BEN LEBBAR, L. Evaluation de l`implantation de la prise en

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BEN LEBBAR, L. Evaluation de l`implantation de la prise en
‫اﻟﻤﻤﻠﻜﺔ اﻟﻤﻐﺮﺑﯿﺔ‬
‫وزارة اﻟﺼﺤﺔ‬
Royaume du Maroc
Ministère de la Santé
‫اﻟﻤﺪرﺳﺔ اﻟﻮطﻨﯿﺔ ﻟﻠﺼﺤﺔ اﻟﻌﻤﻮﻣﯿﺔ‬
Ecole Nationale de Santé
Centre collaborateur de l’OMS
CYCLE DE MASTER EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE PUBLIQUE
FILIERE : CESTION DES PROGRAMMES DE SANTE
PROMOTION (2012-2013)
Mémoire de fin d’étude
EVALUATION DE L’IMPLANTATION DE
LA PRISE EN CHARGE EN AMBULATOIRE
DES GROSSESSES A RISQUE
CAS DE LA PROVINCE DE TETOUAN
ELABORE PAR :
ENCADRE PAR :
Dr. Loubna BEN LEBBAR
Dr. MINA ABAACROUCHE
ENSP, Rue Lamfadel Cherkaoui, Madinat Al Irfane, Rabat
Tél. : 05.37.68.31.62 - Fax 05.37.68.31.61 - BP : 6329 Rabat -
REMERCIEMENTS
A notre ancien Directeur le Professeur A. MAAROUFI
Nous vous exprimons notre reconnaissance et notre gratitude pour les efforts que vous
avez déployés tout au long de votre fonction au niveau de l’Institut National
d’Administration Sanitaire
A notre Encadrante et Directrice des études de l’Ecole
nationale d’Administration Sanitaire
Dr. M. ABAACROUCHE
Vous nous avez guidés dans l’élaboration de ce travail. Nous vous exprimons nos
sincères remerciements pour vos conseils et orientations. Vos qualités humaines ont été
pour nous d’un grand soutien
A notre Co-encadrant Pr. M.H. ALAMI
Votre simplicité exemplaire n’a d’égal que vos compétences et vos performances
Merci pour nous avoir fait bénéficier de vos précieuses orientations
A nos Enseignantes Dr. B. ASSARAG et S. ABOUCHADI
Vous nous avez fait bénéficier de vos précieux conseils avec intérêt. Nous avons
beaucoup apprécié en vous votre sérieux, votre rigueur ainsi que vos qualités humaines
et professionnelles.
A tous les Enseignants de l’E.N.S.P.
Veuillez-trouver dans ce travail l’expression de notre reconnaissance et notre estime
pour vos compétences, vos efforts et vos qualités humaines
A toute ma famille
Je ne saurais comment la remercier pour son soutien et sa
patience
i
RESUME
Dans l’objectif de réduire la mortalité maternelle au niveau de la province de Tétouan et
dans le cadre d’un programme d’appui à la maternité sans risque, la délégation de
Tétouan avec la collaboration de la fondatio clinic pour la recherche biomédicale a
implanté en 2003 une prise en charge en ambulatoire spécifique pout les grossesses à
risque. Ce système de prise en charge a fonctionné pendant huit ans et ses activités ont
été complètement suspendues en septembre 2011.
Vu la stratégie du ministère de la santé 2012-2016 concernant l’implantation d’un
circuit préférentiel de prise en charge des grossesses à risque, il nous a paru pertinent de
mener une étude sur l’évaluation de l’implantation de l’expérience réalisée au niveau
de la province de Tétouan.
L’objectif de l’étude était de documenter la mise en œuvre de la prise en charge en
ambulatoire des grossesses à risque au niveau de la province, de déterminer les facteurs
contextuels ayant influencé cette mise en œuvre et de sortir avec des recommandations
pour son implantation au niveau national.
Il s’agit d’une étude de cas unique avec niveaux d’analyse imbriqués. Le cas est
représenté par la prise en charge des grossesses à risque au niveau de la province de
Tétouan, les niveaux d’analyse sont représentés par le niveau de gestion central, le
niveau de gestion local et le niveau opérationnel. Les unités d’observation sont
représentés par les personnes impliquées dans l’implantation de la prise en charge en
ambulatoire des grossesses à risque aux trois niveaux ainsi que la documentation en
rapport avec l’intervention. Une approche qualitative a été utilisée en se basant sur une
analyse documentaire et des entretiens semi-structurés avec les personnes concernées.
L’implantation de la prise en charge en ambulatoire des grossesses à risque au niveau
de la province de Tétouan était un succès dans la mesure où on a pu améliorer
l’accessibilité des femmes enceintes avec facteurs de risque à un suivi régulier et
programmé avec des ressources humaines et matérielles adaptées. Cependant cette mise
en œuvre n’a pas atteint son objectif en ce qui concerne la contribution des gynécoobstétriciens à la consultation des grossesses à risque.
ii
Les facteurs contextuels ayant influencé positivement l’intervention sont surtout la
dynamique de la plupart des professionnels impliqués dans son implantation, l’existence
d’un leadership local, l’implication et l’engagement des partenaires, le travail d’équipe
et l’appui du service central.
Les facteurs ayant entravé la mise en œuvre étaient essentiellement la non adhésion des
gynéco-obstétriciens au processus du changement. L’ex novation était en rapport avec
la non institutionnalisation de l’intervention par le niveau central, la non adaptation du
système de suivi à l’évolution de l’intervention et la non prise de conscience de
l’importance de l’intervention par certains gestionnaires au niveau local qui ne se sont
pas appropriés de l’intervention.
Mots clés : Grossesses à risque – prise en charge – contrôle prénatal – évaluation implantation
iii
SUMMARY
With the aim of reducing maternal mortality in the province of Tetouan as part of a
support to the safe motherhood program, Tetouan Delegation of with the collaboration
of the clinical foundation for biomedical research, has implanted in 2003 taking charge
to specific ambulatory for risk pregnancies. This system of taking charge has been
running for eight years and its activities were completely suspended in September 2011.
Given the strategy of the Ministry of Health 2012-2016 for the implementation of a
system preferential treatment of risk pregnancies, it seemed appropriate to conduct a
study on the evaluation of the implementation of the experiment in the province of
Tetouan.
The aim of the study was to document the implementation of taking charge of
ambulatory risk pregnancies in the province, to determine the contextual factors that
influenced this implementation and to come out with recommendations for its
implementation at a national level.
It is a unique case study with nested levels of analysis. The case is represented by the
province of Tetouan, the level analysis is represented by the central management level,
the level of local management and operational level. The observation units are
represented by those involved in the implementation of taking charge of ambulatory risk
pregnancies at all three levels, along with the documentation relates to the intervention.
A qualitative approach was used based on a documentary analysis and semi-structured
interviews with those concerned.
The implementation of taking charge of ambulatory risk pregnancies in the province of
Tetouan was a success in so far as it was possible to improve the accessibility of
pregnant women with risk factors to regular monitoring and programmed with
appropriate human and material resources. However, this implementation has not
reached its goal regarding the contribution of gynecologists in consultation of risk
pregnancies.
The contextual factors that positively influenced the intervention are mostly the
accession of most professionals involved in its implementation, the existence of a
collective leadership, the involvement and commitment of partners, the teamwork and
the support of the central service.
iv
The factors that were hindered the implementation were essentially the non adherence
of obstetricians and gynecologists in the change process. Former innovation was related
to the non institutionalization of intervention by the central level, the non adaptation of
the monitoring system to the evolution of the intervention and no awareness of the
importance of the intervention by some managers at the local level which were not
appropriate for the intervention.
Key Words: Pregnancies with risk factor – taking charge – prenatal care – evaluation –
implementation
v
‫ﻣﻠﺨﺺ‬
‫ﺑﮭﺪف ﺗﻘﻠﯿﺺ ﻣﻌﺪل وﻓﯿﺎت اﻷﻣﮭﺎت ﻋﻠﻰ ﺻﻌﯿﺪ إﻗﻠﯿﻢ ﺗﻄﻮان ‪ ،‬و ﻓﻲ إطﺎر ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ دﻋﻢ‬
‫أﻣﻮﻣﺔ ﺑﺪون ﺧﻄﺮ ‪ ،‬أﺣﺎطﺖ ﻣﻨﺪوﺑﯿﺔ ﺗﻄﻮان ‪ ،‬ﺑﺎﻟﺘﻌﺎون ﻣﻊ اﻟﻤﺆﺳﺴﺔ اﻟﺴﺮﯾﺮﯾﺔ ﻟﻠﺒﺤﻮث اﻟﻄﺒﯿﺔ‬
‫اﻟﺤﯿﻮﯾﺔ ﺳﻨﺔ ‪2003‬اﻟﺤﻮاﻣﻞ اﻟﻤﻌﺮﺿﺎت ﻟﺨﻄﺮ ﺑﺮﻋﺎﯾﺔ ﻣﻨﺰﻟﯿﺔ ﺧﺎﺻﺔ‬
‫ﺗﻮﻗﻔﺖ ﺟﻤﯿﻊ ﻧﺸﺎطﺎت ھﺬا اﻟﺒﺮﻧﺎﻣﺞ ﻓﻲ ﺷﺘﻨﺒﺮ ‪2011‬ﺑﻌﺪ ﺛﻤﺎن ﺳﻨﻮات ﻣﻦ اﻟﻌﻤﻞ ‪.‬‬
‫ﻧﻈﺮا ﻻﺳﺘﺮاﺗﺠﯿﺔ ﻣﻨﺪوﺑﯿﺔ اﻟﺼﺤﺔ ‪2012‬ــ ‪2016‬ﺑﺨﺼﻮص ﺗﻜﻮﯾﻦ ﺷﺒﻜﺔ ﺗﻔﻀﯿﻠﯿﺔ ﻟﻠﻌﻨﺎﯾﺔ‬
‫ﺑﺎﻟﺤﻮاﻣﻞ اﻟﻤﻌﺮﺿﺎت ﻟﺨﻄﺮ ارﺗﺄﯾﻨﺎ أﻧﮫ ﻣﻦ اﻟﻀﺮوري إﺟﺮاء دراﺳﺔ ﺗﻘﯿﯿﻤﯿﺔ ﻟﻠﺘﺠﺮﺑﺔ اﻟﻤﻌﺘﻤﺪة ﻓﻲ‬
‫اﻗﻠﯿﻢ ﺗﻄﻮان‪.‬‬
‫اﻟﮭﺪف ﻣﻦ ھﺬه اﻟﺪراﺳﺔ ھﻮ ﺗﻮﺛﯿﻖ اﻟﺘﻄﺒﯿﻖ اﻟﻔﻌﻠﻲ ﻟﻠﻌﻨﺎﯾﺔ اﻟﻤﻨﺰﻟﯿﺔ ﻟﻠﺤﻮاﻣﻞ اﻟﻤﻌﺮﺿﺎت‬
‫ﻟﺨﻄﺮ ﻓﻲ اﻗﻠﯿﻢ ﺗﻄﻮان‪ ،‬وﺗﺤﺪﯾﺪ اﻟﻌﻮاﻣﻞ اﻟﺘﻲ أﺛﺮت ﻓﯿﮭﺎ واﻟﺨﺮوج ﺑﺘﻮﺻﯿﺎت ﻣﻦ أﺟﻞ اﻋﺘﻤﺎدھﺎ‬
‫ﻋﻠﻰ اﻟﻤﺴﺘﻮى اﻟﻮطﻨﻲ‪.‬‬
‫ﯾﺘﻌﻠﻖ اﻷﻣﺮ ﺑﺪراﺳﺔ ﺣﺎﻟﺔ وﺣﯿﺪة ﺑﻤﺴﺘﻮﯾﺎت ﺗﺤﻠﯿﻞ ﻣﺘﺪاﺧﻠﺔ ‪ ،‬ﺗﻤﺜﻞ اﻟﺤﺎﻟﺔ ﺑﺈﻗﻠﯿﻢ ﺗﻄﻮان‪ ،‬و‬
‫ﺗﻤﺜﻞ ﻣﺴﺘﻮﯾﺎت اﻟﺘﺤﻠﯿﻞ ﺑﻤﺴﺘﻮى اﻟﺘﺴﯿﯿﺮ اﻟﺮﺋﯿﺴﻲ ‪ ،‬ﻣﺴﺘﻮى اﻟﺘﺴﯿﯿﺮ اﻟﻤﺤﻠﻲ واﻟﻤﺴﺘﻮى اﻟﺘﺸﻐﯿﻠﻲ ‪،‬‬
‫ﺑﯿﻨﻤﺎ ﺗﻤﺜﻞ وﺣﺪات اﻟﻤﻼﺣﻈﺔ ﺑﺎﻷﺷﺨﺎص اﻟﻘﺎﺋﻤﯿﻦ ﻋﻠﻰ وﺿﻊ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ اﻟﻌﻨﺎﯾﺔ اﻟﻤﻨﺰﻟﯿﺔ ﻟﻠﺤﻮاﻣﻞ‬
‫اﻟﻤﻌﺮﺿﺎت ﻟﻠﺨﻄﺮ ﻋﻠﻰ ﺛﻼث ﻣﺴﺘﻮﯾﺎت ﺑﺎﻹﺿﺎﻓﺔ إﻟﻰ اﻟﺘﻮﺛﯿﻖ اﻟﺨﺎص ﺑﺎﻟﺘﺪﺧﻞ ‪.‬وﻗﺪ ﺗﻢ اﺳﺘﻌﻤﺎل‬
‫ﻣﻘﺎرﺑﺔ ﻧﻮﻋﯿﺔ اﻋﺘﻤﺪت ﻋﻠﻰ ﺗﺤﻠﯿﻞ وﺛﺎﺋﻘﻲ و ﻣﻘﺎﺑﻼت ﺷﺒﮫ ﻣﻨﻈﻤﺔ ﻣﻊ اﻷﺷﺨﺎص اﻟﻌﺎﻣﻠﯿﻦ ﻓﻲ ھﺬا‬
‫اﻟﺒﺮﻧﺎﻣﺞ‪.‬‬
‫ﻻﻗﺖ اﻟﻌﻨﺎﯾﺔ اﻟﻤﻨﺰﻟﯿﺔ ﺑﺎﻟﺤﻮاﻣﻞ اﻟﻤﻌﺮﺿﺎت ﻟﺨﻄﺮ ﻓﻲ اﻗﻠﯿﻢ ﺗﻄﻮان‪ ،‬ﻧﺠﺎﺣﺎ ﺣﯿﺚ ﺧﻀﻌﻦ‬
‫ﻟﻤﺘﺎﺑﻌﺔ ﻣﻨﺘﻈﻤﺔ وﻣﺒﺮﻣﺠﺔ ﺑﺘﻮﻓﺮ ﻣﻮارد ﺑﺸﺮﯾﺔ و ﻣﺎدﯾﺔ ﻣﻨﺎﺳﺒﺔ‪.‬‬
‫ﺗﺘﻤﺜﻞ اﻟﻌﻮاﻣﻞ اﻟﺘﻲ أﺛﺮت إﯾﺠﺎﺑﯿﺎ ﻓﻲ اﻟﺘﺪﺧﻞ ﻓﻲ اﻧﺪﻣﺎج أﻏﻠﺒﯿﺔ اﻷطﺮ اﻟﻘﺎﺋﻤﯿﻦ ﻋﻠﻰ ھﺬا‬
‫أﻟﺒﺮﻧﺎﻣﺞ ووﺟﻮد ﻗﯿﺎدة ﺟﻤﺎﻋﯿﺔ إﺿﺎﻓﺔ إﻟﻰ اﻻﻟﺘﺰام ﺑﺎﻟﺸﺮاﻛﺔ وﻋﻤﻞ اﻟﻔﺮﯾﻖ و دﻋﻢ اﻟﻘﺴﻢ اﻟﻤﺮﻛﺰي‪.‬‬
‫ﻓﻲ اﻟﻤﻘﺎﺑﻞ ﺗﺘﻠﺨﺺ اﻟﻌﻮاﻣﻞ اﻟﺘﻲ أﻋﺎﻗﺖ ﺗﻄﺒﯿﻖ اﻟﺒﺮﻧﺎﻣﺞ ﻓﻲ ﻋﺪم ﻣﺴﺎﯾﺮة أطﺒﺎء اﻟﻨﺴﺎء واﻟﻮﻻدة‬
‫ﻟﻠﺘﻐﯿﯿﺮات‪.‬‬
‫وﻛﺎن اﻟﺘﻮﻗﯿﻒ ﻧﺘﯿﺠﺔ ﻟﻌﺪم اﺿﻔﺎء اﻟﻄﺎﺑﻊ اﻟﻤﺆﺳﺴﺎﺗﻲ ﻋﻠﻰ ھﺬا اﻟﺘﺪﺧﻞ ﻋﻠﻰ اﻟﻤﺴﺘﻮى‬
‫أﻟﻤﺮﻛﺰي وﻋﺪم ﻣﻼءﻣﺔ ﻧﻈﺎم اﻟﻤﺘﺎﺑﻌﺔ ﻟﺘﻄﻮر أﻟﺘﺪﺧﻞ وﻋﺪم إدراك ﺑﻌﺾ اﻟﻤﺴﯿﺮﯾﻦ اﻟﻤﺤﻠﯿﯿﻦ ﻷھﻤﯿﺔ‬
‫اﻟﺘﺪﺧﻞ‪.‬‬
‫ﻛﻠﻤﺎت اﻟﺒﺤﺚ ‪:‬‬
‫ﺣﻣل ﻣﻌﺮض ﻟﺨﻂر‪ -‬رﻋﺎﯾﺔ ‪ -‬ﻣراﻗﺑﺔ ﻗﺑل اﻟوﻻدة ‪ -‬ﺗﻘﯾﯾم ‪ -‬ﺗﻨﻔﯿﺬ‬
‫‪vi‬‬
SOMMAIRE
INTRODUCTION …………………………………………………...
1
CONTEXTE
…… .……………………………………………..
3
METHODES
…………………………………………………...
5
RESULTATS
……………………………………………………
7
1. Mise en œuvre de la prise en charge ambulatoire des grossesses à
risque
9
1.1. Processus de planification ……………………………………………...
9
11
16
18
20
21
22
1.2. Centre des grossesses à risque ……………………….
1.3. Circuit des femmes enceintes avec grossesses à risque ….…………….
1.4. Formation des professionnels……………………………………… …..
1.5. Système de coordination ……………………………………………….
1.6. Système d’information…………………………………………………..
1.7. Résultats du centre des GAR ……………………………………………
2. Facteurs contextuels influençant l’implantation de la prise en
charge en ambulatoire des grossesses à risque
2.1. Stratégie et support des acteurs à l’intervention.……………………….
25
2.6. Partenariat………………………………………………………………..
25
29
31
31
32
32
DISCUSSION ………………………………………………………...
33
PROPOSITIONS D’AMELIORATION…………………………....
37
CONCLUSION ……………………………………………………...
38
2.2. Système de suivi…………………………………………………………
2.3. Leadership et travail d’équipe…..………….……………………………
2.4. Attributs des gestionnaires………………………………………………
2.5. Coordination et communication…………………………………………
REFERENCES
ANNEXES
vii
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1 : Répartition des entretiens par catégories d’acteurs
Tableau 2 : Réalisations du centre des grossesses à risque entre Juin 2003 et Septembre
2011
Tableau 3 : Indicateurs montrant l’apport du centre des GAR en termes de contrôle
prénatal au niveau de la province
LISTE DES FIGURES
Figure 1 : Modèle conceptuel
Figure 2 : Organisation de la consultation des grossesses à risque au niveau du centre
des grossesses à risque
Figure 3 : Circuit des femmes présentant une grossesse à risque
Figure 4 : Évolution des connaissances des professionnels après la formation en CPN et
CPP
Figure 5 : Principaux risques pris en charge au centre des GAR durant les années 2009,
2010, 2011
Figure 6 : Comparaison entre le nombre des références à partir des ESSB et des cas pris
en charge au niveau du centre des GAR
viii
LISTE DES ABREVIATIONS
AECID :
Agence Espagnole de Coopération Internationale pour le Développement
CHPT :
Centre Hospitalier Provincial de Tétouan
CHU :
Centre Hospitalier Universitaire
CPN :
Consultation Prénatale
CPP :
Consultation Postpartum
CNSR/MO : Centre National de Santé Reproductrice/ Maternité des Orangers
ENSP
Ecole Nationale de Santé Publique
ESSB :
Etablissements de Soins de Santé de Base
FCRB :
Fondatio clinic pour la recherche biomédicale
GAR :
Grossesse à risque
HAS :
Haute Autorité de la Santé
HET
Hôpital Espagnol de Tétouan
HTA
Hypertension artérielle
IEC :
Information – Education - Communication
MAP :
Menace d’Accouchement Prématuré
MSR :
Maternité Sans Risque
NHC :
Numéro d’Histoire Clinique
OMD :
Objectifs du Millénaire pour le développement
OMS :
Organisation Mondiale de la Santé
PSGA :
Programme de Surveillance de la Grossesse et de l’Accouchement
RAP :
Risque d’Accouchement Prématuré
RPM :
Rupture prématurée des membranes
SAMU :
Système d’assistance médicale urgente
SIAAP :
Service de l’Infrastructure d’Actions Ambulatoires Provinciales
SONU :
Soins obstétricaux et néonataux d’urgence
ix
INTRODUCTION
La grossesse est un état normal et sain auquel aspirent la plupart des femmes à un
certain moment de leur existence. Cependant ce processus normal et donneur de vie
comporte un sérieux risque de décès et de séquelles (1). En effet 40% des femmes
enceintes connaissent des problèmes de santé imputables à la grossesse et 15% de toutes
les femmes enceintes souffrent de complications permanentes ou qui mettent leur vie en
danger (2).
Chaque jour dans le monde, 1000 femmes meurent de complications liées à la grossesse
ou à l’accouchement. En 2010 on a notifié 287 OOO décès maternels dont la majorité
ont survenu dans les pays en développement et dont la plupart auraient pu être évités si
des mesures de prévention étaient prises et si les soins nécessaires étaient disponibles
(1, 3,4). Au-delà des chiffres alarmants, la mortalité maternelle revêt un aspect social
affectant l’individu, la famille et la communauté (4).
La santé de la mère et celle du nouveau-né sont étroitement liées. Plus de 3 millions de
nouveau-nés meurent chaque année et on compte également 2,6 millions d’enfants
mort-nés (4).
Associé au problème de la mortalité, il faudra signaler
l’importance des cas de
morbidité maternelle et néonatale qui laissent souvent des handicaps physiques et
mentaux et sur lesquels on ne dispose pas de données exactes. Selon l’OMS, 100 cas de
morbidité maternelle pourraient être notifiés devant un cas de décès maternel (5).
Au Maroc, selon les statistiques du Haut commissariat au plan et de l'Organisation
mondiale de la santé, le ratio de la mortalité maternelle au Maroc est passé de 322 pour
100.000 naissances vivantes en 1990 à 227 en 2000 et à 112 en 2010. La baisse de ce
ratio est l’une des plus importantes réalisations du ministère de la santé. Malgré les
progrès réalisés, la mortalité maternelle reste toujours un problème de santé surtout avec
des iniquités dans l’accès aux soins obstétricaux et néonatals et des insuffisances en
soins essentiels qui sont, selon l’enquête confidentielle sur les décès maternels réalisée
en 2009, des facteurs fréquents de décès maternels évitables (6).
Les résultats obtenus au niveau des autres pays tels que la Tunisie qui a réussi à réduire
la mortalité maternelle à 44 pour 100 000 naissances vivantes et qui s’est fixé comme
objectif d’atteindre 18.7 à l’horizon de 2015, ainsi que l’Iraq qui a réussi grâce aux
stratégies du plan d’action ministériel 2009-2013 à réduire le ratio de Mortalité
maternelle de 84 à 47 pour 100 000 naissances vivantes montrent que des efforts
importants restent à fournir au niveau du Maroc pour atteindre ses objectifs en terme
d’amélioration de la santé maternelle (7,8).
1
En souscrivant aux Objectifs du millénaire pour le Développement, le Maroc s’est
engagé à réduire de trois quarts la mortalité maternelle (OMD 5) et de deux tiers la
mortalité des enfants de moins de cinq ans (OMD) à l’horizon de l’année 2015. Tenant
compte de la fin du compte à rebours pour l’atteinte de ces objectifs et sachant que les
soins prénatals sont l’un des "quatre piliers" d’une maternité sans risque comme l’a
formulé l’OMS (9), une des mesures du plan d’action ministériel 2012-2016 pour
l’accélération de la réduction de la mortalité maternelle et néonatales consiste en : "La
mise en place d’un circuit visible de prise en charge spécialisée des grossesses à haut
risque"(9).
En effet l’OMS et la HAS recommandent deux types de contrôle prénatal selon
l’existence et la classification des situations à risque, un contrôle prénatal de base et un
contrôle prénatal plus spécialisé (11,12). L’organisation de la filière des soins doit
permettre une meilleure accessibilité au contrôle prénatal adapté à chaque situation et
doit se faire de manière à assurer la continuité des soins (2, 13).
La prise en charge en ambulatoire des grossesses avec facteur de risque a été implantée
au niveau de la province de Tétouan dans le cadre d’un "Projet pilote d’amélioration de
la consultation prénatale". Cette prise en charge spécifique a été opérationnelle entre
Juin 2003 et Septembre 2011. La présente étude a pour objectif de faire une évaluation
de son implantation et consiste à :
 Documenter le degré de l’implantation de la prise en charge en ambulatoire
des grossesses à risque au niveau de la province de Tétouan
 Identifier les facteurs contextuels qui influencent la mise en œuvre de la prise
en charge des GAR dans le cadre de la réorganisation des services
 Dégager des suggestions pouvant aider à la généralisation de l’implantation à
l’échelle nationale.
Suite à une revue
de la littérature, nous avons élaboré notre modèle conceptuel
(Figure : 1) par référence au modèle contingent de Champagne et Denis avec ses deux
composantes politique et structurelle et en l’adaptant au contexte de l’intervention.
2
Figure 1 : Modèle conceptuel
Stratégie des acteurs et
support apporté à
l’intervention :
Structure organisationnelle






