Conditions générales d`assurance

Conditions générales d’assurance
Pour l’assurance collective accidents (Edition 2013-2)
Assurance complémentaire à l’assurance accidents selon la loi fédérale sur l’assurance accidents (LAA)
GENERALI Assurances Générales SA, 1260 Nyon
Table des matières
Dispositions générales
1. Personnes assurées
2. Changement dans l’effectif du personnel
3. Système d’assurance
Etendue de la couverture
4. Accidents assurés
5. Restriction de la couverture d’assurance
6. Rechutes et séquelles tardives
7. Durée de validité de l’assurance pour chaque assuré
8. Congé non payé
Prestations d’assurance
9. Décès - Prestations sous forme de capital
10. Décès - Prestations sous forme de rentes
11. Invalidité - Prestations sous forme de capital
12. Invalidité - Prestations sous forme de rentes
13. Durée des rentes jusqu’à l’âge AVS
14. Adaptation des rentes au renchérissement et rachat des rentes
15. Indemnité journalière
16. Indemnité journalière en cas d’hospitalisation
17. Frais de guérison et frais divers
18. Couverture de la réduction ou du refus des prestations LAA
19. Calcul des prestations dans l’assurance selon le système des salaires
Droit aux prestations
20. Procédure pour l’obtention des prestations
21. Conséquences en cas de facteurs étrangers à l’accident
22. Imputation sur les prétentions en responsabilité civile
23. Cession des droits aux prestations
Début, durée et fin de l’assurance
24. Début de l’assurance
25. Durée du contrat et possibilité de résiliation
26. Résiliation sur sinistre
Prime
27. Base de calcul de la prime
28. Échéance de la prime, remboursement en cas d’annulation, demeure
29. Décompte de prime
30. Modification du tarif des primes
31. Participation aux excédents des primes
Dispositions diverses
32. Passage à l’assurance individuelle
33. Changement de l’entreprise
34. Communications
35. For
36. Droit applicable
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GENERALI Assurances
Avenue Perdtemps 23
1260 Nyon 1
Tel. 058 471 01 01
Fax 058 471 01 02
E-Mail: [email protected]
Internet: www.generali.ch
Abréviations:
LAA: Loi fédérale sur l’assuranceaccidents
LAMal: Loi fédérale sur l’assurancemaladie
LCA: Loi fédérale sur le contrat
d’assurance
LAI:
Loi fédérale sur l’assuranceinvalidité
LAM: Loi fédérale sur l’assurancemilitaire
AVS: Assurance-vieillesse et survivants
CGA: Conditions générales
d’assurances
Le genre masculin (par ex. l’assuré)
est toujours utilisé dans les CGA par
souci de clarté. Le genre féminin (par
ex. l’assurée) y est toujours sousentendu.
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Dispositions générales
1. Personnes assurées
salaire n’est pas soumis aux cotisations de l’AVS en tant que dépendant.
1.1. Sont assurées les personnes qui
sont désignées dans la police et sont
soumises à titre obligatoire à
l’assurance accidents selon la LAA.
La désignation peut se faire avec ou
sans indication des noms.
1.3. Les personnes ci-dessus ne
peuvent être assurées que si elles ont
adhéré à titre facultatif à l’assuranceaccidents selon la LAA.
1.2. Sont assurés seulement s’il y a
convention particulière :
a) Le preneur d’assurance ;
b) Les membres de la famille du chef
de l’entreprise, qui collaborent à celleci, au sens de la LAA, lorsque leur
2. Changement dans l’effectif du
personnel
2.2. En assurance sans indication
des noms, mais avec décompte annuel de prime (selon art. 29), les
changements relatifs aux personnes
assurées ne doivent pas être annoncés, mais simplement pris en considération dans la déclaration pour le
décompte définitif de prime.
3. Système d’assurance
2.1. En assurance avec indication
des noms, les personnes autres que
celles désignées dans la police ne
sont assurées qu’à partir du moment
où leur couverture est stipulée.
3.1. L’assurance est conclue d’après
le système des salaires. Les sommes
d’assurance et les primes se calculent
en fonction des salaires (salaires AVS
et/ou salaires fixes).
versées, par rapport à la totalité des
prestations selon la LAA ;
à l’occasion d’attroupements, de bagarres ou d’émeutes) et de mesures
prises pour y remédier, à moins que
l’assuré ne rende vraisemblable qu’il
n’a pas participé activement à ces
troubles aux côtés des perturbateurs
ou qu’il ne les a pas fomentés ;
Etendue de la couverture
4. Accidents assurés
4.1. L’assurance s’étend aux accidents professionnels, aux accidents
non professionnels et aux maladies
professionnelles selon la LAA, qui
surviennent (accidents professionnels
et non professionnels), resp. sont
causés (maladies professionnelles)
pendant la validité de la présente assurance complémentaire.
b) ne verse pas de prestations légales, il n’existe aucun droit aux prestations de l’assurance complémentaire.
Au surplus, les maladies professionnelles sont assimilées à des accidents.
4.2. Pour les travailleurs occupés
à temps partiel, qui, en raison de
leur durée de travail dans l’entreprise
assurée, ne sont couverts par
l’assurance-accidents obligatoire que
pour les accidents professionnels et
pour les maladies professionnelles, la
couverture de la présente assurance
complémentaire est également limitée
aux accidents professionnels et aux
maladies professionnelles. Pour ces
personnes, les accidents qui se produisent sur le chemin du travail sont
réputés accidents professionnels.
