Cure d`éventration par laparoscopie : résultats préliminaires d
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Cure d`éventration par laparoscopie : résultats préliminaires d
Cure d’éventration par laparoscopie : résultats préliminaires d’une étude prospective non randomisée Dr J.-Cl. Renggli, Prof. M. Merlini, Département de chirurgie, Hôpital de La Chaux-de-Fonds. Une éventration ou hernie cicatricielle est une protrusion d’une partie du contenu abdominal au travers d’un orifice non naturel de la paroi abdominale. Elle va se manifester par une masse visible et palpable sur la cicatrice. Cette éventration réductible ou non peut être douloureuse et même provoquer une occlusion intestinale, selon son contenu. Non corrigée elle a tendance à augmenter de taille amenant une perte de compétence de la paroi abdominale. Selon la littérature chirurgicale cette complication post-opératoire est relativement fréquente et est estimée entre 3 et 20 % des patients ayant bénéficié d’une laparotomie [1]. Près de 3/4 des éventrations vont se développer dans les deux ans suivant la laparotomie [2]. De nombreux facteurs de risque ont été mis en évidence et sont résumé dans le tableau 1[3-9]. Tableau 1 : Causes favorisant le développement d’éventrations Pré-opératoire – – – – – – – – Obésité morbide Traitement stéroïdien Toux chronique Malnutrition, cachexie Chimiothérapie Radiothérapie Prostatisme Ancienne cicatrice, croisement des cicatrices Post-opératoire – Durée de l’intervention – Drainage insuffisant – Distension abdominale post-opératoire – Infection de paroi – Toux chronique – Péritonite Considérations générales Plusieurs techniques chirurgicales ont été décrites, allant de la suture simple pour les petites éventrations, à la plastie fasciale ou à la cure par mise en place d’une prothèse pariétale. Différents types de filets ont été développés durant ces dernières années en fonction du lieux de leur implantation : – rétromusculaire préfasciale – prémusculo-aponévrotique – intra-péritonéale Les cures d’éventration par mise en place de filet en position pré-péritonéale, sus-fasciale ou rétro-musculaire nécessitent une dissection importante des plans musculaires et sous-cutanés engendrant une morbidité importante. Pour les implantations intra-péritonéales, de nouveaux types de filets ont été développés qui permettent une implantation directement au contact des anses intestinales [6, 1016]. Depuis la première description d’une cure d’éventration par laparoscopie en 1993, on a constaté une évolution importante du matériel prothétique et de fixation des filets, permettant la réalisation de cette intervention en toute sécurité [17, 18]. Description de la technique Au Service de chirurgie de l’Hôpital de la Chaux-de-Fonds, nous avons introduit un programme de traitement de l’éventration par laparoscopie en octobre 2003. Parallèlement, une étude prospective a été mise en route. L’intervention est réalisée en anesthésie générale. Avant l’incision le patient bénéficie d’une prophylaxie antibiotique. L’« open laparoscopie » est réalisée dans l’hypochondre gauche avec insufflation consécutive d’un pneumo-péritoine jusqu’à 14 mmHg. L’exploration abdominale nous renseigne rapidement sur la faisabilité de l’intervention par laparoscopie. Après la mise en place de deux autres trocarts de 5 mm on procède à une adhésiolyse. Elle peut être parfois difficile et permet de dégager toute la paroi abdominale et l’orifice d’éventration. Après cette préparation, minutieuse et extensive, on procède à la mise en place du filet dans la cavité abdominale par le trocart principal. Le filet est ensuite fixé à la paroi par l’intermédiaire d’agrafes. L’exsufflation du pneumo-péritoine se fait sous vue, avec lorsque c’est possible, une interposition d’épiploon entre le filet et les anses intestinales. Résultats Depuis l’introduction de cette technique dans notre Service, nous avons traité vingt-quatre patients (quinze hommes – neuf femmes) porteurs d’une éventration ou d’une importante hernie ombilicale d’un âge moyen de 60 ans (25-82 ans). Le délai d’apparition moyen de l’éventration était de 4.16 ans (1-13) après la première intervention. La taille de la hernie était de 3 cm à 20 cm de diamètre. La durée opératoire moyenne a été de 108 minutes (35 – 315 minutes). La durée moyenne de séjour a été de 6.7 jours (3-16). Le séjour inclut chez certains patients une hospitalisation de deux jours avant l’intervention pour préparation colique. On a relevé trois complications mineures (une infection urinaire, un sérome qui s’est résorbé spontanément et un subiléus qui a nécessité la mise en place d’une sonde nasogastrique). Trois récidives (12.5 %) ont été remarquées : elles sont dues à un lâchage partiel des agrafes chez des patients obèses avec de grandes éventrations. Un patient a été réopéré quinze jours après la première intervention et a eu une évolution favorable avec refixation du même filet par des fils lors de la laparotomie. Le deuxième patient a eu une correction de cette récidive par refixation du filet lors d’une laparotomie nécessitée par la découverte d’un polype caecal à base d’implantation large. Le troisième patient n’est, pour l’instant, pas gêné par cette petite récidive qui sera corrigée ultérieurement. Les contrôles réguliers à un, trois et six mois ont montré une évolution favorable chez tous les patients opérés selon cette technique. Conclusion Cette série préliminaire permet d’affirmer en se basant sur la littérature actuelle, que la cure d’éventration par laparoscopie est une méthode sûre apportant de bons résultats [1, 6, 10, 17, 19-30] et est une technique qui présente une morbidité nettement inférieure à celle rencontrée lors de cure d’éventration réalisée par voie ouverte [20, 22, 29-31]. A notre avis, la modification de la technologie des agrafes de fixation fera diminuer, à l’avenir, le taux de récidive post-opératoire. Adresse de correspondance : Dr J.-C. Renggli Service de chirurgie Hôpital 2300 La Chaux-de-Fonds Tél : 032 967 28 32 Fax : 032 967 25 34 E-mail : [email protected] Bibliographie : 1. Parker HH, 3rd, Nottingham JM, Bynoe RP, Yost MJ: Laparoscopic repair of large incisional hernias. Am Surg 2002; 68(6): 530-3; discussion 533-4. 5. Regnard JF, Hay JM, Rea S, Fingerhut A, Flamant Y, Maillard JN: Ventral incisional hernias: incidence, date of recurrence, localization and risk factors. 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