Gestionnaires
Professionnels
Partenaires

Leadership et travail
d’équipe
Attributs des gestionnaires
Coordinations et
communications
Partenariat
Implantation de la prise en charge
ambulatoire des grossesses à risque
Processus de planification : Analyse stratégique
(FFMO), Comité de planification, Implication des
acteurs, Fixation des objectifs, Plan d’action.
Mise en œuvre : Mise en place du centre des GAR,
Formation des
professionnels, Organisation du
circuit, Système de coordination, Disponibilité des
ressources, Système d’information
Système de suivi



Indicateurs de suivi
Réunions de coordination
Actions d’amélioration
3
CONTEXTE DE L’INTERVENTION
La prise en charge en ambulatoire des grossesses à risque a été implantée au niveau de
la province de Tétouan en 2003 dans le cadre d’un "projet d’amélioration de la
consultation prénatale" représentant l’une des principales composantes du "Programme
d’appui à la maternité sans risque".
Le programme d’appui à la maternité sans risque rentrait dans le cadre
de la
Coopération bilatérale entre le Royaume du Maroc et le Royaume de l’Espagne dans le
but d’une part, d’améliorer la santé maternelle et infantile au niveau de la province de
Tétouan et d’autre part, d’assurer une utilisation optimale de l’hôpital espagnol de
Tétouan. Un Mémorandum d’entente a été signé le 16 Juillet 1999, entre le ministère de
la santé au Maroc et le ministère des affaires étrangères à l’Espagne, pour définir le
cadre du programme de la coopération. La gestion du programme a été attribuée de la
part de l’Espagne à l’AECID pour le financement et la fondacio clinic de Barcelone
pour la gestion et de la part du Maroc à la Délégation du ministère de la santé à la
province de Tétouan. Les principaux axes de ce programme étaient :
1. Dispensation des soins
2. Formation continue
3. Programmes d’éducation et de sensibilisation
Les principales activités développées dans le cadre du programme étaient représentées
par :

