AVIS DE RETENTION D`UN PERMIS DE CONDUIRE

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N° 12242*01
Volet 1 à remettre au contrevenant
(voir les informations importantes sur la
notice au verso)
Nom, adresse du service de police ou de gendarmerie
N° de téléphone………………………………………………
AVIS DE RETENTION D’UN PERMIS DE CONDUIRE
(articles L. 224-1 à L. 224-3 et R. 224-1 à R. 224-19 du code de la route)
1
AUTORITE DECIDANT LA MESURE DE RETENTION
Nom…………………………………………..
2
prénom…………………………………….
qualité :……………………………...
Numéro du Procès verbal :
DATE, HEURE ET LIEU DE LA MESURE PORTANT INTERDICTION DE CONDUIRE
Date :…………………………………………………………………
heure ………………………
Lieu:………………………………………………………………………………………………………
3
MOTIF DE LA DECISION DE RETENTION IMMEDIATE
- Etat d’ivresse manifeste
- Refus de se soumettre aux dépistages
et aux vérifications
- Conduite sous l’empire d’un état alcoolique
- Dépistage positif par éthylotest
Catégorie A '
Catégorie B '
- Mesures par éthylomètre
1 er contrôle
mg/l air expiré
'
'
'
- Dépassement de la vitesse maximale
autorisée de 40 km/h ou plus constaté par
un appareil homologué de contrôle de la vitesse
Vitesse limitée à
Km/h
Vitesse enregistrée à
Km/h
Km/h
Le ……………………………………… à ……….. h ………
Le …..…………………… à ……..……………..
Vitesse retenue
Km/h
Km/h
2e contrôle
mg/l air expiré
Le ……………………………………… à ……….. h ………
- Prélèvement sanguin
Taux d’alcool
g/1 de sang
4
RENSEIGNEMENTS SUR LE CONDUCTEUR OU L’ACCOMPAGNATEUR DE L'ELEVE CONDUCTEUR
Mr, Mme ou Melle
Nom…………………………….. ……….. ……………….Prénom……………………………………………..
Date et lieu de naissance : …...................................................................................
5
Profession…………………………………………
Domicile : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
RENSEIGNEMENTS SUR LE PERMIS DE CONDUIRE
Numéro de permis : ……………………………………………………Date de délivrance………………………………………………..
Délivré par : …………………………………………………………………………………………………………………………………
6
7
8
INFRACTIONS CONNEXES : ……………………………………………………………………………………………………………..
MESURES D’IMMOBILISATION :
OUI
'
NON
'
SERVICE DETENTEUR DU PERMIS………………………………………………………………………………………..
Visa de l'agent verbalisateur
signature de l'auteur de l'infraction
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