Formulaire de demande d`aide financière pour favoriser l`accès à la

Marche à suivre
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l’accès à la justice
2013-2014
À l’intention du demandeur :
Réservé au ministère de la Justice
Veuillez :
 prendre connaissance des renseignements contenus
dans le Guide d’appel de projets du Programme d'aide
financière pour favoriser l'accès à la justice;
 ne rien inscrire dans les zones à fond gris.
Section 1 – Renseignements généraux
Région administrative :
1.1
Ville ou municipalité :
Personnalité juridique du demandeur
Cochez la case correspondant à la personnalité
juridique du demandeur :
Organisme sans but lucratif (OSBL) ou autre organisme; précisez. _____________________
(remplir les sections 2, 5, 6, 7, 8)
Personne morale de droit public (remplir les sections 3, 5, 6, 7, 8)
Personne physique (remplir les sections 4, 5, 6, 7, 8)
Section 2 – Renseignements sur le demandeur – Organisme sans but lucratif ou autre organisme
2.1
Nom et coordonnées de l’organisme
Nom de l’organisme
Numéro d’entreprise du Québec (NEQ)
Adresse du siège (numéro, rue, appartement, ville, province)
Téléphone :
2.2
Code postal
Télécopieur :
Site Internet :
Territoire couvert
Décrivez le territoire couvert par votre organisme.
2.3
Noms et coordonnées du représentant désigné par l’organisme
Important : Veuillez transmettre une preuve de l’autorisation donnée à la personne qui présente la demande.
M.
Nom
Prénom
Profession
Mme
Adresse du siège (numéro, rue, appartement, ville, province)
Téléphone :
2.4
Télécopieur :
Code postal
Adresse courriel :
Organe décisionnel
Nommez les membres de l’organe décisionnel de votre organisme et mentionnez leur fonction dans l’organe décisionnel.
Nom
1
2
3
4
5
6
Fonction
7
8
9
Nombre de réunions tenues par le conseil
d’administration au cours du dernier exercice
financier de l’année précédant la demande :
2.5
Date de la dernière assemblée générale
annuelle :
Nombre de membres présents à cette assemblée :
Structure administrative (exemple: Organigramme)
Décrivez brièvement la structure administrative de votre organisme.
Nombre d’employés :
Nombre de personnes bénévoles :
2.6 Historique de l’organisme
Décrivez brièvement l’historique de l’organisme, ses objectifs, sa mission, sa vision, ses valeurs, ses relations avec les organismes et les ressources de
la communauté.
Ministère de la Justice
Appel de projets – Programme d'aide financière pour favoriser l'accès à la justice
2
2.7
Panier de services
Décrivez les services offerts par votre organisme concernant l’accessibilité à la justice.
2.8
Clientèle
Décrivez quel type de clientèle est visé par les services décrits au point 2.7.
Section 3 – Renseignements sur le demandeur – Personne morale de droit public
3.1
Nom et coordonnées de la personne morale de droit public
Nom de la personne morale de droit public
Site Internet
Adresse du siège (numéro, rue, appartement, ville, province)
3.2
Code postal
Territoire couvert
Décrivez le territoire couvert par votre organisme.
3.3
Noms et coordonnées de la personne désignée par la personne morale de droit public
Important : Veuillez transmettre une preuve de l’autorisation donnée à la personne qui présente la demande.
M.
Nom
Prénom
Profession
Mme
Adresse du siège (numéro, rue, appartement, ville, province)
Téléphone :
Télécopieur :
Code postal
Adresse électronique :
Ministère de la Justice
Appel de projets – Programme d'aide financière pour favoriser l'accès à la justice
3
3.4
Organe décisionnel
Nommez les membres de l’organe décisionnel de la personne morale de droit public et mentionnez leur fonction dans l’organe décisionnel.
Nom
Fonction
1
2
3
4
5
6
7
8
9
3.5
Panier de services
Décrivez les services offerts par la personne morale de droit public concernant l’accessibilité à la justice.
3.6
Clientèle
Décrivez quel type de clientèle est visé par les services décrits au point 3.5.
