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CADRE RÉSERVÉ AU SERVICE ADMINISTRATIF ESTAC :
Inscription reçue le : ...................... Envoi Dossier : ............................ Retour Dossier : ......................................
Session :
AUTOMNE
HIVER
PRINTEMPS
PC - DP
Remarque : ................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
DOCUMENTS A FOURNIR

Fiche de renseignements + Fiche sanitaire de liaison + Autorisation
PHOTO DE
L’ENFANT
Parentale

Copie des vaccinations du carnet de santé
1- FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Nom de l’enfant : ....................................................... Prénom : ............................................................
Fille 
Garçon 
Date de naissance : .................................... Lieu : .....................................
Comment avez-vous connu les Stages ESTAC ? Cochez la/les case(s) correspondante(s)
Club
Parrainage
Tournoi/Mercredis du Foot
ESTAC.fr/ESTAC.tv
Stade de l’Aube/Boutique
Stages été
Commune
Autre (Précisez) : .......................................................
Personne(s) à prévenir en cas d’urgence :
1ère personne
Nom et prénom .........................................................
Adresse ...................................................................
CP ......................... Ville ..........................................
Tél. domicile .............................................................
Tél. portable ............................................................
2ème personne
Nom et prénom ....................................................
Adresse ...............................................................
CP ....................... Ville ........................................
Tél. domicile ........................................................
Tél. portable ........................................................
2- AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) .........................................................................................................................................
Titulaire de l’autorité parentale et exerçant celle-ci sur :
Prénom ...................................................... Nom ......................................................................................
Né(e) le ........................................................................ , déclare autoriser celui-ci / celle-ci* à participer à
toutes les activités dans le cadre des STAGES ESTAC et reconnais avoir pris connaissance du programme et
des conditions de participation que j’accepte sans réserve.
Dans ce cadre, je déclare accepter que l’ESTAC procède éventuellement, à titre gracieux, à l’enregistrement
vidéo et/ou à la prise de photographies de mon enfant lors de son stage. Je déclare, à titre gracieux,
autoriser l’ESTAC à utiliser les dites images dans le cadre d’opérations de promotion de l’ESTAC.
Je déclare abandonner à l’ESTAC, sans contrepartie, les droits d ‘exploitation susvisés ainsi que tout droit à
l’image s’y rapportant, et renoncer à toute action à l’encontre de l’ESTAC du fait des exploitations susvisées
qu’elle qu’en soit la date ou la forme.
Je déclare exact les renseignements portés sur ces fiches et m’engage à les réactualiser si nécessaire.
J’autorise l’organisateur à conduire mon enfant dans un véhicule personnel en cas de besoin médical et
dégage l’organisateur de toute responsabilité.
TOURNEZ SVP
J’autorise l’organisateur à donner en mon lieu et ma place, toute autorisation nécessaire pour tout acte
opératoire ou d’anesthésie qui serait décidé par le corps médical dans le cas où mon enfant serait victime
d’un accident ou d’une maladie aiguë à évolution rapide.
Date : ......................................
Signature obligatoire du titulaire :
3- FICHE SANITAIRE DE LIAISON
Cette fiche permet de recueillir les informations utiles pendant le séjour de votre enfant. Elle évite de vous
démunir de son carnet de santé.
N’oubliez pas de joindre la copie des vaccinations du carnet de santé de votre enfant.
ALLERGIES : L’enfant a-t-il déjà eu les allergies suivantes ?
 Pollen :
OUI
NON
 Acariens :
OUI
NON
 Animaux :
OUI
NON
si oui, précisez
 Alimentaires :
OUI
NON
si oui, précisez
 Médicamenteuses :
OUI
NON
si oui, précisez
 Autre(s) :
OUI
NON
si oui, précisez
:
:
:
:
................................................................
................................................................
................................................................
................................................................
Signes évocateurs et conduites à tenir : .....................................................................................................
................................................................................................................................................................
MALADIES : L’enfant a-t-il déjà eu les
 Asthme :
OUI
 Rubéole :
OUI
 Varicelle :
OUI
 Angine :
OUI
 Scarlatine :
OUI
maladies suivantes ?
NON
NON
NON
NON
NON




Coqueluche :
Otite :
Rougeole :
Oreillons :
OUI
OUI
OUI
OUI
NON
NON
NON
NON
TRAITEMENT : L’enfant suit-il un traitement ? OUI
NON
Si oui, merci d’apporter le jour du stage l’ordonnance et les médicaments correspondants. Aucun
médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
INFOS COMPLEMENTAIRES :
Régime alimentaire particulier : OUI
Port de lunettes :
OUI
Appareils auditifs :
OUI
NON si oui, précisez : ..................................................................
NON
Difficultés de sommeil :
OUI
NON
NON
Enurésie nocturne :
OUI
NON
N° de Sécurité Sociale dont dépend l’enfant : .................................................................. (obligatoire)
MEDECIN TRAITANT : Nom : ............................................ Téléphone :.......................................
Autres difficultés de santé ou informations que vous souhaitez porter à notre attention : .............................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
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