Anémies macrocytaires et mégaloblastiques (297b)

Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble
Anémies macrocytaires et mégaloblastiques
(297b)
Professeur Jean-Jacques SOTTO
Juillet 2005
Pré-requis :
•
•
•
•
•
Métabolisme des cobalamines et des folates, et synthèse de l'ADN
Absorption intestinale de ces deux vitamines
Syndromes de malabsorption
Clinique : le syndrome anémique
Biologique : anémie, macrocytose, anisocytose
Résumé :
Les anémies macrocytaires (VGM élevé, TCHM élevé, CCHM normal) sont liées à un
défaut de synthèse du DNA responsable d'une réduction des divisions cellulaires et d’une
prolongation du cycle. Elles renferment deux grands groupes étiologiques : les anémies
mégaloblastiques d'origine carentielle (B12 et/ou folates) et les autres étiologies
dominées par les états myélodysplasiques primitifs (état pré-leucémique). Les étiologies
des anémies mégaloblastiques sont différentes en fonction du type de carence. Pour la
vitamine B12, la maladie de Biermer domine très largement. Elle comporte une
symptomatologie digestive et neurologique, et elle se caractérise par des marques
d'autoimmunité à l'origine d'une gastrite atrophique. Celle-ci est responsable d’une
achlorhydrie et de l'absence de facteur intrinsèque gastrique ce qui aboutit à une
malabsorption complète au niveau de l'Iléon terminal. Les carences en folates sont
beaucoup plus diversifiées: carence alimentaire, défaut d'absorption du grêle proximal,
utilisation excessive (hémolyse, grossesse), toxicité médicamenteuse. Les traitements
substitutifs sont bien codifiés : par voie parentérale et à vie pour la B12, le plus souvent
per os avec une durée variable en fonction de l'étiologie pour les folates.
Mots-clés :
Anémie macrocytaire, B12, folates, myélodysplasie, Biermer, malabsorption,
autoimmunité.
Références :
•
•
J. Zitoun et B.A. Cooper : Progrès en Hématologie N° 9 : Folates et cobalamines.
Ed. Doin, Paris, 1987.
H. Wajcman, B. Lantz, R. Girot : Les maladies du globule rouge. Ed. Inserm.
Médecine, Sciences, Flammarion, 1992.
Exercices :
1. Introduction
La macrocytose des GR est liée dans la majorité des cas à un défaut de division cellulaire des
précurseurs érythroblastiques. Cette anomalie est soit le fait de dysfonctionnements
complexes : dyshématopoièse ou dysmétabolisme soit le fait d'une carence vitaminique B12
ou folates.
2. Orientation diagnostique devant une macrocytose
http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/
1/5
Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble
Tableau : orientation diagnostic devant une macrocytose
(J.J. Sotto)
3. Les anémies mégaloblastiques
Elles sont liées à une carence vitaminique B12 ou folates responsables d'un défaut de synthèse
du DNA lui-même responsable d'une diminution des mitoses, de la prolongation du cycle
cellulaire et de la destruction intramédullaire des érythroblastes : la grande taille est liée au
maintien des capacités de synthèse du RNA et des protéines. L'aspect caractéristique de ces
érythroblastes dans la moelle est qualifié de mégaloblastes.
3.1. Circonstances de découverte, symptômes cliniques
http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/
2/5
Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble
•
•
•
•
•
Le plus souvent syndrome anémique de sévérité variable, souvent bien toléré
paradoxalement par rapport à la profondeur de l'anémie. Le sujet est pâle et souvent
subictérique.
Troubles digestifs : soit liés à une affection digestive connue et souvent causale :
résection gastro-intestinale - Syndrome clinique de malabsorption - Cirrhose du foie
etc. soit directement liés à une carence vitaminique surtout par la vitamine B12 :
Glossite de Hunter - dyspepsie - diarrhée.
Syndrome de malnutrition clinique
Symptômes neurologiques (syndrome neuro-anémique) trouble de la sensibilité
profonde, syndrome pyramidal, troubles psychiques, etc...
Assez souvent découverte par un hémogramme systématique.
3.2. Diagnostic
L'hémogramme est toujours pathologique. Les anomalies sont minimes au départ et
progressives dans le temps, en l'absence de traitement.
