Hernie hiatale - Chirurgie

SOMMAIRE
Organisateurs :
C. BRIGAND (Strasbourg)
1. Les fondamentaux
E. VALERO (Strasbourg)
2. Traitement de l’orifice hiatal : raphie simple
J.-L. BOUILLOT (Paris)
3. Traitement de l’orifice hiatal : raphie et technique de Boerema
G. PONCET (Lyon)
4. Traitement de l’orifice hiatal : renforcement par une prothèse biologique
D. COLLET (Bordeaux)
5. Traitement de l’orifice hiatal : renforcement par une prothèse
H. TRIKI (Strasbourg)
PRE-TEST
Cécile BRIGAND
Les hernies hiatales de grande taille restent un challenge diagnostic et thérapeutique.
Le but de cette session est de faire le point sur les principales techniques chirurgicales
qui peuvent être appliquées, afin de mieux appréhender leurs avantages et leurs
inconvénients, s’agissant d’une pathologie rare mais non exceptionnelle, survenant volontiers
chez des patients âgés, mais pas uniquement, et nécessitant donc un traitement efficace au
long cours.
Après un rappel des fondamentaux de la prise en charge des patients, les intervenants
de cette session, connus pour « défendre ardemment » chacun une technique différente,
feront le point sur ces techniques, pour vous laisser faire votre choix en toute connaissance.
LES FONDAMENTAUX
Emma VALERO
Les hernies hiatales sont définies par le passage des viscères abdominaux dans le
médiastin postérieur au travers d’une faiblesse du hiatus diaphragmatique. Une intervention
s’avère nécessaire en cas de hernie hiatale volumineuse symptomatique et afin d’éviter toute
complication éventuelle. Le volvulus gastrique au sein du sac herniaire associé à une nécrose
des parois gastriques est la plus sérieuse de ces complications et représente une moralité de
plus de 50% des patients traités chirurgicalement en urgence [1].
CLASSIFICATION
La classification la plus souvent retenue définit les hernies hiatales en quatre groupes.
Le type I, la hernie hiatale par glissement, le plus fréquent chez l’adulte, est caractérisé par
l’ascension de la jonction oeso-gastrique et du cardia au travers du hiatus diaphragmatique
élargi. Le type II, la hernie hiatale par roulement, est caractérisée par le passage du fundus
gastrique dans le médiastin ; la jonction oeso-gastrique restant en position intra abdominale.
Le type III, la hernie hiatale mixte, est définie par le passage par le hiatus oesophagien de la
jonction oeso-gastrique et de l’estomac. Dans sa forme la plus sévère, il existe une rotation
organo-axiale de laquelle résulte une ascension complète intra-thoracique du corps gastrique,
laissant seul le pylore en position intra-abdominale. Le type IV correspond au type III associé
à une ascension dans le médiastin d’un ou plusieurs organes abdominaux comme le côlon,
l’intestin grêle, la rate ou le pancréas [2].
Les hernies hiatales volumineuses sont définies par la migration de plus de 30% de
l’estomac dans le médiastin associée ou non à un autre organe [3], [4]. Elles représentent 5 à
10% de l’ensemble des hernies hiatales [5].
DIAGNOSTIC
Les hernies hiatales volumineuses peuvent être asymptomatiques mais se manifestent
la plupart du temps par un large éventail de symptômes. Les plus classiques sont les douleurs
rétro sternales et la régurgitation liées au reflux gastro-oesophagien. Sont possibles aussi les
vomissements post-prandiaux, une dysphagie, des pneumopathies d’inhalation et une anémie,
conséquence d’une ulcération gastrique chronique. Elles se manifestent de façon aiguë lors
d’un volvulus de l’estomac hernié plus ou associé à une hémorragie ou une perforation [6].
Le diagnostic de ces hernies hiatales volumineuses est souvent suspecté initialement
par une radiographie du thorax de face réalisée pour le repérage d’une sonde naso-gastrique
à la pose difficile ou pour le bilan d’une pneumopathie. Elle montre un niveau hydro-aérique
rétro-cardiaque en sus diaphragmatique. Le diagnostic peut être confirmé par un transit oesogastro-duodénal aux hydro-solubles [5] ou un scanner thoraco-abdomino-pelvien qui permet
d’identifier la présence d’un organe abdominal en intra-thoracique ainsi qu’une éventuelle
complication [7]. La fibroscopie oeso-gastro-duodénale (FOGD) détermine la présence et la
sévérité d’une oesophagite éventuelle et recherche un endo-brachy-œsophage. Elle permet
aussi d’évaluer les signes d’inflammation gastrique liés à la hernie (érythème, érosion,
ulcération).
TRAITEMENT
Les hernies hiatales volumineuses doivent, après évaluation de l’état général du patient
et de la symptomatologie occasionnée, bénéficier d’un traitement compte-tenu du risque de
complications et nécessitent une prise en charge chirurgicale [8] permettant la réintroduction
des organes viscéraux en localisation intra-abdominale ainsi qu’une réfection de la béance du
hiatus diaphragmatique [8].
Le traitement chirurgical consiste en :
- une réintégration des organes dans l’abdomen
- la libération et la résection du sac herniaire
- le rétablissement d’une longueur physiologique de l’œsophage intra-abdominal
- une fermeture de l’orifice hiatal
- la réalisation d’une valve anti-reflux.
