VILLENEUVE D`ASCQ

VILLENEUVE D’ASCQ
DIRECTION GENERALE DE L'AMENAGEMENT DU TERRITOIRE ET
DU DEVELOPPEMENT ECONOMIQUE
Service du Logement et de l'habitat
IDENTITE
Mr 
DEMANDEUR
Mme 
Mlle 
Mr 
CO-DEMANDEUR
Mme 
Mlle 
Nom
…………………………………………………..
………………………………………………….....
Nom de jeune fille
………………………………………………….
………………………………………………….….
Prénom
………………………………………….……...
……………………….……………………………..
Date et lieu naissance
………………………………………………….
………………………………………………….….
Nationalité
…………………………………………………
……………………………………………………..
Numéro Sécurité Sociale
__________________________ _______
_____________________________
Numéro Allocataire CAF
____
____
ADRESSE

_______________
_________
_____________________
_______
_______
…………………………………………………
………………………………………………..…
…………………………………………………
……………………………………………………
Code Postal :………………………
Code Postal : ………………………
Ville :……………………………………………
Ville :…………………………………………….…
Domicile
……………………………….
Travail
……………………………
Portable
……………………………………..
poste : ………..
…………………………………….
.……………………………
poste : ………….
…………………………………………………
E-Mail
 Important : Toute demande incomplète ne pourra pas être traitée
 Merci de bien vouloir écrire à l’encre noire
Hôtel de Ville – BP 80089 – place Salvador Allende – 59652 VILLENEUVE D’ASCQ CEDEX
Permanence téléphonique du Service Logement : 03 59 31 60 05
Mardi et Jeudi de 13H30 à 17H00
FAX : 01 72 27 55 08 – site internet : www.villeneuvedascq.fr
SITUATION FAMILIALE
DEMANDEUR
CO-DEMANDEUR
Célibataire 
Marié(e) 
Union libre 
Pacsé (e) 
Séparé(e) 
Divorcé (e ) 
Veuf (e) 
Célibataire  Marié(e) 
Union libre 
Pacsé (e)  Séparé(e) 
Divorcé (e)  Veuf(e) 
Date de l’événement : _________________
Date de l’événement : __________________
Séparation/divorce : La garde des enfants a été confiée à :
Séparation/divorce : La garde des enfants a été confiée à :
Mère : 
Mère :  Père :  Aux deux parents ( garde alternée) : 
Père : 
Aux deux parents ( garde alternée) : 
ENFANTS ET AUTRES PERSONNES DEVANT OCCUPER EFFECTIVEMENT LE FUTUR LOGEMENT
N°
d’ordr
e
Nom et prénom
Sexe
Lien de parenté avec le
demandeur
Date de naissance
Nationalité
Situation
(1)
1
2
3
4
5
6
Naissance attendue pour le : _____/_____/_____
Aurez-vous dans votre futur logement une personne en situation de handicap ? oui
non
(1) Veuillez préciser si : Elève – Etudiant – Salarié – Demandeur emploi - retraité – autre situation : à préciser
RESSOURCES MENSUELLES
Autres personnes
DEMANDEUR
CO-DEMANDEUR
N° d’ordre
N° d’ordre
N° d’ordre
N° d’ordre
N° d’ordre
N° d’ordre
N° d’ordre
N° d’ordre
Salaire net
Pension - Retraites
Assedic
Indemnités journalières
Pension alimentaire
A.A.H
RSA
Autres ressources CAF
Autres ressources
Bourse
Pension alimentaire à
verser
RESSOURCES ANNUELLES
Autres personnes
Année
2008
2009
•
•
Revenus
DEMANDEUR
CO DEMANDEUR
N° d’ordre
N° d’ordre
N° d’ordre
N° d’ordre
Déclarés*
Revenu Fiscal
de référence
Déclarés*
Revenu Fiscal
de référence
Total des revenus perçus au cours de l’année ( salaires, pensions , retraites, assedic , autres revenus )
Numéro d’ordre :Veuillez indiquer le chiffre correspondant à la personne concernée dans le tableau des personnes présentes au
foyer
2
CONDITIONS DE LOGEMENT ACTUEL
DEMANDEUR
CO-DEMANDEUR
Vous êtes :
Vous êtes :
Hébergé

Locataire
Propriétaire


Chez  parents  amis 
depuis le : ……………………
Durée du préavis : …………………….
Date d’entrée dans le logement actuel
:…………………
Hébergé

