CHILDREN`S SERVICES PRE-APPLICATION

DEMANDE DES SERVICE À L’ENFANCE
Veuillez suivre ces étapes pour compléter votre demande avec succès:
1) Visiter la garderie de votre choix pour vous assurer qu'il y a de l'espace disponible pour votre enfant
et pour obtenir une forme de référence de cette garderie.
2) Imprimer la demande des services des enfants du site internet www.adsab.on.ca ou ramasser une
copie à votre bureau local.
3) Utiliser un stylo pour remplir ce formulaire.
4) Assurer vous que la demande est signé par vous et votre conjoint (si c'est approprié).
5) Retourner la demande complète au bureau CASD situé dans votre région.
6) Vous recevrez une lettre de confirmation qui indiquera que vous avez été placé sur la liste d'attente
de subvention des services des enfants. La date que votre demande est reçue détermine votre place
sur la liste d'attente de subvention.
7) La garderie de votre choix peut également avoir une liste d'attente pour la disponibilité de l'espace.
Notre liste d'attente est distincte de celui de la liste d'attente de la garderie e la garderie.
8) Notre bureau vous contactera une fois que les fonds deviennent disponibles pour vous donner un
une date d'entrevue pour vérifier vos renseignements.
Elliot Lake
2, promenade Elizabeth
Elliot Lake, ON
P5A 1Z3
Tél: 848-7153
Fax: 843-0482
Blind River
15, avenue Hanes.
Blind River, ON
P0R 1B0
Tél: 356-2263
Fax: 843-0482
Thessalon
1, rue Collver
Thessalon, ON
P0R 1L0
Tél: 842-5808
Fax: 842-3747
Wawa
50, avenue Broadway
Wawa, ON
PO Box 420
P0S 1K0
Tél: 856-2303
Fax: 856-1644
Si vous avez des problèmes à compléter cette demande; appelez le bureau CASDA de votre région
entre le 8h30 - 4h30 lundi à vendredi.
REMARQUE: Les renseignements personnels contenus sous cette forme ou dans des attachements
sont maintenues par CASDA selon la législation applicable. CASDA gardera vos renseignements
pour un an au minimum.
Ne pas envoyer cette page avec votre demande
1
Renseignements sur le demandeur
******* SERVICE À L’ENFANCE *******
Êtes vous actuellement un résidant du district d'Algoma
□ Oui □ Non
(Si non, vous devez être un résidant d'Algoma avant que la subvention commence
Nom de
Nom précédent
famille
Prénom
Deuxième prénom
Date de
# d’assurance sociale
naissance
Gendre
□ mâle □ femelle
J/M/A
État
□
□ Marié □ Divorcé □ Séparé
□ conjoint
□ Veuf
civil
célibataire
Langue préférée
□ Anglais
□ Français
Adresse:
Adresse /Numéro de rue
Numéro postal
Ville/Village
Province
Code postal
Contact :
Numéro à la maison
Numéro de travail
Numéro de message
Conjoint (si c'est approprié)
Nom de famille
Nom précédent
Prénom
Deuxième prénom
Date de naissance
# d’assurance sociale
J/M/A
□
Genre
Est-ce que d'autres adultes vivent dans la
maison
Emploi / école
Nom de demandeur /
Nom d'employeur ou
de conjoint
nom d'école
Adresse courriel
mâle
□ femelle
□ Oui □ Non
téléphone de travail /
d'école
Heures de travail ou
d'école
Enfant #1
Nom de famille
Prénom
Date de naissance
Langue
J/M/A
Enregistré à l'école ?
Oui □ Non □
Nom d'école
Deuxième
prénom
Genre
□
mâle
□ femelle
niveau
2
Avez-vous besoin une subvention de garde pour cet enfant?
□ Oui □ Non
Nom de la garderie vous voulez que cet enfant soit présent
Date de début requis?
Cet enfant a-t-il des besoins spéciaux ?
