Attestation de résidence alternée

Ville d'Angers
Attestation de résidence alternée
(parents en cours de séparation ou parents séparés en union libre)
Nous, soussignés :
Mère
Nom, prénom : ..........................................................................................................................................
Adresse : ...................................................................................................................................................
Père
Nom, prénom : ..........................................................................................................................................
Adresse : ...................................................................................................................................................
Déclarent sur l’honneur que notre (nos) enfant(s) est (sont) en résidence alternée.
Activités concernées (merci d’indiquer le lieu d’accueil) :
q Garderie périscolaire : .........................................................................................................................
q Accueil de Loisirs du mercredi : ...........................................................................................................
q Accueil de Loisirs des vacances scolaires : ...........................................................................................
Enfants concernés :
Nom du 1er enfant : ..................................................................................................................................
Nom du 2ème enfant : ................................................................................................................................
Nom du 3ème enfant : ................................................................................................................................
Nous certifions exacts ces renseignements et nous nous engageons à communiquer tout changement
de situation.
Transmettre impérativement le calendrier avec les semaines de
garde pour chaque parent.
Fait pour valoir ce que de droit,
Le
Signature de la mère
Signature du père