Le 28/11/2013, Accident du travail maritime à bord du CONDOR

Rapport d’enquête simplifié
Simplified report of safety investigation
Rapport publié : juillet 2014
2
ACCIDENT DU TRAVAIL MARITIME SURVENU LE 28 NOVEMBRE 2013
À BORD DU NAVIRE CATAMARAN-FERRY CONDOR RAPIDE
LORS D’UNE MANŒUVRE PORTUAIRE À SAINT-MALO
LE NAVIRE
Conditions d’exploitation :
Le navire est exploité principalement sur les lignes
Saint-Malo - Jersey et Saint-Malo – Guernesey. La
traversée vers les îles Anglo-Normandes dure de
1 heure 20 à 2 heures.
Le rythme des traversées est de trois par jour, du
mois de mai à mi-septembre, pour se réduire progressivement en période hivernale à quelques
voyages par semaine dont deux le samedi et un le
dimanche.
L’ÉQUIPAGE
Le CONDOR RAPIDE est un navire à grande vitesse
de type catamaran-ferry, coque en aluminium.
Construit en 1997 dans un chantier en Tasmanie, il
est immatriculé à Nassau, pavillon Bahamas (numéro OMI : 9161560).
Après avoir été exploité en Tasmanie, puis par la
marine royale australienne et sur la ligne Douvres
Boulogne-sur-Mer, il a été acheté par la société
Condor ferries le 26 mars 2010 pour assurer la
desserte des ports de Saint-Malo, Jersey et Guernesey (îles Anglo-Normandes).
Sa capacité maximale est de 741 passagers et
175 véhicules.
Tous ses certificats de sécurité sont délivrés par la
société de classification Det Norske Veritas et ont
une validité jusqu’au 30 avril 2017.
La dernière visite spéciale par l’État du port dans le
cadre du mémorandum de Paris a été effectuée le
22 juin 2013 à Saint-Malo. Elle n’a relevé aucune
déficience.
Caractéristiques Principales du navire :
Longueur hors tout : 86,62 m ;
Largeur
: 26,6 m ;
Jauge
: 5005 UMS ;
Puissance Propulsion : 28 320 kW.
Classification : 1A1 HSLC R1 Car Ferry A E0.
Le navire est armé conformément à la décision
d’effectif validée par l’État du pavillon, soit
11 membres d’équipage de nationalité anglaise ou
française : un capitaine, un second capitaine, un
chef mécanicien, un officier chef de quart machine
et sept marins.
Cet équipage est complété par des personnels de
cabine dont le nombre varie de 11 à 14 en fonction du nombre de passagers embarqués.
Les qualifications des membres d’équipage sont
reconnues conformes à la convention STCW pour
l’exploitation de ce type de navire. Le commandant, âgé de 67 ans, présent dans la compagnie depuis 1991, exerce sa fonction sur ce navire depuis
une dizaine d’années. Le second capitaine, âgé de
54 ans a 20 ans d’ancienneté dans la compagnie.
En particulier :
- le marin français qui exerce la fonction de
maître d’équipage est âgé de 29 ans, titulaire du
capitaine 200 et du chef de quart 500, il exerce
son activité dans cette compagnie depuis plus
de quatre ans.
- Le marin français blessé, âgé de 39 ans, titulaire
du capitaine 200, a quatre ans d’ancienneté dans
la profession de marin, dont deux ans à bord de
ce navire.
Ils sont tous à jour de leur visite médicale
d’aptitude.
LES CONDITIONS DE TRAVAIL
Pendant la semaine de service, la durée de travail
est de 12 heures par jour.
Cette dernière est située à l’entrée de l’écluse du
port. Lorsqu’un navire y est amarré, il peut gêner
l’entrée de l’écluse. Le règlement du port stipule
que les navires du plus de 25 mètres de largeur
doivent se tenir en position avancée à 40 mètres de
la rampe en dehors de leurs opérations commerciales.
Au poste de manœuvre, la répartition des personnels est la suivante:
LES FAITS
Le rythme est de 7 jours de travail pour 7 jours de
repos (du mercredi matin au mardi soir) auxquels
il faut rajouter 33 jours de congé annuel.
- à la passerelle : le capitaine, le second capitaine
et le chef mécanicien,
Heures locales (TU+1)
- à la machine : l’officier chef de quart machine
et un matelot mécanicien,
Vent 200/2 à 3 nœuds – bonne visibilité de nuit pas de pluie (source archives : Météo France).
- pour un poste à quai au port de Saint-Malo où
le navire accoste toujours sur bâbord :
Marée de morte eaux (coefficient 47), hauteur
d’eau dans le port : 4,30 m.
