rd 75 - sainte-foy-les-lyon

DOSSIER INSCRIPTION 2014-2015
Remplir un dossier par adhérent
A déposer dans la boîte aux lettres d’Emmanuelle MARTINELLO : 495 route de Morance - 69480 Lucenay
Date limite de dépôt le 20 juillet 2014 (au-delà les dossiers seront traités au forum du samedi 6 septembre 2014)
ADHERENT
Nom ................................................................................ Prénom ..........................................................................
Date de naissance .................................................. Portable .........................................................................
@
Mail*
* Merci d’inscrire très lisiblement votre adresse mail (IMPORTANT pour être contacté par les professeurs en cas d’éventuelle absence)
Adresse postale ....................................................... .......................................................................................
Code postal .............................................................. Ville ................................................................................
ACTIVITES
Cocher l’activité(s) choisie(s)
Informations tarifaires
(détail des cours dans le planning des activités)
Danse
New Dance 5/6 ans .................................
Street Jazz 7/8 ans ..................................
Street Jazz 9/10 ans ................................
Street Jazz 11/12/13 ans .........................
Street Jazz 14/15 ans ..............................
Street Jazz + 16 ans ................................
 - Fitness
Zumba
Lundi avec Astrid .....................................
Mardi avec Astrid .....................................
Jeudi avec Astrid .....................................
er
Gym
Entretien 1 cours 8h30-9h30 .................
Entretien 2
ème
cours 9h30-10h30 .............
Gym Tonic avec Frédéric .........................
Gym Tonic avec Astrid - Lundi .................
Gym Tonic avec Astrid - Jeudi .................
Détente
Pilates - Mercredi .....................................
Pilates - Jeudi 19h-20h ............................
Pilates confirmé - Jeudi 20h-21h .............
Pilates – Vendredi 19h-20h .....................
Pilates – Vendredi 20-21h .......................
Qi Gong & Tai Chi - Mercredi...................
Qi Gong & Tai Chi - Samedi ....................
Yoga - Mercredi .......................................
Yoga - Jeudi.............................................
Combat/défense
Cardio Boxe - Self Défense .....................
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Lucenois(e)
121 €
172 €
138 €
111 €
111 €
138 €
153 €
184 €
153 €
111 €
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Extérieur(e)
136 €
193 €
153 €
126 €
126 €
153 €
168 €
199 €
168 €
126 €
FORFAIT MULTI-ACTIVITES
20 forfaits multi-activités (gym tonic/zumba/cardio-boxe ) sont proposés cette année.
Ces forfaits, permettent de suivre à volonté les 3 cours de zumba, 3 cours de gym tonic, le cours de cardio-boxe/self
défense proposés par semaine.
Forfait multi-activités
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350 €

400 €
FORMALITES D’INSCRIPTION
Le dossier doit contenir les pièces suivantes :
Le ou les chèques correspondant à l’activité choisie
(règlement en 3 fois possible, encaissement 15/10, 15/11 et 15/12/2014)
Une enveloppe timbrée à votre nom et adresse
La feuille d’autorisation signée
Le certificat médical devra être remis impérativement au premier cours
Réduction de 10 € pour l’inscription à une seconde
activité pour un même adhérent
Réduction de 15 € pour l’inscription à 3 activités
pour un même adhérent (non cumulable avec les 10 €)
Non cumulable avec le forfait multi-activités
Valérie DUGELAY (Présidente) : 06 80 42 11 74 - Marie-Claire PEPIN (Trésorière) : 06 80 96 66 47
Emmanuelle MARTINELLO (Secrétaire) : 06 12 12 32 40
AUTORISATIONS POUR LA SAISON 2014-2015
A remettre impérativement avec le dossier d’inscription
1. REGLEMENT INTERIEUR
L’adhésion à l’association implique l’acception du règlement intérieur. Celui-ci est disponible sur
le site internet et dans les salles. Il sera également remis avec le dossier d’inscription au Forum
des Associations.
J’ai lu et j’accepte les conditions du règlement intérieur.
Nom, Prénom : ................................................................................................
Date : ..................................... Signature :
2. AUTORISATION MEDICALE
J’autorise les responsables de l’activité à prendre toutes les dispositions nécessaires en cas
d’urgence médicale.
Nom, Prénom : ................................................................................................
Date : ..................................... Signature :
3. DROIT A L’IMAGE
J’autorise les dirigeants de l’Association S.Pass Forme à publier ma photo ou celle de mon
(mes) enfant(s) sur le site internet de l’association.
OUI

NON

Nom, Prénom : ................................................................................................
Date : ..................................... Signature :
Valable pour la saison en cours
Valérie DUGELAY (Présidente) : 06 80 42 11 74 - Marie-Claire PEPIN (Trésorière) : 06 80 96 66 47
Emmanuelle MARTINELLO (Secrétaire) : 06 12 12 32 40