La voie d’abord est débattue entre la voie trans-thoracique et la voie tans-abdominale.
La thoracotomie était choisie initialement en dans l’idée d’une approche plus simple comptetenu d’un œsophage court [1]. Cependant les taux de morbidité et de mortalité sont plus élevés
en empruntant l’abord par thoracoscopie [9]. Devant l’amélioration des techniques de
laparoscopie et l’expérience des chirurgiens l’abord abdominal est recommandé.
La procédure chirurgicale se déroule sous anesthésie générale. Le patient est en
position semi-assise avec une inclinaison de 30° environ, jambes écartées et genoux fléchis.
L’écran se situe au niveau des yeux du patient en face de l’opérateur principal qui se tient
entre les jambes du patient. L’assistant se tient à la gauche du patient. Sont mis en place
deux trocarts de 12mm en sus-ombilical et au croisement de la ligne médio-claviculaire
gauche et de la ligne ombilicale et trois trocarts de 5mm, en sous-xiphoïdien, à 3cm du rebord
costal gauche sur la ligne axillaire gauche et au croisement de la ligne médio-claviculaire droite
et de la ligne ombilicale. Le pneumopéritoine s’élève à 10mmHg. Le laparoscope de 30°
permet une meilleure visualisation de l’étage sus-mésocolique. L’assistant place le rétracteur
à foie par le trocart sous-xiphoïdien, sous le lobe hépatique gauche. La réintégration des
organes herniés se fait doucement afin d’éviter tout risque de perforation. Le petit omentum
est libéré afin d’atteindre le pilier diaphragmatique droit. La dissection du sac herniaire est
débutée de façon antéro-latérale gauche au niveau du hiatus après repérage du pilier gauche.
Le plan de dissection est étendu en avant du hiatus jusqu’au pilier droit puis en arrière afin de
rejoindre le pilier gauche. La dissection des adhérences du sac herniaire au médiastin
postérieur est réalisée en alternant entre la droite et la gauche du hiatus jusqu’à sa libération
complète. Cette libération doit être précautionneuse devant le risque de pneumothorax et de
perforation de l’œsophage. Lors de la dissection en regard de la face postérieure de
l’œsophage, il est nécessaire de repérer le nerf vague afin d’éviter toute lésion nerveuse. Le
sac est ensuite complétement réséqué. La résection du sac herniaire diminue le risque de
récidive [10]. En effet, la libération et la résection du sac herniaire assure la réduction complète
de la hernie hiatale, la mobilisation du bas œsophage et la réintroduction de la jonction oesogastrique et de l’ensemble des organes potentiellement herniés sans accroitre le temps
opératoire et en permettant de réduire le risque de récidive précoces [11].
Après réduction de la hernie et résection du sac, l’orifice hiatal doit être réparé. Ces
hernies hiatales volumineuses présentent un orifice hiatal très élargi. Une fermeture simple est
possible par rapprochement des piliers diaphragmatiques par au moins deux points en X de
fil mono-filament non résorbable, d’arrière en avant, à 5mm d’écart afin d’atteindre un diamètre
de 30mm environ [12]. L’utilisation d’une prothèse est discutée afin de renforcer la fermeture
du hiatus œsophagien. Cependant certaines équipent estiment, qu’associée à une dissection
résection complète du sac herniaire et la confection d’une valve anti-reflux, la fermeture simple
du hiatus est suffisante et sans risque plus élevé de récidive [13].
Devant l’association dans presque 70% des cas d’un reflux gastro-œsophagien associée
à la hernie hiatale volumineuse [14], la confection d’une valve anti-reflux paraît nécessaire. La
jonction œso-gastrique repérée par trans-illumination à l’endoscopie doit être totalement
libérée et réintroduite en intra-abdominal raison pour laquelle la dissection du bas l’œsophage
intra-thoracique doit remonter au large de la jonction. La confection de la valve se fait en
libérant les premiers vaisseaux courts de la grande courbure gastrique puis le fundus est passé
en arrière de l’œsophage pour former une fundo-plicature de 360° selon Nissen dans la
majorité des cas [15], [16]. La valve est fixée par deux points en X séparés par un fil non
résorbable sur la face antérieure de l’estomac. Un drainage est préférable en regard du hiatus
ou au sein de la loge de résection du sac herniaire compte-tenu du risque de collection.
Certaines équipes définissent, en per opératoire, un œsophage court lorsque celui-ci
présente une longueur intra-abdominale inférieure à 2cm après une large mobilisation du bas
l’œsophage. Elles proposent, associée à la fundo-plicature, la réalisation d’une gastroplastie
selon Collis [17], [18], [19]. L’estomac est ainsi tubulisé sur sonde endo-luminale en suivant
l’alignement de l’œsophage sur 3cm afin de créer un néo-œsophage intra-abdominal.
Cependant, à long terme, la gastroplastie selon Collis ne modifie pas le taux de récidive et ne
diminue pas le développement de lésions œsophagiennes liées au reflux gastro-œsophagien
(œsophage de Barrett, dysplasie de haut grade et adénocarcinome) [20].
