demande d`enregistrement ou modification

DEMANDE D'ENREGISTREMENT OU MODIFICATION
AU DOSSIER IDENTIFICATION ET / OU AU CHOIX D'ASSOCIATION SYNDICALE
1- IDENTIFICATION
N° D'ASSURANCE SOCIALE
N° DE CLIENT
NOM
PRÉNOM
2- ADRESSE
- DE CORRESPONDANCE (CELLE OÙ VOUS DÉSIREZ RECEVOIR VOTRE COURRIER)
A
M
J
DATE EFFECTIVE DE CETTE ADRESSE
N° CIVIQUE
RUE
N° APPARTEMENT
C.P.
(S'IL S'AGIT D'UNE DATE PRÉVUE DE DÉMÉNAGEMENT)
VILLE
CODE POSTAL
PROVINCE
- DE DOMICILE (DE VOTRE RÉSIDENCE PRINCIPALE)
A)
COCHER SI L'ADRESSE DE DOMICILE EST LA MÊME QUE L'ADRESSE DE CORRESPONDANCE.
B) COMPLÉTER LES CASES CI-DESSOUS SI L'ADRESSE DE DOMICILE EST DIFFÉRENTE.
N° CIVIQUE
RUE
N° APPARTEMENT
C.P.
VILLE
CODE POSTAL
PROVINCE
3- INFORMATIONS PERSONNELLES
(1) N° TÉLÉPHONE
(2) N° TÉLÉPHONE
A
M
J
DATE DE NAISSANCE
AUTOCHTONE
OUI
3-PERS
4-VERT
NON
COULEUR DES YEUX
1-BRUN
TAILLE
2-BLEU
OU
MÈTRE
SEXE
6-NOIR
PIEDS
LANGUE
MASCULIN
5-GRIS
1-FRANÇAIS
FÉMININ
2-ANGLAIS
4- AUTORISATION
JE DÉCLARE QUE LES RENSEIGNEMENTS APPARAISSANT AUX POINTS 1, 2, 3 SONT EXACTS, ET J'AUTORISE, PAR LA PRÉSENTE, LA COMMISSION
DE LA CONSTRUCTION DU QUÉBEC (CCQ) À VÉRIFIER AUPRÈS DES ORGANISMES CONCERNÉS, L'AUTHENTICITÉ DES DOCUMENTS FOURNIS
DONT LE RELEVÉ DE NOTES OU TOUT AUTRE DOCUMENT EXIGÉ PAR LA CCQ QUE JE SOUMETS À DES FINS DE DÉLIVRANCE D'EXEMPTION DE
CERTIFICAT DE COMPÉTENCE, D'ADMISSION À L'EXAMEN DE QUALIFICATION, DE RECONNAISSANCE D'HEURES À L'APPRENTISSAGE,
D'ADMISSION À UNE ACTIVITÉ DE FORMATION ET DE SOUTIEN EN VERTU DES FONDS DE FORMATION.
A
EN FOI DE QUOI, J'AI SIGNÉ LE
M
J
SIGNATURE DE LA PERSONNE SALARIÉE (OBLIGATOIRE) : _____________________________________
5- ADHÉSION SYNDICALE
JE DÉCLARE PAR LA PRÉSENTE CHOISIR LIBREMENT L'ASSOCIATION SYNDICALE SUIVANTE :
CENTRALE DES SYNDICATS DÉMOCRATIQUES
(CSD - CONSTRUCTION)
1
CONFÉDÉRATION DES SYNDICATS NATIONAUX
(CSN - CONSTRUCTION)
2
CONSEIL PROVINCIAL DU QUÉBEC
DES MÉTIERS DE LA CONSTRUCTION
(INTERNATIONAL)
FÉDÉRATION DES TRAVAILLEURS ET TRAVAILLEUSES DU QUÉBEC
(FTQ-CONSTRUCTION)
SYNDICAT QUÉBÉCOIS DE LA CONSTRUCTION
5
6
4
A
M
J
SIGNATURE DU SALARIÉ OBLIGATOIRE : _________________________________________________________________ DATE
IMPORTANT
N.B. UN SEUL CHOIX SERA ACCEPTÉ. SI PAR ERREUR VOUS COCHEZ LA MAUVAISE CASE, VOUS DEVREZ APPOSER VOS INITIALES VIS-À-VIS LE CHOIX ANNULÉ.
54-68 (0911)
ORIGINAL : COMMISSION DE LA CONSTRUCTION DU QUÉBEC
JAUNE : À CONSERVER