculose ou mycobactéries atypiques (organes)
AUTRES ANALYSES
Merci de détailler votre demande :
Laboratoire Départemental Vétérinaire : 306, rue Croix de Las Cazes, - CS 69013 - 34967 Montpellier Cedex 2 Tel : 04.67.10.17.17, Fax : 04.67.54.32.02
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FICHE DE DEMANDE D'ANALYSES SANTE ANIMALE
E PA SAB 02
Rév 3 du 15/02/11
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Client :
Nom : ……………………………………………………………………
Prénom : …………………………………..
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
Code Postal : …………………………………………………………
Ville : ……………………………………….
Tél : …………………………………………………………………….
Fax : ………………………………………..
Echantillon :
Référence échantillon (Nom ou numéro animal, N° lot …) : ……………………………………………………
Nature du prélèvement : ………………………………………………………………………………………………
Espèce : …………………………………...
Date de prélèvement : …………………………………………………………………….
Commentaires :
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Vétérinaire :
Nom : ……………………………………………………………………
Prénom : …………………………………..
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………….
Code Postal : …………………………………………………………
Envoi des résultats par fax ?
□ Oui
Ville : ……………………………………….
Par e-mail (indiquer votre adresse) :
Cachet et signature du praticien :
Signature du client :
Date :
Date :
Cadre réservé LDV34 :
Température des échantillons à réception :
Acceptabilité :
□ Correcte
□ Résultats à émettre avec des réserves
□ Prélèvement non analysable
(Echantillons congelés ou réfrigérés)
Responsable enregistrement :
Etiquette laboratoire :
Pour plus d'information concernant les prélèvements, la méthode ou les délais, nous contacter aux coordonnées indiquées.
Laboratoire Départemental Vétérinaire : 306, rue Croix de Las Cazes, - CS 69013 - 34967 Montpellier Cedex 2 Tel : 04.67.10.17.17, Fax : 04.67.54.32.02