formulaire d`inscription 2016-2017 patinage plus

FORMULAIRE D’INSCRIPTION 2016-2017
PATINAGE PLUS
Identification du patineur
Membre Patinage Ahuntsic
Ancien membre d’un autre Club :____________________
Nouveau membre Patinage Canada
Numéro Patinage Canada :____________________________
Dernière étape réussie (mini-1-2-3-4-5) :_________________
Prénom et nom
Date de naissance (AA-MM-JJ)
_______-________-________
Adresse, ville et code postal
SEXE
Taille T-Shirt (enfant)
M
F
S
M
L
Identification du parent responsable (reçus d’impôt)
Téléphone
Cellulaire
(______) _________-____________
(______) _______-_________
Nom
Prénom
En tant que parent responsable, je m'engage à respecter les règlements de Patinage Ahuntsic et autorise le club Patinage Ahuntsic
à diffuser des images de son enfant prise à l'occasion des cours ou de la démonstration. Cette autorisation est à titre gratuit
et pour une période illimitée, aux seules fins de la promotion de Patinage Ahuntsic.
Lettre moulée : ____________________________________Signature :________________________________________________
En donnant mon adresse courriel j’accepte de recevoir les communications électroniques du Club :
Choix de cours
_________________________________________________________________@______________________________
Je suis intéressé à être bénévole pour le club
pour spectacle ou autre
uniquement durant le cours de mon enfant
Jour
Heure
Mercredi
17H20 à 18H10
Vendredi
17H20 à 18H10
Samedi
10H10 à 11h00
Samedi
11H15 à 12H05
Dimanche
14h10 à 15h00
Étape
Frais d’inscription
Cotisation à Patinage Canada et frais d’administration (non-remboursable)
55$
Non-résident de Montréal +20$ (non-remboursable)
École de Patinage Plus
135$
École de Patinage Plus supplémentaire (100$ chacune) $100X _____
Rabais 2e enfant et + (-10$)
Paiement
TOTAL
Chèque #
Date de l’inscription
daté du :
Argent comptant
Vérifié par :
En partenariat avec :