Conditions météorologiques et marée :
 sur l’avant, 2 marins,
Le jeudi 28 novembre vers 21h00
 sur l’arrière, 4 marins dont trois sur bâbord
y compris le maître d’équipage qui supervise le passage des aussières avec la passerelle par radio VHF.
Pour un changement de poste vers la passerelle
n° 1, sans aucun passager à bord, le navire se positionne comme d’habitude à une quarantaine de
mètres de la rampe de chargement afin de libérer le
passage de l’écluse. Les marins sont à leur poste de
manœuvre sur la plage arrière, les aussières sont
prêtes à être envoyées.
Les marins aux postes de manœuvre sont équipés
d’un casque sans jugulaire, d’une paire de chaussures de sécurité et d’une chasuble réfléchissante.
La touline du lamaneur côté bâbord n’arrive pas à
atteindre sa destination et après le second essai
sans résultat, le marin préposé, qui vient
d’embarquer pour la garde de nuit, décide de
prendre une gaffe pour la saisir.
Poste de manœuvre bâbord arrière
(après modification de la rambarde)
Le port de Saint-Malo est équipé de 2 passerelles
RO RO situées dans l’avant-port :
- la passerelle n° 2 pour les navires de plus de
100 mètres,
- la passerelle n° 1 pour les navires de moins de
100 mètres, utilisée par le CONDOR RAPIDE.
Simulation de la position du marin lors de l’accident
Regardant en hauteur le lamaneur sur le quai qui
s’apprête au troisième lancement, le marin muni de
sa gaffe s’avance vers l’extrémité de la plage arrière, préoccupé par la récupération de la touline. Il
se penche par-dessus la rambarde inférieure pour
l’attraper. Il bascule en avant par-dessus bord sur
les jets en fonction.
Dans sa chute le marin perd son casque et sa tête
heurte une partie métallique du jet.
Étourdi et choqué, il s’assied sur la partie supérieure du jet.
Pendant qu’un des marins situé sur bâbord tente
avec difficulté de le faire remonter, le bosco
transmet l’information par VHF pour demander à
la passerelle de débrayer les moteurs.
Quelques minutes plus tard, aidé par les mécaniciens venus en renfort qui ont informé le chef mécanicien à la passerelle de la situation, le marin
blessé est remonté et évacué vers l’intérieur du navire. A ce moment, le second arrive sur les lieux
pour venir vérifier l’information communiquée, car
elle n’avait pas été comprise.
Vers 21h20, le marin blessé est pris en charge par
les urgences de l’hôpital après avoir été transporté
par un véhicule privé.
CONSÉQUENCES
Selon l’armement, lors de la réinitialisation automatique de cet équipement, il y a une période de
cinq minutes pendant laquelle aucune information
ne peut être enregistrée. L’accident aurait eu lieu
pendant cette période.
La prise en charge de la victime.
Une fois le marin blessé pris en charge par
l’équipage du navire, il a été décidé de le transférer
du bord vers le quai par embarcation puis vers
l’hôpital par un véhicule privé appartenant au second capitaine. Ni la capitainerie, ni les pompiers,
ni le SAMU, n’ont été informés de cet accident.
CONCLUSIONS
Dans sa recherche d’efficacité pour effectuer les
manœuvres rapidement, le marin s’est retrouvé
dans un lieu et une position qui ont conduit à sa
chute par-dessus bord du fait de la configuration
de la plage arrière.
Les conséquences de cet accident auraient pu être
aggravées par :
- l’incompréhension des communications entre la
passerelle et le poste de manœuvre,
- l’absence de VFI,
- la prise en charge du blessé par le bord non
coordonnée avec les services d’urgence.
Le marin a eu trois semaines d’arrêt de travail et
n’a pas gardé de séquelle.
LES PRINCIPALES MESURES PRISES
PAR L’ARMATEUR.
OBSERVATIONS
Amélioration de la protection de la zone de travail
par rajout de montants de garde-corps.
Les moyens de communication entre la passerelle et la plage arrière.
Au moment de l’accident, les informations transmises par radio VHF entre le maître d’équipage et
le second capitaine semblent ne pas avoir été comprises. Ces conversations brèves, effectuées en anglais, auraient été soient brouillées par le bruit ambiant important sur la plage arrière ou mal interprétée par l’utilisation d’un vocabulaire non normalisé.
Les enregistrements radio du VDR n’ont pas pu
être exploités car les données n’ont pas été conservées par le système d’exploitation de cet équipement (modèle Litton Marine) et n’ont donc pas
permis de vérifier les déclarations des personnes
impliquées.