CONCLUSION
En conclusion, la hernie hiatale volumineuse nécessite une prise en charge chirurgicale
devant une symptomatologie fréquente et des risques de complications. De plus, la technique
laparoscopique par des chirurgiens expérimentés présente de bons résultats à moyen terme
et une bonne tolérance chez les patients présentant des co-morbidités [20]. Le choix du
renforcement prothétique du hiatus œsophagien et de la gastroplastie selon Collis revient au
chirurgien selon les conditions anatomiques et son expérience.
Références :
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TRAITEMENT DE L’ORIFICE HIATAL : RAPHIE SIMPLE
Jean-Luc BOUILLOT
Hôpital Ambroise Paré, Boulogne 92100, [email protected]
La prise en charge des volumineuses hernies hiatales, classe III ou IV pose 2
questions : Faut-il opérer de principe les patients porteurs de ces volumineuses hernies, y
compris ceux qui sont asymptomatiques (comme cela a été proposé par le passé) et si une
indication opératoire est posée, quelle intervention proposer. Les 2 questions sont de fait liées,
car de la réponse à la seconde dépend pour partie la réponse à la première.
Si l’intervention chirurgicale était bénigne avec une morbidité extrêmement faible et des
résultats à distance très satisfaisants, on pourrait élargir les indications chirurgicales. Or les
scénari proposés par Stylopoulos pour la prise en charge de ces patients incitent à ne proposer
une intervention que chez les patients symptomatiques (1). Pour un patient de 65 ans, le risque
de développer une complication est de 18%, le risque de décès par complication est de 1% et
le risque d’une intervention à froid est d’environ 1%. A l’inverse, pour un patient de 85 ans,
l’intervention n’est profitable que pour 1 patient sur 10. Dans ces arbres décisionnels, sont pris
en compte la morbi-mortalité des interventions à froid et en urgence, et la qualité des résultats
à distance, notamment la pérennité de la réparation de l’orifice hiatal. La littérature en effet,
fait état de résultats à moyen terme mitigés quel que soit la technique utilisée pour la fermeture
de l’orifice hiatal.
Rappel anatomique
Le hiatus œsophagien est un orifice situé dans la partie charnue du diaphragme. Les
fibres des piliers du diaphragme s’entrecoisent au-dessus et en avant de l’oesophage pour
former un véritable sphincter musculaire qui se ferme lorsque le diaphragme se contracte.
Chez 70 % des individus, les deux bords (droit et gauche) de l'hiatus sont formés par des
faisceaux musculaires du pilier droit ; dans 30 % des cas, un faisceau musculaire superficiel
du pilier gauche contribue à la constitution du bord droit de l'hiatus. Cet orifice mesure
habituellement moins de 6 cm2 (2) ; mais il peut au cours de la vie s’élargir et permettre le
passage de tout ou partie de l’estomac dans le thorax, du fait des différences de pression entre
cavité thoracique et cavité abdominale.
Quelle voie d’abord pour la chirurgie : open ou laparoscopie ?
La littérature permet de répondre à la question. La faisabilité et la sécurité de cette
approche ont bien été démontrées dans la littérature. Dans l’étude réalisée il y a une dizaine
d’années par la SFCD, émettant des recommandations pour l’usage de la laparoscopie en
chirurgie digestive, il est rapporté lors du traitement chirurgical des volumineuses hernies
para-oesophagiennes un taux de conversion de 2,4 % (3). Le taux de mortalité postopératoire
après laparoscopie était de 0,3 %, inférieur à celui retrouvé après chirurgie ouverte. Les taux
de morbidité post-opératoire des 2 voies d’abord étaient équivalents (0 à 14 % dans le groupe
laparoscopie et 5 à 25 % dans le groupe laparotomie).
Il a été un temps évoqué un taux de récidive à distance plus important après traitement
laparoscopique vs laparotomie. Dans l’étude de Hashemi, le taux de redux est de 42% dans
le groupe laparoscopique vs 15% dans le groupe laparotomie (4), mais il s’agissait avant tout
d’un problème de technique chirurgicale. Une modification de technique a permis une ramener
le taux de récidive identique entre chirurgie ouverte et laparoscopique (5).
L’analyse de la littérature ne permet pas de tirer des conclusions à fort niveau de preuve,
car même si les taux de récidive rapportés sont similaires entre les 2 voies d’abord, il existe
une grande hétérogéneité des séries rapportées notamment dans le mode de recueil des
données. Or on sait que le simple interrogatoire clinique minore de façon considérable le taux
de récidive qui doit être évalué par TOGD systématique si l’on veut obtenir des résultats
incontestables. Tableau I.
Tableau I : Résultats cliniques et radiologiques de la cure chirurgicale des hernies paraoesophagiennes
Nbre pts
% récidive anatomique
% récidive clinique
Jobe (2002)
56
32
19
Khaitan (2002)
25
40
12
Mattar (2002)
136
33
4,4
Diaz (2003)
116
22
11
Aly (2005)
100
30
20
Malgré tout et compte tenu des gains apportés par l’abord laparoscopique en terme de
durée d’hospitalisation, de confort post-opératoire avec des résultats semble-t-il similaires,
l’approche mini-invasive est recommandée.
Peut-on fermer l’orifice par simple raphie ou faut-il proposer une réparation
prothétique ?