5. Restriction de la couverture
d’assurance
4.3. Contrairement aux dispositions
de la LAA, les accidents qui se produisent au service militaire et pendant
le service de protection civile en
Suisse et en temps de paix ou lors
d’astreinte au travail pour les objecteurs de conscience sont également
assurés. De tels accidents sont considérés comme accidents non professionnels.
Sont toutefois exclus de l’assurance :
4.4. Pour les maladies professionnelles, si l’assureur LAA de
l’entreprise assurée par cette police
b) à l’étranger, sauf si l’accident survient dans les 14 jours depuis le début de tels événements dans le pays
où séjourne l’assuré et que ce dernier
a été surpris par la survenance de
ces événements ;
a) ne verse lui-même que partiellement les prestations légales, la Compagnie paie les prestations de
l’assurance complémentaire en proportion de la part de ces prestations
5.1. La Compagnie renonce à réduire
ou à refuser des prestations lors
d’accidents causés par une négligence grave ou des entreprises téméraires.
Toutefois, en cas d’accident résultant
de la conduite d’un véhicule à moteur
sous l’influence de l’alcool, les dispositions de la LAA et les taux de réduction pratiqués en LAA sont applicables.
5.2. les accidents pour lesquels aucune prestation selon la LAA n’est
versée ;
5.3. les accidents survenant à la
suite d’événements de guerre
a) en Suisse et dans la Principauté
du Liechtenstein
5.4. les accidents survenant lors de
troubles intérieurs (actes de violence
contre des personnes ou des choses,
5.5. Les accidents survenus dans le
cadre d’un délit ou d’un crime (notamment en cas de conduite sous
l’influence de médicaments, de
drogues, de stupéfiants et de produits
assimilés non ordonnés médicalement) et qui ne résulte pas de la conduite d’un véhicule à moteur sous
l’influence de l’alcool ;
5.6. les accidents survenant lors de
tremblements de terre en Suisse et
dans la Principauté du Liechtenstein ;
5.7. les atteintes à la santé provoquées par des radiations ionisantes
(dommages nucléaires), lorsque le
propriétaire d’une installation nucléaire ou le titulaire d’une autorisation de transport en la matière en répond sur la base de la législation sur
la responsabilité nucléaire.
6. Rechutes et séquelles tardives
6.1. En cas de rechutes ou de séquelles tardives d’accidents antérieurs qui n’étaient pas assurés ou
pour lesquels l’ancienne assurance
n’a plus l’obligation d’allouer de prestations, la Compagnie paie, en cas
d’incapacité de travail de la personne
assurée, des prestations en espèce
équivalentes à celles dues par le preneur d’assurance conformément à
l’art. 324a du Code des obligations
(CO) pour autant qu’une indemnité
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journalière au sens de l’art. 15 cidessous soit assurée.
6.2. Aucune prestation n’est toutefois
allouée au titre d’indemnité
d’invalidité ou de décès (art. 9 à 14),
d’indemnité journalière
d’hospitalisation (art. 16) ou de frais
de guérison et frais divers (art. 17).
7. Durée de validité de
l’assurance pour chaque assuré
7.1. L’assurance produit ses effets
dès le jour où débute les rapports de
travail ou dès que naît le droit au salaire, mais en tout cas dès le moment
où le travailleur prend le chemin pour
se rendre au travail. Demeurent réservées les dispositions de l’art. 2.1.
7.2. L’assurance s’éteint à
l’expiration du jour qui précède
l’entrée chez un nouvel employeur ou
dès le début du versement
d’allocation de l’assurance chômage,
e
mais au plus tard à la fin du 31 jour
qui suit celui où a pris fin le droit au
demi-salaire au moins. Si des ressortissants étrangers résilient leur contrat de travail auprès du preneur
d’assurance et quittent la Suisse,
l’assurance prend fin au plus tard 48
heures après qu’ils l’aient quitté.
Pour les travailleurs occupés à temps
partiel, qui ne sont assurés que pour
les accidents professionnels et les
maladies professionnelles,
l’assurance s’éteint le dernier jour de
travail.
7.3. Les assurés qui enfreignent leur
contrat de travail en ne se présentant
pas au travail ou en l’interrompant, ne
sont pas couverts par l’assurance
jusqu’à la prise ou à la reprise du
travail.
lis gratuitement pour être élevés et
entretenus de façon durable.
LAA, les rentes de survivants calculées sur la part du salaire excédentaire LAA. Le conjoint divorcé n’a toutefois pas droit à une rente de survivants et les dispositions de la LAA
concernant la rente complémentaire
ne sont pas appliquées.
8. Congé non payé
8.1. Si une couverture pour frais de
guérison et frais divers (art. 17) est
incluse dans le contrat, la Compagnie
alloue à l’assuré au bénéfice d’un
congé non payé les prestations prévues à l’art. 17, pour autant que celuici soit au bénéfice d’une assurance
par convention au sens de la LAA et
que son contrat de travail soit maintenu à l’échéance dudit congé.
Prestations d’assurance
Pour le décès et l’invalidité, il est assuré des prestations sous forme de
capital et/ou sous forme de rentes.
9. Décès – Prestations sous
forme de capital
9.1. Si l’assuré meurt des suites d’un
accident ou d’une maladie professionnelle, la compagnie verse la
somme assurée pour le cas de décès
dans l’ordre à l’un des groupes de
personnes mentionnés sous lettres a)
à c), chaque groupe n’étant bénéficiaire qu’à défaut du précédent :
a) au conjoint survivant et aux enfants, l’indemnité étant partagée par
moitié entre ces deux catégories
d’ayants droit ; si l’un des enfants est
prédécédé, la part qui lui est due sera
versée à ses descendants. A défaut
d’enfants, le capital décès entier
échoit au conjoint, et réciproquement.