Garde-corps modifié
Réalisation d’une évaluation des risques par le capitaine pour l’amarrage du CONDOR RAPIDE et
plus généralement élaboration par la compagnie
d’un format standard pour cette évaluation. Elle
sera étendue à tous les navires de l’armement afin
d’identifier et fournir les formations complémentaires.
Remplacement des équipements VDR de cette
génération sur tous les navires (février/mars 2014
pour le CONDOR RAPIDE).
Rappel, à tous les capitaines et seconds, des procédures à appliquer lors d’un accident sur les personnes et les services d’urgence à contacter.
Le manuel d’exploitation (Group Shipboard Manual )
sera modifié en conséquence.
ENSEIGNEMENTS
1
2014-E-054 : Le port d’un casque avec jugulaire aurait certainement permis de protéger plus
efficacement la tête du marin lors de sa chute.
2
2014-E-055 : La qualité médiocre des communications entre la passerelle et la plage arrière
(matériel utilisé, phraséologie employée) n’a pas permis, apparemment, d’avoir la rapidité escomptée pour effectuer la manœuvre adéquate.
MARITIME OCCUPATIONAL ACCIDENT ON 28 NOVEMBER 2013
ABOARD THE CATAMARAN-FERRYBOAT CONDOR RAPIDE
DURING SHIPHANDLING IN HARBOUR AT SAINT-MALO
THE VESSEL
Operational conditions:
The vessel is operated mainly on the Saint-Malo Jersey and Saint-Malo – Guernsey routes. The
crossing to the Channel Islands is 1 hour 20 to 2
hours long.
There are three crossings each day, from May to
mid-September, gradually reduced during the winter period to a few traverses each week among
which two on Saturdays and one on Sundays.
THE CREW
CONDOR RAPIDE is an aluminium hull high-speed
catamaran-ferry. Built in 1997 in a Tasmanian
shipyard, she is registered at Nassau and flies the
Bahamas flag (IMO registration number:
9161560).
The crew list was in accordance with the safe
manning decision, endorsed by the flag state, i.e.
11 British or French crewmembers: a master, a
first officer, a chief engineer, an officer in charge
of the engine watch and seven ratings.
After she had been operated in Tasmania, then by
the Royal Australian Navy and on the Dover to
Boulogne-Sur-Mer line, she had been bought by
the Condor ferries Company on 26 March 2010 to
serve the ports of Saint-Malo, Jersey and Guernsey
(Channel Islands).
This crew was supplemented by 11 to 14 cabin
crews depending on the number of guests on
board.
Her maximum capacity is: 741 guests and
175 vehicles.
All her safety certificates were issued by the classification society Det Norske Veritas and were valid
until 30 April 2017.
The last special visit by the port state within the
framework of the Paris Memorandum had been
carried out on 22 June 2013 at Saint-Malo. No deficiency had been identified.
Vessel’s main particulars:
Length overall
: 86.62 m;
Breadth
: 26.60 m;
Gross tonnage
: 5005 UMS;
Propulsion power
: 28,320 kW.
Classification: 1A1 HSLC R1 Car Ferry A E0.
The qualifications of the crewmembers were
deemed to comply with the STCW convention to
operate this type of vessel. The master, 67 year
old, in the company since 1991, had been carrying
out his role aboard this vessel for a decade. The
first officer, 54 year old, was a 20-year member of
the Company.
In particular:
- the French sailor who was in the boatswain position was 29 year old, he holds a captain 200
and an officer of the watch 500 certificates, he
had been working within this Company for
more than four years.
- the injured French sailor, 39 year old, holds a
captain 200 certificate, was a 4-year professional
sailor, two of these on board this vessel.
All of them had a valid medical certificate.
LABOUR CONDITIONS
The schedule is 7 working days for 7 days off
(from Wednesday morning to Tuesday evening) to
which are added 33 days of annual leave.
berth in a position at 40 meters off the ramp outside cargo work.
During the week on duty, the duration of a working day is 12 hours.
THE FACTS
The distribution of the crewmembers to station
was as follows:
Weather conditions and tide:
- on the bridge: the master, the first officer and
the chief engineer,
- in the engine room: the officer in charge of
the engine watch and a greaser,
- for a berth in the port of Saint-Malo where
the vessel goes always portside alongside:
 forward station, 2 sailors,
 aft station, 4 sailors, three of them on the
portside among whom the boatswain who
monitors the sending of the lines in coordination with the bridge by VHF.
The sailors at their station were equipped with a
helmet without a chinstrap, a pair of safety shoes
and a reflective chasuble.
Local hours (UTC+1)
Wind 200/2 to 3 knots – good night visibility – no
rain (source: Météo France archives).
