APA - Questionnaire paramédical

Allocation personnalisée d’autonomie - APA
Questionnaire paramédical
Évaluation d’autonomie
Formulaire soumis au secret professionnel
à renseigner par un intervenant (paramédical, ...) à domicile
No de DOSSIER
(à compléter par le service APA)
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX SUR LA PERSONNE POUR LAQUELLE L’AIDE EST SOLLICITÉE
PERSONNE CONCERNÉE
PERSONNE À CONTACTER
M.Mme
M.Mme
Nom : .................................................................................... Nom : ....................................................................................
Prénom : ................................................................................ Prénom : ................................................................................
Nom de naissance :................................................................. Lien de parenté :......................................................................
Adresse : ................................................................................
Date de naissance :
Adresse : ................................................................................ ..............................................................................................
.............................................................................................. Téléphone :
Téléphone :
COORDONNÉES DU MÉDECIN TRAITANT
COORDONNÉES DES INTERVENANTS PARAMÉDICAUX
M.Mme
M.Mme
Nom : .................................................................................... Nom : ....................................................................................
Prénom : ................................................................................ Prénom : ................................................................................
Adresse : ................................................................................ Adresse : ................................................................................
.............................................................................................. ..............................................................................................
Téléphone :
Téléphone :
INTERVENANTS EXTÉRIEURS
Infirmiers(ères) et/ou Service de soins q
Surveillance thérapeutique q
Kinésithérapeute
q
OUI
q
OUI q NON Fréquence : ......................................................................
Soins d’hygiène
q
Autres
q
NON Fréquence : ................................................................................................
Autres : ...................................................................................................................................................................................
Cette demande fait-elle suite à une hospitalisation récente ?
La situation est-elle susceptible d’évoluer ?
q OUI
q OUI
q NON
q
NON
GRILLE AGGIR
Activités réalisées par la personne seule
Pour chaque item, cocher les cases quand les conditions ne sont pas remplies
S : Spontanément
T : Totalement
1-Transferts
2-Déplacements à l’intérieur
3- Toilette
haut
bas
4- Elimination
urinaire
fécale
5-Habillage
haut
moyen
bas
C : Correctement
H : Habituellement
q
q
S
q
q
T
q
q
C
q
q
H
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
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q
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q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
Fait seul
Ne fait pas
q
q
6-Cuisine
7-Alimentation
se servir
manger
8-Suivi du traitement
9-Ménage
10-Alerter
11-Déplacements à l’extérieur
12- Transports
13-Activités du temps libre
14-Achats
15-Gestion
16-Orientation
dans le temps
dans l’espace
17-Cohérence
communication
comportement
Commentaires
SIGNATURE ET CACHET du professionnel
Coordonnées exactes :................................................................................................................................................
Date : le
Conseil départemental du Finistère - Direction de la communication – Septembre 2015
DC 2015 - ICGF 2521