Le conjoint divorcé n’a pas droit à un
capital en cas de décès ;
b) aux parents, à parts égales ;
c) aux frères et sœurs, à parts
égales. Si l’un des frères ou sœurs
est prédécédé, sa part sera versée à
ses descendants.
9.2. Pendant toute sa durée, le partenariat enregistré est assimilé au
mariage. Le partenaire enregistré
survivant est assimilé à un veuf. La
dissolution judiciaire du partenariat
enregistré est assimilée au divorce.
9.3. Les enfants d’un autre lit et les
enfants recueillis sont assimilés aux
enfants par le sang. On entend par
enfants recueillis, les enfants qui, au
moment de l’accident, étaient recueil-
9.4. Si l’assuré n’a pas encore atteint
l’âge de 16 ans, le capital décès se
monte au maximum à CHF 20'000.—.
9.5. S’il n’existe aucun des survivants cités à l’at. 9.1., la Compagnie
ne prend à sa charge que les frais
funéraires, dans la mesure où ils
n’ont pas été payés par un assureur
ou par un tiers responsable, jusqu’à
concurrence de 10% de la somme
prévue pour le cas de décès.
9.6. D’éventuelles prestations en cas
d’invalidité, déjà payées pour les
suites du même accident, sont déduites des prestations en cas de décès.
9.7. Couverture de la perte de salaire après un décès selon art. 338,
al. 2 CO
Si l’assuré décède des suites d’un
accident assuré, la Compagnie prend
en charge le salaire dû aux survivants
par le preneur d’assurance au sens
de l’article 338 alinéa 2 du Code des
obligations (CO). Cette prestation est
versée au preneur d’assurance.
Toutefois celle-ci est allouée uniquement si une couverture en cas de
décès (art. 9 ou 10) et/ou d’une indemnité journalière (art. 15) est incluse dans le contrat.
10. Décès – Prestations sous
forme de rentes
10.1. Si l’assuré meurt des suites
d’un accident ou d’une maladie professionnelle, la Compagnie paie, conformément aux dispositions de la
11. Invalidité – Prestations sous
forme de capital
11.1. En cas d’invalidité permanente
et définitive, la Compagnie paie le
capital invalidité qui est déterminé par
le taux d’invalidité, par la somme
d’assurance convenue et par la variante de prestations choisie. Il est
sans importance qu’il en résulte ou
non une perte de gain effective.
Détermination du taux d’invalidité
Le taux d’invalidité est fixé selon les
règles suivantes :
Perte d’une phalange du
pouce ou d’au moins deux
phalanges d’un autre doigt
5%
Perte totale du pouce
20%
Perte d’une main
40%
Perte d’un bras au niveau du
coude ou au-dessus
50%
Perte d’un gros orteil
5%
Perte d’un pied
30%
Perte d’une jambe au niveau
du genou
40%
Perte d’une jambe au-dessus
du genou
50%
Perte du pavillon d’une
oreille
10%
Perte du nez
30%
Scalp
30%
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Très grave défiguration
50%
Perte d’un rein
20%
Perte de la rate
10%
Perte des organes génitaux
ou de la capacité de reproduction
40%
Perte de l’odorat ou du goût
15%
Perte de l’ouïe d’un côté
15%
Perte de la vue d’un côté
30%
Surdité totale
85%
Cécité totale
100%
Luxation récidivante de
l’épaule
10%
Grave atteinte à la capacité
de mastiquer
25%
Atteinte très grave et douloureuse au fonctionnement de
la colonne vertébrale
50%
Paraplégie
90%
Tétraplégie
100%
Atteinte très grave à la
fonction pulmonaire
80%
Atteinte très grave à la
fonction rénale
80%
Atteinte à des fonctions psychiques
partielle comme
la mémoire et la capacité
20%
Epilepsie post-traumatique
avec crises ou sous-médicamentation permanente
sans crise
Très grave trouble organique
de la parole, très grave
syndrome moteur ou psychoorganique
30%
80%
Pour le surplus, les principes de la
LAA en matière d’indemnité pour atteinte à l’intégrité sont applicables.
11.2. En cas de perte partielle ou de
privation partielle de l’usage de ces
membres ou organes, le taux
d’invalidité est réduit proportionnellement ; toutefois aucune indemnité ne
sera versée dans les cas où un taux
inférieur à 5% serait appliqué.
11.3. Lorsque plusieurs membres ou
organes sont atteints simultanément,
le taux d’invalidité s’obtient par
l’addition des différents pourcentages
sans que le total ne puisse excédent
100%.
11.4. Lorsque des parties du corps
atteintes par l’accident avaient déjà
auparavant perdu partiellement leur
intégrité ou leur fonction, le degré
d’invalidité préexistant, calculé selon
les principes ci-dessus, sera déduit
de celui constaté après l’accident.
11.5. Capital invalidité progressif
Moyennant convention spéciale,
l’assurance peut être conclue avec un
barème d’invalidité progressif. Dans
ce cas, suivant la variante de prestations choisie, le taux d’une invalidité
supérieure à 25% est augmenté
comme suit :
Degré
d’invalidité
CAPITAL Variante
A
%
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
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44
45
46
47
48
49
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51
52
53
54
55
56
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65
66
67
68
69
70
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76
77
78
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85
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B
%
26
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58
59
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35
37
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57
59
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67
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84
87
90
93
96
99
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105
108
111
114
117
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123
126
129
132
135
138
141
144
147
150
153
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C
%
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55
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115
120
125
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135
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160
165
170
175
180
185
190
195
200
205
210
215
220
225
230
235
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
159
162
165
168
171
174
177
180
183
186
189
192
195
198
201
204
207
210
213
216
219
222
225
240
245
250
255
260
265
270
275
280
285
290
295
300
305
310
315
320
325
330
335
340
345
350
11.6. Dommages esthétiques
Si l’accident provoque une défiguration grave et permanente (p. ex. cicatrices) pour laquelle aucun capital
invalidité n’est dû, la Compagnie alloue 10% de la somme d’assurance
pour invalidité, selon l’art. 19.2., en
cas de défiguration du visage et 5%
de la somme d’assurance en cas de
défiguration d’autres parties du corps,
mais au maximum CHF 20'000.— par
accident.