Assistance au niveau de la maternité de l’HET

Système ambulancier SAMU

Contrôle prénatal et consultation des grossesses à risque

Activités de formation

Appui à la maternité du CHPT et aux maisons d’accouchement

Gestion des déchets hospitaliers

Recherche sur la santé maternelle et infantile
C’est ainsi que l’HET intégrait trois principales composantes du projet, à savoir la
maternité avec l’assistance à l’accouchement et les deux expériences pilotes
représentées par le centre de référence des grossesses à risque et service SAMU.
4
Les trois structures se caractérisaient par la qualité
des soins offerts grâce à
l’instauration de la démarche qualité et une amélioration continue des prestations.
La maternité de l’HET a commencé à fonctionner, comme une maternité annexe à la
maternité du CHPT, en 2001. Ses activités ont été suspendues en 2007 lorsque les
gynéco-obstétriciens ont arrêté d’assurer les gardes à son niveau.
Le centre de référence des GAR a été implanté en 2003, il a continué à fonctionner
jusqu’à l’année 2011. L’arrêt de ses activités s’est produit suite au départ du médecin
chargé de la consultation pour une formation à l’ENSP.
Le SAMU a été implanté avec la maternité en 2001, il a été transféré à la maternité du
CHPT après la suspension des activités du centre des GAR en septembre 2011. L’arrêt
total du projet a eu lieu en Décembre 2011.
Plusieurs questions ont été posées parmi lesquelles on peut citer :
1. Comment les gynéco-obstétriciens qui étaient des ressources du CHPT ont pu
arrêter leurs gardes d’eux-mêmes au niveau de la maternité de l’HET ?
2. Est-ce que les gestionnaires locaux ne pouvaient rien faire pour assurer la
continuité de cette maternité ?
3. Est que le Ministère de la santé ne pouvait rien faire à son niveau pour assurer la
pérennité du projet ?
4. Quelles étaient les causes réelles du fléchissement des activités en 2007 ?
5. Quelles étaient les causes réelles de l’arrêt du projet ?
6. A-t-on cherché des alternatives pour la continuité du centre pilote des grossesses
à risque ?
7. Pourquoi on a complètement arrêté les activités du centre sans réimplantation
dans une autre structure alors qu’il existait trois autres médecins formés dans le
suivi des grossesses à risque et le matériel du centre a été mis à disposition du
CHPT?
5
METHODES
L’étude consiste en une évaluation de l’implantation de type1 qui, du fait de comporter
un volet explicatif important, permet de comprendre comment s’est déroulée
l’implantation de la prise en charge en ambulatoire des grossesses à risque au niveau de
la province de Tétouan et quels sont les facteurs contextuels qui ont influencé le degré
de sa mise en œuvre (14,15). La stratégie utilisée est l’étude de cas puisqu’il s’agit
d’une stratégie de recherche particulièrement utile pour conduire une évaluation de
l’implantation (14,16). L’étude de cas se définit selon Yin comme l’investigation
empirique d’un phénomène qui peut difficilement être isolé ou dissocié de son contexte
(14, 17,18). Elle consiste à rapporter une situation réelle, prise dans son contexte, et à
l’analyser pour découvrir comment se manifestent et évoluent les phénomènes auxquels
on s’intéresse (18). Elle est appropriée à notre recherche dans le sens qu’on est plus
intéressé aux liens qui unissent dans le temps l’implantation du suivi ambulatoire des
grossesses à risque et les facteurs contextuels influençant cette implantation. Une
approche qualitative à été utilisée afin d’être plus attentif aux phénomènes spécifiques,
évolutifs et complexes et pouvoir le mieux tirer profit des propriétés de l’étude de cas
dans la mesure qu’on est moins intéressé par les fréquences et les incidences (18).
Le cas est représenté par la prise en charge en ambulatoire des grossesses à risque qui a
été implantée au niveau de la province de Tétouan en 2003, les niveaux d’analyse sont
représentés par le niveau de gestion central, le niveau de gestion local, les partenaires et
le niveau des professionnels impliqués dans la prise en charge des grossesses à risque.
Les unités d’observation sont représentées par les personnes impliquées dans
l’implantation de l’intervention à ces différents niveaux et la documentation en rapport
avec l’intervention..
La variable dépendante de notre étude est la mise en œuvre de la prise en charge en
ambulatoire des grossesses à risque implantée en 2003 et interrompue en 2011 et son
adéquation avec ce qui a été prévu en se référant au modèle logique de l’intervention
(Annexe 1) élaboré à partir des documents de la planification et de la mise en œuvre.
Les variables indépendantes sont représentées par les facteurs contextuels qui ont pu
influencer la mise en œuvre et l’interruption de l’intervention et qui sont selon notre
modèle conceptuel construit en référence au modèle contingent avec ses composantes
politique et structurelles :
6
1. Le support apporté à l’intervention par les acteurs impliqués dans l’implantation
à différents niveaux à savoir le niveau de gestionnaires au niveau central, le
niveau des gestionnaires au niveau local et le niveau opérationnel. Ce support est
déterminé par le degré de cohérence entre les caractéristiques de l’intervention et
les stratégies fondamentales des acteurs influençant l’implantation de cette
intervention (17, 18).
2. L’existence d’un leadership en fait La présence du leadership dans les
organisations de soins est étroitement liée à la capacité de produire les
changements
3. Les attributs des gestionnaires
4. La collaboration des partenaires
5. le système de suivi avec l’existence et la vérification des indicateurs de suivi,
des réunions de coordination et des actions d’amélioration.
Le choix de la province de Tétouan est un choix raisonné. Il s’agit d’une province pilote
dans l’implantation de la consultation spécifique pour les grossesses à risque.
La province de Tétouan est située à l’extrême nord du Royaume, limitée au nord par la
Province de Fahs-Anjra et la Préfecture de M’diq-Fnideq, à l’ouest par la Préfecture de
Tanger-Asilah, au sud par les Provinces de Larache et Chefchaouen et à l’est par la Mer
Méditerranée. Son territoire s’étend sur une superficie de 2.574 Km², soit 22,25% de la
superficie totale de la Région Tanger-Tétouan et 0,36% de la superficie totale du
territoire national. Elle possède un potentiel humain relativement important en comptant
532.000 habitants soit 21% de la population de la région Tanger-Tétouan.
La province dispose d’une seule maternité hospitalière et de 36 ESSB dont 15 urbains et
21 ruraux. Les indicateurs de l’année 2012 concernant le PSGA montrent un taux de
couverture des femmes en prénatal à 55,6% ; un taux d’accouchement en milieu
surveillé à 68,19%, un taux de césarienne à 8,92% et un taux de couverture des femmes
en postpartum à 92,24%. A l’exception de la couverture en postpartum, le reste des
indicateurs sont bien loin des objectifs nationaux.
Les données ont été collectées essentiellement par des entrevues semi-directives et non
directives, la consultation des documents relatifs au processus de l’implantation (PV des
réunions, bilan des activités, système d’information, résultats des études, compte rendu
7
des sessions de formation, plans d’action et de programmation des activités,…..). Les
sources d’information ont été multipliées afin de couvrir la question de notre recherche
sous divers angles et de répondre ainsi au principe de triangulation (19). Dans ce but
nous avons réalisé des entretiens avec 37 acteurs impliqués à différents niveaux
(Tableau 1).
Tableau 1 : Répartition des entretiens par catégories d’acteurs
Acteurs
Nombre
Ancien coordinateur de la région et délégué de la province de Tétouan
1
Responsables au niveau central
3
Médecin-chef du SIAAP
1
Ancienne responsable du programme de la santé mère-enfant
1
Animatrice du PSGA
1
Ancienne animatrice du PSGA
1
Directeurs du CHPT (l’ancien et l’actuel)
2
Directeur de la fondacio clinic au Maroc
1
Gynéco-obstétriciens
4
Professionnels de la maternité hospitalière
7
Médecins réanimateurs du CHPT
2
Médecin pédiatre du CHPT
1
Médecin du centre de référence de la santé reproductive
1
Médecins des centres de santé
4
Infirmières des centres de santé impliquées dans le PSGA
5
Personnels de l’ancien centre des grossesses à risque
2
Total
37
Pour l’analyse des données qualitatives, nous avons procédé dans un premier temps en
un dépouillement vertical en codant l’ensemble des données puis à un dépouillement
horizontal afin de retrouver les principaux thèmes, c’est la catégorisation thématique. Le
mode d’appariement nous a permis par la suite de comparer les données empiriques de
notre étude au modèle conceptuel. Seuls les verbatim jugés importants ont été utilisés
dans la partie des résultats.
Tout au long de notre étude nous sommes restés attentifs aux considérations éthiques.
Nous avons sollicité et obtenu l’autorisation des responsables, nous avons tenu à avoir
le consentement oral et éclairé de toutes les personnes interviewées et nous avons
respecté les règles de confidentialités.
8
RESULTATS
3. Mise en œuvre de la prise en charge ambulatoire des grossesses à
risque
Nous allons décrire et analyser dans cette partie le processus d’implantation ainsi que le
processus de prise en charge des grossesses à risque entre Juin 2003 et Septembre 2011
(période du fonctionnement du centre des grossesses à risque) au niveau de la province
de Tétouan) en se basant sur la documentation concernant l’implantation de
l’intervention, les entretiens, les bilans d’activités et en se référant au modèle logique de
l’intervention (Annexe 1).
3.1. Processus de planification
L’implantation de la prise en charge en ambulatoire des grossesses à risque représentait
l’une des actions du programme d’appui à la maternité sans risque qui rentrait dans le
cadre de la coopération bilatérale entre l’Espagne et le Maroc avec la collaboration de la
Fondacio clinic de Barcelone et ayant comme organisme financeur l’AECID. Les
niveaux stratégique central, local et opérationnel étaient impliqués, les partenaires
étaient impliqués dans toutes les étapes de la planification, de l’opérationnalisation et de
la mise en œuvre. Une marge de manœuvre était laissée aux gestionnaires locaux qui
avaient la liberté de décision et de l’action. Une analyse stratégique de l’environnement
interne et externe a été réalisée, avec plusieurs enquêtes et études menées sur le terrain.
Un comité de planification était constitué, plusieurs réunions de coordination et de
validation ont
été réalisées dans les différentes étapes de conception et
d’opérationnalisation. Les partenaires étaient engagés pour la mise en œuvre et le
financement des différentes composantes du projet.
La stratégie MSR au niveau de la province de Tétouan s’est basée sur le modèle des
trois délais à savoir le délai pour prendre la décision de chercher les soins d’urgence, le
délai pour atteindre un centre offrant les soins d’urgence et le délai pour recevoir le
traitement effectif. Le projet a touché aux quatre piliers de la réduction de la mortalité
maternelle à savoir les soins obstétricaux et néonataux d’urgence, l’accouchement en
milieu surveillé, la planification familiale et la consultation prénatale.
La vision qui a motivé l’implantation du suivi ambulatoire des GAR était pour les
planificateurs de contribuer grâce à un contrôle prénatal de qualité à la réduction de la
mortalité et la morbidité maternelle et néonatale. La question qui était posée : quel était
l’apport de la CPN comme étant un des quatre piliers de la réduction de la mortalité
maternelle.
9
Dans le cadre des trois délais, la CPN était sensée réduire le premier et le deuxième
délai, le premier par la sensibilisation de la population sur les risques et sur la
nécessité de recours à un milieu surveillé; le deuxième par l’amélioration de
l’accessibilité aux services de soins.
Les professionnels au niveau opérationnel
étaient impliqués depuis l’étape du
diagnostic. En effet des cercles de qualité réalisés au niveau des centres de santé, à
propos du faible taux de recrutement à la consultation prénatale et d’une couverture
insuffisante par le nombre de
consultations des femmes recrutées, ainsi que des
enquêtes quantitatives et qualitatives sur la qualité de la consultation prénatale ont
révélé les points suivants :
-
Besoins en formation des professionnels impliqués dans le PSGA
-
Difficultés d’accès aux examens complémentaires nécessaires au suivi
-
Déficit de prise en charge des grossesses à risque au 2ème niveau avec difficulté
d’accès aux consultations spécialisées, absence d’un suivi régulier et programmée,
non disponibilité d’un système d’information adapté au suivi des grossesses à
risque.
-
Déficit de coordination entre les ESSB et la maternité hospitalière
Tous les acteurs concernés par la prise en charge en ambulatoire des grossesses à risque
étaient informés et sensibilisés sur l’importance de leur implication dans cette prise en
charge. Ainsi, en plus de la participation des gynéco-obstétriciens aux réunions de mise
en œuvre et aux séances de formations, les autres spécialistes (réanimateurs,
cardiologues, endocrinologues, pédiatres et les responsables au niveau de la maternité)
avaient été sensibilisés et informés sur la nécessité de leur appui et apport pour la
réussite de l’intervention.
Le projet d’amélioration de la consultation prénatale était une initiative locale qui a été
implanté et développé grâce à la volonté des gestionnaires et des partenaires.
L’implantation d’un centre de référence des grossesses à risque était parmi les
principales actions du projet.
Les objectifs spécifiques étaient :
 L’amélioration du taux de recrutement en consultation prénatale
 L’amélioration de la continuité des soins
 L’amélioration de l’observance des prestations
10
Trois autres médecins (en plus du médecin affecté au niveau du centre des grossesses à
risque) ont été formés sur les modalités de prise en charge des grossesses à risque
comme mesure pour une éventuelle extension, une augmentation des besoins en
ressources humaines ou des éventuels mouvements de ces ressources.
3.2. Centre des grossesses à risque
Devenu fonctionnel le 09 Juin 2003, était jusqu’au 2007 intégré à la maternité de l’HET
et représentait le deuxième niveau de prise en charge des grossesses à risque
Il avait pour missions :
 La prise en charge des GAR
 La formation continue
 La coordination avec les centres de santé, les maternités hospitalières et
les autres services hospitaliers.
3.2.1. Principales activités et organisation de la consultation au centre des GAR
- Accueil de toutes les références : Le centre des GAR recevait les références
essentiellement des centres de santé mais également de la maternité, des autres services
hospitaliers ainsi que du secteur privé.
- Consultation médicale avec établissement d’un dossier de suivi : Toute femme
référée bénéficiait d’une consultation prénatale médicalisée
- Examens échographiques : Le premier examen échographique était systématique
pour toutes les nouvelles patientes prises en charge quelque soit l’âge de la grossesse et
le jour même de la consultation sans rendez-vous préalable. Les examens
échographiques ultérieurs étaient programmés selon les cas.
- Examens biologiques : En dehors de l’urgence, les examens biologiques étaient
réalisés sur rendez-vous, en cas de nécessité les bilans biologiques pouvaient être
réalisés dans l’immédiat avec communication des résultats de la part du laboratoire dans
les plus brefs délais.
- Enregistrements des rythmes cardiaques fœtaux : le centre disposait de deux tococardiographes permettant ainsi de faire une surveillance du bien-être fœtal dans toutes
les pathologies présentant un risque de souffrance fœtale.
- Hospitalisations du jour pour les patientes diabétiques : Un système d’hospitalisation
du jour permettait, pour les patientes diabétiques, de faire un contrôle de leur cycle
glycémique en vue d’un réajustement du régime et des doses d’insuline.
11
- Suivi sur rendez-vous programmés selon la pathologie diagnostiquée, et gérés au cas
par cas. La première consultation se faisait sans rendez-vous préalable, par la suite des
rendez-vous étaient assignées pour les consultations, les bilans, les enregistrements du
rythme cardiaque fœtal et les hospitalisations du jour. Les rendez-vous étaient
enregistrés sur un agenda adapté à cet usage (annexe 6) et sur la carte de suivi prénatal
(annexe 5).
- Coordination entre les différents niveaux de prise en charge : Le centre des
grossesses était censé d’assurer la coordination entre les ESSB et le niveau hospitalier
grâce à l’établissement des références et des contre-références entre ces différents
niveaux.
Figure 2 : Organisation de la consultation des grossesses à risque au niveau du
centre des grossesses à risque
Centres de santé
Consultation des GAR
Médecin généraliste formé
Gynéco-obstétriciens
 Consultation 5 jours par
semaine de Lundi au
Vendredi
 Horaire de 8H30 à 16H30
 Consultation une fois par
semaine
 Par téléphone en cas de
nécessité
Maternité CHPT et HET
CHPT Autres spécialistes
 Consultations
 Hospitalisation
 Accouchement
CHU Rabat
12
Le centre fonctionnait de 8heures 30minutes à 16heures 30 minutes cinq jours par
semaines du Lundi au Vendredi. La consultation était à charge d’un médecin généraliste
formé. La consultation par les gynéco-obstétriciens une fois par semaine comme ça était
prévu n’a pas pu être implanté en bonne et due forme. En fait entre 2003 et 2007
(période de fonctionnement de la maternité de l’HET) seul quelques obstétriciens
contribuaient à cette consultation, entre 2007 et 2011 aucune consultation spécialisée
effective n’a été réalisée à l’exception de quelques avis fournis au médecin responsable
du centre des GAR par téléphone. Toutes les patientes nécessitant un avis spécialisé
étaient référées à la maternité.
Le centre a acquis au fil des années une expérience assez riche dans le suivi des femmes
enceintes présentant des facteurs de risque.
Toutes les infirmières du PSGA interviewées recevaient le feed-back à travers les
femmes prises en charge et confirment leur satisfaction de la prise en charge.
La plupart des infirmières ont déclaré le suivant :
"Les femmes étaient mieux prises en charge"
Une a rapporté : "C’est vrai qu’il y avait des problèmes à l’époque mais maintenant il
n’y a aucune coordination"
Pour tous les professionnels interviewés, la prise en charge en ambulatoire des
grossesses avec facteur de risque était un succès dans la mesure où le centre des
grossesses à risque assurait la prise en charge effective de tous les cas référés et un suivi
sur rendez-vous programmé au cas par cas. Le centre
assurait l’accessibilité aux
examens biologiques, échographiques ainsi qu’aux enregistrements des rythmes
cardiaques fœtaux nécessaires à la surveillance du bien être fœtal.
La prise en charge par un médecin généraliste assurant de manière permanente le suivi
des grossesses avec facteur de risque a été un élément positif pour la continuité du
service comme le confirment les déclarations des professionnels et de tous les
