formulaire d`inscription 2016-2017 patinage

FORMULAIRE D’INSCRIPTION 2016-2017
PATINAGE SYNCHRONISÉ
Identification du patineur
Déjà patineur au Club?
Si oui, ne compléter que la portion prénom et nom du patineur de cette
section et celle des frais.
Si non, svp compléter toutes les sections au complet.
Membre du CPA Ahuntsic
No Patinage Canada : ______________________
Nouveau membre (transfert)
Membre extérieur
Nom du Club :________________________________
No du Club : ___________________________
No Patinage Canada : ____________________
Prénom et nom du patineur
Adresse, ville et code postal
Date de naissance (AA-MM-JJ)
_______-________-________
SEXE
F
M
Adresse courriel (patineur et/ou parent)
Grandeur de Tshirt
enfant
adulte
Téléphone
(______) _________-____________
XS S
- M
L
Cellulaire
(______) _______-____________
XL
Patineur de moins de 16 ans : identification du parent responsable pour le reçu d’impôt
NOM
Prénom
En tant que patineur ou parent responsable (si mineur), je m'engage à respecter les règlements de Patinage Ahuntsic et autorise le club Patinage
Ahuntsic à diffuser des images de son enfant prise à l'occasion des cours ou de la démonstration. Cette autorisation est à titre gratuit et pour une
période illimitée, aux seules fins de la promotion de Patinage Ahuntsic.
Nom lettre moulée :_____________________________Signature :_______________________________________________________________
En donnant mon adresse courriel j’accepte de recevoir les communications électroniques du Club :
_________________________________________________________________@______________________________
Je suis intéressé à être bénévole pour le Club
FRAIS D’INSCRIPTION
Nouveau membre seulement
70$ (Inclus la cotisation à Patinage Canada)
Frais administratifs
Nouveau membre extérieur seulement : 40$
(non-remboursable)
Initiation au patinage synchronisé (Dimanche 16h40 à 18h00) durée de 20 semaines
225$
TOTAL à PAYER
daté du :
Argent comptant
Vérifié par :
Paiement
Chèque #
Date de l’inscription :
En partenariat avec :