11.7. Frais de reconversion professionnelle
Si, ensuite de l’accident, une reconversion est nécessaire pour une personne assurée qui exerçait une activité professionnelle, la Compagnie
prend en charge les coûts y relatifs,
mais au maximum 10% de la somme
d’assurance selon art. 19.2. Les frais
de reconversion professionnelle peuvent être cumulés avec le droit à un
capital invalidité selon art. 11. Toutefois les frais sont remboursés dans la
mesure où ils ne sont pas pris en
charge par une assurance sociale.
11.8. Paiement en rente
La Compagnie verse, à la place du
capital invalidité, une rente viagère si,
au moment de l’accident, le bénéficiaire a atteint l’âge de l’AVS.
La rente annuelle se monte à CHF
93.— par CHF 1'000.— de capital
invalidité ; elle est payable d’avance
chaque trimestre.
11.9. La prestation est exigible dès
qu’il n’y a plus lieu d’attendre de la
continuation du traitement médical
une sensible amélioration de l’état de
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l’assuré. La Compagnie est en droit
de différer le paiement du capital
jusqu’au moment où l’assureur LAA
ou LAI a émis une décision relative au
droit à une rente d’invalidité ou à une
indemnité pour atteinte à l’intégrité.
12. Invalidité – Prestations sous
forme de rentes
12.1. En cas d’invalidité permanente
et définitive, la Compagnie paie, conformément aux dispositions de la
LAA, la rente convenue exprimée en
pourcent et calculée sur la part du
salaire excédentaire LAA. Les dispositions de la LAA concernant la rente
complémentaire ne sont cependant
pas applicables.
13. Durée des rentes jusqu’à
l’âge AVS
13.1. La prétention à la rente de
veuve ou de veuf et à la rente
d’invalidité s’éteint au plus tard le
premier jour du mois qui suit celui où
le bénéficiaire a atteint l’âge AVS.
14. Adaptation des rentes au
renchérissement et rachat des
rentes
14.1. Les rentes sont adaptées au
renchérissement conformément aux
dispositions déterminantes de
l’assurance obligatoire selon la LAA.
Toutefois l’adaptation est de 10% au
plus par année ; les années où le
taux de renchérissement est inférieur
à 10% ne peuvent être compensées
avec celles où le taux est supérieur à
10%.
14.2. Les dispositions de la LAA sont
appliquées au rachat des rentes ; la
Compagnie rachète toujours les
rentes de survivants et d’invalidité
lorsque le montant mensuel est inférieur à CHF 200.—.
15. Indemnité journalière
15.1. En cas d’incapacité temporaire
totale de travail, constatée par le médecin, la Compagnie verse pour
chaque jour de l’année l’indemnité
convenue, pour autant que l’assuré
ait droit à une indemnité journalière
de la LAA, de la LAM ou de la LAI.
15.2. En cas d’incapacité partielle de
travail, l’indemnité journalière est
fixée proportionnellement au degré de
cette incapacité.
15.3. Le droit à cette indemnité
s’éteint lorsqu’une invalidité peut être
déterminée selon art. 11.1.
Edition 2013-2
15.4. Aucune prestation n’est versée
pour le jour de l’accident. Si un délai
d’attente a été convenu, il court à
partir du jour qui suit l’accident. Pour
le calcul du délai d’attente, les jours
d’incapacité de travail totale ou partielle sont comptés comme jours entiers.
l’hôpital, la Compagnie verse également l’indemnité journalière
d’hospitalisation aussi longtemps
qu’existe un droit à l’indemnité journalière selon la LAA, la LAM ou la LAI.
15.5. Si l’assuré a également droit à
des prestations de la LAM, de la LAI
ou d’institutions étrangères similaires,
ou si un tiers responsable ou son assureur doit également verser un dédommagement pour l’incapacité de
gain, la Compagnie ne paie, s’il s’agit
d’une assurance d’après le système
des salaires, que la perte de salaire
restante, mais au maximum les prestations assurées par le présent contrat. Si la Compagnie est appelée à
répondre en lieu et place du responsable, l’assuré est tenu de lui céder
ses droits jusqu’à concurrence du
montant payé par elle.
a) pour les accidents qui surviennent
à l’étranger et qui nécessitent une
hospitalisation sur place et/ou
15.6. Lorsque l’indemnité journalière
est garantie par plusieurs assurances
conclues auprès d’assureurs agréés,
d’après le système des salaires, la
perte de salaire n’est indemnisée
qu’une fois en totalité. La Compagnie
n’interviendra que dans la proportion
existante entre les prestations assurées par elle et le montant total des
prestations garanties par tous les
assureurs.
16. Indemnité journalière en cas
d’hospitalisation
16.1. Pendant la durée nécessaire de
l’hospitalisation ou de la cure ordonnée médicalement et suivie, avec
l’assentiment de la Compagnie, dans
un établissement spécialisé, mais au
maximum tant que sont payées des
prestations à ce titre sur la base de la
LAA ou de la LAM, la Compagnie
verse l’indemnité journalière
d’hospitalisation convenue. Dans le
cadre de la présente assurance est
considéré comme hôpital celui qui est
admis comme tel par la LAA.