gestionnaires ayant participé à l’implantation. L’un de ces gestionnaires a déclaré : "Il
faut absolument impliquer les médecins généralistes dans ce genre de programme
puisque l’implication réelle des gynéco-obstétriciens est toujours difficile dans la
réalité……".
Des protocoles de prise en charge ont été établis pour les pathologies les plus fréquentes
à savoir la pré éclampsie, l’HTA, le diabète chronique et le diabète gestationnel, les
hémorragies, la fièvre, les dystocies, l’anémie et la menace d’accouchement prématuré.
13
3.2.2. Ressources humaines
Le centre disposait d’un médecin généraliste formé au suivi des grossesses à risque,
d’une infirmière formée en CPN et CPP et d’une aide soignante.
Les gynéco-obstétriciens étaient tenus d’assurer des consultations spécialisées une fois
par semaine au niveau du centre des GAR et de répondre chaque que fois qu’ils étaient
sollicités par le médecin responsable du centre des GAR. Cependant la contribution des
spécialistes était minime depuis l’opérationnalisation du centre et s’est complètement
arrêtée après l’interruption des activités au niveau de la maternité de l’HET.
Toutes les personnes interviewées ayant travaillé au niveau du centre des grossesses à
risque ont révélé que le centre remplissait tous ses horaires de travail et parfois les
dépassait témoignant d’une charge du travail pour laquelle il était nécessaire d’affecter
un deuxième médecin, chose qui n’a pas été faite et le centre a fonctionné pendant huit
ans avec un seul médecin et sans appui de la part des spécialistes.
Les consultations s’interrompaient durant les absences du médecin du centre des GAR
(congés, formations, autorisations d’absence) ce qui entrainait un arrêt de la prise en
charge et donc une discontinuité du service ainsi qu’une exagération de la surcharge du
travail au retour du médecin.
3.2.3. Ressources matérielles
Tout le matériel nécessaire pour le fonctionnement du centre était disponible. C’est ainsi
que le centre disposait d’un échographe, de deux toco-cardiographes, de tout le matériel
nécessaire à l’examen ainsi que d’une dotation régulière des fongibles nécessaires à la
réalisation des activités programmées.
3.2.4. Gestion du centre
- La gestion des activités du centre des GAR était assurée par le médecin
responsable du centre.
- La gestion administrative, financière et de la logistique était assurée par la FCRB
- Les ressources financières étaient allouées par l’AECID
3.2.5. Services d’appui au centre des GAR
Le centre des GAR comptait avec l’appui d’autres services qui représentaient aussi des
services d’appui à la maternité de l’HET avant
septembre 2007.
14
la suspension de ses activités en
3.2.5.1.Le service d’accueil et d’admission
Représentait un service commun pour la maternité de l’HET, pour le service SAMU et
pour le centre des GAR. Après l’interruption des activités au niveau de la maternité en
Septembre 2001, ce service fonctionnait seulement pour le centre des GAR et le SAMU.
Toute femme se présentant pour consultation au niveau du centre des GAR est
accueillie par le service d’accueil et d’admission qui se chargeait de vérifier la fiche de
référence pour les nouvelles consultantes et la date du rendez-vous pour les anciennes
consultantes, d’enregistrer les femmes dans un système d’information informatisé,
d’établir et de remplir la partie administrative des dossiers médicaux des nouvelles
patientes pour lesquelles il informait immédiatement le médecin sur le motif de
référence pour éliminer une éventuelle urgence et d’assigner un numéro d’ordre pour
chaque femme.
3.2.5.2.Le laboratoire
Il s’agissait d’une structure qui dépendait totalement de l’HET. Le responsable du
laboratoire, tout comme le reste de ses ressources humaines, étaient des personnels
contractés par la fondation clinique pour la recherche biomédicale.
Le laboratoire se chargeait de la réalisation des examens biologiques demandés par le
médecin responsable du centre des GAR au profit des patientes suivies au niveau du
centre (Annexe 2).
3.2.5.3.La pharmacie
Elle servait au début aux trois services implantés au niveau de l’hôpital Espagnol, à
savoir la maternité, le SAMU et le centre des GAR, et elle appuyait aussi la maternité
du CHPT. Depuis l’année 2007 servait seulement pour le centre GAR et le SAMU.
3.2.5.4.Le service SAMU
Le service SAMU de la province de Tétouan était le premier service SAMU implanté au
Maroc. Il a été mis en place avec le lancement des activités de la maternité de l’HET en
2001 et assurait le transport des cas urgents maternels et néonataux depuis les maisons
d’accouchement à la maternité hospitalière,
Le centre des GAR utilisait le service SAMU pour le transport des patientes dont l’état
nécessitait une hospitalisation au niveau de la maternité du CHP. Tout cas urgent
bénéficiait d’une mise en condition, un démarrage de la thérapeutique, un transport et
une information par téléphone du service de référence représenté dans la plupart des cas
par la maternité hospitalière.
15
3.2.5.5.Le service d’hospitalisation
Depuis Juin 2003 jusqu’au septembre 2007, le centre des GAR avait la possibilité
d’hospitaliser directement les patientes au niveau de la maternité de l’HET. Tout cas
suivi au niveau du centre nécessitant une finalisation de la grossesse, une surveillance
ou un traitement et dont l’état ne nécessitait pas un service de réanimation, pouvait
bénéficier d’une prise en charge au niveau de cette maternité.
Après la suspension des activités au niveau de la maternité de l’HET en Septembre
2007, les patientes étaient référées à la maternité du CHPT. Le service de
l’hospitalisation était surtout utilisé pour les patientes diabétiques dans le but de
contrôler l’équilibre glycémique au cours de la journée et aussi pour une surveillance
pluriquotidienne de la TA.
3.2.5.6.Le système de transport
Afin d’augmenter la rentabilité du service SAMU, il servait également pour le transport
des patientes du centre des GAR suivie en ambulatoire. Cette activité n’était pas
planifiée au début mais elle a été introduite pour faciliter l’accessibilité au centre en cas
de besoin. Les critères d’utilisation de ce service étaient représentés par :
-
Un état de santé qui pouvait être influencé par la difficulté d’accès au centre des
GAR
-
Une difficulté liée à l’accessibilité géographique
-
Une difficulté liée à l’accessibilité financière
Un programme de sorties pour le transport de ces patientes était établi par le personnel
du centre.
3.3. Circuit des femmes enceintes présentant un facteur de risque
Un nouveau circuit de prise en charge des grossesses à risque était établi. Pour tous les
professionnels ce circuit était clair et définissait trois niveaux de prise en charge avec
des critères de références pour chaque niveau :
- Le premier niveau était représenté par les ESSB et se chargeait du suivi des
grossesses normales, du dépistage des grossesses à risque ainsi que leur orientation soit
au centre des GAR soit à la maternité hospitalière selon des critères de référence déjà
établis. Les professionnels formés ont révélé qu’ils sont devenus plus vigilant vis-à-vis
des principaux facteurs de risque qui pouvait influencer l’évolution de la grossesse et le
pronostic de l’accouchement. Une augmentation du
nombre des références a été
enregistrée vue la disponibilité d’un service spécifique pour l’accueil de ces références.
16
- Le deuxième niveau était représenté par le Centre de suivi des grossesses à risque.
Le centre était implanté au niveau de la maternité de l’hôpital Espagnol de Tétouan. Il a
fonctionné comme service intégré à cette maternité depuis le lancement de ses activités
en Juin 2003 jusqu’ à la suspension des activités de la maternité en Septembre 2007,
à partir de cette date il a fonctionné comme structure ambulatoire gérée par la fondacio
clinic et dont les professionnels étaient des ressources du CHPT.
- Le niveau hospitalier représentait le lieu de référence de tous les cas urgents ainsi
que les cas nécessitant une hospitalisation ou une consultation spécialisée.
- Durant les quatre premières années du fonctionnement du centre des GAR, le lieu
d’hospitalisation pouvait être la maternité de l’HET ou la maternité du CHPT, mais tout
cas pouvant nécessiter le service de réanimation était référé à la maternité du CHPT.
Figure 3 : Circuit des femmes présentant une grossesse à risque
Non urgence
Consultation des GAR
Centre de Santé
Urgence
GAR+critères d’hospitalisation
Avec risque vital
GAR sans critères
d’hospitalisation
Non GAR
Sans risque vital
Maternité du
CHPT
Hospitalisation
CHPT
Hospitalisation
CHPT ou HET
Sans amélioration
Avec amélioration
Prolonger
l’hospitalisation
Nécessité
d’un avis
spécialisé
Consultation des GAR
Accouchement à la maternité CHPT ou HET
17
L’adoption de ce circuit dépendait en grande partie du fonctionnement du centre des
GAR. En fait, ce fonctionnement consistait en l’organisation de consultations
spécialisées par les gynéco-obstétriciens une fois par semaine pour toutes les femmes
nécessitant un avis spécialisé, mais comme cette activité n’a pas été implantée, les
femmes nécessitant un avis spécialisé étaient référées à la maternité hospitalière.
Le développement d’une coordination avec le centre hospitalier universitaire, représenté
par le centre national de santé reproductrice/maternité des orangers, avait donné la
possibilité au centre des GAR de référer les patientes nécessitant une prise en charge au
troisième niveau. Un suivi préalable à la référence était assuré en collaboration avec les
professionnels universitaires et une référence programmée facilitait l’accessibilité à une
hospitalisation et une prise en charge au moment approprié.
3.4. Formation des professionnels
La formation a été réalisée en coordination avec la Délégation de la santé de Tétouan,
l’institut de formation en carrière de santé, la fondation clinique pour la recherche
biomédicale, avec l’appui technique du Centre national de santé reproductrice/Maternité
des Orangers.
Le
médecin généraliste qui avait à charge le centre des GAR a été formé en
échographie obstétricale durant trois semaines et en suivi des grossesses à risque durant
un mois au niveau de la maternité des Orangers, en plus d’un apprentissage théorique et
pratique au niveau de la maternité de l’hôpital espagnol et qui a duré une année. Trois
autres médecins généralistes ont reçu la formation sur le suivi des GAR au niveau de la
maternité des Orangers.
Les professionnels impliqués dans le PSGA (infirmières et médecins des ESSB) ont
reçu une formation de six jours. Un module avait servi comme outil de formation.
L’objectif général du module était l’introduction des normes et protocoles du suivi de la
grossesse et du postpartum afin d’améliorer la qualité de ces prestations, les objectifs
spécifiques étaient :
-
La sensibilisation sur la problématique de la mortalité maternelle et la stratégie du
ministère visant l’amélioration de la CPN à côté des SONU
-
La formation sur les normes de réalisation d’une CPN en cas de grossesse normale
(volet théorique et pratique), les risques les plus fréquemment rencontrés au cours
de la grossesse, leur dépistage ainsi que la conduite à tenir devant ces risques.
18
-
L’information sur le nouveau circuit de prise en charge des grossesses à risque, sur
l’implantation d’un nouveau centre pour la prise en charge de ces grossesses ainsi
que sur les critères de référence à chaque niveau de prise en charge.
-
La formation sur la consultation du post-partum, l’IEC concernant l’état de la
femme dans le post-partum, l’allaitement maternel, les soins du nouveau-né, la
planification familiale dans la période du post-partum et la vaccination du nouveauné.
Des prés et post-test réalisés afin d’évaluer les résultats de la formation ont montré une
nette amélioration des connaissances des participants en ce qui concerne les deux volets
théorique et pratique.
Figure 4 : Évolution des connaissances des professionnels après la formation en CPN et
CPP :
35
32
30
27
25
19
20
Prè-test
14
15
Post-test
10
10
7
5
3
0
0
A
A
B
C
D
B
C
D
100% de réponses justes
75%-100% de réponses Justes
50%-75% de réponses Justes
< 50% de réponses justes
Toutes les infirmières responsable du PSGA à cette époque ont été formées ainsi que
tous les médecins responsables au niveau des centres de santé.
Le nombre total de bénéficiaires était de 56 avec un total de 28 jours de formation. Les
professionnels interviewés étaient satisfaits de la formation, une des infirmières a
rapporté :
"Nous avons bien appris la manière de faire une consultation prénatale, de détecter les
facteurs de risque et le lieu de référence pour les différents risques diagnostiqués"
19
Une autre a rajouté : "c’était l’une des meilleures formations qu’on avait reçu elle avait
intégré la théorie et la pratique et on avait appris beaucoup d’éléments qui nous ont
servi dans notre pratique quotidienne"
Cette formation était suivie par un roulement des infirmières responsables du PSGA au
niveau du centre des grossesses à risque ce qui représentait une consolidation pratique à
la formation initiale.
Cette formation n’a pas bénéficié d’un suivi, et les professionnels affectés au niveau de
la province durant les huit années du fonctionnement du service des GAR n’ont pas reçu
de formation sur les modalités de prise en charge.
3.5. Système de coordination
Ce système a bénéficié d’un grand intérêt de la part des gestionnaires planificateurs de
l’intervention y compris les partenaires, le directeur de la fondaciό clinic au Maroc a
soulevé :
"Nous avons donné beaucoup d’importance au système de référence-contre référence, à
l’élaboration des fiches et à l’implication des intervenants à différents niveaux de prise
en charge"
C’est ainsi qu’on avait établi des fiches de référence des ESSB au centre des GAR, des
fiches de contre-référence du centre des GAR aux ESSB ainsi que des fiches de
référence du centre des GAR aux autres spécialistes et à la maternité hospitalière.
Tous les acteurs concernés par le suivi et la prise en charge des grossesses avec facteur
de risque étaient impliqués dans la mise en œuvre de l’intervention, des réunions
d’information et de sensibilisation étaient réalisées avant le démarrage de la prise en
charge en ambulatoire des grossesses avec facteur de risque.
La coordination entre les ESSB et le centre des GAR était fonctionnelle comme ont
témoigné les professionnels des ESSB, celle entre le centre des GAR et les autres
spécialistes n’a jamais atteint le degré souhaité vu la non collaboration de la plupart des
gynéco-obstétriciens. La coordination entre le centre des GAR et le CHU représenté par
le CNSR/MO était très satisfaisante comme ont témoigné les professionnels et les
gestionnaires. L’ancien coordinateur régional a soulevé : "Je me rappelle très bien des
cas d’iso-immunisation rhésus qu’on envoyait à la maternité des orangers avec une très
bonne coordination entre les deux niveaux de prise en charge"
20
3.6. Système d’information
Un nouveau système d’information était établi avec élaboration de fiches de référence
et de contre-référence entre les différents niveaux de prise en charge en plus d’un
système d’information propre au centre des grossesses à risque et qui se composait de:
-
Une application informatique avec une base de données spécifique pour le centre
des GAR contenant les informations sur l’identité de la femme prise en charge, le centre
de provenance, l’adresse, le motif de référence, l’âge de la grossesse, le risque
diagnostiqué, les examens biologiques, les rendez-vous, les références, les motifs de
référence, l’accouchement et les complications. L’enregistrement au niveau du cette
application était à charge du service d’accueil et d’admission qui se chargeait aussi de
l’enregistrement des données pour la maternité de l’HET et pour le service SAMU. Le
service d’accueil attribuait à chaque femme accueillie pour consultation un numéro
d’histoire clinique ou NHC. Chaque patiente ne pouvait disposer que d’un seul NHC
qui lui servait pour toutes les consultations, toutes les grossesses et également pour
l’accouchement à la maternité de l’HET. Tous les dossiers du suivi de la patiente
possédaient le même numéro de l’histoire clinique et s’archivaient selon l’ordre de ce
numéro ce qui facilitait la récupération de tous les dossiers de la patiente chaque fois
qu’elle vienne pour un nouveau suivi.
-
Un système non informatisé représenté par :
• Le dossier médical du suivi (Annexes 3) contenant les informations recueillies lors
des consultations.
• Des cartes prénatales (Annexe 5) qui sont remises aux patientes suivies et où sont
enregistrées les informations les plus importantes : NHC, Nom et prénom, âge, date
des dernières règles, date prévu d’accouchement, date limite à ne pas dépasser, le
risque diagnostiqué, les traitement prescrits, les dates des rendez-vous, les dates des
visites et les résultats de ces visites.
• Des registres de rendez-vous (Annexe 6) pour la consultation, les bilans et
l’hospitalisation du jour
• Des registres pour les programmes de transport des patientes
• Des fiches de référence pour le niveau hospitalier et des fiches de contre-référence
pour les ESSB (Annexe 4)
21
3.7. Résultats du centre des GAR
Le tableau suivant présente un bilan des principales activités réalisées au niveau du
centre des grossesses à risque depuis son démarrage en Juin 2003 jusqu’à l’interruption
de ses activités en Septembre 2011.
Tableau 2 : Réalisations du Centre des GAR entre Juin 2003 et Septembre 2011
Année
Nouvelles
Patientes
Total
consultations
Nb
hospitalisations
du jour
Total bilans
biologiques
Nb
moyen Nb moyen
consultations bilans
par patiente
biologiques
par patiente
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
319
742
589
505
703
696
645
635
358
816
3042
2251
2007
3112
3461
3782
2972
2291
0
338
249
245
500
751
787
635
438
103
841
717
648
1243
1582
1997
1415
1027
2,5
4,1
4,2
4
4,4
5
6
5
6,4
0,3
1,1
1,3
1,3
1,8
2,3
3,1
2,2
3
L’année 2004 a connu le plus grand nombre de références vu qu’elle correspondait à
l’année qui a suivi l’implantation du centre des GAR. La diminution des activités
durant l’année 2010 était due à des problèmes de santé du médecin responsable de la
consultation.
En 2011, il y a eu une réduction significative du nombre des nouvelles patientes à
cause du départ du médecin responsable et la suspension des activités du centre.
Tableau 3 : Indicateurs montrant l’apport du centre des GAR en termes de contrôle
prénatal au niveau de la province
Année
Pourcentage des
vraies GAR pec
(en pourcentage)
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
57
76
68
75
82
93
92
73
Moy de CPN par
femme au niveau
de la province
(centre GAR
exclu)
2.1
2.1
2.8
2.7
2.6
2.3
2.3
2.3
2.3
22
Moy de CPN par
femme au niveau
de la province
(centre GAR inclu)
2.3
2.8
2.7
2.6
3
3
3
2.9
2.7
% de CPN réalisées
au niveau du centre
GAR par rapport aux
réalisations de la
province (en%)
8.89
23.66
18.10
16.26
22.64
23.20
23.38
18.88
14.22