Ministère de la Justice
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Section 4– Renseignements sur le demandeur – Personne physique
Important : Veuillez inclure votre curriculum vitæ
4.1
Noms et coordonnées de la personne physique
M.
Nom
Prénom
Profession
Mme
Adresse (numéro, rue, appartement, ville, province) :
Téléphone :
4.2
Code postal :
Télécopieur :
Adresse électronique :
Nom et coordonnées de l’organisme qui parraine la demande
Important : Veuillez transmettre, à l’appui de la demande, une lettre de l’organisme qui parraine la demande
Nom de l’organisme
Numéro d’entreprise du Québec (NEQ)
Adresse (numéro, rue, appartement, ville, province)
Téléphone
Code postal
Télécopieur
Site Internet
Section 5 – Renseignements sur le projet
5.1
Description du projet
Décrivez la nature du projet.
5.2
Clientèle
Décrivez quel type de clientèle est visé par le projet.
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5
5.3
Objectifs
Décrivez les objectifs du projet et précisez leurs liens avec l’accessibilité à la justice.
5.4
Territoire couvert
Décrivez le territoire couvert par le projet.
5.5
Retombées sur le milieu
Décrivez la nature de l’apport du projet sur le milieu visé.
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5.5
Ressources humaines
Inscrivez le nombre de personnes rémunérées ainsi que le nombre de bénévoles affectés au projet et leur fonction respective.
Fonction :
Nombre
d’employés :
Fonction :
Nombre de
personnes
bénévoles :
Section 6 – Renseignements sur le temps de réalisation du projet
6.1
Échéancier
Indiquez les étapes et le temps nécessaire à la réalisation du projet.
Mois
Étapes
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Section 7 - Prévisions budgétaires
7.1
Autres demandes d’aide financière pour la réalisation du projet
Inscrivez vos autres demandes d’aide financière pour la réalisation du projet, le cas échéant.
Provenance
7.2
Montant demandé
Montant reçu
Autres demandes d’aide financière pour la réalisation du projet
Inscrivez vos autres sources de financement pour la réalisation du projet, le cas échéant. (Exemple : levée de fonds)
Provenance
Montant estimé
Montant reçu
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7.3
Charges
Inscrivez vos prévisions budgétaires pour la réalisation du projet. Si vous ne prévoyez aucune dépense pour certains postes budgétaires inscrivez
"zéro".
CHARGES
Salaires
Salaires
Charges et avantages sociaux
Charges et avantages sociaux
Sous-total :
0,00
Sous-total :
0,00
Sous-total :
0,00
Sous-total :
0,00
Sous-total :
0,00
Frais d'administration
Assurances
Documentation/Abonnement
Frais déplacement (transport, repas, hébergement)
Frais de formation
Frais représentation
Honoraires professionnels
Frais de recrutement
Frais de bureau
Frais impression
Frais location (à préciser)
Papeterie/Fourniture bureau
Publicité/Promotion
Télécommunications
Frais de logement
Chauffage/Électricité
Frais Entretien/Réparation
Loyer/Frais afférents
Assurances locatives
Autres frais
Frais bancaires
Frais d'intérêts
Immobilisation
Taxes/Permis
Divers (à préciser)
TOTAL DES CHARGES
0,00
Section 8 – Signature de la personne autorisée
J’atteste que les renseignements fournis dans cette demande sont véridiques, complets et exacts.
Nom :
Prénom :
Profession :
Signature :
Date :
Votre demande doit être acheminée uniquement par un des services
postaux de Postes Canada ou par un service de messagerie qui requiert la
signature de la personne qui la reçoit, au plus tard le 22 novembre 2013, à
l’adresse ci-contre. Le cachet postal ou le reçu de livraison fera foi de la
date de transmission de la demande.
Bureau du Fonds Accès Justice
Ministère de la Justice
Édifice Louis-Philippe-Pigeon
1200, route de l’Église, 9e étage
Québec (Québec) G1V 4M1
Aucune demande ne sera acceptée après cette date.
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