16.2. En cas de séjour ordonné médicalement après une hospitalisation
dans un établissement de convalescence, la Compagnie verse également l’indemnité journalière
d’hospitalisation convenue pendant 4
semaines au maximum.
16.3. En cas de soins à domicile et
pour autant que la présence de personnel spécialisé mis à disposition
par une organisation de soins et
d’aide à domicile admis par la LAMal
écourte ou rend inutile un séjour à
16.4. L’indemnité journalière en cas
d’hospitalisation est doublée :
b) aussi longtemps que la personne
assurée se trouve hospitalisée en
même temps que son conjoint à la
suite du même accident. Il est sans
importance que le conjoint soit assuré
ou non par la présente police.
17. Frais de guérison et frais divers
17.1. Aussi longtemps que des prestations pour soins sont versées et des
remboursements de frais effectués
sur la base de la LAA ou de la LAM,
la Compagnie prend à sa charge les
frais suivants dans la mesure où ils
dépassent les prestations prévues par
la loi (assurance complémentaire) :
a) Frais de traitements
les frais nécessaires pour traitements
médicaux appliqués ou ordonnés par
du personnel médical au sens de la
LAA ainsi que les frais d’hôpital en
chambre privée et les frais pour le
traitement, le séjour et la pension lors
de cures ordonnées médicalement et
suivies, avec l’assentiment de la
Compagnie, dans un établissement
spécialisé ;
b) Soins à domicile
pendant la durée des traitements
mentionnés sous lettre a), les frais de
personnel spécialisé mis à disposition
par une organisation de soins et
d’aide à domicile admis par la LAMal
pour les soins à l’assuré, ainsi que les
frais de location d’appareils pour malades ;
c) Aide au ménage
en cas d’incapacité de travail de 50%
au moins et lorsque la personne assurée est, sur ordonnance médicale,
tributaire d’une aide de ménage pour
l’exécution des travaux quotidiens
nécessaires à la tenue du ménage et
à l’entretien du jardin, la Compagnie
règle les frais justifiés pour cette aide
au ménage. Si cette aide au ménage
est mise à disposition par une organisation reconnue par la LAMal ou la
LAA, la Compagnie paie au maximum
CHF 60.— par jour et lorsque les services sont prodigués par une personne ne faisant pas partie d’une
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organisation reconnue, la Compagnie
paie au maximum CHF 30.— par jour.
L’indemnisation du conjoint, ou des
personnes vivant en ménage commun
avec la personne accidentée est exclue. Cette prestation est limitée à
CHF 3'000.— par cas ;
Les frais de transports effectués avec
des véhicules qui ne servent pas aux
transports publics (p.ex. taxis, véhicules privés) ne sont remboursés que
si l’utilisation de transports publics
(chemin de fer, tram, autobus, etc.)
ne peut être exigée de l’assuré ;
d) Moyens auxiliaires
les frais d’acquisitions de moyens
auxiliaires, soit tous les frais provisoires de même que ceux relatifs à
l’acquisition de la première prothèse
définitive, les frais de première acquisition de béquilles ou autres moyens
auxiliaires orthopédiques, d’appareils
acoustiques, de lunettes en exécution
normale ou de lentilles de contact ;
sont également assurés les frais de
réparation ou de remplacement de
ceux-ci à la valeur à neuf en cas de
dédommagement ou de destruction
lors d’un accident assuré ;
i) Frais de recherche et sauvetage
les frais pour :
- La recherche et le sauvetage de
l’assuré
- La récupération du corps lorsque
le décès est la suite d’un accident
assuré ou d’un épuisement
Les prestations de la Compagnie sont
limitées à CHF 50'000.— par cas.
e) Dommages matériels
pour autant que la lésion corporelle
nécessite un traitement médical, les
frais de nettoyage, de réparation ou
de remplacement à la valeur à neuf
d’habits ou d’autres effets personnels
lui appartenant, endommagés lors
d’un accident assuré, ainsi que le
nettoyage de véhicule ou d’autres
choses appartenant à des personnes
privées qui se sont occupées du sauvetage et du transport du blessé.
Les prestations de la Compagnie sont
limitées à CHF 5'000.— par cas ;
f) Médecine alternative
les frais de thérapies alternatives effectuées par un praticien en thérapeutique naturelle reconnu par la Compagnie ou un médecin diplômé FMH
suisse. La Compagnie paie au maximum CHF 70.— par séance. Cette
prestation est limitée à 20 séances
par accident ;
g) Frais privés d’hospitalisation
sur présentation des justificatifs, les
frais privés facturés par l’hôpital à
l’assuré (location téléviseur, téléphone privé etc.). Cette prestation est
limitée à CHF 500.— par accident ;
h) Frais de transports
les frais de transports de l’assuré,
nécessités par l’accident, lorsqu’ils
sont en rapport avec le traitement
médical (par exemple : jusqu’au prochain médecin, hôpital, transport dans
un autre hôpital, courses pour des
examens ou traitements prescrits).
Les frais de transports aériens ne
sont toutefois assurés que s’ils sont
inévitables pour des raisons médicales.
Edition 2013-2
De plus, la Compagnie rembourse la
contribution de l’assuré due sur la
base de la LAA ou de la LAM pour les
frais d’entretien en cas de séjour
dans un hôpital.
