formulaire d`inscription 2016-2017 semi-privé club

Identification du patineur
FORMULAIRE D’INSCRIPTION 2016-2017
Nouveau membre Patinage Canada
SEMI-PRIVÉ CLUB
Membre Patinage Ahuntsic
Ancien membre d’un autre Club :_____________________
Numéro Patinage Canada :____________________________
Dernière étape réussie (mini-1-2-3-4-5) :_________________
Prénom et nom
Date de naissance (AA-MM-JJ)
_______-________-________
Adresse, ville et code postal
SEXE
Taille T-Shirt (enfant)
M
F
S
M
L
Identification du parent responsable (reçus d’impôt)
Nom
Téléphone
Cellulaire
(______) ________-____________
(______) _______-_________
Prénom
En tant que parent responsable, je m'engage à respecter les règlements de Patinage Ahuntsic et autorise le club Patinage Ahuntsic
à diffuser des images de son enfant prise à l'occasion des cours ou de la démonstration. Cette autorisation est à titre gratuit
et pour une période illimitée, aux seules fins de la promotion de Patinage Ahuntsic.
Nom en lettre moulée : ______________________________Signature :_______________________________________________
En donnant mon adresse courriel j’accepte de recevoir les communications électroniques du Club :
Frais d’inscription
Choix de cours
_________________________________________________________________@______________________________
Je suis intéressé à être bénévole pour le club
pour spectacle ou autre
uniquement durant le cours de mon enfant
Jour
Heure
Lundi
18h40 à 19h25
Mercredi
17h20 à 18h10
Vendredi
17h20 à 18h10
Samedi
10h10 à 11h00
Samedi
11h15 à 12H05
Samedi
12h15 à 13h05
Samedi
13h05 à 13h55
Dimanche
14h00 à 15h00
Dimanche (60 minutes)
Entre 15h10 à 16h30
Cotisation à Patinage Canada et frais d’administration (non-remboursable)
Payable qu’une seule fois
Non-résident de Montréal +20$ (non remboursable)
Étape
55$
Patinage Plus semi-privé (270$ par bloc)
Rabais : 2e enfant et + (-10$)
TOTAL
Chèque #
Date de l’inscription
daté du :
Argent comptant
Vérifié par :
En partenariat avec :