Inscriptions Papier / Pièces à Fournir

Inscriptions Papier / Pièces à Fournir
Les Tarifs ci-dessous correspondent à la tranche tarifaire N°1 : du 01/12/2013 au 31/03/2014
NOM DE L’EQUIPE : ………………………………………………………
CATEGORIE : Homme / Femme / Mixte (rayer les mentions inutiles)
Etudiant
EQUIPIER 1
NOM :…………………………………….
SEXE :
□ H □F
RAID SPORTIF*
Normal
PRENOM :………………………………
Date de Naissance :………………………….
RAID EXPERT*
Normal
□
2*25€ □
2*35€
□
2*40€ □
2*60€
Tel (Port) : …………………………………………………………………………………………
Etudiant
E-mail : ………………………………………………….@.......................................
PROLOGUE NOCTURNE*
Tarif Unique
2*10€
□
Repas Supplémentaires
Vendredi soir
…………..x8€
Samedi soir
…………..x8€
□
□
Adresse : ………………………………………………………………………………………….
Code postal : …………………………………… Ville : …………………………………….
EQUIPIER 2
NOM :…………………………………….
SEXE :
□ H □F
*tarif par équipe
PRENOM :………………………………
Date de Naissance :………………………….
TOTAL
…………………..€
Tel (Port) : …………………………………………………………………………………………
E-mail : ………………………………………………….@.......................................
Adresse : ………………………………………………………………………………………….
Vous souhaitez faire garder vos enfants
pendant l’épreuve ? C’est possible :
Nombre d’enfant :…………………………………
Age(s) :…………………………………………………..
Code postal : …………………………………… Ville : …………………………………….
RECOMPENSE AUX PARTICIPANTS AYANT PRIVILEGIE LE COVOITURAGE ET LES TRANSPORTS EN COMMUN POUR LA
VENUE SUR L’EVENEMENT (au moins 2 équipes par véhicule)
Nous reconnaissons avoir pris connaissance du règlement de l’épreuve et l’acceptons en intégralité. Nous
déclarons être couvert(e)s par une assurance personnelle et prendre sous notre responsabilité tout accident de
santé survenu à la suite ou au cours de l’évènement.
Nous autorisons, à titre gratuit, l’organisation du Raid Trip N’Doubs à publier les photographies et à diffuser les
images prises de notre personne les 18 et 19 avril à Besançon. Ainsi que d’utiliser nos adresses mail à des fins
publicitaires.
Le :
Signatures des équipiers :
- Liste des Documents à Fournir :
 Le Formulaire d’Inscription de l’équipe (Page 1)
 Le Règlement par chèque à l’ordre du Raid Trip N’Doubs
 Les Certificats Médicaux de « Non contre indication à la pratique du raid en
compétition » ou « à la pratique du sport en compétition » datant de moins d’un an
(Certificat médical en Exemple Page 3)
 Les Attestations Nautiques (Certificat en exemple Page 4) :
 Attestation sur l’honneur pour les participants majeurs
 Attestation délivré par une autorité qualifiée ou Attestation sur l’honneur du
représentant légal pour les participants mineurs
 Les Photocopies des Cartes Etudiantes pour les tarifs Etudiants
 Les Autorisations Parentales pour les participants mineurs (Autorisation en exemple
Page 4 pour les jeunes dont l’âge est compris entre 16 et 18 ans)
- Transmettre les Documents à l’organisation :
Pour valider votre inscription, les documents doivent être envoyés à l’adresse suivante :
6 Impasse A.Panoux - 25170 RECOLOGNE
- Confirmation / Validation des Inscriptions :
L’inscription sera confirmée et validée après paiement et envoi de tous les documents. Un
mail de confirmation sera alors adressé à l’un des membres de l’équipe inscrite.
Attention : Si l’ensemble des documents demandés ne sont pas présentés à l’organisation,
vous n’aurez pas accès au départ et à la course.
- Date Limite :
Les inscriptions au format papier pour les différentes épreuves se terminent le 15 Avril 2014
(cachet de la poste faisant foi). Si des places sont encore disponibles, des inscriptions seront
possible le jour même (au retrait des dossards).
- Caution :
Les épreuves sont chronométrées grâce au système de puces Sportident. Veuillez prévoir un
chèque de caution de 40€ par équipe (à l’ordre Raid Trip N’Doubs), lors du retrait des
dossards. Le chèque vous sera rendu après la course, en échange de la puce.
Attestation d’aptitude aux épreuves aquatiques / pour les personnes majeures
Je soussigné(e) ….………………………………………………….., déclare être en bonne santé et être
apte à effectuer à la nage une distance de 25 mètres.
Date : .. / .. / ….
Signature :
Attestation d’aptitude aux épreuves aquatiques / pour les personnes mineures
- Attestation délivrée par une autorité qualifiée :
Je soussigné(e), ………………………………………………………………………………………, titulaire du BEESAN
n° ………………………………………… atteste que ……………………………………………………………………, né(e)
le ……………………… a la capacité de se déplacer sur un parcours de 25m, avec passage sous
une ligne posée et non tendue, sans présenter de signe de panique. Le parcours a été réalisé
dans la partie d’un bassin d’une profondeur supérieure à 1,80m.
Date : .. / .. / ….
Signature de l’autorité :
- Attestation sur l’Honneur des Représentants Légaux :
Je
soussigné(e)
….…………………………………………………..,
représentant
légal
de …………………………………………., déclare mon fils /ma fils apte à effectuer à la nage une
distance de 25 mètres.
Date : .. / .. / ….
Signature du représentant légal :
Autorisation Parentale
Je
soussigné(e)
….…………………………………………………..,
représentant
légal
de …………………………………………., autorise mon fils / ma fils à participer au Raid Trip N’Doubs
2014.
Date : .. / .. / ….
Signature du représentant légal :