17.2. Si l’assuré le désire, la Compagnie fournit une garantie de paiement.
Celle-ci est délivrée dès que
l’obligation d’intervention de la Compagnie est établie.
17.3. Dans la mesure où les frais de
guérison ont été payés par un tiers
responsable ou son assureur, ils ne
sont pas remboursés sur la base de
ce contrat. Si la Compagnie est appelée à répondre en lieu et place du
responsable, l’assuré est tenu de lui
céder ses droits jusqu’à concurrence
du montant payé par elle.
17.4. Si, pour la part des frais de guérison qui dépasse les prestations légales, il existe plusieurs assurances
auprès d’assureurs agréés, cette part
n’est payée qu’une seule fois en tout.
La Compagnie n’interviendra que
dans la proportion existant entre les
prestations assurées par elle et le
montant total des prestations garanties par tous les assureurs.
17.5. Dans le cadre de la présente
assurance sont considérés comme
personnel médical et établissement
hospitaliers admis, ceux qui sont aussi admis comme tels par la LAA.
18. Couverture de la réduction
ou du refus des prestations LAA
18.1. Si cette disposition est stipulée
dans la police, la Compagnie prend
en charge les réductions et refus de
prestations prononcés par l’assureur
LAA lors d’accident imputables à une
négligence grave non constitutif d’un
crime ou d’un délit, un danger extraordinaire ou une entreprise téméraire. Cette disposition n’est pas ap-
plicable si l’assuré a provoqué volontairement l’accident.
18.2. Les accidents de la circulation
résultant de la conduite sous
l’influence de l’alcool au volant d’un
véhicule à moteur sont exceptionnellement pris en charge conformément
à la précédente disposition jusqu’à un
taux d’alcoolémie inférieur à 1,5 pour
mille.
18.3. Dans le cas où des prestations
en forme de rente sont dues,
l’assureur se réserve le droit de racheter celle-ci en tout temps, à leurs
valeurs actuelles. Les droits de
l’assuré découlant de l’accident sont
alors entièrement éteints.
18.4. Pour les prestations de rentes, il
n’est pas versé d’allocations de renchérissement.
19. Calcul des prestations dans
l’assurance selon le système
des salaires
19.1. Les sommes d’assurance sont
calculées sur la base du revenu soumis à l’AVS et réalisé dans
l’entreprise assurée, ainsi que des
allocations familiales versées au titre
d’allocations pour enfants ou
d’allocations de formation ou de ménage. Les salaires ou parts de salaires non soumis aux cotisations de
l’AVS à cause de l’âge de l’assuré
sont également considérés comme
revenu.
Si dans la police un salaire fixe est
mentionné pour des personnes déterminées, le montant y relatif est seul
déterminant pour la fixation des prestations.
Le salaire AVS annuel pris en considération pour chaque personne
s’élève à CHF 300'000.— au maximum par personne.
19.2. Décès et invalidité
Les prestations en cas de décès et
d’invalidité sont calculées sur la base
du salaire que l’assuré a reçu dans
l’entreprise déclarée durant l’année
qui a précédé l’accident, y compris
les éléments de salaire non encore
perçus et auxquels il a droit. Si les
rapports de travail ont duré moins
d’une année, le salaire reçu au cours
de cette période est converti en gain
annuel. Pour un assuré exerçant une
activité saisonnière, la conversion se
limite à la durée normale de cette
activité. Si au cours de l’année qui
précède l’accident, le salaire de
l’assuré a été réduit par suite de service militaire, de service dans la pro6/9
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tection civile ou d’astreinte au travail
pour les objecteurs de conscience, ou
par suite d’accident, de maladie, de
maternité, de chômage ou de chômage partiel, le gain assuré est celui
que l’assuré aurait reçu sans la survenance de ces éventualités.
19.3. Indemnités journalières en
cas d’incapacité de travail et
d’hospitalisation
Les indemnités journalières en cas
d’incapacité de travail et
d’hospitalisation sont calculées sur la
base du salaire que l’assuré a reçu
dans l’entreprise déclarée avant
l’accident, y compris les éléments de
salaire non encore perçus et auxquels
il a droit. Ce salaire est converti en
gain annuel et divisé par 365. Dans
les cas spéciaux ci-dessous, le salaire déterminant pour l’indemnité
journalière est établi en fonction des
dispositions suivantes :
a) Si, par suite de service militaire,
de service dans la protection civile ou
d’astreinte au travail pour les objecteurs de conscience, ou par suite
d’accident, de maladie, de maternité
ou de chômage partiel, l’assuré n’a
reçu aucun salaire ou n’a touché
qu’un salaire réduit, le gain pris en
considération est celui qu’il aurait
obtenu sans la survenance de ces
événements ;
b) Si l’assuré n’exerce pas d’activité
lucrative régulière ou reçoit un salaire
soumis à de forte variation, il y a lieu
de se fonder sur un salaire moyen
équitable par jour ;
c) la lettre a) ci-dessus est applicable à l’assuré qui subit pendant son
activité saisonnière une incapacité de
travail consécutive à un accident ; si
celui-ci survient pendant la période où
il ne travaille pas, le salaire qu’il a
reçu au cours de l’année précédente
doit être divisé par 365.
Droit aux prestations
20. Procédure pour l’obtention
des prestations
20.1. Lorsqu’un accident est survenu,
la Compagnie doit en être informée
immédiatement. Si l’accident a causé
le décès de l’assuré, le Siège de la
Compagnie doit en être avisé par
téléphone ou par téléfax dans les
vingt-quatre heures. Si cette communication n’est pas faite à temps pour
permettre, le cas échéant, l’autopsie
avant l’inhumation, la Compagnie
n’est tenue à aucune indemnité. Il en
va de même si les ayants droit
s’opposent à l’autopsie de la victime.