Historiquement, l’orifice hiatal était fermé par simples sutures, parfois renforcés par des
pledgets de teflon. Mais cette façon de faire a été jugée responsable d’un taux de récidive
important, posant le problème de l’opportunité de renforcer la suture des piliers par une
prothèse, à l’instar de ce qui se fait pour les hernies de la paroi abdominale antérieure,
inguinale ou éventration.
Basso en 2000 a comparé rétrospectivement ses résultats de cure de volumineuse HH
par simple raphie (67 patients) ou par renforcement avec matériel prothétique (65 patients). Il
note un taux de récidive de 13,8% contre 0% (11) De même, Granderath dans une étude
rétrospective comparative pour cure RGO, retrouve après chez 361 patients traités par
fermeture simple un taux de migration de valve de 6,1% mais 0,6% chez 170 patients traités
avec renfort prothétique (12). Ces taux importants ont incité les chirurgiens à renforcer la
suture des piliers par prothèse. Plusieurs revues récentes ont été réalisées dans la littérature
récemment : Une méta-analyse publiée en 2013 et regroupant 3 essais randomisés montre
une diminution importante du risque de récidive à 1 an (13-15)
Une étude rétrospective de la littérature (16) montre que les différences entre les 2 types
de réparation ne sont pas très importantes avec un recul de 2 à 4 ans et sans véritable
incidence clinique. En pratique, il est difficile de se faire une idée car bien souvent les cohortes
de patient sont hétérogènes avec des pratiques différentes dans le temps et dans l’usage des
prothèses, tant dans le type de prothèse utilisée que dans leur forme (17-19). De plus les
prothèses exposent à des complications parfois lourdes, justifiant des réinterventions pour
dysphagie, érosion oesophagienne....(20)
Technique chirurgicale (21)
-
Abord laparoscopique à 5 trocarts
-
Réduction du contenu de la hernie dans la cavité abdominale par simple traction
-
Ouverture du petit épiploon avec si nécessaire section des branches hépatiques des
pneumogastriques et d’une éventuelle artère hépatique gauche si nécessaire et si
non délétère
-
Dissection du sac herniaire (qui doit être réséqué). On débute cette dissection au
niveau du pilier gauche. On pénètre ainsi dans le médiastin postérieur en séparant
sac et plèvre gauche. On libère ainsi la totalité de l’ogive du hiatus en rejoignant le
pilier droit. Ce temps de dissection est souvent facile, mais il ne faut pas se perdre
compte tenu de l’importance habituelle des remaniements graisseux.
-
On parvient ensuite à isoler l’oesophage qui sera placé sur lac et la dissection
poursuivie pour bien individualiser les 2 piliers du diaphragme.
-
On ferme ensuite l’orifice hiatal par suture au fil non résorbable en arrière de
l’oesophage (4-5 points). Il importe de prendre large sur les piliers pour ne pas les
fragiliser et en incorporant dans la suture le péritoine. L’orifice hiatal est ainsi rétréci à
environ 30 mm. Certains utilisent une bougie oesophagienne pour calibrage. Si la
réparation postérieure est sous tension, on rajoute des points antérieurs en prenant
la partie tendineuse du diaphragme.
-
On termine par la réalisation d’un système antireflux, Toupet s’il n’y avait pas de
reflux pré-opératoire, Nissen en cas de reflux.
-
Eviter tout effort de vomissement au décours immédiat de l’intervention
Résultats
La série de 100 patients rapportée par Simon et al illustre les résultats obtenus par la
simple raphie (22).
1 patient a dû être converti et a été réopéré quelques mois plus tard pour collection
médiastinale au décours de laquelle il est décédé. Quatre patients ont eu des complications
sévères. A distance avec un suivi moyen de 18 mois, 2 patients ont une récidive
symptomatique, 7 patients ont une petite récidive asymptomatique et 7 patients ont nécessité
une dilatation endoscopique ; 2 patients ont été réopérés, l’un pour récidive, l’autre pour
collection infra-médiastinale. Les scores Visick et de qualité de vie se sont nettement améliorés
entre la période pré et post-opératoire.
Conclusion
Le taux de récidive après cure de hernie para-oesophagienne varie de 0 à 59% après
simple raphie et de 0 à 54% après cure prothétique. Ces récidives sont bien souvent peu
symptomatiques et ne requièrent que rarement de réintervention. Aussi, peut-être ne faut-il
pas définir comme échec une intervention qui a transformé une HH par roulement
symptomatique en HH par glissement peu ou pas symptomatique (16). La gravité potentielle
des complications de prothèses (réintervention, résection oesophagienne....) incite à ne
proposer des renforcements prothétiques, non pas de principe, mais uniquement aux patients
avec des piliers de très mauvais qualité et dont la réparation par suture se fait manifestement
sous forte tension, avec un risque de démontage post-opératoire précoce important.
