Consultez et Imprimez le BULLETIN D

BULLETIN D’INSCRIPTION 2014 « NIORT »
Individuel
A renvoyer à : Foot2Foot Events, 4 rue des Portes Leroy, 49150 Baugé en Anjou
Partie réservée à l’administration
Stages confirmé par courrier
Stages confirmé par mail
Copie de la licence
Certificat médical
Test d’aisance aquatique
Facture
ANCV
Autres
Règlement 1 fois
Règlement 2 fois
Règlement 3 fois
PHOTO
(obligatoire)
Stagiaire (9 à 16 ans)
Adulte responsable
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Poste :
Club :
Oui
Non
Si oui, nom du club :
Numéro de sécurité sociale :
Nom et numéro de mutuelle :
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Téléphone fixe :
Téléphone mobile :
E-mail :
@
Personne à joindre en cas d’urgence :
Grille des tailles de la tenue NIKE offerte
Entourez la case grisée correspondant à votre choix
Tailles maillots / shorts
Tailles chaussettes
128/137
137/147
147/158
30/34
34/38
38/42
158/170 168/174 174/180 180/186
42/46
Demi Pension (du lundi au vendredi)
STAGES
DATES DU SEJOUR
Stages n°1
Du 7 au 11 juillet
Stages n°2
Du 14 au 18 juillet
Stages n°3
Du 21 au 25 juillet
Stages n°4
Du 28 juillet au 1 août
Remplissez les cases blanches (dans l’ordre de préférence)
Choix n°1
Stage n°………
Choix n°2
Stage n°………
Adulte responsable
J’accompagnerai mon enfant directement au centre René Gaillard à Niort, le matin à 9 heures. Je viendrai le chercher le soir à 18h00.
Avec transport en car (cochez la case correspondant)
Trajet aller / retour au départ de : (ATTENTION : Tickets à la charge des parents)
Thouars
Parthenay
Fontenay-le-Comte
Bressuire
Melle
Les enfants seront pris en charge à leur arrivée et à leur départ à Niort par notre partenaire (Taxi G7 Niort)
Autorisations
Je soussigné(e), Monsieur ou Madame
•
Autorise l’organisateur à prendre toutes mesures (faire soigner ou faire pratiquer une intervention chirurgicale) en cas de nécessité.
•
M’engage à rembourser, sur présentation des justificatifs, les frais médicaux avancés par l’organisateur.
•
Autorise l’organisateur à utiliser les vidéos, photos du stage, sur tous les supports publicitaires et Internet. A publier la liste des gagnants
(nom+prénom+âge) sur le site Internet www.foot2foot.fr et ce, à titre gracieux, dans le respect des droits de l’enfant, sans aucune compensation.
•
Autorise l’organisateur à suspendre les activités sportives de mon enfant si le comportement de celui- ci est jugé intolérable. Le renvoi disciplinaire
ne pourra donner lieu à aucun remboursement.
•
Déclare avoir pris connaissance des conditions générales du stage (annulation, interruption, assurance, tarif …)
•
Déclare que toutes les informations indiquées sont exactes.
BULLETIN D’INSCRIPTION 2014 « NIORT »
Individuel
A renvoyer à : Foot2Foot Events, 4 rue des Portes Leroy, 49150 Baugé en Anjou
Fiche sanitaire
Cette fiche permet de recueillir des informations utiles pendant le séjour de l’enfant; elle évite de vous démunir de son carnet de santé et vous sera rendue
à la fin du séjour.
Allergies:
Asthme
Oui Non
Médicamenteuses
Oui Non
Autres
Alimentaires
Oui Non
Prescriptions alimentaires
Précisez la cause de l’allergie et la conduite à tenir (si automédication le signaler)
L’enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ?
Oui
Non (rayer la mention inutile)
Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants
(boites de médicaments dans leur emballage d’origine marquées au nom de l’enfant avec la notice)
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance
Parrainage
Devenez parrain des stages de football Foot2Foot
Déduction de 15 euros sur votre stage soit 210 euros (- 25 euros sur 2 semaines consécutives soit 425 euros)
Je parraine (Nom et Prénom du frère, de la sœur ou d’un copain)
Je ne parraine pas
Offre parrainage « Féminines »
Vous êtes une jeune fille licenciée FFF, parrainez une sœur ou une copine et profitez d’une offre EXCEPTIONNELLE !
Déduction de 45 euros sur votre stage soit 180 euros et de 25 euros pour votre sœur ou votre copine
Je parraine (Nom et Prénom de la sœur ou de la copine)
Je ne parraine pas
Modalités de paiement
ATTENTION : Tout règlement doit être adressé par chèque libellé à l’ordre de Foot2Foot Events
Cochez la case colorée correspondant à votre choix (Possibilité de règlement par chèque en intégralité et jusqu’à 3 mois)
Demi Pension (du lundi au vendredi)
Demi pension 2 semaines (- 15 euros)
1 - Règlement intégral : 425 euros
1 - Règlement en 2 fois : 2 x 212,50 euros
1 - Règlement en 3 fois : 1 x 145 et 2 x 140 euros
Demi pension 1 semaine
1 - Règlement intégral : 225 euros
1 - Règlement en 2 fois : 2 x 112,50 euros
1 - Règlement en 3 fois : 3 x 75 euros
2 - Participation personnelle « chèque vacances / coupons sport / CAF / MSA ...» (montant :
2 - Parrainage (frère - sœur - copain - copine)
euros)
Ne remplir que les cases nécessaires et inscrire le total dû (ATTENTION: les réductions ne sont pas cumulables)
Total : (1 -
euros) + (2 -
euros) = Total dû :
euros
Je désire une facture
Je ne désire pas de facture
Confirmation
Confirmation de votre inscription
Je souhaite recevoir la confirmation par mail à l’adresse suivante
Je souhaite recevoir la confirmation par courrier et vous joins une enveloppe timbrée.
@
Fait à
Signature
Le
Je souhaite recevoir les offres des partenaires de Foot2Foot Events
Je souhaite recevoir la Newsletter et être informé des prochains stages Foot2Foot Events
oui
oui
non
non