Les résultats du tableau montrent que les ESSB ont réussi à améliorer progressivement
leurs références au centre des grossesses à risque, le respect des critères de risque a
débuté avec un pourcentage de 57% et a atteint son maximum en 2008 avec un niveau
de 93%. Ils montrent aussi une nette augmentation du nombre moyen de CPN par
femme ainsi qu’un pourcentage non négligeable de contrôle prénatal réalisé au niveau
du centre des grossesses à risque.
Le graphique suivant montre les principaux risques pris en charge au cours des trois
dernières années du fonctionnement du centre des GAR
Figure 5 : Principaux risques pris en charge au centre des GAR durant les années
2009, 2010, 2011
216
200
172
172
53
50
43
27
18
13
9
RPM
66
Immunisation Rhésus
100
Cardiopathies
125
150
Souffrance
fœtale/Risque de SF
250
RAP/MAP
Grossesses multiples
Anémies sévères
Prééclampsies et HTA
Mauvais atcd
obstétricaux
Diabètes
Menaces d'avortement
0
Principaux diagnostics 2009,2010 et 2011
Les principaux risques sont représentés par la menace d’avortement, le diabète, les
mauvais antécédents obstétricaux, les pré-éclampsies ainsi que l’hypertension
artérielle.
23
Figure 6 : Comparaison entre le nombre des références à partir des ESSB et des cas
pris en charge au niveau du centre des GAR
900
845
742
800
711
703
700
589
565
600
815
773
669
696
612
645
635
547
Références
ESSB
505
500
428
400
358
319
PEC Centre
GAR
300
200
100
0
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
L’année qui a suivi l’implantation du centre de prise en charge en ambulatoire des
GAR a connu une augmentation très marquée du dépistage et de référence allant de
428 à 711. Le nombre de référence a ensuite diminué pour connaître par la suite une
augmentation progressive au cours des années suivantes.
Au cours des premières années du fonctionnement du centre, le nombre de cas pris en
charge dépassait le nombre des références à partir des ESSB ce qui montre que le
centre pouvait assurer la prise en charge de toutes les références et qu’il recevait aussi
les références provenant des autres services. A partir de l’année 2009 le nombre de cas
référés dépassait le nombre de cas pris en charge car les ressources humaines du centre
des GAR ne lui permettaient plus d’augmenter le nombre de cas pris en charge. En
2011 il y a eu une réduction marquée du nombre des cas pris en charge en rapport avec
le départ du médecin et à la suspension des activités du centre des GAR en Septembre
2011.
24
4. Facteurs contextuels influençant l’implantation de la prise en
charge en ambulatoire des grossesses à risque
4.1. Stratégies et support des acteurs apporté à l’intervention
4.1.1. Les gestionnaires au niveau central
Les responsables du service central à l’époque trouvaient que l’implantation de la prise
en charge en ambulatoire des GAR était en cohérence avec leurs stratégies
fondamentales puisque l’objectif ultime était de contribuer à la réduction de la mortalité
et de la morbidité maternelle au niveau de la province et donc aussi au niveau national.
Ils ont donné un appui aux gestionnaires pour le développement des activités relatives à
cette implantation.
Les responsables actuels au niveau du service central trouvent que les caractéristiques
de la mise en place de la prise en charge en ambulatoire des grossesses à risque
présentent un haut degré de centralité avec leurs stratégies. La responsable du service de
la santé de la mère a soulevé : "il faut travailler sur tous les piliers de la réduction de la
mortalité y compris la CPN". Elle a rajouté : " Il faut que la CPN réponde à ses trois
objectifs à savoir la confirmation du diagnostic de la grossesse, le dépistage et la prise
en charge des grossesses à risque et la promotion de l’accouchement en milieu surveillé
pour qu’elle puisse donner des résultats satisfaisants "
La même personne a rajouté : "On a senti le besoin, on a cherché l’expérience pour la
copier et la reproduire"
4.1.2. Les planificateurs :
L’implantation de la prise en charge en ambulatoire des GAR était le résultat d’un
consensus impliquant les gestionnaires locaux, les partenaires et les professionnels de
santé.
La prise en charge en ambulatoire des GAR présentait un haut degré de centralité avec
la stratégie des gestionnaires planificateurs. Elle augmenterait l’accessibilité,
améliorerait la qualité des soins, favoriserait la coordination, réduirait la fréquence des
cas urgents et aurait certainement un impact sur la réduction de la mortalité maternelle
et néonatale. C’est pourquoi, ils ont apporté un support important à l’intervention depuis
le processus de la planification, de la mise en en œuvre et du suivi. Ils ont été très
enthousiastes et veillaient à la réussite de l’innovation surtout qu’il s’agissait d’une
expérience pilote et d’une initiative locale.
25
4.1.3. Les gestionnaires ayant succédé au niveau de la province
Certains de ces gestionnaires ne percevaient pas l’importance de l’activité comme l’a
confirmé l’un d’eux : "Il n’y avait pas une prise de conscience de l’importance du
service des grossesses à risque". C’est pourquoi le support apporté à l’intervention était
minime voire négligeable comme en témoigne la suspension des activités du centre
après huit ans de fonctionnement.
D’autres percevaient l’importance de cette prise en charge mais n’avaient pas assez de
pouvoir pour la maintenir, l’un d’entre eux a révélé : "Nous étions le meilleur site dans
la prise en charge des grossesses à risque avec des normes très avancées………
…………………Nous étions les premiers actuellement nous sommes les derniers"
Actuellement, tous les gestionnaires interviewés sont unanimes vis-à-vis de la
perception de l’importance de l’intervention, ils admettent tous que son implantation est
une nécessité pour la population et les professionnels.
4.1.4. Les professionnels des ESSB (médecins et infirmières du PSGA)
Tous les professionnels ont déclaré leur perception de l’importance de la prise en charge
en ambulatoire des GAR telle qu’elle a été réalisée. Les caractéristiques du suivi
comportaient un grand degré de centralité avec leurs stratégies fondamentales. Ce suivi
leur permettait d’avoir la confirmation du risque suspecté, d’assurer la continuité des
soins, et d’avoir une accessibilité aux examens complémentaires. Il donnait un sens et
une valeur au contrôle prénatal assuré au premier niveau. Une infirmière a
avoué :"Quand il y’avait le centre des grossesses à risque je sentais en assurant le
contrôle prénatal que je participais à quelque chose du bien". Une autre a rapporté :
"On était plus tranquille quand il y avait le centre des grossesses à risque, maintenant
les femmes nous reviennent". Une autre rajouté :
"Le centre assurait une prise en charge globale, qu’est ce qu’on pourrait espérer de
plus…."
Les professionnels des ESSB essayaient dans la mesure du possible de soutenir le centre
des GAR en respectant les critères de référence établis et en limitant les références aux
vraies grossesses à risque. L’une d’entre elles a précisé : "Je prenais toujours l’avis du
médecin avant de référer, je savais que le centre des GAR recevait beaucoup de
femmes"
4.1.5. Les gynéco-obstétriciens
Tous les gynéco-obstétriciens interviewés ont déclaré qu’ils percevaient l’utilité et
l’importance du suivi ambulatoire des GAR. L’un d’entre eux a déclaré : « le suivi au
26
niveau d’un centre spécifique pour les grossesses à risque est un besoin ressenti au
niveau de la province, car ces grossesses à risque restent dispersées et diluées au sein
des autres pathologies". Un autre a rapporté : "le suivi des grossesses à risque est très
pertinent dans la mesure où il permet de réduire la survenue des urgences par une prise
en charge programmée des grossesses avec certains facteurs de risque telle que la prééclampsie, le diabète, les utérus cicatriciels et autres."
Un troisième a ajouté :"Je ne vois aucun point négatif au suivi tel qu’il était réalisé. Les
femmes étaient vraiment suivies tout au long de la grossesse jusqu’à ce qu’elles
devaient être prises en charge au niveau de la maternité" Pour tous les professionnels
interviewés les caractéristiques du suivi ambulatoire des grossesses à risque implanté au
niveau de la province de Tétouan devaient être cohérentes avec la stratégie
fondamentale des gynéco-obstétriciens dans la mesure où ce suivi permettrait :
 Un filtrage avec prise en charge de certaines grossesses à risque modéré par les
médecins généralistes ce qui réduirait ainsi la sollicitation des gynéco-obstétriciens ;
 Une prise en charge première des grossesses présentant un haut risque avec
établissement d’un dossier, réalisation des examens échographiques et biologiques,
coordination avec les autres spécialistes ce qui faciliterait beaucoup la tâche aux
gynéco-obstétriciens ;
 Une programmation du suivi de ces grossesses avec surveillance plus étroite par les
médecins généralistes, les gynéco-obstétriciens interviendraient en cas de
complications, de nécessité d’hospitalisation ou de finalisation de la grossesse.
Cependant tous les professionnels ont déclaré que les gynéco-obstétriciens n’ont pas
soutenu la prise en charge en ambulatoire des grossesses à risque. Malgré leur
implication dans le processus de mise en œuvre, la plupart d’entre eux n’ont apporté
aucun support à l’intervention comme en témoigne leur non participation au niveau de
la consultation au centre des grossesses à risque et leur non collaboration pour améliorer
la coordination entre le centre et la maternité hospitalière. Un des gynécologues a
rapporté : "Certains gynécologues n’acceptaient pas de prendre en charge les femmes
enceintes venant avec la carte de suivi du centre des grossesses à risque". Il a ajouté
que : "le médecin généraliste prenait une responsabilité qui doit être attribuée à une
équipe pluridisciplinaire ce qui créait une tension entre le centre des grossesses à
risque et les gynéco-obstétriciens. Mais parfois c’était seulement un prétexte pour ne
pas travailler"
27
Pour vérifier cette hypothèse et voir si la coordination avec la maternité hospitalière est
influencée négativement par le suivi au sein d’un centre des GAR, nous avons demandé
aux professionnels des centres de santé et également aux professionnels de la maternité
hospitalière qui ont déclaré que la coordination est encore moins bonne actuellement
même en l’absence du centre des grossesses à risque, et même un gynéco-obstétricien a
révélé : "les femmes enceintes avec des facteurs de risque sont actuellement comme des
balles de ping-pong entre les ESSB et le niveau hospitalier" en se référant aux vas et
viens des femmes entre les centres de santé et la maternité hospitalière.
Le médecin responsable du centre de santé reproductrice nous a permis d’écarter cette
hypothèse vue l’existence au niveau de la province d’une ancienne expérience où les
responsables de la consultation des GAR étaient les gynécologues et qui a été
rapidement vouée à un échec.
Le même gynéco-obstétricien qui a évoqué le refus des spécialistes d’avoir un centre de
grossesse à risque à la charge d’un médecin généraliste avait rajouté : "Il existe trois
types de gynéco-obstétriciens, un type dont l’intérêt est servi par la désorganisation qui
lui permet d’avoir plus de clients en privé, un deuxième type paresseux et ne veut pas
travailler, un troisième type qui se trouve après un certain temps dépassé et contaminé
par les autres"
Donc pour les gynéco-obstétriciens, il y a une discordance entre la perception du suivi
ambulatoire des GAR comme étant une action pertinente qui répond à un besoin de la
population et des professionnels et
le support et le soutien qu’ils apportent à
l’intervention. La vision qu’ils ont est influencée, pour certains d’entre eux, par le souci
d’exercer dans le privé. Un gynéco-obstétricien avait déclaré : "Comment on conçoit
qu’un médecin qui assure les urgences soit rémunéré comme un autre qui peut
s’absenter sans aucun problème……on nous interdit même de prendre les congés quand
on le veut……On ne pourra jamais nous payer les prestations telles qu’elles sont
payées dans le privé, mais au moins qu’on nous différencie des autres spécialistes."
4.1.6. Les partenaires
Les partenaires représentés par la FCRB ont beaucoup soutenu le projet d’appui à la
maternité sans risque et en particulier à l’organisation de la prise en charge en
ambulatoire des GAR. Les caractéristiques de l’intervention étaient cohérentes avec
leurs stratégies fondamentales, en effet leur vision était de contribuer à la réduction de
la mortalité et de la morbidité maternelle au niveau de la province. Le directeur de la
FCRB a soulevé : "C’est le projet qui m’a le plus marqué dans ma vie professionnelle.
28
…………….Il s’agit d’une expérience unique dans le programme maternité sans risque,
il avait touché à tout en même temps et il a démontré qu’au niveau des indicateurs il y
avait un impact………….. Malheureusement ça n’a jamais été documenté"
Après le départ des gestionnaires planificateurs, les partenaires ont beaucoup appuyé et
supporté le centre des grossesses à risque en termes de gestion, de la logistique et d’un
suivi régulier avec des perspectives d’amélioration de l’intervention.
4.2. Système de suivi
L’implantation de la prise en charge en ambulatoire des GAR devait améliorer
l’accessibilité des femmes présentant une grossesse à risque à des consultations
spécialisées, aux examens échographiques et biologiques ainsi qu’à une prise en charge
pour finalisation de la grossesse au moment opportun afin de réduire la survenue de
complications.
Le suivi de l’intervention devait être assuré à différents niveaux de prise en charge des
GAR. C’est ainsi qu’au niveau des ESSB une fiche pour enregistrer les informations de
la contre-référence du centre des GAR a été élaborée pour être jointe au dossier
classique du suivi de la grossesse ainsi que des fiches de référence au centre GAR et à la
maternité hospitalière.
Un nouveau système d’information était mis en place pour le recueil des données au
niveau du centre des GAR.
Au niveau de la maternité de l’HET, le système d’information permettait dès la
réception de la parturiente pour accouchement de savoir si la femme était suivie au
centre des GAR puisqu’on lui attribuait le même NHC, et les informations sur le
déroulement de son accouchement étaient par la suite enregistrées sur la base de
données informatisée et sur son dossier. Au niveau de la maternité du CHP le système
d’information ne permettait pas un recueil facile des données concernant les femmes
suivies.
Les réalisations du centre des GAR concernant le nombre de consultations, le nombre
de grossesses à risque confirmées et le nombre de références étaient régulièrement
envoyées au SIAAP.
Le centre des GAR avait son propre système lui offrant la possibilité de connaitre la
provenance des patientes, les motifs de référence, les risques diagnostiqués, le
pourcentage des grossesses à risque parmi les références, les références à la maternité
29
hospitalière et aux autres spécialistes, les motifs de ces références ainsi que pour
certaines patientes la prise en charge effective au niveau de la maternité.
Des réunions de coordination étaient organisées après l’implantation de l’intervention,
elles consistaient à présenter les activités du centre des GAR, les cas référés ainsi que la
prise en charge et l’évolution de certains cas référés. Malheureusement ces réunions se
sont interrompues et n’ont jamais bénéficié de la participation des gynéco-obstétriciens.
Les gestionnaires qui ont planifié l’intervention veillaient intensivement à suivre
régulièrement son fonctionnement, c’est ainsi que le centre présentait à des occasions
diverses les résultats de ses activités. En plus devant des problèmes de coordination
avec le niveau hospitalier, des réunions et des journées de redynamisation du centre des
GAR étaient organisées afin d’obtenir la collaboration des différents acteurs impliqués
dans la prise en charge des grossesses à risque et surtout des gynéco-obstétriciens. La
dernière rencontre était organisée, comme le confirment les responsables interviewées et
les documents, en décembre 2006.
Les indicateurs de suivi des grossesses avec facteurs de risque se limitaient juste à la
prise en charge au niveau du centre des GAR et au système de coordination avec les
ESSB ce qui était suffisant aux débuts de l’intervention, cependant pour développer par
la suite et améliorer les différents processus de la prise en charge en ambulatoire des
GAR, de nouveaux indicateurs auraient pu être élaborés et introduits dans le système de
suivi et de monitoring. L’un des gestionnaires planificateurs a soulevé : "Au moment où
il fallait redynamiser la prise en charge en ambulatoire des grossesses à risque et
revoir le système de suivi, toute l’équipe de planification était partie de la province… "
Des indicateurs mesurant le degré de coordination entre le centre des GAR et le niveau
hospitalier étaient indispensables pour assurer la continuité et veiller à l’amélioration de
l’intervention.
Après le départ de presque toute l’équipe ayant participé à la planification, les mesures
d’accompagnement étaient assurés uniquement par les partenaires qui veillaient à une
amélioration continue grâce à un suivi régulier des différents indicateurs et à
l’instauration de la démarche qualité au niveau du centre des grossesses à risque avec
l’élaboration d’un document de gestion par processus normalisant toutes les étapes de
prise en charge.
30
4.3. Leadership et travail d’équipe
L’implantation de la prise en charge en ambulatoire des grossesses à risque, le succès
qu’elle a connu ainsi que sa continuité dépendait en grande partie d’un leadership local
puissant et actif. La plus part des professionnels ont affirmé que la présence de l’ancien
coordinateur régional de la région Tanger-Tétouan qui était en même temps délégué de
la province a joué un rôle primordial dans l’implantation et le succès de l’implantation
de la prise en charge en ambulatoire des grossesses à risque dans le cadre du programme
d’appui à la maternité sans risque. Il nous a déclaré : "On avait la vision de donner les
meilleurs soins possibles à la population"
Presque tous les intervenants dans le domaine de la maternité sans risque étaient
mobilisés à savoir les gestionnaires locaux, les gestionnaires centraux, les
professionnels et les partenaires.
Une formation et un travail d’équipe avait renforcé et consolidé ce leadership
permettant ainsi l’atteinte les objectifs fixés.
4.4. Attributs des gestionnaires
La non adéquation de la prise en charge en ambulatoire des GAR telle qu’elle a été
implanté avec celle qui était prévue était principalement due à la non contribution des
gynéco-obstétriciens, cependant il n’y avait pas de mesures adaptées prises de la part
des gestionnaires pour améliorer leur inciter collaboration. La plupart des
professionnels confirment que cette attitude de la part des gestionnaires est parmi les
causes essentielles de la non collaboration des spécialistes. L’expression suivante a été