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TRAITEMENT DE L’ORIFICE HIATAL : RAPHIE ET TECHNIQUE DE BOEREMA
Traitement laparoscopique des volumineuses hernies hiatales avec réalisation
d’une gastropexie antérieure selon boerema
Gilles PONCET
Gilles PONCET MD, Ph.D. Service de Chirurgie Digestive, Pavillon D - Hôpital Edouard
HERRIOT, 5 place d’Arsonval 69003 LYON. Mail : [email protected]
Introduction
Les volumineuses hernies hiatales de type 3 de la classification d’Ackerlund restent une
pathologie rare puisqu’elles représentent moins de 10 % de l’ensemble des hernies hiatales
(1, 2). Bien que leur symptomatologie soit variable et reste parfois frustre, la fréquence élevée
des complications et leur gravité conduit à recommander la chirurgie (2, 3).
Plusieurs études ont démontré la faisabilité et l’intérêt de l’abord laparoscopique en terme de
réhabilitation précoce (1, 4, 5) cependant plusieurs auteurs ont incriminé cette voie d’abord
comme facteur de risque de récidive (6).
Pour diminuer ce taux élevé de récidive allant jusqu’à plus de 40% dans la littérature (7),
plusieurs points techniques ont été proposés mais restent controversés.
La fermeture prothétique de l’orifice hiatal (8) reste un des sujets les plus débattus compte
tenu des risques de dysphagie et de complications déjà rapportés dans la littérature (migration
prothétique, perforation oesophagienne, dysphagie) (9, 10, 11).
Depuis le début de l’expérience en 1990, notre équipe s’est orientée vers une technique sans
matériel prothétique en utilisant la gastropexie antérieure de Boerema. Les résultats de cette
technique ont été publiés en 2010 (12).
Technique chirurgicale
Le patient est installé en French-position et en procubitus afin d’exposer au mieux la région
hiatale.
Une sonde naso-gastrique est positionnée afin d’affaisser l’estomac.
L’opérateur est positionné entre les jambes du patient, l’instrumentiste à sa droite. L’aide est
sur la gauche du patient, la colonne de cœlioscopie sur la droite du patient.
Cinq trocarts sont utilisés ainsi qu’une optique à 30°.
La réduction de la hernie intra-thoracique est systématiquement accompagnée d’une résection
du sac herniaire permettant ainsi dans la majorité des cas à l’estomac de rester spontanément
en place en intra-abdominal
Les piliers droit et gauche du diaphragme sont disséqués ainsi que l’œsophage inférieur dans
le médiastin.
Une myorraphie postérieure est réalisée par points séparés de fil non résorbable, parfois
quelques points sont rajoutés en avant de l’œsophage ou latéralement en cas de volumineux
orifice hiatal.
Une fundoplicature est systématique, soit totale selon Nissen-Rossetti dans la majorité des
cas, soit à 270° en cas de risques majeurs de dysphagie.
Une fois la fundoplicature réalisée, le pneumopéritoine est abaissé pour obtenir une pression
de 8 mm HG.
On réalise la gastropexie en utilisant 2 points de fil non résorbable unissant la face antérieure
de l’estomac au niveau de la jonction antro-fundique
avec la paroi abdominale dans
l’hypochondre gauche à 4 cm en dessous du rebord costal.
Discussion
Le taux de récidive élevé de la cure laparoscopique des volumineuses hernies hiatales reste
un problème hautement débattu. Plusieurs points techniques ont été proposés et restent
controversés, principalement l’adjonction d’un renfort prothétique pour fermer l’orifice hiatal.
Notre série de 89 volumineuses hernies hiatales (type III) opérées par laparoscopie sans
matériel prothétique rapporte 91,5% de très bons résultats fonctionnels précoces et 76.4% de
bons résultats après une durée moyenne de suivi de 55.5 mois. Un taux de morbidité de 7.8%
a été observé, le taux de mortalité était nul.
Cette étude avait permis de mettre en évidence 3 facteurs associés de façon significative à la
survenue d’une récidive de hernie hiatale et principalement l’absence de gastropexie
antérieure selon Boerema : on a observé 50% de récidive dans le groupe sans gastropexie
versus 10.8% dans le groupe avec gastropexie (p=0.0028).
Les deux autres facteurs associés à la survenue d’une récidive étaient l’âge plus jeune des
patients et l’absence d’antécédent de chirurgie abdominale.
La réalisation d’une gastropexie antérieure permettrait donc une réduction significative des
récidives comme cela avait déjà été évoqué par d’autres auteurs sur des séries de plus faible
effectif et non comparatives (1, 13, 14). Ce geste est d’autant plus intéressant qu’il est
techniquement facile par voie coelioscopique, peu délabrant et reproductible.
Conclusion
Il nous est apparu que les volumineuses hernies hiatales pouvaient être traitées par voie
laparoscopique sans utilisation de matériel prothétique avec un résultat à long terme
satisfaisant tant sur le plan fonctionnel qu’en terme de récidive.
La réalisation d’une gastropexie antérieure selon Boerema semble diminuer de façon
significative le risque de récidive d’autant plus qu’elle est associée à une résection du sac
herniaire, une myorraphie des piliers et une fundoplicature.
Bien que de récentes études utilisant des prothèses montrent des résultats encourageants,
leur manque de recul et un nombre non négligeable de complications ne plaide pas pour leur
utilisation systématique.
