VILLE DE LYON MAIRIE DU 3 arrondissement

DOSSIER DE PREINSCRIPTION SCOLAIRE
VILLE DE LYON
MAIRIE DU 3e arrondissement
ANNEE SCOLAIRE 2010-2011 : période de préinscription 22 mars au 4 juin 2010
Enfant
NOM : ...................................................................... Prénom : ..............................................................
Date de naissance : ................................. Lieu et code postal : ................................................................
Féminin Sexe :
Masculin Adresse : ....................................................................................................................................................
Nationalité : ...............................................................................................................................................
Responsable légal de l’enfant
Père Mère Tuteur Autre (à préciser) Situation familiale
Marié(e) Divorcé(e) Séparé(e) Pacsé(e) Vie maritale Célibataire Père (ou conjoint)
Veuf (ve) Mère (ou conjointe)
Nom ……………………………………………...
Nom …………………………………...……
Prénom …………………………………………..
Prénom …………………………………......
Adresse ………………………………..…………
Adresse …………………………………..…
Code postal …………………..…………………..
Code postal …………………………...…….
Ville ………………………..…………………….
Ville ………………………………...………
Tél. ……………………………………………….
Tél. ………………………………………….
E-mail (facultatif)………………………………
E-mail (facultatif) …………...…………….
Si vous souhaitez que la Ville de Lyon vous envoie par mail le
certificat de préinscription, cochez la case :
Oui
Non
Si vous souhaitez que la Ville de Lyon vous envoie par mail
le certificat de préinscription, cochez la case :
Oui
Non
Profession ………………………………………..
Profession ……………………..……………
Nom employeur ……………………….…………
Nom employeur …………………...………..
Tél. travail …………………………………….....
Tél. travail …………………………..……...
Signalement des allergies
Votre enfant a t-il des allergies alimentaires ?
oui non Mairie du 3e arrondissement – 215 rue Duguesclin - 69423 LYON cedex 03
Tél. 04 78 95 83 50 – Courriel : [email protected] – Site : www.mairie3.lyon.fr
Métro ligne B: "place Guichard" – Tramway T1 : "Palais de Justice – Mairie du 3e "- Bus : lignes 28 et 99
Personne à prévenir
NOM : ..................................................................... Prénom : ..............................................................
Lien de parenté : .................................................... Tel :.. .....................................................................
NOM : ..................................................................... Prénom : ..............................................................
Lien de parenté : .................................................... Tel :.. .....................................................................
Frère(s) et sœur(s) au même domicile
Nom
Prénom
Date de
naissance
Scolarisé(es)
Lieu de scolarisation
oui oui oui oui oui oui non non non non non non Attention : si vous souhaitez inscrire plusieurs enfants pour l’année scolaire, vous devez remplir
une fiche par enfant.
Justificatifs à fournir pour toute pré-inscription à l’école
- Une copie du livret de famille (pages des parents et de l’enfant concerné) ou de l’acte de naissance
avec filiation.
- Une copie du justificatif de domicile de moins de 3 mois (quittance de loyer, bail, facture EDF ou
GDF, téléphone hors portable, compromis de vente).
Si vous, ou seulement votre enfant, résidez chez un tiers, attestation sur l’honneur signée de
l’hébergeant + copie de sa carte d’identité + copie d’un justificatif de domicile de moins de 3 mois.
- La copie du jugement de divorce ou de séparation selon le cas.
- La copie de la page de vaccination obligatoire (DT polio) du carnet de santé
Si la préinscription est faite par un tiers : produire une attestation des parents donnant l’autorisation
ainsi qu’une copie de la pièce d’identité des parents.
Je certifie sur l’honneur l’exactitude de tous les renseignements figurant sur la présente demande.
A __________________, le ____________________
Signature du ou des parents :
Vous devez remettre à la mairie du 3e arrondissement ce dossier complété et signé
accompagné des pièces justificatives demandées ci-dessus, soit par :
- E-mail : [email protected]
- courrier : Mairie du 3e arrondissement - 215, rue Duguesclin – 69423 Lyon cedex 03
La mairie vous retournera un certificat de pré- inscription
Ou prendre rendez-vous à la mairie du 3e arrondissement en téléphonant au service scolaire :
04.78.95.83.68 ou 04.78.95.83.69, pendant les horaires d’ouverture :
du lundi au vendredi : de 8 h 45 à 16 h 45 et le samedi de 9 h à 12 h.