Un retard de l’annonce d’accident
restera toutefois sans suite, lorsqu’il
peut être considéré comme inévitable
d’après les circonstances.
20.2. Après l’accident, l’assuré doit
faire appel aussi rapidement que possible à un médecin ou, selon la nature
de la lésion, à un dentiste et veiller à
ce que les soins adéquats soient
donnés. De plus, l’assuré ou l’ayant
droit doit prendre toutes les mesures
utiles pour éclaircir les circonstances
de l’accident et ses suites ; l’assuré
doit notamment délier les médecins
qui l’ont traité du secret professionnel
à l’égard de la Compagnie et autoriser les médecins mandatés par cette
dernière à l’examiner.
20.3. En cas de contravention à ces
obligations, la Compagnie a le droit
de réduire l’indemnité jusqu’à concurrence du montant qui aurait été dû en
cas de comportement conforme aux
conditions, à moins que le preneur
d’assurance ou l’ayant droit ne prouve
qu’il a enfreint ses obligations sans sa
faute, ou que l’infraction n’a exercé
aucune influence sur le droit aux
prestations ou sur les droits et obligations de la Compagnie.
mesure correspondant, à dire
d’expert, à ces influences étrangères.
Il n’est fait par contre aucune réduction sur les frais de guérison et frais
divers, de même que sur l’indemnité
journalière et l’indemnité journalière
en cas d’hospitalisation.
22. Imputation sur les prétentions en responsabilité civile
22.1. Les indemnités servies sur la
base de cette assurance accidents
sont imputées sur les prétentions en
responsabilité civile de l’assuré ou de
ses survivants contre le preneur
d’assurance ou d’autres collaborateurs de l’entreprise.
21. Conséquences en cas de facteurs étrangers à l’accident
23. Cession des droits aux prestations
21.1. Si les conséquences de
l’accident ont été aggravées par une
maladie, un état maladif ou une infirmité antérieurs à l’accident, ou qui se
sont déclarés par la suite indépendamment de celui-ci, les prestations
de la Compagnie en cas de décès et
d’invalidité seront réduites dans la
23.1. Sans l’assentiment formel de la
Compagnie, les droits aux prestations
assurées ne peuvent être ni cédés ni
constitués en gage avant leur fixation
définitive.
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Début, durée et fin de l’assurance
24. Début de l’assurance
24.1. L’assurance prend effet dès la
remise de la police contre paiement
de la prime, à moins que la garantie
n’ait été accordée pour une date antérieure, que la police n’ait été délivrée ou qu’une date postérieure n’ait
été fixée dans la police pour l’entrée
en vigueur de l’assurance. En cas de
garantie accordée à titre provisoire, la
Compagnie se réserve le droit de
refuser l’acceptation définitive de la
proposition. Si elle fait usage de ce
droit, l’assurance prendra fin trois
jours après la remise de la déclaration de refus au preneur d’assurance.
Ce dernier s’engage à payer à la
Compagnie la part de prime due
jusqu’à l’expiration de la garantie.
Si le preneur d’assurance propose
une extension de la garantie, les dispositions de l’alinéa précédent
s’appliquent par analogie au nouveau
risque.
25. Durée du contrat et possibilité de résiliation
25.1. Lorsque le contrat est conclu
pour une année ou davantage, il se
renouvelle tacitement d’année en
année s’il n’est pas résilié par lettre
recommandée au moins 3 mois avant
son expiration.
La résiliation est réputée valable si
elle est parvenue à la Compagnie ou
au preneur d’assurance au plus tard
le jour qui précède le début du délai
de 3 mois.
26. Résiliation sur sinistre
26.1. Après chaque sinistre pour lequel une prestation est due, la Compagnie et le preneur d’assurance ont
le droit de se départir du contrat, la
Compagnie au plus tard lors du paiement de l’indemnité et le preneur
d’assurance au plus tard 14 jours
après qu’il a eu connaissance de ce
paiement.
26.2. Si la Compagnie résilie, le contrat expire 14 jours après que la notification est parvenue au preneur
d’assurance ; elle doit lui rembourser
la prime non courue.
26.3. Si le preneur d’assurance résilie
le contrat, celui-ci expire 14 jours
après que la notification est parvenue
à la Compagnie. Les primes de
l’année d’assurance en cours restent
dues à la Compagnie si le preneur
résilie le contrat durant l’année qui
suit sa conclusion.
Prime
27. Base de calcul de la prime
27.1. Dans le système des salaires,
le salaire versé aux personnes assurées selon art. 19, cependant sans les
allocations familiales versées au titre
d’allocations pour enfants ou
d’allocation de formation ou de ménage, sert de base au calcul de la
prime.
28. Échéance de la prime, remboursement en cas d’annulation,
demeure
28.1. Les primes sont payables à
l’avance pour chaque période
d’assurance à l’échéance fixée dans
le contrat d’assurance.
28.2. Lorsqu’une prime a été payée à
l’avance pour une durée déterminée
et que le contrat d’assurance s’éteint
avant la fin de cette durée pour
quelque raison que ce soit, la Compagnie restitue la prime qui n’est pas
due après un décompte de prime selon art. 29 et n’exige plus de paiement éventuellement échu.
L’assureur conserve toutefois son
droit à la prime pour la période
d’assurance en cours si le preneur
résilie le contrat durant l’année qui
suit sa conclusion.
28.3. Si la prime n’est pas réglée à
l’échéance, la Compagnie exigera du
débiteur qu’il paye la prime due dans
un délai déterminé, tout en lui rappelant les conséquences de son retard.