Les recommandations récentes concernant le traitement de la hernie hiatale après analyse de
248 publications durant les cinq dernières années (15) concluent avec un niveau de preuve
élevé à la supériorité de la voie laparoscopique, au fait que l’utilisation de prothèses réduit le
taux de récidive à court terme mais sans données à long terme en faveur ou en défaveur pour
les prothèses. La gastropexie est une technique sûre, peu morbide à utiliser en association
avec la fermeture de l’orifice hiatal.
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TRAITEMENT DE L’ORIFICE HIATAL : RENFORCEMENT PAR UNE PROTHESE
BIOLOGIQUE
Denis COLLET
De nombreuses études démontrent l’intérêt de renforcer la réparation du hiatus au cours
du traitement des volumineuses hernies hiatales par une prothèse, ce qui entraine une
réduction significative du taux de récidive [1-3]. La quasi-totalité des prothèses utilisées et
évaluées sont des prothèses synthétiques qui peuvent être à l’origine de deux types de
complications : la plus sévère est liée à l’érosion de la paroi œsophagienne par le matériau
synthétique qui expose au risque d’infection locale et de médiastinite. En outre, le traitement
de ce type de complication peut nécessiter des interventions lourdes pouvant nécessiter une
résection œsophagienne et/ou gastrique. La deuxième complication, qui n’a pas de caractère
aigu, est la conséquence d’une rétraction périprothétique qui peut être tardive, et source de
dysphagie et de douleurs épigastriques pénibles et rebelles [4, 5].
Dès lors, l’emploi d’un renfort prothétique « biologique » est une solution séduisante, car
il n’entraine pas théoriquement de risque d’érosion luminale ni de rétraction péri hiatale. La
première publication date de 2003 [6] et rapporte une courte série de 19 patients chez qui a
été implantée une prothèse préparée à partir de sous muqueuse d’intestin de porc.
Rapidement, d’autres publications ont rapporté des case reports ou des petites séries qui
confirmaient la faisabilité de ce procédé, au moyen d’autres prothèses biologiques [7-9]
La quasi-totalité des bioprothèses sont le fruit de la décellularisation d’un tissu conjonctif
d’origine humaine ou animale : derme humain ou porcin, sous muqueuse d’intestin de porc,
péricarde bovin etc. [10]. La trame protéique peut être modifiée par un processus de
réticulation analogue au tannage des cuirs. Il aboutit à la formation de ponts entre les fibres
collagène par un procédé chimique ou physique, aboutissant à une trame mécaniquement
plus résistante, mais également plus artificielle dont il semble que l’intégration ne soit pas
optimale, ce qui peut aboutir à un phénomène d’encapsulation de la prothèse. En outre, son
remodelage est profondément modifié du fait de sa résistance aux collagénases.
Quel qu’en soit le type et l’origine, le cout de prothèses biologiques reste très supérieur
aux prothèses conventionnelles, et justifie pour certains un moratoire dans leur utilisation eu
égard à leur efficacité [11]. A taille équivalente, le tarif d’une prothèse est d’environ 50 euros
pour une prothèse synthétique, 250 euros pour une prothèse biface, et de 500 à 1000 euros
pour une prothèse biologique. A ce tarif il convient d’ajouter le prix des moyens de fixation, qui
peut faire appel à des agrafes, une colle biologique [12], ou des points de suture. Toutefois, la
consistance de ces biomatériaux est telle que la suture est souvent difficile, ce qui fait préférer
l’agrafage ou une colle biologique par de nombreux chirurgiens.
Quel est le mode d’action des prothèses biologiques ? En principe, les bio prothèses
constituent une trame protéique offerte à la recolonisation cellulaire et vasculaire, qui stimule
en outre la néo angiogenèse. L’intégration et l’évolution des prothèses varie selon la nature
de la prothèse [13, 14], avec des résultats sensiblement divergents entre les différentes
expérimentations. Cependant, on manque d’étude morphologique à long terme pour savoir ce
que devient la trame protéique implantée ; il semble qu’elle soit dégradée et remplacée par un
tissu conjonctif fabriqué par l’organisme hôte. Il est probable que les caractéristiques du tissu
conjonctif dépendent des caractéristiques de la bio prothèse initialement mise en place, sans
que l’on puisse encore actuellement déterminer quel est le meilleur produit en particulier pour
le renfort de l’orifice hiatal.
Deux études prospectives ont été réalisées pour étudier l’intérêt du renfort de la
hiatoplastie par une bio prothèse.
La première n’était pas randomisée et a comparé deux groupes de 22 patients
consécutifs, différents par le renfort ou non de l’orifice hiatal au moyen d’une bio prothèse
préparée à partir de derme humain (Alloderm ®). [8]. Cette étude montre que le taux de
récidive semble diminué par un renfort bio prothétique, toutefois la durée de suivi n’était pas
le même dans les deux groupes, elle n’était que de 6 mois dans le groupe prothèse et de 12
mois dans le groupe sans prothèse. En outre l’emploi d’une bio prothèse n’était pas associé à
une augmentation de la morbidité ni des effets secondaires type dysphagie. Cette étude ne
permet pas de tirer des conclusions définitives sur la justification d’un renfort par une bio
prothèse, et prouve simplement la faisabilité de la technique.
