formulaire de demande d`aide financière [PDF 709 ko]

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Formulaire de demande d'aide financière
Les demandes d'aide financière doivent être soumises
d'ici le 20 juillet 2011.
Réservé à l'Office
national de l'énergie
Date de réception :
Numéro du dossier :
1re étape : Renseignements sur le demandeur
Nom du demandeur (particulier ou organisation) :
Autres noms :
Adresse postale :
Ville ou village :
Province :
Indicatif régional / Numéro de téléphone :
Code postal :
Indicatif régional / Numéro de télécopieur :
Courriel :
Numéro d'assurance sociale OU déclaration d'exonération fiscale :
S'il s'agit d'une société, d'une organisation, d'un groupe ou d'une association, prière d'indiquer le
nom et le titre de la personne-ressource :
Si vous représentez une entité (constituée en personne morale ou non), il faut joindre à la demande
la documentation confirmant que vous êtes autorisé à agir au nom de l'entité.
L'organisation est-elle
constituée en personne morale?
Numéro de constitution fédéral :
Oui
Non
Numéro de constitution provincial :
Numéro d'entreprise (Agence du revenu du Canada) :
Numéro de remboursement de TPS/TVH :
Taux de remboursement de la TPS/TVH :
Avez-vous fait une demande d'aide financière auprès d'autres sources afin de participer au
Oui
Non
processus de réglementation, ou comptez-vous en faire une?
Dans l'affirmative, veuillez préciser le montant et la source :
2e étape : Description des intérêts
Cochez les critères d'admissibilité applicables.
Seules les personnes et organisations qui sont inscrites à la revue du dossier Arctique et qui
répondent aux critères ci-dessous sont admissibles à l'aide financière :
Résident du Canada
Représentant d'un groupe autochtone du Canada
Représentant d'une organisation canadienne hors industrie à but non lucratif
Il faut également répondre à au moins un des critères suivants :
Avoir un intérêt local direct (vivre dans le secteur du projet, y posséder des biens fonciers,
utiliser des terres ou des territoires traditionnels) à proximité des zones côtières de l'Arctique.
Posséder des connaissances locales ou des connaissances traditionnelles autochtones
relativement aux zones côtières de l'Arctique.
Avoir des renseignements pertinents à offrir sur le forage extracôtier dans l'Arctique.
Décrivez la contribution que vous comptez apporter à la table ronde d'Inuvik, y compris les objectifs
de votre participation.
3e étape : Aide financière demandée
Indiquez le nombre de jours de voyage nécessaires pour assister à la table ronde d'Inuvik ainsi que
le nombre de jours pendant lesquels vous avez l'intention d'y prendre part.
Catégorie de dépenses
Déplacement par avion
(reçus et horaires des vols exigés)
Déplacement dans un véhicule privé
(total de km @ 0,585/km)
Déplacement par bateau
(reçus d'essence exigés)
Chambre d'hôtel
(nombre total de jours @ ___ $/jour – reçus exigés)
Hébergement privé
(nombre total de jours @ 50 $/jour – reçus non exigés)
Repas
(tarif fixe de 95,20 $ – reçus non exigés)
Frais accessoires
(nombre total de jours @ 17,30 $/jour – reçus non exigés)
Montant estimatif total nécessaire
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Divers
(100 $ au maximum – taxis à destination et en provenance $
de l'aéroport, stationnement - reçus exigés)
Résultats
Tous les demandeurs seront informés, par courriel ou par lettre, de la décision de l'Office de leur
accorder ou non une aide financière au plus tard le 29 juillet 2011. Les participants dont la demande
est approuvée recevront aussi une lettre d'entente précisant les stipulations avec l'ONÉ, qu'ils
devront signer et retourner.
Prière d'indiquer comment vous préférez recevoir cette communication : (Cochez une option.)
Courriel
Lettre par la poste