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ROYAUME DU MAROC
UNIVERSITÉ MOHAMMED V
FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE RABAT
MÉMOIRE DE FIN DE STAGE
CENTRE D'ONCOHÉMATOLOGIE PÉDIATRIQUE
HÔPITAL D’ENFANTS DE RABAT
Anémie microcytaire atypique chez l’enfant :
à propos de 7 cas
Dr BENZOUINA Soukayna
Résidente en pédiatrie
Encadrant : Pr L. HESSISSEN
PLAN
I − INTRODUCTION
II − MATÉRIEL ET MÉTHODES
III − RÉSULTATS
IV − DISCUSSION
V − CONCLUSION
VI − BIBLIOGRAPHIE
2
INTRODUCTION
L’anémie microcytaire est une cause fréquente de consultation en pédiatrie.
L’anémie ferriprive, l’anémie inflammatoire et la thalassémie en sont les causes
les plus fréquentes et justifient une prise en charge spécifique.
D’autres anémies microcytaires sont moins fréquentes, notamment l’anémie
sidéroblastique.
Des progrès récents dans la connaissance du métabolisme du fer ont conduit à
la découverte de nouvelles anémies héréditaires qui doivent être distinguées
des causes communes d’anémie microcytaire, elles ont été décrites dans des
publications récentes sous le nom d’anémies microcytaires atypiques.
Ces anémies peuvent poser un problème de diagnostic étiologique au pédiatre
et même à l’hématopédiatre.
Au service d’oncohématologie pédiatrique de l’hôpital d’enfants de Rabat, 7
patients ont été référés pour anémie microcytaire sans étiologie évidente.
L’objectif de cette étude était d’évaluer le profil clinicobiologique et la prise de
ces patients.
3
MATÉRIELS ET MÉTHODES
Nous rapportons rétrospectivement 7 cas d’anémies microcytaires atypiques
suivis en consultation au service d’oncohématologie pédiatrique de l’hôpital
d’enfants de Rabat pour lesquels aucun diagnostic étiologique n’a pu être
établi.
Les paramètres relevés ont été :
− Identité du patient,
− Antécédents,
− Signes cliniques et paracliniques,
− Traitements entrepris et évolution.
La baisse du taux d’Hb a été considérée comme modérée lorsqu’elle était
comprise entre − 2 DS et − 3 DS et elle a été considérée comme sévère
lorsqu’elle était inférieure à − 3 DS des valeurs de référence selon l’âge.
Le VGM et le CCMH ont été considérés comme bas lorsqu’ils étaient compris
entre − 2 DS et − 3 DS et ils ont été considérés comme très bas lorsqu’ils étaient
inférieurs à − 3 DS des valeurs de référence selon l’âge.
4
RÉSULTATS
Le sexe-ratio M/F était de 1,3.
Sexe masculin
Sexe féminin
L’âge des patients variait entre 1 et 14 ans avec une médiane de 3 ans.
3
2
1
0
< 3 ans
3 à 6 ans
> 6 ans
Un antécédent de consanguinité au premier degré a été retrouvé chez un
patient.
Tous les patients ont consulté pour anémie microcytaire ne répondant pas à un
traitement martial initial bien conduit.
Le taux d’Hb chez les patients variait de 4,2 à 9 g/dl avec une moyenne de 7,4
g/dl.
5
L’anémie était :
− Sévère dans 14 % des cas,
− Modérée dans 43 % des cas,
− Variable dans 43 % des cas.
Sévère
Modérée
Variable
Le VGM variait de 44 à 78 µ³ avec une moyenne de 61 µ³, il était :
− Très bas dans 57 % des cas,
− Bas dans 43 % des cas.
Très bas
Bas
6
Le CCMH variait de 26 à 30,8 % avec une moyenne de 28,8 %, il était :
− Très bas dans 14 % des cas,
− Bas dans 84 % des cas.
Très bas
Bas
Le taux de fer sérique était normal ou bas dans 86 % des cas et élevé chez un
patient chez qui la transferrinémie était normale.
Normal ou bas
Élevé
La ferritinémie était normale dans 86 % des cas et élevée dans 14 % des cas.