Locataire
Propriétaire


Chez  parents  amis 
depuis le : ……………………
Durée du préavis : …………………….
Date d’entrée dans le logement actuel
:…………………
Nombre de personnes occupant le logement: …………….
Nombre de chambres: …………..
Nom et adresse du propriétaire de logement : .………….…
……………………………………………………………………
……………………………… Tél ………………………………
*Loyer : ……………
Charges locatives : ……………………….
Aide au Logement : ………………………
Loyer à votre charge: ………………….
Nombre de personnes occupant le logement: …………….
Nombre de chambres: …………..
Nom et adresse du propriétaire de logement : .………….…
………………………………………………………………………
……………………… Tél ………………………………
*Loyer : ……………
Charges locatives : ……………………….
Aide au Logement : ………………………
Loyer à votre charge: ………………….
Mode chauffage : collectif  indiv. Gaz  indiv. Elec 
* Ou mensualité remboursement de prêt(s)
Mode chauffage : collectif  indiv. Gaz  indiv. Elec 
* Ou mensualité remboursement de prêt(s)
SITUATION PROFESSIONNELLE
DEMANDEUR
CO-DEMANDEUR
Avez-vous actuellement une activité professionnelle ?
Oui :  Non : 
Avez-vous actuellement une activité professionnelle ?
Oui :  Non : 
•
Si oui : Vous disposez d’un contrat de travail à durée : •
Déterminée : 
Temps partiel : 
Indéterminée : 
Temps complet : 
Si oui : Vous disposez d’un contrat de travail à durée :
Déterminée : 
Temps partiel : 
Indéterminée : 
Temps complet : 
Date d’entrée dans l’entreprise :………………………………
Date d’entrée dans l’entreprise :………………………………
Quelle est votre profession : ………………………………….
Quelle est votre profession : ………………………………….
Lieu de travail : ……………………………………………
Lieu de travail : ……………………………………………
Votre entreprise cotise-elle dans le cadre du ‘’ 1% ‘’ ?
Votre entreprise cotise-elle dans le cadre du ‘’ 1% ‘’ ?
Oui : 
Oui : 
Non :  si OUI , quel est l’organisme collecteur :
Nom et adresse :…………………………………………………..
……………………………………………………………………
•
Retraité ou en pré-retraite : 
Demandeur d’emploi : 
Nom et adresse :…………………………………………………..
……………………………………………………………………
•
Si Non : Etes- vous
Etudiant : 
Sans activité : 
Non :  si OUI , quel est l’organisme collecteur :
Si Non : Etes- vous
Retraité ou en pré-retraite : 
Demandeur d’emploi : 
Etudiant : 
Sans activité : 
LOGEMENT SOUHAITE
ORGANISME HLM :
( voir liste des organismes HLM )
(choisir un organisme)
Quartiers: 1) …………………… …..
Nombre de chambres
 Chauffage collectif
 Chauffage individuel
handicap )
2) ……………………….. 3) ……………………………..
Catégorie : Appartement et/ou  Maison
 A l’étage
 Rez-de-chaussée
 Garage
 Logement adapté ( en rapport avec une situation de
Montant de la mensualité que vous pouvez supporter, aide au logement déduite :
Date d’attribution souhaitée : ………………….
3
€
MOTIF DE LA DEMANDE
o Logement insalubre
o Meublé/ Hôtel
o Mariage/Union libre
o Séparation /Divorce
o Loyer trop élevé
o Logement trop petit
o Logement trop grand
o Cohabitation
oChangement taille famille
o indépendance
o Rapprochement lieu travail
o Santé
o Départ Forcé : indiquer le motif :
…………………………………………………………………………………
Autre motif à préciser :
…………………………………………………………………………………………
AUTRES RENSEIGNEMENTS

Avez-vous déposé d’autres demandes auprès des organismes HLM ? : Oui : 
Non : 
Si oui : Veuillez compléter les cases ci-après :
Nom de
l’Organisme
N° Dossier

Avez-vous adressé un recours à la Commission de médiation du Nord pour un logement ou un
hébergement ?
oui 
non 
Si oui : Veuillez préciser s’il s’agit d’un recours pour un logement  ou un hébergement 
et indiquer le N° d’ enregistrement délivré par le secrétariat de la Commission :
Numéro départemental :
Conformément à la loi 78-17 du 6 janvier 78, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés :
Chapitre IV ( art.27 ) : les renseignements demandés dans ce formulaire ( en particulier ceux concernant votre situation familiale,
professionnelle, ainsi que les éléments constitutifs de vos revenus ou le lien de parenté du cautionneur ) ne peuvent formellement être
exigés. Leur absence pourra , toutefois, nuire à l’examen de votre dossier par les organismes bailleurs.
Chapitre V ( art.34 à40) : Vous avez un droit d’accès et de correction sur les informations vous concernant et relatives à la présente
demande.
DECLARATION :
Je déclare sur l’honneur ces renseignements exacts
A : ……………………………………. Le : …………………………………………..
Demandeur
Co-Demandeur
 Signature obligatoire
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………….
CADRE RESERVE AU SERVICE LOGEMENT
Date d’enregistrement : …… / ….. / ……
N° dossier :
Année :
% plaf. Ress. :
En mairie
N° :
Catégorie de Ménage :
PLA, PLUS : ❏ PLS : ❏ PLI: ❏
Année de référence :
IMPORTANT : TOUTE DEMANDE INCOMPLETE NE POURRA PAS ETRE TRAITEE