Forme majeure
pancytopénie avec :
- anémie sévère : Hb < 80 g/l
jusqu'à 30 g/l
- franchement macrocytaire >
120 fl
- arégénérative : réticulocytes
< 100 G/l
- leuconeutropénie : 1 à 1,5
G/l
et thrombopénie : 50 à 120 G/l
rarement plus importantes
Forme modérée
- anisocytose : IDE > 15
- Hb entre 80 et 120 g/l
- VGM > 105 fl
- neutropénie ou thrombopénie
limites ou absentes
Forme mineure
- simple macrocytose sans
anémie
- anisocytose > 15 : IDE
toujours augmenté =
symptôme précoce
Devant un tel tableau 2 démarches diagnostiques essentielles
Préalables à tout traitement y compris des transfusions (en urgence)
Myélogramme
Moelle riche - Moelle bleue (richesse en
ARN)
Mégaloblastose (érythroblastes géants,
asynchronisme de maturation nucléo
cytoplasmique)
Gigantisme myélocytaire - Mégacaryocytes
multilobés
Ces signes disparaissent en quelques heures
après substitution vitaminique
Dosages vitaminiques
Cobalamines sériques (N : 200 à 500ng/l)
Folates sériques (N 5 à 12 ug/l)
Folates érythrocytaires (N > 200 ug/l)
Autres examens souvent perturbés : augmentation bilirubine libre
(témoins d'une hémolyse médullaire), diminution haptoglobine plasmatique
http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/
3/5
Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble
3.3. Principales causes d'anémies mégaloblastiques
Causes
B12
Folates
+++
Rarissime
(Malnutrition) +++
Gastrectomies totales
Pathologie du grêle distal
(résection, maladie causant une malabsorption
segmentaire: maladie de Crohn)
+
+
-
Pathologie du grêle proximal (résection, maladie
cœliaque…)
Besoins accrus (hémolyse grossesse)
-
+++
-
+++
Excrétion accrue (dialyse, cirrhose)
-
+
Médicaments (PAS, EDTA, colchicine,
néomycine, metformine, antifoliques, antiépileptiques, salazopyrine)
+
+++
Maladie de Biermer
Carence d'apport
Valeur du test de schilling dans le diagnostic des malabsorptions en B12
Anormal* corrigé par le FI
- Biermer
Anormal* non corrigé par le FI
- Maladie ou résection iléale : maladie de
Crohn
- Gastrectomie
- Ténia Botriocéphale
- Défaut d'absorption congénitale
- Zolliger-Ellison
- Pullulation microbiennes
* B12 radioactive per os : excrétion urinaire 24 h. < 10% de la dose ingérée. Ne pas oublier
que le test de Schilling doit être fait après une injection de vitamine B12 IM, 1000 [[gamma]].
Actuellement ce test n’est plus indispensable pour affirmer le diagnostic.
3.4. La maladie de Biermer
C'est
Rechercher
1. Une anémie mégaloblastique typique par
- dans les cas tronqués, l'hypersegmentation
http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/
4/5
Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble
carence en B12 chez le sujet âgé avec
symptômes hématologiques digestifs et
neurologiques
2. Une maladie de l'estomac
par des PNN.
- la notion d’un traitement préalable
3. Une malabsorption spécifique et définitive
de la vit B12
- Test de Schilling pathologique corrigé par
le FI (l'absence de sécrétion du FI peut
dispenser du test de Schilling
4. Une maladie auto-immune
- auto-Ac spécifiques : anti-facteur
intrinsèque
- auto-Ac associés : anti- Thyroglobuline anti-nucléaires, etc.
- cancer gastrique surveillance régulière par
fibroscopie
5. Un état précancéreux (20 % des cas)
- Gastrite atrophique (fibroscopie).
- Achlorhydrie résistante à l'histamine et à la
pentagastrine
- Absence de sécrétion du facteur intrinsèque
3.5. Traitement de la maladie de Biermer
Une injection intra-musculaire, de 1000ug /semaine d'hydroxocobalamines, pendant deux
mois. Par la suite, une injection mensuelle ou même trimestrielle est suffisante.
Ce traitement doit réparer l'anémie et reconstituer les réserves. Il doit être administré par voie
parentérale. Il doit entraîner entre le 4° et 7° jour une "crise réticulocytaire" (réticulocytes :
400 à 500 G/l. L'hémogramme se normalise en 2 mois environ. Les symptômes qui vont
disparaître sont : les troubles digestifs (glossite de Hunter) - les troubles hématologiques plus lentement les troubles neurologiques. Persisteront définitivement : atrophie gastrique
avec absence de sécrétion acide et FI donc le test de Schilling restera pathologique. De même
les stigmates d'autoimmunité persisteront.
La maladie de Biermer impose un traitement à vie par la vitamine B12 + une
surveillance gastrique (fibroscopie) tous les 3 à 4 ans.
En cas d'arrêt de la substitution en vit. B12 parentérale, la rechute survient 2 à 3 ans plus tard
avec des troubles neurologiques qui peuvent être irréversibles.
Traitement des carences en folates : 5 à 15 mg per os. La poursuite du traitement dépendra de
la cause. La normalisation hématologique s'effectue en 2 à 3 mois.
http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/
5/5