répétée par plusieurs profils à différents niveaux : "Les gynéco-obstétriciens font ce
qu’ils veulent puisqu’il n’y a aucun rendement de compte"
L’instabilité des gestionnaires locaux a joué un rôle négatif sur la prise en charge en
ambulatoire des grossesses avec facteur de risque. Après le départ de l’équipe de
planification le centre des GAR ne bénéficiait d’aucun appui de la part des nouveaux
gestionnaires, aucun effort pour l’amélioration de cette prise en charge n’a été fourni.
Ni l’hôpital, ni le SIAAP ne prenaient en considération les réalisations du centre des
GAR.
Un des gestionnaires actuels a confié : "Le centre des GAR avait continué à
fonctionner tout seul et de manière isolée du reste du système et il ne pouvait pas
continuer de la sorte"
31
La non institutionnalisation de l’intervention par le niveau central et sa non
appropriation par les responsables locaux était le principal facteur de l’interruption de
cette intervention.
4.5. Coordination et communication
Le suivi en ambulatoire des grossesses à risque devait assurer la continuité des soins
depuis les ESSB jusqu’au milieu hospitalier. L’une de ses principales missions était
d’améliorer la coordination entre les différents niveaux de prise en charge. Cependant
l’existence d’une communication et d’une coordination préalables sont nécessaire pour
atteindre l’objectif assigné au centre des GAR.
La communication ente les ESSB et la maternité hospitalière est déficitaire avec
absence totale de réunions ou de rencontres régulières entre les ces structures. Un
responsable au niveau du SIAAP a confirmé : "Il n’y a pas de réunions entre le SIAAP
et la maternité sauf pour les audits des décès maternels"
La coordination souffre elle aussi d’un déficit très important comme ont confirmé
l’ensemble des professionnels interviewés au niveau des ESSB et aussi au niveau de la
maternité hospitalière.
4.6. Partenariat
L’existence de partenaires a influencé de manière positive l’implantation de la prise en
charge en ambulatoire des grossesses avec facteur de risque. Tous les moyens
nécessaires au fonctionnement du service étaient disponibles. Leur objectif était
d’apporter un appui à la maternité sans risque au niveau de la province de Tétouan et ils
ont été impliqués dans la planification, la mise en œuvre, le suivi et la continuité de tout
le programme d’appui à la maternité sans risque et surtout au service de la prise en
charge en ambulatoire des GAR.
32
DISCUSSION
Le présent travail consistait à évaluer l’implantation de la prise en charge en
ambulatoire des grossesses à risque au niveau de la province de Tétouan. Il avait pour
objectifs de documenter la mise en œuvre de cette intervention et d’analyser ses
déterminants contextuels.
Le processus de production du changement dans les organisations peut être décomposé
en plusieurs étapes (17). Ces étapes peuvent être regroupées en trois grandes phases
(18) : 1) l’élaboration de la décision du changement qui comprend des étapes
d’initiation ou de diagnostic, de diffusion ou de recherche de solution et d’adoption ou
de choix d’une solution ; 2) l’implantation de la décision, à court terme (actualisation) et
à long terme (institutionnalisation) et éventuellement 3) l’abandon avec ou sans
remplacement.
La prise en charge en ambulatoire des grossesses avec facteur de risque est passée par
ces différentes phases.
En ce qui concerne la première phase qui consiste en l’élaboration de la décision ou le
processus de planification, toutes les étapes ont été bien développées notamment Le
diagnostic de la situation initiale, la formation des professionnels, l’implication de tous
les intervenants à différents niveaux, l’allocation des ressources nécessaires, les plans
d’action et de mise en œuvre.
La deuxième phase consiste en l’implantation proprement dite de la prise en charge en
ambulatoire des grossesses avec facteur de risque. Selon Champagne et Denis,
l’intégrité d’une intervention se rapporte à la validité du contenu, à l’intensité avec
laquelle les activités sont réalisées et à leur adéquation par rapport aux normes
existantes (20).
La validité du contenu fait référence à l’exhaustivité des composantes de l’intervention
qui sont mises en œuvre (20). En ce qui concerne la prise en charge en ambulatoire des
grossesses avec facteur de risque, les composantes qui ont été implantées sont la
formation des professionnels à différents niveaux de prise en charge des grossesses avec
facteur de risque, l’implantation d’un centre spécifique pour le suivi de ces grossesses et
l’instauration d’un système de coordination entre les différents niveaux. C’est pourquoi
on peut dire que la prise en charge en ambulatoire des grossesses avec facteur de risque
33
implantée au niveau de la province de Tétouan en 2003 et interrompue en 2011 a atteint
ses objectifs en termes de l’implantation des activités sus citées. Cependant la
disponibilité d’une consultation spécialisée au niveau du centre des grossesses à risque
n’a jamais atteint le degré de routinisation avant de passer à la phase de l’ex novation
avec la suspension des activités au niveau de la maternité de l’HET en Septembre 2007.
Le niveau visé par l’intervention en termes de contre-références et de facilitation
d’accès à la maternité n’a pas pu atteindre non plus le degré visé par l’intervention
surtout après l’interruption des activités au niveau de la maternité de l’hôpital Espagnol.
L’intensité traduit l’effort ou la suffisance des activités réalisées en termes quantitatifs
pour chacune des composantes de l’intervention (20). En ce qui concerne la prise en
charge en ambulatoire des grossesses à risque, toutes les activités implantées étaient
suffisamment intégrés et appliquées de manière routinière au niveau du centre des
grossesses à risque durant les huit années de son fonctionnement.
Le critère d’adéquation représente la qualité des activités produites en se référant à des
normes préétablies (20). En ce qui concerne ce critère, on peut dire que les activités
implantées et réalisées de manière routinière ont acquis au fil des années leur objectif
en termes d’organisation du circuit de prise en charge des grossesses à risque,
d’établissement et d’application des critères de référence, d’organisation d’une
consultation médicale spécifique avec des protocoles de suivi tout en garantissant
l’accessibilité aux examens biologiques, échographiques et à l’enregistrement des
rythmes cardiaques fœtaux, l’établissement d’un suivi régulier et programmé selon le
risque, le renforcement de la coordination entre les ESSB et le niveau de référence, la
contribution à un certain degré à l’amélioration de l’accessibilité à des consultations
spécialisées et à l’hospitalisation dans la mesure où la patiente est référée au niveau
hospitalier avec un diagnostic établi et enfin l’établissement d’une coordination avec le
niveau tertiaire représenté par la maternité des Orangers pour la prise en charge de toute
patiente dont l’état ou celui de son fœtus pourrait nécessiter une prise en charge au
troisième niveau.
L’intervention a bénéficié en 2007 de l’instauration de la démarche qualité avec
normalisation de tous les processus de prise en charge au niveau du centre des
grossesses à risque.
34
En définitif, l’intervention représentait un succès puisque la prise en charge en
ambulatoire des grossesses avec facteur de risque était nettement améliorée durant les
années du fonctionnement du centre des grossesses à risque.
Concernant les facteurs contextuels de la mise en œuvre de la prise en charge en
ambulatoire des grossesses avec risque, l’étude a monté que l’intervention a été
effectivement influencée par des facteurs liés à la dynamique des acteurs et à des
facteurs d’ordre sructurel.
La stratégie et le support accordé par les acteurs à différents niveaux a influencé
l’implantation de l’intervention. Les gestionnaires centraux avaient encouragé et
appuyé l’initiative, ils avaient laissé une marge de manœuvre aux gestionnaires locaux
pour l’opérationnalisation de l’intervention en fait pour produire des transformations il
importe de stimuler le changement local et émergeant (21). Pour les planificateurs et
gestionnaires locaux les caractéristiques et les objectifs de l’intervention étaient
concordants avec leurs stratégies fondamentales c’est pourquoi ils l’ont supportée et
appuyée tout au long de leur fonction au niveau de la province.
Le leadership organisationnel représente un mode entrepreneurial de production du
changement (21) et le manager se définit volontiers comme l’acteur du changement
(22). Plusieurs travaux mettent en lumière les rôles des gestionnaires dans le pilotage
des organisations et la mise en œuvre des changements (Hambrick et Mason, 1984 ;
Finkelstein et Hambrick, 1996) (21). L’étude a montré que la présence d’un leadership
local était l’élément primordial dans l’implantation de la prise en charge en ambulatoire
des grossesses à risque ce qui souligne l’importance d’un leadership collectif avec la
multiplicité d’acteur dans les processus de changement (21). L’existence de partenaires
était aussi un facteur positif de l’implantation et de la continuité du service durant les
huit années de son fonctionnement. Les partenaires étaient impliqués depuis l’étape de
la conceptualisation et ils ont participé à toutes les étapes de planification et de mise en
œuvre. Le processus de prise en charge en ambulatoire des grossesses avec facteur de
risque a bénéficié d’un grand support et appui des partenaires. En plus de la
disponibilité du matériel, du laboratoire, de la pharmacie,
ils
veillaient
à
l’amélioration continue de son fonctionnement grâce à un suivi régulier et grâce à
l’instauration de la gestion par processus dans le cadre de l’application de la démarche
qualité.
35
Les attributs de certains gestionnaires représentent un autre facteur organisationnel de
l’implantation, en fait la non institutionnalisation de l’intervention par le niveau central
ainsi que la non prise de conscience de l’importance de la prise en charge en
ambulatoire des grossesses avec facteurs de risque par certains gestionnaires locaux a
influencé négativement la continuité de l’intervention et a abouti à son interruption. En
fait pour produire des transformations, l’expérimentation ne peut agir seule et doit
s’appuyer sur les rôles, les ressources et les compétences des instances de gouvernance
en vue de stimuler, de suivre, de diffuser et d’institutionnaliser les expérimentations
(21). Changer n’est pas seulement une évidence gestionnaire mais aussi une stratégie de
gouvernement (22).
La dynamique des spécialistes gynéco-obstétriciens
a influencé négativement
l’implantation de la prise en charge en ambulatoire des grossesses à risque.
L’instauration d’un nouveau système d’information pour le centre des GAR a permis de
suivre et d’évaluer continuellement les réalisations de ce centre. Cependant ce système
n’a pas été adapté pour assurer une amélioration continue surtout de la composante
coordination.
La communication et la coordination entre les ESSB et le niveau hospitalier détermine
aussi la réussite de toute intervention qui dépend en grande partie de cette coordination,
tel est les cas de la prise en charge en ambulatoire des grossesses à risque.
La force de notre étude est en rapport avec sa validité interne. En effet, l’étude de cas
unique offre un potentiel élevé de validité interne. D’autre part le choix du modèle
contingent, ainsi que l’appariement comme mode d’analyse renforcent la validité
interne de notre étude (15).
L’étude se caractérise aussi par son originalité ainsi que sa pertinence pour la
généralisation de l’expérience, étant donné que l’évaluation de l’implantation permet de
mieux cerner la dynamique d’implantation et les facteurs explicatifs critiques d’une
nouvelle intervention.
Les limites de l’étude sont surtout en rapport avec le biais de mémoire qui a pu être
minimiser par la multiplication des sources d’information et une analyse approfondie de
la documentation ainsi que le départ de certaines personnes impliquées dans
l’implantation maitrisé par la possibilité qu’on a eu pour interviewer les profils les plus
importants pour la collecte des données
36
PROPOSTIONS POUR L’IMPLANTATION
Niveau local
Créer l’unité de prise en charge des grossesses à risque de préférence à proximité de la
maternité hospitalière.
Améliorer l’accessibilité aux examens complémentaires nécessaires.
Etablir des critères de référence pour l’unité des GAR et pour la maternité hospitalière
Impliquer tous les intervenants nécessaires pour assurer une prise en charge
multidisciplinaire.
Assurer une formation continue pour les médecins des ESSB et les infirmières du PSGA
Impliquer les professionnels dans le processus de planification et prendre en
considération leurs suggestions et propositions d’amélioration.
Impliquer les médecins généralistes dans la prise en charge au niveau des unités de suivi
des grossesses à risque en raison de leur disponibilité.
Programmer des réunions périodiques entre les professionnels des différents niveaux
Niveau central et local
Adapter le système d’information afin de pouvoir mesurer le degré de coordination.
Veiller à l’instauration de mesures de suivi et d’accompagnement.
Renforcer la coopération entre les acteurs du domaine clinique et les acteurs du domaine
administratif.
Niveau stratégique
Stimuler le changement local
Développer une vision collective du leadership organisationnel
Institutionnaliser le processus d’orientation et de suivi des grossesses à risque
Institutionnaliser toutes les interventions locales réussies
37
CONCLUSION
Les soins prénatals sont l’un des "quatre piliers" d’une maternité sans risque. La
grossesse représente une étape primordiale pour diagnostiquer les principaux risques sur
la santé de la mère ou de l’enfant.
Les grossesses à haut risque représentent selon l’OMS 15% de l’ensemble des
grossesses, elles présentent une plus grande probabilité de complications maternelles
et/ou fœtales et nécessitent une surveillance plus étroite tout au long de leur évolution et
une prise en charge adaptée au cours de l’accouchement ou lors de la survenue des
complications, ce qui suppose une continuité des soins et une meilleure coordination
entre les différents niveaux de prise en charge. Le plan d’action ministériel 2012-2016
pour l’accélération de la réduction de la mortalité maternelle vise la mise en place d’un
circuit de prise en charge spécialisée des grossesses à haut risque.
L’étude a démontré que l’implantation de la prise en charge en ambulatoire des
grossesses à risque au niveau de la province de Tétouan a été influencée par la
dynamique des ressources humaines ainsi que par des facteurs d’ordre structurel tel que
la présence d’un leadership, la collaboration des partenaires, le système de coordination
ainsi que le système de suivi.
Pour réussir les implantations il faut une combinaison de stratégies susceptibles de
dynamiser et de canaliser le changement telles que:
 L’incitation
 La formation
 La négociation
 Les modifications structurelles
38
REFERENCES
1. Organisation Mondiale de la Santé "Au-delà des Nombres, Examiner les morts
maternelles et les complications pour réduire les risques liés à la grossesse"
Genève 2004
2. Ministère de la santé, de la population et de la réforme hospitalière de la
République Algérienne "Programme national de périnatalité 2006-2009"
3. Organisation
Mondiale
de
la
santé,
Santé
maternelle,
20013
http://www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/maternal/fr/index.html.
4. Organisation Mondiale de la santé ; "Mortalité maternelle" ; Mai 2013.
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/fr/index.html.
5. Royaume du Maroc "Rapport national relatif aux objectifs du millénaire 2012"
6. Ministère de la santé : " Rapport national de l’enquête confidentielle sur les
décès maternels au Maroc"; Comité national d’experts sur l’audit confidentiel
des décès maternels. Décembre 2010
7. https www afriquinfos com article 2011 eleven 21 brevesdafrique 191199 asp.
8. http://www.emro.who.int/fr/landing-pages/health-topics/themes-sante.html
9. Ministère de la santé : "Plan d’accélération de la réduction de la mortalité
maternelle et néonatale 2012-2016"
10. De Brouwer V."Réduire les Risques de la Maternité : Stratégie et Evidences
Scientifiques" Studies in Health Services Organisation & Policy, 18, 2001, 480p
11. OMS "Nuevo modelo de control prenatal de la OMS" OMS 2003
12. HAS ; "Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à
risque identifiées" ; Recommandations, Mai 2007
13. HAS "Grossesses à risque : orientation des femmes enceintes entre les
maternités en vue de l’accouchement"; Décembre 2009
14. Denis J-L ; Champagne F., Condriapoulos AP : "Analyse de l’implantation".
Février 1990
15. Brousselle A., Champagne F., Contadriopoulos A-P. et Hartz Z. «L’évaluation :
concepts et méthodes» Université de Montréal. Canada, Janvier 2009
16. Contandriopoulos AP, Champagne F. et Al. "L’évaluation dans le domaine de
la santé : Concepts et méthodes" 1993 ; Bulletin 33(1) : 12-17
17. Denis JL "Un modèle politique d’analyse du changement dans les
organisations : le cas de l’implantation de la vacation en centre d’hébergement
du Québec" Université de Montréal, 1988
18. Champagne F. "La capacité de gérer les changements dans les organisations de
santé" Université de Montréal ; Novembre 2002
19. Collerette P. "L’étude de cas au service de la recherche" Recherche en soins
infirmiers n°50, p 81-88. Septembre 1997
20. Champagne F. et Denis J-L "Pour une évaluation sensible à l’environnement
des interventions : l’analyse de l’implantation" Service social, vol. 41, n°&,
1992, p. 143-163
21. Denis J-L. "Gouvernance et gestion du changement dans le système de santé au
Canada" Université de Montréal. Novembre 2002
22. Courpasson D. "Le changement est un outil politique" Revue Française de
gestion n°120, Septembre-Octobre 1998
ANNEXES
Annexe 1 : Modèle logique de l’intervention de l’amélioration
de la consultation prénatale au niveau de la province de
Tétouan
INPUTS
ACTIVITES
OUTPUTS
OUTCOMES
Court terme
Ressources
humaines
Formation du
personnel
Personnel
formé
Organisation du
circuit des GAR
Circuit
organisé
Création et
opérationnalisa
tion du centre
des GAR
Centre des
GAR
opérationn
el
Moyen terme
Long terme
GAR dépistées
- GAR référées
-GAR suivies
-Complications
dépistées
Ressources
financières
Ressources
matérielles
Établissement
des critères de
référence
Critères de
référence
établis et
appliqués
Élaboration des
protocoles de
prise en charge
Protocoles
élaborés
et
appliqués
Séances
d’information
et de
sensibilisation
du personnel
impliqué
Personnel
impliqué
informé et
sensibilisé
Mise à jour du
système
d’information
Système
d’informat
ion adapté
Contribution
à
l’amélioratio
n du
pronostic
maternel et
fœtal
Complications
hospitalisées
Complications
prise en
charge
Contribution
à la
réduction de
la mortalité
et de la
morbidité
maternelle
et néonatale
Annexe 2 : Principaux examens biologiques disponibles au
niveau du laboratoire de l’HET