Neap tide (coefficient 47), height of tide in port:
4.30 m.
On Thursday 28 November around 9.00 pm
The vessel, in the course of her mooring at terminal nr 1 without any passenger on board, was preparing to come alongside, as usual, at about forty
meters from the loading ramp in order to free the
access to the lock. The sailors were at their station
on the after deck, the lines were ready to be sent
ashore.
The boatman’s hauling line on the portside was
unable to reach its destination and after a second
unsuccessful try, the sailor in charge, who had just
joined the vessel for the night shift, decided to use
a boat hook to catch it.
Port aft station
(after the modification of the safety rail)
The port of Saint-Malo is equipped with 2 RO-RO
terminals located in the outer port:
- terminal nr 2 for over 100 meter vessels,
- terminal nr 1 for under 100 meter vessels, used
by CONDOR RAPIDE.
The latter is located at the harbour lock entrance.
When a vessel is moored there, she can interfere
with the traffic in the lock. The port regulations
stipulate that over 25 meter wide vessels have to
Simulation of the position of the sailor prior to the accident
As he was looking up at the boatman on the quay
who was preparing a third throw, the sailor armed
with his boat hook moved towards the end of the
after deck, concerned by the catching of the hauling line. He leaned out over the lower rail to catch
it. He toppled over board on the port jet in operation.
In the fall he lost his helmet and his head hit a
metal part of the jet.
Dizzy and shocked, he sat on the upper part of the
jet.
orded. The accident would have occurred during
this period of time.
Taking care of the victim.
Once the crew had taken care of the injured sailor,
it had been decided to transfer him from the vessel
onto the quay by boat then to the hospital by the
first officer’s private vehicle. Neither the harbour
master, nor the emergency care services, had been
informed of this accident.
CONCLUSIONS
While one of the sailors posted on the portside
was struggling to help him up, the boatswain
transmitted the information by VHF and asked the
bridge to disengage the engine.
In his quest for efficiency in order to achieve the
manoeuvre quickly, the sailor put himself in a location and in a position which led him to fall overboard because of the after deck design.
A few minutes later, thanks to the help of engineers who came in support and informed the chief
engineer on the bridge of the situation, the injured
sailor was pulled up and evacuated to the interior
of the vessel. At this moment, the first officer arrived on scene to check the received information,
as it had not been understood.
The consequences of this accident could have
been aggravated by:
Around 9.20 pm, the emergency service of the
hospital took over care of the injured sailor who
had been taken there by a private vehicle.
CONSÉQUENCES
The sailor got three weeks off work and did not
have after-effects.
- the failure to understand the communications
between the bridge and the aft station,
- the lack of Personal Floatation Device,
- the caring for the injured by the crew without
coordination with the emergency services.
MAIN MEASURES TAKEN BY THE SHIPOWNER.
Enhancement of the protection of the working
area by addition of railing supports.
OBSERVATIONS
The means of communication between the
bridge and the after deck.
At the time of the accident, the information
transmitted by VHF between the boatswain and
the first officer do not seem to have been understood. These short conversations, done in English,
would have been either jammed by the loud ambient noise on the after deck or misinterpreted due
to the use of a non-standardized vocabulary.
It has been impossible to exploit the radio recordings of the VDR as the data had not been saved by
this equipment operating system (Litton Marine)
and thus did not allow to check the statements of
the involved persons.
According to the ship-owner, during the automatic reset of this equipment, there is a five minute
period during which no information can be rec-
Altered safety rail
Risk assessment for the mooring of CONDOR
RAPIDE undertaken by the master and more generally development by the Company of a template
for this assessment. It will be extended to all the
vessels of the company in order to identify and
provide additional training.
Replacement of the old generation VDR equipment aboard all the vessels (February/March 2014
aboard CONDOR RAPIDE).
Reminder, for all masters and first officers, of the
procedures to enforce during a personal accident
and the emergency services to contact.
The Group Shipboard Manual will be amended
accordingly.
LESSONS
1
2014-E-054 : Wearing helmet with a chinstrap would certainly have allowed to protect more
effectively the head of the sailor during his fall.
2
2014-E-055 : The poor communication between the bridge and the after deck (equipment and
phraseology used) did not apparently allow to get the desired rapidity to achieve the appropriate
manoeuvre.
Ministère de l’Écologie, du Développement durable et de l’Énergie
Bureau d’enquêtes sur les évènements de mer
Tour Pascal B - 92055 La Défense cedex
Téléphone : +33 (0) 1 40 81 38 24 - Télécopie : +33 (0) 1 40 81 38 42
www.beamer-france.org
[email protected]