La deuxième étude était une étude randomisée qui a inclus 108 patients : 51 dans le
groupe prothèse et 57 dans le groupe sans prothèse. Celle-ci était préparée à partir de sous
muqueuse d’intestin de porc (SILS ®). A 6 mois [15], les auteurs observent un taux de récidive
de 9% dans le groupe prothèse vs 24 %. Il s’agissait de récidives anatomiques évaluées par
un TOGD systématique. Les auteurs concluaient de cette première analyse au bénéfice de
l’emploi d’une bio prothèse qui par ailleurs n’entrainait pas d’effet secondaire gênant.
Les résultats ont été réévalués dans une deuxième étude avec un recul médian de 58
mois [16]. Le taux de récidive anatomique était alors de 54 % dans le groupe prothèse vs 59
% (NS). Une ré intervention avait été nécessaire chez 3 ,5 % des patients du groupe sans
prothèse du fait du caractère symptomatique de la récidive, et aucune dans le groupe
prothèse. Les auteurs concluent avec déception à l’absence de bénéfice à long terme du
renfort par une bio prothèse.
Cette étude est critiquable sur plusieurs points : 1) le biomatériau utilisée n’est pas le
plus solide ni celui qui s’intègre le mieux 2) Les moyens de fixation de la prothèse ne sont pas
précisément détaillés, alors qu’ils jouent un rôle certainement important dans les résultats à
moyen et long terme. 3) Le taux de récidive anatomique de 24 % à 6 mois est élevé, supérieur
aux chiffres généralement cités. Il était de 15 % à 22 mois dans une étude mono centrique
[17].
Il n’existe donc à ce jour aucune preuve formelle en faveur de l’utilisation d’une bio
prothèse pour la réparation du hiatus œsophagien. trois études rétrospectives [18-20] ont
montré le bénéfice à un an ou un peu plus d’une prothèse de derme humain pour le traitement
des hernies hiatales, dont l’une était focalisée sur les petites hernies de 3 à 5 cm [19]. En
revanche, aucune complication précoce ou tardive n’a été décrite en rapport avec une bio
prothèse dans aucune publication [21] : si ça ne fait pas de bien, ça ne fait pas de mal … avec
cependant un cout très élevé. En effet, le cout de ces prothèses lié aux techniques de
décellularisation et de préparation est très élevé, pratiquement proportionnel à la surface de
matériau. Le cout n’est acceptable que s’il compense les surcouts induits par la prise en charge
des échecs, ce qui n’est pas démontré.
Malgré cela, une enquête de pratique réalisée auprès des membres de la SAGES [22]
révèle que sur un total de 5486 interventions pour hernies hiatales réalisées avec renfort
prothétique, une bio prothèse était utilisée dans 28 % des cas. Dans cette étude, on observait
un taux d’échec de 3,1 %, dont 44 % étaient associés à l’emploi d’une bio prothèse, sans
toutefois que la notion d’échec soit clairement précisée : récidive anatomique ou
fonctionnelle ?
En conclusion, si l’emploi d’une bio prothèse semble une méthode logique et
apparemment satisfaisante pour la réparation des volumineuses hernies hiatales, il n’existe à
ce jour aucune preuve de niveau A justifiant ce choix. On a l’impression que les résultats
initialement satisfaisants se dégradent à long terme, ce qui nécessite des études sur des
durées de plusieurs années. Les résultats à terme semblent plutôt décevants, mais ne
permettent pas de conclure de façon définitive étant donné la grande variété de produits
utilisés et de techniques de fixation. Pourtant, ce type de prothèse reste fréquemment utilisé
dans plus de 25% des cas de réparation prothétique, sur des arguments uniquement
subjectifs. Une étude prospective est donc nécessaire pour répondre à la question de la place
des bio prothèses dans cette indication.
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TRAITEMENT DE L’ORIFICE HIATAL : RENFORCEMENT PAR UNE PROTHESE
Houcine TRIKI
Introduction :
Les hernies hiatales de grande taille représentent 5% de l’ensemble des hernies hiatales
(HH). Leur prise en charge reste difficile eu égard aux difficultés techniques, au terrain et au
taux de récidive élevé. *
Même si la technique chirurgicale avec la réduction de l’estomac en intra-abdominal, la
résection du sac herniaire, la bonne dissection de l’œsophage pour donner une bonne
longueur à l’œsophage abdominal, la fermeture des piliers diaphragmatiques et un dispositif
anti-reflux semblent faire consensus (1), le taux de récidive élevé après chirurgie et l’intérêt
d’un renforcement prothétique restent des sujets largement discutés.
Indication opératoire :
Traditionnellement, l’indication opératoire était de mise dès que le diagnostic d’une HH
de grande taille était fait. Ces recommandations étaient basées sur d’anciennes études qui
rapportaient des taux de mortalité très élevés pouvant atteindre plus de 50% en situation
urgente (2-3). Les publications récentes rapportent des taux de mortalité nettement inférieurs
(4-5), ce qui a amené à reconsidérer l’indication opératoire systématique.
Dans son étude, Stylopoulos N. (6), qui avait pour but de codifier les indications
opératoires pour les patients asymptomatiques, a montré que :
Le risque de survenue d’un accident aigu est estimé à 1,16% d’accidents par an et par
patient. Ainsi le risque de survenue d’un accident aigu chez un patient de 65 ans est de 18%
et baisse de manière exponentielle avec l’âge, avec un risque de 7% pour un patient de 85
ans
Dans le bras surveillance, la probabilité de survenue de nouveaux symptômes était
estimée à 13,8%.
