Bulletin d`inscription

Pièces à joindre au bulletin d’inscription pour chaque participant
« LE GRAND RAID Sport et Nature en Nord-Pas de Calais 2010» - EPREUVES SPORTIVES
Bulletin d’inscription
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Choix de l’épreuve
o
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Mini Raid à Gravelines (équipe de 2) : Mercredi 23 juin 2010 à 14h00
Course d’Orientation à Arques : Jeudi 24 juin 2010 à 15h30
Canoë-Kayak à Béthune (équipe de 2) : Vendredi 25 juin 2010 à 14h00 et 15h30
Bike and Run à Courrières (équipe de 2) : Samedi 26 juin 2010 à 11h00
VTT à Maubeuge : Samedi 26 juin 2010 à 15h00
Trail à Orchies : Dimanche 27 juin 2010 à 10h30
Roller à Wasquehal-Lille Métropole : Dimanche 27 juin 2010 à 14h00
Participant n°1 (Capitaine de l’équipe)
Nom
o
o
Certificat médical de non contre-indication à la pratique sportive en compétition datant de
moins d’un an, pour les non licenciés
Pour les licenciés de(s) l’épreuve(s) sportive(s) choisie(s) joindre obligatoirement la
photocopie de leur licence et la présenter le jour de l’épreuve (valable pour les épreuves
Course d’Orientation, Canoë-Kayak, VTT, Trail, Bike and run et Roller)
Autorisation parentale pour les mineurs
Brevet de natation 50 mètres (uniquement pour le Mini Raid et l’épreuve de Canoë-Kayak)
Règlement de 6 € pour les épreuves se déroulant seul et de 12 € pour les épreuves se
déroulant par équipe de 2
un supplément de 2 € par participant sera demandé pour toute inscription le jour de
l’épreuve
Règlement par chèque à libeller à l’ordre de « ACTIONS SPORT NATURE » et à renvoyer à
l’adresse : Actions Sport Nature, centre d’affaires du Touquet 62 520 Le Touquet
Ne seront pris en compte que les dossiers complets, accompagnés du montant de l’inscription –
Clôture des inscriptions au 18 juin 2010
Infos : Inscriptions et bulletin téléchargeable sur : www.legrandraid.org
Renseignements : Tel : 03 20 85 07 46 Email : [email protected]
Prénom
Autorisation(s) parentale(s)
Adresse
Je soussigné(e)
responsable légal(e) de
né(e) le
, l’autorise à participer à l’épreuve de
organisée par l’association Actions Sport Nature le
Fait à
, le
Signature du responsable légal(e)
Code postal
Ville
Tél. fixe
Tél. portable
E-mail
Sexe :
o
Date de naissance
Homme
Femme
Taille (T-shirt)
M
L
XL
Participant n°2 (exclusivement pour les épreuves se déroulant par équipe de 2)
Nom
Je soussigné(e)
responsable légal(e) de
né(e) le
, l’autorise à participer à l’épreuve de
organisée par l’association Actions Sport Nature le
Fait à
, le
Signature du responsable légal(e)
Prénom
Engagement
Je soussigné(e)
règlement.
Adresse
Fait à
Code postal
Ville
Tél. fixe
Tél. portable
E-mail
Sexe :
Signature :
Equipier 1
Date de naissance
Homme
Femme
Taille (T-shirt)
M
L
XL
atteste avoir pris connaissance du
, le
Equipier 2 (seulement
pour les épreuves se déroulant par équipe de 2)