7
Normale
Élevé
Tous les patients avaient une VS et une électrophorèse de l’Hb normale.
Le reste du bilan était également normal chez tous les patients :
− TP et TCA,
− Parasitologie des selles,
− Fibroscopie œsogastroduodénale,
− Échographie abdominale,
− Électrophorèse de l’Hb des parents.
La prise en charge de ces patients a consisté en des transfusions de culots
globulaires lorsque le taux d’Hb était inférieur à 7 g/dl.
8
HO
Initiales Âge au
Nom et diagnostic Sexe
prénom (années)
Degré
GR
d'anémie (10⁶/mm³)
VGM
CCMH
Fer sérique
Ferritinémie
Transferrinémie
Électrophorèse de
l'Hb
Céruloplasmine
Patient 1
14/170
K.M.
3
M
Modérée
4,21
Très bas
Bas
Normal
Normale
−
Normale
−
Patient 2
11/106
M.T.
6
M
Modérée
4,32
Très bas
Bas
Normal
Normale
−
Normale
−
Patient 3
11/541
F.O.
14
F
Variable
4,29
Bas
Bas
Bas
Normale
−
Normale
−
Patient 4
01/368
B.C.
6
F
Variable
4,11
Bas
Bas
Normal
Normale
−
Normale
−
Patient 5
00/091
M.O.
1
M
Modérée
3,20
Bas
Bas
Élevée
Élevée
Normale
Normale
−
Patient 6
06/086
A.M.
2
F
Sévère
3,60
Très bas
Très bas
Bas
Normale
−
Normale
−
Patient 7
04/243
M.M
3
M
Variable
3,40
Très bas
Bas
Normal
Normale
−
Normale
−
Caractéristiques des patients
M = Masculin, F = Féminin.
9
DISCUSSION
Les anémies microcytaires atypiques sont le résultat d’anomalies du
métabolisme du fer et de son homéostasie.
Des découvertes récentes ont conduit à la mise en lumière de ces nouvelles
anémies microcytaires héréditaires qui doivent être distinguées de la carence
en fer commune et des autres causes courantes d’anémie microcytaire.
Ces anémies microcytaires atypiques peuvent être classées comme suit :
1. Anémie microcytaire réfractaire au fer par défaut de l’absorption
intestinale du fer (iron refractory iron deficiency anaemia ou IRIDA)
C’est la cause la plus fréquente des anémies microcytaires atypiques.
C’est une maladie récessive récemment reconnue qui entraine une anémie
hypochrome microcytaire.
Elle est due à une mutation du gène TMPRSS6 qui code pour la matriptase-2 qui
est une protéase transmembranaire de type II de la sérine qui est
principalement exprimée par les hépatocytes.
Le diagnostic de l’IRIDA est habituellement effectué pendant l'enfance.
L’anémie est généralement légère ou modérée et la croissance
staturopondérale est normale, alors que la microcytose et l’hypochromie sont
remarquablement basses et disproportionnées par rapport au degré de
l'anémie.
La saturation de la transferrine est extrêmement faible, tandis que la
ferritinémie peut être normale ou du moins pas aussi basse que ne le laisserait
prévoir la saturation de la transferrine.
Le taux d’hepcidine est élevé ou normal dans le sang et les urines lorsqu’il est
dosé.
10
2. Anémie non sidéroblastique par défaut d’utilisation mitochondriale du fer
de l’hème
Elle peut être due :
− Soit à une mutation du gène codant pour la protéine SLC11A2 qui est un
transporteur de métaux divalents ;
− Soit pour le gène codant pour la protéine STEAP3 qui est un réducteur du fer.
En l’absence de ces protéines, l’incorporation du fer dans l'hémoglobine est
défectueuse.
Les patients présentent une saturation élevée de la transferrine et une
ferritinémie élevée avec une anémie microcytaire de degré variable.
Le taux d’hepcidine est anormalement bas par rapport à la surcharge en fer qui
s’accentue progressivement.
L'administration d'érythropoïétine améliore l'anémie chez les patients en
augmentant l'érythropoïèse, sans améliorer l'utilisation du fer.
11
3. Atransferrinémie par trouble du cycle du récepteur de la transferrine
C’est une maladie autosomique récessive rare.