Si la prime n’est pas payée dans le
délai imparti, l’obligation de la Compagnie d’accorder des prestations est
suspendue.
29. Décompte de prime
29.1. Si le calcul de la prime repose
sur des données variables (salaire
AVS, nombre de personnes, etc.), le
preneur d’assurance devra s’acquitter
au commencement de chaque année
d’assurance de la prime provisoire
anticipée qui lui aura été facturée.
La prime définitive sera calculée, à la
fin de l’année ou lors de la cessation
du contrat, sur la base du salaire annuel assuré au sens de l’art. 19.1.
Pour ce calcul, la Compagnie remettra au preneur d’assurance le formulaire adéquat que celui-ci devra renvoyer, dûment rempli, dans les 30
jours à compter de la réception.
Les suppléments ou ristournes de
primes résultant du décompte sont
exigibles dès sa remise au preneur
d’assurance. Les différences de
moins de CHF 20.— ne sont pas
prises en considération.
29.2. Si le preneur d’assurance néglige de renvoyer le formulaire, la
Compagnie lui accorde un délai sup-
plémentaire de 30 jours. Si ce formulaire n’est pas parvenu à la Compagnie après ce délai supplémentaire, la
couverture d’assurance est suspendue jusqu’à réception des indications
exigées.
La Compagnie se réserve le droit
d’effectuer un décompte de prime sur
la base d’une estimation. La suspension s’éteint lorsque la prime estimée
est payée.
29.3. La Compagnie peut en tout
temps contrôler les indications fournies par le preneur d’assurance, vérifier l’exactitude de ses estimations et
inspecter les livres et les autres documents de ce dernier. Si le preneur
d’assurance s’y oppose ou fournit des
renseignements délibérément
inexacts, la Compagnie cesse alors
d’être liée par ce contrat d’assurance.
30. Modification du tarif des
primes
30.1. Si les primes du tarif concernant
une ou plusieurs prestations assurées
(art. 9 à 18) sont modifiées, la Compagnie peut demander l’adaptation du
contrat pour la prochaine période
d’assurance. A cet effet, la Compagnie doit communiquer la nouvelle
prime au preneur, au plus tard 25
jours avant l’expiration de l’année
d’assurance.
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30.2. Le preneur d’assurance a dès
lors le droit de résilier le contrat, dans
sa totalité ou seulement pour certaines prestations, pour la fin de la
période d’assurance en cours. Pour
être valable, la résiliation doit parvenir
à la Compagnie au plus tard le dernier jour de la période d’assurance.
30.3. Le preneur d’assurance qui ne
résilie pas le contrat est réputé en
accepter tacitement l’adaptation.
31. Participation aux excédents
des primes
31.1. Si une participation aux excédents de primes a été convenue, le
preneur d’assurance a droit à une
part de l’excédent réalisé par son
contrat d’assurance. Le décompte
interviendra à l’expiration de la période convenue.
31.2. L’excédent est déterminé en
déduisant de la part des primes prise
en compte et mentionnée dans la
police le montant des prestations versées, pour les cas d’assurance indemnisés au cours de la période de
décompte. Le preneur d’assurance
participe à un excédent à raison du
pourcentage fixé dans la police.
31.3. Le décompte est établi dès
l’instant où les primes de la période
de décompte ont été encaissées et
que les cas d’assurance afférents
sont liquidés. Une perte éventuelle
n’est pas reportée sur la période de
décompte suivante.
31.4. Le droit de participer aux excédents s’éteint lorsque le contrat
d’assurance est dissous avant la fin
de la période de décompte.
Dispositions diverses
32. Passage à l’assurance individuelle
32.1. En cas de cessation du contrat
de travail avec le preneur d’assurance
ou si la police est annulée, les personnes domiciliées en Suisse, dans la
Principauté du Liechtenstein ainsi que
dans la zone frontière (rayon de 50
km de la frontière suisse à vol
d’oiseau), ont le droit de poursuivre
leur couverture d’assurance en qualité de membre individuel.
32.2. L’assuré doit faire valoir son
droit au libre passage dans un délai
de 90 jours dès la sortie du contrat
collectif, faute de quoi son droit
s’éteint.
32.3. La continuation de l’assurance
a lieu dans le cadre des conditions et
tarifs de l’assurance individuelle en
vigueur au moment du passage à
cette dernière. Sont déterminants
l’état de santé et l’âge au moment de
son entrée dans l’assurance collective.
34. Communications
34.1. Pour être légalement valables,
les communications à la Compagnie
doivent être adressées à la Direction
à Nyon ou à l’agence désignée dans
la police.
34.2. Toutes les communications de
la Compagnie sont légalement valables si elles sont adressées au dernier domicile suisse du preneur
d’assurance ou des ayants droit que
connaît la Compagnie.
35. For
35.1. Le preneur d’assurance,
l’assuré ou l’ayant droit ont le choix
entre le for ordinaire ou celui de leur
domicile en Suisse.
36. Droit applicable
36.1. Pour tous les états de fait qui ne
sont pas réglés par la Conditions générales d’assurance, la loi fédérale
sur le contrat d’assurance (LCA) du 2
avril 1908 fait foi.
33. Changement de l’entreprise
33.1. Le fait que le preneur
d’assurance transfère le domicile de
l’entreprise ou en assure une autre à
sa place demeure sans influence sur
la continuation de l’assurance. Cependant, le preneur d’assurance est
tenu d’annoncer sans retard le changement à la Compagnie en vue
d’adapter l’assurance à la nouvelle
situation.
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