maquette bulletin d`inscription EMC 2014-2015-1

École de Musique de Clapiers
Mairie - 5 Grand Rue Marie Lacroix / 34830 CLAPIERS
06 23 38 79 63
Merci de remplir une fiche par élève
Demande d’inscription pour l’année scolaire 2014 - 2015
 Première inscription
 Réinscription
Nom et prénom de l’élève :
Date de naissance :
Adresse (où doivent être envoyé les courriers) :
Code postal : ………………………..Ville :
Téléphone fixe :
Téléphone portable (important en cas d'annulation de cours) :
Autre téléphone portable :
Adresse mail : ……………………………………………@..............................................
Enseignement(s) souhaité(s) : cocher la (les) case (s)
Instruments (cours individuels)
 Batterie
 Clarinette
 Harpe
 Chant lyrique
 Violoncelle
 Piano
Guitare sèche
 Trompette
Flûte traversière
Guitare électrique
 Violon
Contrebasse
Guitare Basse
 Chant musiques actuelles et jazz
Ateliers (cours collectifs)
 Chorale
 Éveil instrumental
 Éveil musical
 Groupe musiques actuelles ados
 Groupe musiques actuelles adultes
Formation musicale adultes
 Formation musicale (entourer l'année)
1 2 3 4
Début des cours le lundi 15 septembre 2014
L’inscription est annuelle. Le paiement peut être annuel, trimestriel ou mensuel. Les élèves inscrits
au(x) cours et/ou dans les ateliers s’engagent à être assidus tout au long de l’année y compris aux
auditions. En aucun cas le manque de motivation ne peut justifier une demande de remboursement.
Pour tous renseignements complémentaires sur le fonctionnement de l’école et sur les modalités d’encaissement
des cotisations, contacter Céline DULAC, directrice pédagogique, au 06.23.38.79.63 (laisser un message avec vos
coordonnées).
 J’autorise l’utilisation à des fins non commerciales les photographies ou vidéogrammes réalisés pendant les
manifestations publiques de l’élève.
Instrument 30 minutes (avec ou sans ensemble)
Instrument 45 minutes (avec ou sans ensemble)
2ème instrument (30 minutes) pour le même élève
Instrument (30 minutes) pour un 2ème élève de la même
famille
Éveil instrumental (CP-CE1)
Éveil musical (3-5 ans)
Éveil musical pour un 2ème enfant de la même famille
Chorale (à partir du CP)
Ensemble seul (musiques actuelles)
Formation musicale
Tarifs annuels (adhésion incluse)
470 euros
695 euros
430 euros
430 euros
400 euros
270 euros
230 euros
Gratuit pour les élèves inscrits en instrument
100 euros pour les élèves non inscrits en
instrument
100 euros
Gratuit pour les élèves inscrits en instrument
100 euros pour les élèves non inscrits en
instrument
Pour une inscription en cours d'année, le tarif est calculé au prorata des mois restants.
Pour tout autre renseignement, nous contacter.
Bon pour engagement
Fait à Clapiers, le
Signature
Nombre de chèques émis (à l’ordre de « École de Musique de Clapiers »)
Nom de la personne ayant émis le(s) chèque(s) :
Merci de préciser au dos du chèque le mois d’encaissement et le nom de l’élève concerné.
Ce formulaire est à retourner accompagné du règlement des frais d’inscription à l’adresse suivante :
École de Musique de Clapiers
Mairie, 5 Grand Rue Marie Lacroix
34830 CLAPIERS
Vous pouvez également le déposer à la mairie, boîte aux lettres « EMC », ou la déposer lors des permanences
administratives (voir horaires sur notre site internet clapiersmusique.fr)