Elle est due à une mutation du gène TF qui code pour la protéine de liaison TFR
de la transferrine qui libère le fer dans les tissus.
Le taux de transferrine est très faible et il existe une anémie hypochrome
microcytaire sévère dès la naissance.
Les taux du fer sérique et de la ferritinémie sont élevés avec des signes de
surcharge en fer.
Le fer est présent dans la circulation sous forme non liée à la transferrine, il est
très toxique et facilement capté par les hépatocytes, les cellules pancréatiques
et les cellules myocardiques.
Le taux d’hepcidine est bas.
12
4. Acéruloplasminémie par défaut de recyclage du fer
Elle est due à une mutation du gène CP.
La céruloplasmine est sécrétée par le foie et joue un rôle dans le recyclage du
fer par les macrophages qui détruisent les érythrocytes sénescents.
Les patients peuvent présenter la triade clinique suivante, qui ne survient
cependant qu’à l’âge adulte :
− Dégénérescence rétinienne,
− Diabète sucré,
− Troubles neurologiques à type d’ataxie, de troubles moteurs et de troubles
cognitifs.
Le fait de reconnaissance l'anémie peut aider à faire un diagnostic précoce.
L'anémie est généralement faible et la ferritinémie est élevée.
La céruloplasmine est indétectable dans le sang.
Le taux de l’hepcidine est faible.
13
Algorithme pour le diagnostic de l'anémie microcytaire atypique chez l’enfant
14
La prise en charge des anémies microcytaires atypiques de l’enfant n’est pas
bien codifiée.
Une fois que le diagnostic précis a été établi, le traitement peut consister :
− Soit en une supplémentation en fer ou des transfusions sanguines dans
certains cas ;
− Soit en une chélation du fer lorsque la surcharge en fer est établie.
En cas d’atransferrinémie, la prise en charge consiste en une transfusion
régulière de plasma frais congelé ce qui corrige l'anémie et empêche la
surcharge en fer.
15
CONCLUSION
Une étude soigneuse de l’histoire de la maladie des patients et une évaluation
des différents examens biologiques peut permettre de distinguer les formes
atypiques d’anémie microcytaire.
Des études moléculaires permettraient de distinguer les différents entités
nosologique afin d’entreprendre un traitement adapté.
16
BIBLIOGRAPHIE
[1] Camaschella C. How I manage patients with atypical microcytic anaemia. Br
J Haematol. 2013 Jan;160(1):12-24. doi: 10.1111/bjh.12081. Epub 2012 Oct 11.
PMID: 23057559.
[2] Chandrakasan S, Bakeer N, Mo JQ, Cost C, Quinn CT. Iron-refractory
microcytic anemia as the presenting feature of unicentric Castleman disease in
children. J Pediatr. 2014 Apr;164(4):928-30. doi: 10.1016/j.jpeds.2013.11.026.
Epub 2013 Dec 22. PMID: 24367988.
[3] de Montalembert M, Bresson JL, Brouzes C, Ruemmele FM, Puy H,
Beaumont C. Exploration d’une anémie microcytaire chez l’enfant. Arch
Pediatr. 2012 Mar;19(3):295-304. doi: 10.1016/j.arcped.2011.12.016. Epub
2012 Feb 5. PMID: 22310020.
[4] Urrechaga E, Aguirre U, Izquierdo S. Multivariable discriminant analysis for
the differential diagnosis of microcytic anemia. Anemia. 2013;2013:457834.
doi: 10.1155/2013/457834. Epub 2013 Sep 4. PMID: 24093062.
[5] Uprichard WO, Uprichard J. Investigating microcytic anaemia. BMJ. 2013 Jun
7;346:f3154. doi: 10.1136/bmj.f3154. PMID: 23747966.
[6] Das D. Investigating iron status in microcytic anaemia: general practitioners
could test for ferritin, etc, before referral. BMJ. 2006 Nov 4;333(7575):972.
PMID: 17082563.
[7] Duncan JR. Investigating iron status in microcytic anaemia: positive
diagnosis of anaemia of chronic disease. BMJ. 2006 Nov 4;333(7575):972.
PMID: 17082562.