Par ailleurs, dans une autre étude, l’âge supérieur à 70 ans et le score ASA 3-4 étaient
des facteurs de risque de morbi-mortalité postopératoire (7).
A la lumière de tous ces éléments, l’indication opératoire peut être systématique avant
l’âge de 70 ans pour les formes symptomatiques, discutée après 75 ans dans les formes
symptomatiques, et très prudente chez les patients asymptomatiques (8).
Technique opératoire :
La Société Française de Chirurgie Digestive recommande la voie d’abord
laparoscopique depuis 2006 (9). Le taux de récidive important qui a été rapporté au début des
expériences par laparoscopie semble rejoindre ceux de la laparotomie avec l’expérience (10)
tout en gardant un bénéfice sur la durée d’hospitalisation, le recours aux soins intensifs, le
taux de complication, la réadmission à 30 jours et le coût (11).
La réintégration de l’estomac en intra-abdominal, la dissection et résection du sac
herniaire, la dissection du bas œsophage afin de donner une bonne longueur à l’œsophage
abdominal, la suture des piliers diaphragmatiques et procédures anti-reflux sont admises par
beaucoup d’équipes (1-8). En revanche, l’usage de prothèses pour renforcer l’orifice hiatal
reste un sujet de controverse.
Indication de la prothèse :
L’usage des prothèses a été suggéré suite aux taux de récidive importants observés lors
des cures de HH avec des taux pouvant atteindre plus de 50% (12-13). Toutefois, d’autres
arguments peuvent être avancés pour justifier l’usage des prothèses. Ainsi, la reprise
chirurgicale après un échec d’une cure de HH constitue un véritable challenge chirurgical
grevé d’une morbidité per- et post-opératoire pouvant atteindre respectivement 20 et 15% (1415) avec une mortalité qui n’est pas nulle (15).
Par ailleurs, Fei L. (16), dans son étude portant sur la comparaison de prélèvements de
la membrane pleuro-diaphragmatique et des piliers diaphragmatiques entre deux populations
de patients, avec ou sans HH, a montré la présence d’altérations ultra-structurelles des fibres
musculaires des piliers diaphragmatiques chez les patients porteurs d’une HH, ce qui peut
contribuer à l’explication de récidives et conforte la logique d’un renforcement prothétique des
piliers diaphragmatiques.
Résultats avec prothèse :
Les premières séries publiées ont fait naître un grand intérêt pour les prothèses (17-18)
avec des résultats concluants à court terme et plusieurs séries récentes ont montré l’intérêt
des prothèses en termes de réduction de récidive. Toutefois, la littérature reste pauvre en
études avec un niveau de preuves élevé. Deux études toutefois résument cette littérature(1920).
Dans une méta-analyse, Antoniou SA. (19) avec une population de 267 patients rapporte
un taux de récidive avec prothèse de 5,8% vs 24,3% sans prothèse et Furne E., dans une
revue de la littérature (20), rapporte un taux de récidive de l’ordre de 14,6% avec prothèse et
de 26,3% dans le groupe sans prothèse. Dans notre série (21), portant sur 45 patients avec
l’usage d’un renforcement prothétique synthétique, nous rapportons un taux de récidive de
l’ordre de 4,3%.
Quel type de prothèse utiliser ? :
Malgré la diffusion large des prothèses ces dernières années, leur usage est loin d’être
codifié (22). Le choix entre prothèse biologique et synthétique, la forme, la disposition sont
autant de questions non tranchées.
Si l’usage des prothèses diminue le risque de récidive, les prothèses synthétiques
semblent donner de meilleurs taux (23-24-25) par rapport aux prothèses biologiques (26-27).
En revanche, des érosions du tube digestif par les prothèses synthétiques et des fibroses périœsophagiennes avec dysphagie ont été rapportées (21,28) mais cela reste souvent des cas
isolés avec pour la plupart, une disposition circulaire des prothèses, ce qui ne peut donc être
recommandé. Les prothèses biologiques semblent moins à risque pour les érosions digestives
mais des cas de reprise chirurgicale après usage de prothèses biologiques avec des
résections œsophagiennes ont été rapportés (29).
Dans notre expérience (21), nous ne rapportons pas d’érosion du tube digestif mais deux
cas de dysphagie ayant entraîné une ré intervention en raison d’une fibrose importante en
péri-hiatal. Depuis l’usage de prothèses prédécoupées en renforcement des piliers,
positionnées en situation postérieure uniquement, il n’a pas été enregistré de dysphagie
invalidante.
Par ailleurs, la fixation de la prothèse dans cette zone à proximité du péricarde doit être
prudente, et les tackers sont interdits (28)
Conclusion :
L’utilisation des prothèses pour renforcer les piliers diaphragmatiques lors de la prise en
charge des HH de grande taille reste une question très débattue. Les prothèses synthétiques
donnent de meilleurs résultats en terme d’efficacité, mais des complications graves décrites à
type d’érosion du tube digestif et de fibrose péri-œsophagienne nous incite à la prudence
quant à la banalisation de cette intervention.
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NOTES
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