AVG Judo Ju
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A.V.G. Judo DOJO centre Philippe CATTIAU – Avenue Georges POMPIDOU - 92390 VILLENEUVE LA GARENNE Président G. COPIN : 06.16.79.85.31 - Directeur technique F. LIN : 06.10.10.29.68 www.avgjudo-jujitsu.franceserv.fr [email protected] FICHE INDIVIDUELLE D’INSCRIPTION et LICENCE CATEGORIE : Baby judo (2011‐2012) Lundi 17h15 ou Samedi 9h30 Pré‐poussin GRADE : _________________________ Pré‐poussins (2010‐2009) Mardi 18h00 ou Vendredi 17h30 ou Jeudi 17h15 Baby judo REINSCRIPTION : INSCRIPTION : JUDO : JU JITSU : TAÏSO : Mercredi 18h00 Poussin Benjamin ou Samedi 10h30 Mercredi 14h00 ou Samedi 15h15 Minime Cadet 1 Poussins (2008‐2007) Mardi 18h00 ou Vendredi 18h30 ou Samedi 10h30 Mercredi 18h00 ou Samedi 16h15 Mercredi 16h00 Cadet 2&3 Junior Senior Vétéran NOM : __________________________________________________________________ Certificat médical NOM des parents (si différent) : ______________________________________________ OUI : Prénom : _________________________________ Sexe : M F NON : Date : _______________ Date de naissance : _________________________ Age : ________________________ A : _______________________________________ Nationalité : __________________ Poids (judo) : _________________ Adresse : _______________________________________________________________________________________________ Code postal : ____________________ Ville : ________________________________________________________ (Dom) : ____________________________ (Bur) : ___________________________ (Port) : ___________________________ Mail : TARIFICATION Frais d'adhésion (1ère inscription à l'AVG) Licence Saison Cours Trimestre Passeport Déductions diverses TOTAL à payer MODE DE PAIEMENT 37€ (à remplir par la section) Chèque Montant Banque Espèces er 1 versement 2 ème Autres C.A.F. versement 3ème versement 4ème versement Autres P@SS92 - ANCV Montant Judogi Chèque : Espèces : N° carte ou coupons AUTORISATION PARENTALE (obligatoire pour les mineurs) Je soussigné(e), ________________________ autorise mon fils, ma fille à pratiquer le Judo(1), Ju-Jitsu(1), Taïso(1), à l'AVG Judo Ju-Jitsu, à effectuer des déplacements, accompagné par un responsable désigné par la section pour participer à des compétitions éventuelles. Je m'engage à lui faire passer la visite médicale obligatoire. J'autorise le ou les personnes responsables de l'AVG Judo Ju-Jitsu à prendre, sur avis médical, toute mesure d'urgence tant médicale que chirurgicale, y compris l'hospitalisation éventuelle. Signature du licencié Lu et approuvé le Le représentant légal (pour un enfant mineur) TRAITEMENT DES DONNEES - DROITS A L'IMAGE - PUBLICATION Conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 "Informatique et liberté", vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Je soussigné(e), ________________________ donne à l'AVG Judo Ju-Jitsu, l'autorisation de reproduire ou représenter les photographies prisent par eux et me représentant, ou mon enfant, pour les usages suivants : * publication dans le journal DOJOINFOS * publication sur le site web de l'association * diffusion de DVD concernant une rétrospective de la saison sportive et associative Signature du licencié (1) Rayer les mentions inutiles Lu et approuvé le Le représentant légal (pour un enfant mineur)