NFS

VS

Groupage ABO, rhésus

Test de Coombs

C réactive protéine

Glycémie

Urée

Créatinine

Acide urique

Protéinurie de 24 heures

Test d’O’ Sullivan

Hyperglycémie par voie orale

Hémoglobine glycosylée

Transaminases

Taux de prothrombine

Fibrinogène

Bilirubine totale, libre et conjuguée

Béta HCG qualitative plasmatique et urinaire

Bilan hormonal thyroïdien : T3, FT4L, TSH

VDRL

TPHA

Antigène de l’hépatite B

Sérologie de la toxoplasmose

Sérologie de la rubéole
CENTRE de G.A.R.
TETOUAN
Annexe 3 : Dossier
de suivi des
grossesses à risque
CONSULTATION PRENATALE
N.H.C. de la consultation GAR : …….…………….....................................
NOM et PRENOM : ……………………..…………………………………
AGE : …… …….. Mariée
Célibataire
Veuve
Divorcée
Age mariage : ……………
ADRESSE : ……………………………..…….……………..…….…….………………………………
…………………………………………………………………….… ……… Tf : …………………….
Provenance: Centre de Santé. ....……………….……… Nº PSGA : ………..
Maternité HCT
Autres services HCT
Maternité HET
Privé
Autre :
(…………)
INSTRUCTION :
Femme:
Mari:
Femme
Sans
Primaire
Secondaire
Supérieur
ROFESSION :
Sans
Préciser :
Mari
Sans
………………………….…
MOTIF DE REFERENCE :
DIAGNOSTICS :
DATE 1ère consultation : ………………
Préciser : ……………….……
A.G. estimée : ………. Semaines
D.D.R. …... / …... / .…..
prévu (40 SA) …... / …... / …
GESTATION ………….……..
PARITETerme
………………..
Groupe sanguin : …………….…
Rhésus : ………..…….…
Allergies :
Non
Transfusions : Non
Oui
Oui
ANTECEDENTS OBSTETRICAUX Gestation:
Evolution
Année
er
Avortement
1 trim
ème
2 trim
GEU
Gr. Gemellaire
Acc. à terme
Acc. Prématuré
Acc. Normal
Acc. Forceps
Acc. Ventouse
Césarienne
Motif de la césarienne
NN ≤ 2.500 g
NN ≥ 4.000g
Mort-né
NN/enfant décédé
DPM de l’enfant
Altér. post-partum
Allaitement M/A/Mixte
Ant. toxémie grav
Ant. Diabètes gestat
G1/An
Préciser : ………………...…….
Préciser : ………………...…….
Parités:
G2/An
E.V.:
G3/An
G4/An
G5/An
≥G6/An
ANTECEDENTS GYNECOLOGIQUES
Age puberté: ………………………..…
Cycle Régularité:
Oui
Durée cycle …………….…
Durée menstruation …………….….....
Dysménorrhée: Oui
Non
Hyperménorrhée: Oui
Non
Méthode de contraception: Aucun
Pilule
D.I.U.
Autres (dernière)
Non
Type
Durée
Date d’arrêt + Motif
Infertilité: Stérilité : I
II aire
Ancienneté: .……………….………
Grossesse après traitement: Non
Oui
Préciser: ………...…….………
ANT MEDICAUX
H.T.A.
Ant. familiaux
Ant. personnels
Date dgc/ancienneté
Autres antécédents médicaux :
ANTECEDENTS du MARI (MTS…) :
Diabète
Cardiopathie
Type
Néphropathie
Autres
Date
ANTECEDENTS CHIRURGICAUX
Résumé de l′histoire Clinique : ………………………………………….…….....................................................................……………………
……… ………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Taille : …………………
EXAMEN SOMATIQUE
Général
Seins
Normal
Altération
CONSULTATIONS
DATE
A.Gest
Poids
A echo
TA b.droit
D ghe
Oed
HU
Mouv
Dr.
Présent
Col
Labstrix
Bassin
Gluc
Fœt
CONSULTATION.
DATE
BCF
Alb
Ceto
Leuc
Nitr
Hem
Evolution Clinique
Commentaires -Traitement
……………………
……………………
…………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………
……………………
……………………
……………………………………………….…………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………
……………………
………………………………………………………………………………………………….………………………………….…………………………………………………………………………………
……………………
……………………
……………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………
……………………
……………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………….………………
……………………
………….………
…………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………
……………………
……………………
………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………….…….……………………………………
…………
……………………
…………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………
DATE
EXAMENS ECHOGRAPHIQUES
BIOMETRIES
Age gestationnelle
Age calculé
……………... Sem
BIP : …..………… LF : …..………… DAT : …..………… Poids estimé : …..…………
Placenta : .….......... LA : ……………..
……….. Sem
……………... Sem
BIP : …..………… LF : …..………… DAT : …..………… Poids estimé : …..…………
Placenta : .….......... LA : ……………..
……….. Sem
……………... Sem
BIP : …..………… LF : …..………… DAT : …..………… Poids estimé : …..…………
Placenta : .….......... LA : ……………..
……….. Sem
……………... Sem
BIP : …..………… LF : …..………… DAT : …..………… Poids estimé : …..…………
Placenta : .….......... LA : ……………..
……….. Sem
……………... Sem
BIP : …..………… LF : …..………… DAT : …..………… Poids estimé : …..…………
Placenta : .….......... LA : ……………..
……….. Sem
……………... Sem
BIP : …..………… LF : …..………… DAT : …..………… Poids estimé : …..…………
Placenta : .….......... LA : ……………..
……….. Sem
……………... Sem
BIP : …..………… LF : …..………… DAT : …..………… Poids estimé : …..…………
Placenta : .….......... LA : ……………..
……….. Sem
RESULTATS DES EXAMENS BIOLOGIQUES
ABO
DATE
Rhésus
Coombs
indirect
GOT
Hb
Htcrite
VGM
Plaq
Glyc
Créat
Urée
B. T.
Ac.Urique
Protidémie
GPT
B. Dir
Annexe 4 : Fiches de référence et contre-référence
ROYAUME DU MAROC
MINISTERE DE LA SANTE
DELGATION DE TETOUAN
Fiche de référence des Grossesses à Risque
Lieu de référence : - Maternité de l’HCT
- Centre de Grossesse à Risque
Formation sanitaire : ……………………...
Identité de la parturiente : Nom et prénom : …………………….Age : ……… Parité : …………N° PSGA…..…
Motif de référence : …………………………………………………………………………
Constat clinique :
DDR /………../ /………../ /………../ HU : ……….. Age de la grossesse : …….…
TA : ……..…T° :……..Albumine :……..…Sucre :………..…Œdème :………Groupage :… Rhésus :…….BW :… ….
Toucher vaginal : ……………………….……. Spéculum : …………….……….….. Bassin :…………….…….…..…
Hémoglobine : ………………………. VDRL : ………………………………..… Autres : ….…………………….
Antécédents :
Médicaux :………………………………………………………………………………………………………………..
Chirurgicaux : ……………………………………………………………………………………….………….……….
Obstétricaux : ……………………………………………………………………………………….…………………...
Evolution du poids pendant la grossesse………
…………………………….…………
………….………………..
Soins et traitement reçu en formation : ………………………………………………… ……………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Date de la référence : ……/……/…… Signature :…………….……………….
ROYAUME DU MAROC
MINISTERE DE LA SANTE
DELGATION DE TETOUAN
Fiche de contre référence des Grossesse à Risque
Identité de la femme : ……………......Centre référant : ……… n° PSGA : ….….. Date de prise en charge :……..
Résultat de l’examen / diagnostic : ……………….…………….…………………………….……….….…………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Décisions prises et/ou traitement: …………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Observations : ……………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...…………………………….
……………………………………………………………………………………………...…………………………
Nom du médecin traitant : ………………………..………………
Annexe 5 : Carte de suivi prénatal
AVEC LA
COLLABORATION DE:
DERNIERE CONSULTATION : DATE : ….……/…….... /………..
MINISTERE DE LA SANTE
DELEGATION DE TETOUAN
PROGRAMME GROSSESSE A RISQUE
NHC
:
1. EVOLUTION NORMALE : ……………………
CARTE PRE – NATALE
- Consulter si dépassement de la date : ….…/…….... /……
NOM ET PRENOM : …………………………… AGE :…….
GESTION : ….…. PARITE : ….. GROUPE SANGUIN :.......
DDR : ……../….../………
DATE PREVUE D’ACCOUCHEMENT …/….…/……...
PARTICULARITE :
1 ………………………………………………………….…..
2 ……………………………………………………………...
3 ……………………………………………………………...
DATE
MEDECIN
AG (S.A.)
2. RECOMMANDATION EN CAS DE PARTICULARITE :
…………………………………………………………...…………
………………………………………………………
…………………………………………..…………
………………………………………………….……
……………………………………………………….
.………………………………………………………
……..………………………………………………
……………...………………………………………
……………………..………………………………
………………………………………………………
TRAITEMENT
ORIENTATION
ET RECOMMANDATIONS
-R.V-
Annexe 6 : Programmation des rendez-vous
HEURE
NHC
PACIENTE
CONSULTATION
08:30
10:00
11:30
CYCLE
08:30
BILAN
OBSERVATION
08:30
Annexe 8 : Guides des entretiens
Guide d’entretien avec les gestionnaires et les planificateurs
Variable dépendante :
Planification et
mise en œuvre de la prise en charge
ambulatoire des grossesses à risque
I.
Processus de planification
 Vision et objectif de l’implantation de la consultation des grossesses à risque
 Problématique et pertinence de l’intervention
 Approche de diagnostic et de planification
 Existence d’un comité de planification
 Implication des professionnels, modalités d’implication, ceux qui n’ont pas été
impliqués
 Implication du Ministère de la santé dans la planification et la mise en œuvre
 Fixation des objectifs spécifiques pour l’intervention
 Planification des moyens pour la réalisation des activités
 Plans d’action et de mise en œuvre
 Formations des professionnels
 Adaptation du système d’information pour disposer des données nécessaires au
suivi de l’intervention
 Les alternatives en cas d’échec de l’intervention
II.
Mise en œuvre de l’intervention
 Identification du circuit
 Implantation du service du suivi des grossesses à risque
 Disponibilité des ressources humaines
 Disponibilité des ressources matérielles
 Formation du personnel
 Système d’information
 Système de coordination entre les différents niveaux
 Fonctionnement
Facteurs contextuels influençant la mise en œuvre de la prise en charge
ambulatoire des grossesses à risque
I.
Stratégies des acteurs et leur adhésion au suivi ambulatoire des grossesses à
risque
1. Perception vis-à-vis de la réorganisation de la consultation des GAR
2. Objectifs de l’intervention
3. Intérêts des acteurs vis-à-vis du suivi ambulatoire des grossesses à risque
4. La cohérence entre la conception et l’implantation de l’intervention et la
stratégie et les attentes des acteurs
5. Rôle assuré, apport et contribution des acteurs au suivi ambulatoire des
grossesses à risque
6. Appréciation de l’adhésion des autres acteurs concernés à différents
niveaux : appréciation de la participation des acteurs et les efforts fournis
pour la mise en œuvre du suivi ambulatoire des GAR
7. Acteurs ayant le plus de pouvoir dans l’implantation du suivi ambulatoire
des grossesses à risque et la source du pouvoir
II.
Suivi et évaluation de l’intervention
1. Indicateurs de suivi
2. Réunions de coordination,
personnels impliqués dans ces réunions,
thèmes soulevés, rythmicité et régularité.
3. Activités de supervision
4. Appui de la part du ministère de la santé
5. Appui de la part de l’organisme financeur
III.
Structure organisationnelle
1. Attributs des gestionnaires
2. Prise en considération des suggestions des professionnels impliqués
3. Réalisation des réunions de coordinations et d’autres types de rencontre et de
communications interpersonnelles
4. Collaboration avec d’autres partenaires
IV.
Pour conclure
1. L’implantation de la prise en charge des grossesses à risque était un succès ou
un échec ?
2. Principales contraintes pour l’implantation de l’unité de prise en charge des
GAR
3. Facteurs essentiels ayant aboutit à l’interruption de l’intervention
4. Suggestions d’amélioration de l’implantation
I.
Y’a-t-il un complément à ce qui a été avancé ?
Guide d’entretien avec les professionnels de santé impliqués
dans la prise en charge des grossesses à risque
Variable dépendante : Planification et
mise en œuvre de la prise en charge
ambulatoire des grossesses à risque
I.
Processus de planification
 Implication dans le processus d’implantation de l’organisation de la consultation
des grossesses à risque
 Modalités de participation au processus d’implantation
 Modalités d’information sur l’implantation de la consultation des grossesses à
risque
 Formation sur le dépistage et l’orientation des femmes présentant une grossesse
à risque
 Adaptation du système d’information pour disposer des données nécessaires au
suivi de l’intervention
II.
Mise en œuvre de l’intervention
 Identification du circuit
 Caractéristiques du service de suivi des grossesses à risque
 Disponibilité des ressources humaines
 Disponibilité des ressources matérielles
 Fonctionnement et organisation interne du centre des grossesses à risque
 Formation du personnel
 Système d’information
 Système de coordination entre les différents niveaux
Facteurs contextuels influençant la mise en œuvre de la prise en charge
ambulatoire des grossesses à risque
I.
Stratégies des acteurs et leur adhésion au suivi ambulatoire des grossesses à
risque
1. Perception vis-à-vis de la réorganisation de la consultation des GAR
2. Objectifs de l’intervention
3. Intérêts des acteurs vis-à-vis du suivi ambulatoire des grossesses à risque
4. La cohérence entre la conception et l’implantation de l’intervention et la
stratégie et les attentes des acteurs
5. Apport et contribution au suivi ambulatoire des grossesses à risque
6. Adhésion et d’implication des autres acteurs concernés à différents niveaux :
appréciation de la participation des acteurs et les efforts fournis pour la mise en
œuvre du suivi ambulatoire des GAR
7. Acteurs ayant le plus de pouvoir dans l’implantation du suivi ambulatoire des
grossesses à risque
II.
Suivi et évaluation de l’intervention
1. Indicateurs de suivi
2. Réunions de coordination, personnels impliqués dans ces réunions,
thèmes soulevés, rythmicité et régularité.
3. Activités de supervision
4. Appui de la part des gestionnaires
III.
Structure organisationnelle
1. Leadership et travail d’équipe
2. Réalisation des réunions de coordinations et d’autres types de rencontre et de
communications interpersonnelles
3. Collaboration avec d’autres partenaires
IV.
V.
Pour conclure
L’implantation de la prise en charge des grossesses à risque était un succès ou
un échec ?
1. Principales contraintes pour l’implantation de l’unité de prise en charge des
GAR
2. Facteurs essentiels ayant aboutit à l’interruption de l’intervention
3. Suggestions d’amélioration de l’implantation
VI.
Y’ a t-il un complément à ce qui a été avancé ?
Guide d’entretien avec les responsables au niveau central
Variable dépendante : Processus de planification
Avez-vous participé à la planification du projet ?
Faisiez-vous partie du comité de planification ?
Quel étaient les objectifs du projet ?
Quelles étaient les différentes étapes de planification ?
Contribution au financement de l’intervention
Participation à la mise en œuvre du projet
Facteurs contextuels de la mise en œuvre du suivi ambulatoire des GAR
I.
Stratégies des acteurs et leur adhésion au suivi ambulatoire des GAR
1. Perception vis-à-vis de la réorganisation de la consultation des GAR
2. Objectifs de l’intervention
3. Intérêts des acteurs vis-à-vis du suivi ambulatoire des grossesses à risque
4. La conception et l’implantation de l’intervention est-elle cohérente avec les
attentes des acteurs. Sinon en quoi diffère-t-elle ?
5. Apport et contribution au suivi ambulatoire des grossesses à risque
6. Adhésion et d’implication des autres acteurs concernés à différents niveaux :
appréciation de la participation des acteurs et les efforts fournis pour la mise en
œuvre du suivi ambulatoire des GAR
7. Quelles sont les acteurs exerçant le plus de pouvoir pour influencer la mise en
œuvre de l’intervention ? Pouvez-vous les citer par ordre de pouvoir
II.
Suivi et évaluation de l’intervention
1. Est-ce qu’il y avait des réunions de suivi ? en quoi consistaient ?nombre ou
rythmicité
2. Est-ce qu’il y avait un suivi des indicateurs de l’intervention ?
3. Est-ce qu’il y avait des actions d’amélioration ?
III.
Structure organisationnelle
Est-ce que la structure organisationnelle régnant actuellement au niveau de la
délégation favorise l’implantation de la prise en charge ambulatoire des grossesses à
risque ?
1. Existence d’autres projets et implantations de changements
2. Leadership et travail d’équipe
3. Réalisation des réunions de coordinations et d’autres types de rencontre et de
communications interpersonnelles
4. Collaboration avec d’autres partenaires
5. Ajustement continu de la technologie et des compétences
IV.
Pour conclure
1. Selon-vous l’expérience de l’implantation de la prise en charge des
grossesses à risque était un succès ou un échec ?
2. Principales contraintes pour l’implantation de l’unité de prise en charge
des GAR
3. Facteurs essentiels ayant aboutit à l’interruption de l’intervention
4. Suggestions d’amélioration de l’implantation
V.
Avez-vous un complément à ce qui a été avancé ?
Guide d’entretien pour les partenaires
Variable dépendante : Planification et degré de mise en œuvre de l’intervention
I.
Processus de planification
 Avez-vous participé à la planification du projet ?
 Faisiez-vous partie du comité de planification ?
 Quel étaient les objectifs du projet ?
 Quelles étaient les différentes étapes de planification ?
 Contribution au financement de l’intervention
II.
Mise en œuvre
 Identification du circuit
 Implantation du service du suivi des grossesses à risque
 Disponibilité des ressources humaines
 Disponibilité des ressources matérielles
 Formation du personnel
 Système d’information
 Système de coordination entre les différents niveaux
 Financement de l’intervention
Facteurs contextuels de la mise en œuvre du suivi ambulatoire des GAR
I.
Stratégies des acteurs et leur adhésion au suivi ambulatoire des GAR
1. Perception vis-à-vis de la réorganisation de la consultation des GAR
2. Objectifs de l’intervention
3. Intérêts des acteurs vis-à-vis du suivi ambulatoire des grossesses à risque
4. La conception et l’implantation de l’intervention est-elle cohérente avec
les attentes des acteurs. Sinon en quoi diffère-t-elle ?
5. Apport et contribution au suivi ambulatoire des grossesses à risque
6. Adhésion et d’implication des autres acteurs concernés à différents
niveaux : appréciation de la participation des acteurs et les efforts fournis
pour la mise en œuvre du suivi ambulatoire des GAR
7. Quelles sont les acteurs exerçant le plus de pouvoir pour influencer la
mise en œuvre de l’intervention ? Pouvez-vous les citer par ordre de
pouvoir
II.
Suivi et évaluation de l’intervention
1. Est-ce qu’il y avait des réunions de suivi ? en quoi consistaient ?nombre
ou rythmicité
2. Est-ce qu’il y avait un suivi des indicateurs de l’intervention ?
3. Est-ce qu’il y avait des actions d’amélioration ?
III.
Structure organisationnelle
Est-ce que la structure organisationnelle régnant actuellement au niveau de la
délégation favorise l’implantation de la prise en charge ambulatoire des grossesses à
risque ?
1. Existence d’autres projets et implantations de changements
2. Leadership et travail d’équipe
3. Réalisation des réunions de coordinations et d’autres types de rencontre
et de communications interpersonnelles
4. Collaboration avec d’autres partenaires
5. Ajustement continu de la technologie et des compétences
IV.
Pour conclure
1. Selon-vous l’expérience de l’implantation de la prise en charge des grossesses à
risque était un succès ou un échec ?
2. Principales contraintes pour l’implantation de l’unité de prise en charge des
GAR
3. Facteurs essentiels ayant aboutit à l’interruption de l’intervention
4. Suggestions d’amélioration de l’implantation
V.
Avez-vous un complément à ce qui a été avancé ?
Annexe 9 : Revue de la littérature
La revue de la littérature dans le cadre de notre étude s’articule autour de l’implantation
d’une intervention, l’évaluation de l’implantation, les modèles de changement, la
stratégie Maternité sans risque dans le monde et au Maroc ainsi que la description de
l’expérience objet de l’étude.
1. Implantation d’une intervention
L’implantation peut être définie comme le transfert au niveau opérationnel d’une
intervention.
L’implantation d’interventions implique toujours un processus de changement dans les
organisations. Les actions du changement et de l’innovation dans les systèmes de santé
sont primordiales en raison des pressions internes et externes qui les obligent à se
transformer (1).
Le processus de l’innovation passe, selon J-L. Dennis par six étapes (1,2) :
 L’initiation : c’est l’étape de réflexion et d’interaction entre les initiateurs pour la
conception de l’idée innovante et des procédures de sa mise en œuvre.
 La diffusion : c’est la probation par un autre groupe plus élargi qui doit détenir le
pouvoir et l’expertise requise.
 L’adoption : c’est le transfert des différentes composantes de l’intervention à un
niveau opérationnel.
 L’implantation : c’est l’institutionnalisation qui consiste à rendre routinière les
différentes composantes de l’intervention.
 L’ex novation : c’est l’abandon ou la disparition de l’intervention ou de l’une de
ses composantes du milieu d’implantation après un degré de mise en œuvre
donné.
Ces phases sont aussi décrites par Kwon et Zmud qui ont proposé un modèle
ayant pour fondement le modèle de changement de Lewin(1952) enrichi par la
suite par Cooper et Zmud (1990).
2. Évaluation
Evaluer est une action humaine courante qui relève souvent de l’intuition et de
l’opinion. Il existe de très nombreux types d’évaluation, la diversité des définitions
traduit bien l’évolution des différentes conceptions dans le temps. Néanmoins, la
définition proposée par F. Champagne, A.P. contandriopoulos et collaborateurs
regroupe les éléments qui font consensus :
"Évaluer consiste fondamentalement à porter un jugement de valeur sur une intervention
en mettant en œuvre un dispositif capable de fournir des informations scientifiquement
valides et socialement légitimes sur cette intervention ou sur n’importe laquelle de ces
composantes" (3)
L’évaluation devient incontournable dans le domaine de la santé. Elle doit répondre à
deux soucis majeurs, d’une part l’obligation pour les décideurs de justifier leurs choix
pour une utilisation optimale des ressources souvent
limitées, et d’autre part la
nécessité pour les professionnels de prodiguer des soins conformes à la progression
continue des connaissances scientifiques (3).
3. Évaluation de l’implantation
La réalisation d’une évaluation de l’implantation dépasse le but strictement sommatif et
permet de se prononcer non seulement sur l’efficacité d’une intervention mais aussi sur
les facteurs explicatifs des résultats obtenus. L’évaluation de l’implantation consiste à
spécifier l’ensemble des facteurs qui influencent les résultats. Elle vise à minimiser les
risques de commettre une erreur de troisième type (Dobson et Cook, 1980) en évaluant
les effets d’une intervention dont l’implantation est insuffisante et accroitre la validité
externe des recherches évaluatives (2).
L’évaluation de l’implantation s’intéresse aux relations entre l’intervention, ses
composantes au regard de la production des effets (2). Elle s’articule autour des trois
composantes :
 Composante 1 : L’influence des déterminants contextuels sur le degré de mise
en œuvre de l’intervention.
 Composante 2 : L’influence des variations dans la mise en œuvre de
l’intervention sur son efficacité et les effets observés.
 Composante 3 : L’influence de l’interaction entre le contexte de l’implantation
et l’intervention sur les effets observés.
Ces trois composantes permettent dans le cadre d’une évaluation de considérer les
limites reconnues au modèle de la "boîte noire" et ne pas tenir compte des variations
probables dans l’intégrité de l’intervention et de l’influence des variations contextuelles
(2).
4. Modèles de changement organisationnel
L’évaluation de l’implantation vise à définir l’influence des facteurs contextuels sur les
effets et sur le degré de mise en œuvre de l’intervention (2). Plusieurs auteurs tel que
Drucker (1988), Mintzberg (1988) et Perrow (1983, 1986) insistent sur le fait que la
mise en œuvre d’une intervention suppose des changements au niveau organisationnel
(2).les théoriciens de l’organisation sont bien loin d’un consensus sur les variables
explicatives de l’implantation d’une intervention, de ce fait il existe plusieurs modèles
conceptuels que Champagne et Als ont essayé de regrouper en cinq perspectives :
rationnelle, développement organisationnel, psychologique, structurelle et politique (2).
Champagne et collaborateurs proposent un modèle politique et contingent pour
l’analyse de l’implantation qui s’inspire des approches politique et structurelle. Selon ce
modèle, le processus d’implantation d’une intervention doit être abordé selon une
perspective politique mais il subit aussi les pressions d’une contingence structurelle (2).
5. Grossesses à risque :
L’absence totale de risque au cours de la grossesse n’existe pas. La grossesse et
l’accouchement s’accompagnent de graves risques pour la santé, même pour des
femmes n’ayant pas de problèmes de santé antérieure, en effet 25% des complications
surviennent chez un groupe de femmes enceintes chez qui on n’a pu détecter aucun
facteur de risque préalable, raison pour laquelle on ne peut pas parler de grossesses sans
risque sinon de grossesses à bas risque et de grossesses à haut risque
Les grossesse à haut risque ou simplement les grossesses à risque sont des
grossesses avec une grande probabilité de survenue de complications maternelles et/ou
fœtales. Ces grossesses représentent selon l’OMS 15% de l’ensemble des gestations et
nécessitent une surveillance et un contrôle rigoureux tout au long de leur évolution.
6. Mortalité maternelle :
La mortalité maternelle se définit par "le décès d’une femme survenu au cours de la
grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelle qu’en soit la durée
ou la localisation, pour une cause quelconque, déterminée ou aggravée par la grossesse
ou les soins qu’elle a motivés, mais ni accidentelle, ni fortuite"(5).
Les morts maternelles se répartissent en deux groupes :
 "Décès par cause obstétricale directe : ce sont ceux qui résultent de complications
obstétricales (grossesse, travail et
suites de couches), d’interventions,
d’omissions, d’un traitement incorrect ou d’un enchaînement d’événements
résultant de l’un quelconque des facteurs ci-dessus"
 "Décès par cause obstétricale indirecte : ce sont ceux qui résultent d’une maladie
préexistante ou d’une affection apparue au cours de la grossesse sans qu’elles
soient dues à des causes obstétricales directes, mais qui ont été aggravées par les
effets physiologiques de la grossesse".
7. Morbidité maternelle
L’OMS définit la morbidité maternelle comme étant un état pathologique chez une
femme qui est ou a été enceinte, quels que soient la durée ou le site de la grossesse, de
toute cause en relation avec ou aggravée par la grossesse ou sa prise en charge ; les
causes accidentelles ou incidentes étant exclues (5). La morbidité maternelle grave est
plus fréquente que la mortalité maternelle, elle laisse dans certains cas des séquelles ou
des handicaps pouvant conduire au rejet social et familial de la femme comme c’est le
cas des fistules vésico-vaginales.
8. Mortalité périnatale :
Selon la classification internationale des maladies, la période périnatale commence
après 22 semaines (154 jours d’aménorrhée au moment où le poids de naissance est
normalement de 500g) et se termine sept jours révolus après la naissance). Le taux de
mortalité périnatale est défini, comme le nombre d’enfants naissant sans vie ou décédés
à moins de 7 jours pour 1000 naissances d’enfants vivants ou sans vie (5).
9. Mortalité néonatale :
Selon la classification internationale des maladies, la période néonatale commence à la
naissance et se termine après 28 jours de vie révolus.
Les décès néonatals sont les décès d’enfants nés vivants survenus au cours de premiers
28 jours de la vie. Ils peuvent être subdivisés en décès néonatals précoces survenus au
cours des sept premiers jours de la vie ; et en décès néonatals tardifs, survenus au-delà
du septième jour, mais avant 28 jours entiers (5).
10. Maternité sans risque
Selon l’OMS, la maternité sans risque est la possibilité qu’a une femme d’avoir une
grossesse et un accouchement tout en restant en bonne santé(6).
La maternité sans risque nécessite la mise en place de soins appropriés, elle dépend de
quatre principaux piliers à savoir :
 L’accouchement dans un milieu surveillé
 La prise en charge des complications obstétricales
 La planification familiale
 Le contrôle prénatal
11. Le contrôle prénatal
Le contrôle prénatal est un ensemble d’actions regroupées dans une série de visites de la
part de la femme enceinte aux établissements de soins dans l’objectif de surveiller
l’évolution de la grossesse, détecter précocement les risques, prévenir les complications
et préparer la femme pour l’accouchement et la maternité (7). L’accès à une CPN de
qualité doit permettre de détecter et de prendre en charge précocement les états de
morbidité maternelle et fœtale (7). De manière idéale, la CPN doit répondre à cinq
caractéristiques : la précocité, la périodicité, être complète, la couverture et la gratuité.
12. Modèle de contrôle prénatal de l’OMS :
Le modèle de contrôle prénatal de l’OMS sépare les femmes enceintes en deux groupes
selon des critères de classification préétablis (8) :
 Un premier groupe de femmes enceintes qui nécessitent seulement un contrôle
prénatal de base.
 Un deuxième groupe de femmes enceintes nécessitant une prise en charge
adaptée a des facteurs de risque ou des pathologies qui ont été détectées.
A ces deux groupes de femmes correspond deux niveaux différents de prise en charge
premier niveau pour le premier groupe et deuxième niveau pour le deuxième groupe(8).
Pour le premier groupe de femmes enceintes dites sans risque ou à faible risque le
nombre de visites est limité à quatre CPN (8). Un suivi régulier peut être assuré par un
professionnel de santé formé pour le suivi des grossesses normales et le dépistage des
grossesses à risque. Il est important d’éliminer de ce groupe toute femme qui présente
des complications liées à la grossesse, une pathologie médicale ou n’importe quel
facteur de risque pour lesquelles elle nécessitera une prise en charge particulière (8).
Pour cela le professionnel chargé de faire le suivi à ce groupe de femmes enceintes peut
à n’importe quel moment de la grossesse demander l’avis d’un professionnel plus
spécialisé dans la matière qui décidera selon la confirmation et la gradation du risque de
poursuivre le suivi au premier niveau ou de passer au deuxième niveau.
Le deuxième groupe de femmes enceintes sont dites à haut risque ou simplement à
risque, elles représentent en général 25% de l’ensemble des femmes enceintes et
nécessitent un suivi au deuxième niveau par un professionnel spécialisé, avec un plus
grand nombre de visites et une prise en charge adaptée à chaque pathologie et à chaque
risque.
Le passage d’un niveau d’un niveau à l’autre doit être possible à n’importe quel moment
du contrôle prénatal et à chaque fois que l’état de la femme enceinte l’exige (8) Pour
cela, il est recommandé que les médecins généralistes et les professionnels impliqués
dans le suivi des grossesses bénéficient de formation théorique et pratique adaptées et
qu’ils exercent dans le cadre d’une collaboration avec les autres niveaux de prise en
charge (9).
Modèle de l’OMS pour le contrôle prénatal (8)
Oui
Toutes les
femmes,
premières
visites
classification
(formulaire)
N'importe quelle
affection ou facteur
de risque détecté
suivant le
formulaire de
classification
Soins spécialisés,
examen/évaluation ou
suivi supplémentaire
si nécessaire
Le transfert des
patientes entre le
niveau de base et les
soins spécialisés est
possible tout au long
du contrôle prénatal
Non
Niveau de base du
programme du contrôle
prénatal
13. Programme National de Périnatalité en Tunisie (8) :
En Tunisie la mortalité maternelle est faible comparativement aux pays de la
région.
La Tunisie a lancé en 1990 le programme national de périnatalité(PNP).
L’objectif général du programme est de réduire la mortalité et les morbidités
maternelles et périnatales et l’handicap lié à la grossesse et à l’accouchement. La
consultation prénatale représente l’une des cinq composantes de ce programme.
La stratégie nationale de réduction de la mortalité maternelle 1998 constituait
une évolution de la stratégie du Programme national de périnatalité et comportait 4 axes
stratégiques dont l’un était l’amélioration de la coordination entre les différents niveaux
de soins.
Les objectifs spécifiques du programme sont régulièrement actualisés dans les plans de
développement. Le plan 2007-2011 visait la standardisation de la surveillance prénatale
et adoption d’un calendrier de suivi avec un optimum de 5 consultations dont une est
médicale pour la surveillance d’une grossesses à bas risque ; la référence des grossesses
évaluées à risque de complications vers une structure de santé de niveau 2 ou 3 et la
réglementation de cette surveillance par une circulaire ministérielle.
Les principaux acquis du PNP sont représentés par l’atteinte en 2006 des résultats
suivants:

