Fiche Informations personnelles SGSS

INFORMATIONS PERSONNELLES
AU 04/03/2016
EUROTUNNEL (03219)
Numéro d'identifiant : |_|_|_|_|_|_|_|_|/|_|_|_|_|_|_|_|_|
Si les informations ci-dessous s'avèrent inexactes ou incomplètes, vous devez les mettre à jour dès que possible directement sur notre site
Internet : www.sharinbox.societegenerale.com dans la rubrique « Informations personnelles ».
Rappel : Sans ces informations, nous ne serons pas en mesure de pouvoir émettre vos règlements.
Si vous ne disposez pas d'un accès à Internet, nous vous demandons de compléter les informations manquantes ou inexactes sur le formulaire ci-dessous, à
renvoyer daté et signé à l'adresse indiquée au bas de la page avec les justificatifs demandés. Merci d’écrire en lettres capitales et au stylo bille noir.
Justificatif d’identité : Nous vous informons que conformément à la réglementation applicable, nous sommes tenus de vérifier l’identité de tout
détenteur d’instruments financiers par la remise de 2 justificatifs différents, en cours de validité. Les justificatifs acceptés sont précédés du
sigle « KYC *». Vous pouvez nous les transmettre en les télédéposant sur notre site Internet www.sharinbox.societegenerale.com.
* « Know Your Customer » ou « Connaissez votre client »
ETAT CIVIL
Informations légales obligatoires
Civilité : " A renseigner "
Nom : " A renseigner "
Prénom : " A renseigner "
Date de naissance : « A renseigner » (Jour / Mois / Année)
Ville de naissance : « A renseigner »
Département de naissance : « A renseigner »
Pays de naissance : « A renseigner »
Nationalité : « A renseigner »
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Nom
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Prénom
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Date de naissance
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Ville de naissance
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Code du département de naissance (pour la France uniquement)
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Pays de naissance
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Justificatif d’identité en cours de validité :
- carte nationale d’identité (copie du recto et du
verso) ;
- ou carte de séjour ;
- ou carte de résident ;
- ou passeport (copie de toutes les pages relatives à
votre identité) ;
- ou permis de conduire.
KYC
Nationalité
!
En cas de changement de nom, vous devez obligatoirement joindre un justificatif : Carte nationale
d’identité (copie du recto et du verso), carte de séjour, carte de résident ou passeport (copie de toutes les pages
relatives à votre identité), livret de famille, certificat de mariage, en cours de validité.
ADRESSE POSTALE
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Pays
!
ADRESSE FISCALE (si différente de l'adresse postale)
En cas de changement, vous devez obligatoirement joindre un justificatif de domicile à vos nom et prénom
datant de moins de 6 mois (copie de votre dernier avis d’imposition, facture de gaz ou d’électricité, facture
téléphonique (poste fixe) ou quittance de loyer).
Date de changement d’adresse fiscale (jj/mm/aaaa) : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
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Pays
!
En cas de changement, vous devez obligatoirement joindre un justificatif : avis d’imposition datant de moins
de 6 mois, attestation de résidence fiscale, attestation du centre des impôts des non résidents, attestation du
consulat dans le pays, de l’ambassade, de l’employeur, voire attestation d’inscription sur le registre des Français à
l’étranger, attestation sur l’honneur.
COORDONNEES BANCAIRES
Vous devez obligatoirement joindre un justificatif de vos coordonnées bancaires fourni par votre banque,
à vos nom et prénom, indiquant les éléments suivants :
COORDONNEES BANCAIRES ABSENTES
« A renseigner»
KYC
!
Justificatif de vos coordonnées bancaires fourni par
votre banque, même si vos coordonnées bancaires
sont déjà renseignées et à jour sur votre compte.
Votre compte est ouvert dans un pays de la zone IBAN :
- identifiant international de la banque (code BIC ou SWIFT) ;
- identification internationale IBAN du compte bancaire.
Votre compte est ouvert dans un autre pays :
- identifiant international de la banque (code BIC ou SWIFT) ;
- nom et adresse de la banque (seulement si la banque n’a pas de code BIC/SWIFT) ;
- numéro de compte bancaire*.
CONTACT
Téléphone 1 :
Téléphone 2 :
Date & Signature :
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Téléphone 1
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Téléphone 2
Adresse de retour :
SOCIETE GENERALE INFORMATIONS EMETTEURS
PARC CLUB DU PERRAY
8 RUE DE LA RAINIERE - BP32434
44324 NANTES CEDEX - FRANCE
* Pour les comptes ouverts aux Etats-Unis, le numéro de compte doit être composé du code « ABA » ou « routing code » de votre banque (9 caractères) + votre numéro de compte,
Pour les comptes ouverts en Australie, le numéro de compte doit être composé du code « BSB » (6 caractères) + votre numéro de compte (6 à 9 caractères),
Pour les comptes ouverts au Canada, le numéro de compte doit être composé du code banque (3 caractères) + code branch de votre banque (5 caractères) + votre numéro de compte.
Les informations à caractère personnel recueillies dans le cadre du présent document sont obligatoires pour l'ouverture du (des) compte(s) et/ou la mise à disposition des produits et services dont vous souhaitez bénéficier. Elles
pourront, de même que celles qui seront recueillies ultérieurement, être utilisées par la Société Générale pour des besoins de gestion de la relation, la sélection des risques, la détermination de votre statut fiscal, la prévention des
incidents et fraudes et la lutte contre le blanchiment et le financement du terrorisme, la prospection, l'animation commerciale et la réalisation d'études statistiques et patrimoniales. Elles pourront, de convention expresse, et en tant que
de besoin au regard des finalités mentionnées ci-dessus, être communiquées par Société Générale à ses partenaires, courtiers et assureurs, ainsi qu’aux personnes morales du Groupe Société Générale, ses sous-traitants et
prestataires dans la limite nécessaire à l’exécution des tâches qui leur sont confiées, établis dans ou en dehors de l'Espace Économique Européen. Les transferts de données rendus nécessaires interviennent dans des conditions et
sous des garanties propres à assurer la protection de vos données personnelles. Vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, de suppression relatif aux données à caractère personnel vous concernant. Vous pouvez également
vous opposer, sous réserve de justifier d’un motif légitime, à ce que ces données fassent l’objet d’un traitement. Ces droits peuvent être exercés auprès de l’agence Société Générale ayant recueilli ces informations. Vous disposez
également d'un droit d'opposition à ce que vos données soient utilisées à des fins de prospection commerciale que vous pouvez faire valoir dès à présent en cochant la case ci-contre [_] ou à tout moment.