Bulletin d`adhésion - Universel

Association Loi 1901 voir le site : http://www.universel-singulier.org
Siège social
Ismael SENE
13 rue Théodore BOTREL
35360 BOISGERVILLY
trésorier Anne Marie Begué Simon Launay-Thébert 35740 PACE
Bulletin d’adhésion année 2016
Nom :…………………………………….. Prénom :…………………………………..
Adresse postale :
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Adresse E mail :…………………………………………………………………………
Tél :………………………………Portable :
En qualité de membre adhérent :………………………………………………………..
De membre bienfaiteur :…………………………………………………………………
Autre qualité……………………………………………………………………………..
Modalité de paiement :………………………
Signature et date :
Montant minimal de la cotisation :
Institution ou entreprise : 50 €
Individuel : 30 €
Etudiant : 15 €
Sans emploi : gratuite (fournir justificatif)
Ces conditions ont été fixées en Assemblée Générale
Le Président Ismael SENE
21 décembre 2015
Paiement de la cotisation et/ou envoi du chèque à la Trésorière AM Begué Simon Launay Thébert 35740
PACE