Une couverture par la consultation prénatale atteignant 96% par au moins une
consultation et 67,5% par quatre consultations ;

Un taux d’accouchement en milieu assisté de 94,5% ;

Ainsi que, selon l’enquête nationale réalisée en 2008, une réduction de la mortalité
maternelle à 44,5 pour 100 000 NV.
14. Recommandations de la Haute Autorité de Santé (9)
La Haute Autorité de santé a élaboré des recommandations pour le suivi et l’orientation
des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées. Elle identifie ainsi
deux types de suivi et deux procédures d’orientations.
Un suivi A est préconisé pour les grossesses sans risque ou à faible niveau de risque. Il
peut être assuré par une sage-femme ou un médecin.
Un suivi B est préconisé en présence d’un niveau de risque plus élevé, ce suivi doit être
assuré par un gynéco-obstétricien.
La procédure d’orientation est une demande d’avis de type A1 ou A2. A1 quand l’avis
d’un gynéco-obstétricien et/ou d’un autre spécialiste est conseillé, A2 quand l’avis cet
avis complémentaire est nécessaire.
Suite à cette demande d’avis, deux situations sont possible :
 Le risque est infirmé ou le pronostic est favorable, le suivi se maintiendra dans le
suivi A1.
 Le risque est confirmé ou l’évolution est défavorable, la grossesse est alors
classée à haut niveau de risque et le suivi est alors un suivi B.
La HAS recommande que le suivi des femmes soit dans la mesure du possible assuré
par un groupe restreint de professionnels et de préférence par une même personne. Elle
souligne aussi l’importance de la coordination et de la collaboration.
15. Stratégie "Maternité sans risque" au Maroc (11) :
Avant l’année 1970 : Les principaux programmes développés par le Ministère de la
Santé étaient focalisés sur la santé de l’enfant et la planification familiale.
En 1977 : La santé de la mère et de l’enfant sont devenues inséparables
avec
introduction des consultations prénatales au niveau des cellules de Santé maternelle et
infantile. La consultation prénatale a été l’une des premières activités instituées dans les
programmes de la Maternité sans risque.
1987-1995 : La surveillance de la grossesse a connu par la suite une progression nette à
travers l’amélioration de la CPN et le renforcement des cellules de SMI. Le programme
de la surveillance de la grossesse et de l’accouchement (PSGA) visait la réduction de la
mortalité et morbidité maternelles et néonatales en assurant une couverture prénatale de
25% en urbain et 20% en rural, une couverture des accouchements assistés de 50% et
une couverture post-natale de 50%.
1995-1999 : Mise en place la stratégie de la Maternité sans risque. la priorité a été
accordée aux soins obstétricaux d’urgence basés sur le modèle des trois délais. Une
prise en charge effective après l’arrivée de la femme dans une structure de santé visait la
réduction du 3ème délai. Des efforts considérables ont été réalisés pour améliorer la
qualité de la prise en charge des accouchements et des complications obstétricales.
2000-2008 : L’accent a été mis sur la décentralisation de la résolution du problème de
la mortalité maternelle, l’intégration des activités de la santé de la mère dans les
activités de la santé de reproduction, l’implication de tous les partenaires potentiels dans
les actions visant la réduction de la mortalité maternelle et néonatale et à travers des
partenariats entre les différents intervenants (autres secteurs, collectivités locales et
société civile).
2008-2012 : Plan d’action Ministériel 2008-2012 ayant pour objectif de réduire la
mortalité maternelle à 50 pour 100 000 naissances vivantes à l’horizon 2012. Il
s’articulait autour de trois axes stratégiques (12) :
Axe 1: Réduction des barrières
d’accès aux Soins Obstétricaux
et Néonatals
d’Urgence et amélioration de la disponibilité d’un personnel qualifié dans les
structures d’accouchement;
Axe 2 : Amélioration de la qualité de prise en charge de la grossesse et de
l’accouchement;
Axe 3 : Amélioration du pilotage du programme de lutte contre la surmortalité
maternelle et néonatale.
2012-2016 : Plan d’action pour accélérer la réduction de la mortalité maternelle et
néonatale. Tenant compte de la fin du compte à rebours pour l’atteinte des Objectifs du
Millénaire pour le Développement, et pour poursuivre les progrès réalisés, le plan
d’action 2012-2016 comprend 4 axes stratégiques et 27 mesures pour accélérer la
réduction de la mortalité maternelle (13). Parmi ces mesures il y a :
Mesure 9 : élaborer et mettre en œuvre les recommandations de bonnes pratiques afin
d’améliorer la qualité de prise en charge de la grossesse et de l’accouchement et des
complications obstétricales ;
Mesure 16 : mettre en place un circuit de prise en charge spécialisé des grossesses à
haut risque ;
Mesure 17 : médicaliser la 1ère et la 3ème CPN avec la réalisation d’au moins deux
échographies obstétricales ;
Mesure 19 : former les médecins généralistes en matière de consultation prénatale et
consultation postnatale, soins obstétricaux et néonatals d’urgence, échographie
obstétricale et utilisation des mini-analyseurs.
L’amélioration de la consultation prénatale figure donc parmi les priorités dans le plan
d’action.
Les soins prénatals représentent l’un des quatre piliers d’une Maternité sans Risque,
comme l’a formulé le Programme de Santé maternelle et Maternité sans Risque,
Division de la santé de la famille de l’Organisation mondiale de la santé (OMS, 1994).
Les autres piliers sont représentés par : l’assistance professionnelle à l’accouchement, la
prise en charge des urgences obstétricales et la planification familiale.
L’objectif général de la consultation prénatale est d’accompagner les femmes enceintes,
dépister les risques précocement afin de réduire la mortalité et la morbidité maternel et
périnatale ainsi que l’handicap lié à une pathologie de la grossesse ou de
l’accouchement. Les principales activités à réaliser durant le suivi prénatal sont(14) :

La surveillance de l’évolution de la grossesse

Le dépistage et le traitement des maladies

Le dépistage des grossesses à risque pour une prise en charge ou une orientation
vers un centre de référence

La prévention du tétanos de la transmission du VIH et des carences

La promotion de l’accouchement en milieu surveillé

Les conseils concernant le déroulement de la grossesse, les signes d’alarme, les
signes d’entrée en travail, l’accouchement, le post-partum et la planification
familiale.
En fait, la prise en charge des grossesses à risque suppose des mesures adaptées à tous
les niveaux : niveau du dépistage, de confirmation, du suivi, de la surveillance et de la
prise en charge des complications avec une bonne coordination entre les différents
services assurant la continuité des soins depuis la conception jusqu’au post-partum.
16. Projet de l’amélioration de la consultation prénatale au niveau de la province
de Tétouan
À l’instar des autres délégations du royaume, la délégation du ministère de la Santé à la
province de Tétouan essayait de lutter contre la surmortalité maternelle en utilisant les
moyens à sa disposition. Un projet de "Appui au programme MSR Tétouan" a été mis
en place en 2001 en collaboration avec l’Agence Espagnole de Coopération
internationale pour le développement
(AECID) et
la fondation clinique pour la
recherche biomédicale(FCRB). Ce projet consistait à :
 Organisation d’une maternité au sein de l’hôpital espagnol de Tétouan (HET)
 L’appui à la Maternité du CHPT et de la délégation de Tétouan
 L’appui aux CS avec module accouchement
En 2002 ce projet s’est étendu pour englober aussi les soins prénatals dans le cadre
d’un projet de l’amélioration de la consultation prénatale. Le projet devait toucher à
trois principaux axes :
 Formation des professionnels
 Réorganisation de la prise en charge des grossesses à risque
 Adaptation du système d’information au niveau des ESSB et instauration d’un
système d’information pour les grossesses à risque
La réorganisation de la prise en charge des grossesses à risque consistait essentiellement
à la désignation d’un nouveau circuit pour les femmes enceintes présentant un facteur
de risque et l’implantation d’un centre des grossesses à risque pour leur suivi. Le centre
des grossesses à risque a été fonctionnel depuis Juin 2003 jusqu’au septembre 2011.
L’objectif général du projet de l’amélioration de la consultation prénatale était de
contribuer à la réduction de la mortalité et de la morbidité maternelle et néonatale, les
principales missions du centre des grossesses à risque étaient :
 La prise en charge des femmes enceintes présentant un facteur de risque
 La formation continue
 La coordination entre les différents niveaux de prise en charge
Le projet d’ "Appui au programme MSR Tétouan" a pris fin en Décembre 2011, après
suspension des activités de l’une de ses composantes à savoir la prise en charge des
grossesses avec facteurs de risque en Septembre de la même année sans aucune
individualisation d’une structure pour accomplir au moins une partie des activités du
centre.
Références de la revue de la littérature
1. Denis JL "Un modèle politique d’analyse du changement dans les organisations : le cas
de l’implantation de la vacation en centre d’hébergement du Québec" Université de
Montréal, 1988
2. Denis J-L ; Champagne F., Condriapoulos AP : "Analyse de l’implantation". Février
1990
3. Brousselle A., Champagne F., Contadriopoulos A-P. et Hartz Z. «L’évaluation :
concepts et méthodes» Université de Montréal. Canada, Janvier 2009
4. BARBERGER-GATEAU, P. "L’évaluation en santé", Revue d’épidémiologie et Santé
publique, Vol 48, n°6, Décembre 2000, PP : 513-516
5. OMS. Définitions. Classification internationale des maladies et des problèmes annexes.
Dixième révision
6. OMS ; C.I.S.F ; UNICEF," Renforcer les soins obstétricaux pour une maternité sans
risque". Atelier collectif pré-congrès. Oslo, Norvège, 1996 à rechercher
7. Cáceres-Manrique, Flor de Maria :"El control prénatal : una reflexión urgente" Revue
colombienne d’obstétrique et gynécologie, vol.60, num.2, 2009, 165-170
8. OMS "Nuevo modelo de control prenatal de la OMS" OMS 2003
9. HAS ; "Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque
identifiées" ; Recommandations, Mai 2007
10. Ministère de la Santé publique de la Tunisie, Programme National de Périnatalité, 2011
11. Ministère de la Santé, "Stratégie Nationale de Réduction de la Mortalité et de la
Morbidité Maternelles et Néonatales"
12. Ministère de la santé : Plan d’action 2008-2012
13. Ministère de la santé : Plan d’action 2012-1016
14. Ministère de la Santé ; Division de la Population : "surveillance de la grossesse et du
post-partum" Manuel à l’usage des professionnels de santé. Décembre 2011