□ Oui □ Non
(d'autres détails peuvent être discutés à votre entrevue)
Enfant #2
Nom de famille
Prénom
Date de naissance
Langue
J/M/A
Oui □ Non □ Nom d'école
Avez-vous besoin une subvention de garde pour cet enfant?
Deuxièm
e prénom
Genre
□
Enregistré à l'école ?
mâle
□ femelle
niveau
□ Oui □ Non
Nom de la garderie vous voulez que cet enfant soit présent
Date de début requis?
Cet enfant a-t-il des besoins spéciaux ?
□ Oui □ Non
(d'autres détails peuvent être discutés à votre entrevue)
Enfant #3
Nom de famille
Prénom
Date de naissance
Langue
J/M/A
Oui □ Non □ Nom d'école
Avez-vous besoin une subvention de garde pour cet enfant?
Deuxièm
e prénom
Genre
Enregistré à l'école ?
□
mâle
□ femelle
niveau
□ Oui □ Non
Nom de la garderie vous voulez que cet enfant soit présent
Date de début requis?
Cet enfant a-t-il des besoins spéciaux ?
□ Oui □ Non
(d'autres détails peuvent être discutés à votre entrevue)
Enfant #4
Nom de famille
Prénom
Date de naissance
J/M/A
Langue
Oui □ Non □ Nom d'école
Avez-vous besoin une subvention de garde pour cet enfant?
Deuxièm
e prénom
Genre
□
Enregistré à l'école ?
mâle
□ femelle
niveau
□ Oui □ Non
Nom de la garderie vous voulez que cet enfant soit présent
Date de début requis?
Cet enfant a-t-il des besoins spéciaux ?
(d'autres détails peuvent être discutés à votre entrevue)
□ Oui □ Non
Note : Si vous avez d'autres enfants, indiquer le nombre d'enfants additionnels
#
3
Avez-vous des revenus de l’aide sociale l'Ontario au travail ou le programme
□ Oui □ Non
ontarien de soutien aux personnes handicapées?
REMARQUE : Si vous indiquiez “Oui” à la question ci-dessus, votre demande est complète. Veuillez
vous assurez que vous avez signé et daté la déclaration ci-dessous. Votre demande peut maintenant
être soumise en personne, par fax ou par la poste au bureau de votre région.
Revenu
La quantité de votre contribution parentale est déterminée par le revenu annuel de votre famille.
REMARQUE : Les parents avec un revenu annuel ajusté de $20,000.00 ou moins ne payeront pas
pour le soin des enfants.
En conséquence, vous devez fournir la quantité du revenu de votre famille pour l'année dernière. Ceci
peut être trouvé sur la ligne 236 de la notification d'évaluation des impôts de l'année dernière, pour
vous et votre conjoint
REMARQUE : Nous ne pourrons pas déterminer la quantité de subvention sans ces renseignements.
Revenu total
(Ligne
236 de la notification d'évaluation des impôts de l'année dernière $
$
DÉCLARATION
1. Je déclare solennellement que tout les renseignements que j'ai fournie dans cette demande est
vraie et aucune 'renseignement requise a été retenu ou omis sciemment.
2. Je comprends que je dois rapporter tous les changements de mes circonstances au Conseil
d'Administration de Services du District d'Algoma. Le manque de rapporter des changements
peut avoir comme conséquence l'annulation de ma demande et déplacement de la liste
d'attente pour une subvention.
3. Je comprends que les renseignements fourni sur cette demande appartiendra au Conseil
d'Administration de Services du District d'Algoma. Ces renseignements sont considérée
confidentielle et sera utiliser pour l'objectif unique de déterminer mon acceptabilité pour la
subvention de garde.
Demandeur : __________________________ Date de: ___________________
Conjoint : ___________________________ : Date de ___________________
Les renseignements personnels contenus sous cette demande ou dans des attachements sont
maintenues par CASDA selon la législation applicable. Nous allons conserver vos renseignements
pour une durée minimale de 5 ans.
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