[8] Galloway MJ, Smellie WS. Investigating iron status in microcytic anaemia.
BMJ. 2006 Oct 14;333(7572):791-3. PMID: 17038737.
[9] Weng CH, Chen JB, Wang J, Wu CC, Yu Y, Lin TH. Surgically curable non-iron
deficiency microcytic anemia: Castleman's disease. Onkologie. 2011;34(89):456-8. doi: 10.1159/000331283. Epub 2011 Aug 23. PMID: 21934347.
17
[10] Richardson M. Microcytic anemia. Pediatr Rev. 2007 Jan;28(1):5-14. PMID:
17197454.
[11] Donker AE, Raymakers RA, Vlasveld LT, van Barneveld T, Terink R, Dors N
et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of microcytic
anemias due to genetic disorders of iron metabolism or heme synthesis. Blood.
2014 Jun 19;123(25):3873-86; quiz 4005. doi: 10.1182/blood-2014-01-548776.
Epub 2014 Mar 24. PMID: 24665134.
[12] Brodzik F, Chikkappa G, Pasquale D. Microcytic anemia. N Engl J Med. 2014
Dec 25;371(26):2535-6. doi: 10.1056/NEJMc1413161#SA1. PMID: 25539121.
[13] Aviner S, Armoni-Sivan R, Bibi H. Microcytic anemia. N Engl J Med. 2014
Dec 25;371(26):2536. doi: 10.1056/NEJMc1413161#SA2. PMID: 25539122.
[14] Jain S, Kamat D. Evaluation of microcytic anemia. Clin Pediatr (Phila). 2009
Jan;48(1):7-13. doi: 10.1177/0009922808323115. Epub 2008 Oct 2. PMID:
18832550.
[15] Urrechaga E, Hoffmann JJ, Izquierdo S, Escanero JF. Differential diagnosis
of microcytic anemia: the role of microcytic and hypochromic erythrocytes. Int
J Lab Hematol. 2015 Jun;37(3):334-40. doi: 10.1111/ijlh.12290. Epub 2014 Sep
2. PMID: 25181647.
[16] Urrechaga E, Aguirre U, Izquierdo S. Multivariable discriminant analysis for
the differential diagnosis of microcytic anemia. Anemia. 2013;2013:457834.
doi: 10.1155/2013/457834. Epub 2013 Sep 4. PMID: 24093062.
[17] Urrechaga E. Discriminant value of % microcytic/% hypochromic ratio in
the differential diagnosis of microcytic anemia. Clin Chem Lab Med.
2008;46(12):1752-8. doi: 10.1515/CCLM.2008.355. PMID: 19055451.
[18] DeLoughery TG. Microcytic anemia. N Engl J Med. 2014 Dec
25;371(26):2537. doi: 10.1056/NEJMc1413161. PMID: 25539120.
[19] Galloway MJ, Smellie WS. Investigating iron status in microcytic anaemia.
BMJ. 2006 Oct 14;333(7572):791-3. PMID: 17038737.
18
[20] Donker AE, Raymakers RA, Vlasveld LT, van Barneveld T, Terink R, Dors N
et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of microcytic
anemias due to genetic disorders of iron metabolism or heme synthesis. Blood.
2014 Jun 19;123(25):3873-86; quiz 4005. doi: 10.1182/blood-2014-01-548776.
Epub 2014 Mar 24. PMID: 24665134.
[21] Andrews NC. Forging a field: the golden age of iron biology. Blood. 2008 Jul
15;112(2):219-30. doi: 10.1182/blood-2007-12-077388. PMID: 18606887.
[22] Bergmann AK, Campagna DR, McLoughlin EM, Agarwal S, Fleming MD,
Bottomley SS, Neufeld EJ. Systematic molecular genetic analysis of congenital
sideroblastic anemia: evidence for genetic heterogeneity and identification of
novel mutations. Pediatr Blood Cancer. 2010 Feb;54(2):273-8. doi:
10.1002/pbc.22244. PMID: 19731322.
[23] Camaschella C, Poggiali E. Inherited disorders of iron metabolism. Curr
Opin Pediatr. 2011 Feb;23(1):14-20. doi: 10.1097/MOP.0b013e3283425591.
19