docthe Saint-Emilion brochure
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Plainte Transcription
the Saint-Emilion brochure
Bulletin d’inscription Voyage annuel – La région de Saint-Emilion 5 au 8 Mai 2005 A faxer au numéro: 081.626.912 ou par E-mail : [email protected] avant le 8 avril 2005 Nom et prénom du conducteur:…………………………………………….. Nom et prénom du passager:……………………………………………….. Adresse: Rue et numéro:……………………………………………………………………. Code postal et lieu:………………………………………………………………….. N° de téléphone:……………………………… Fax:……………………………… E-mail:………………………………………@…………………………………………… Porsche type:………………………………………………………………………………….. Je désire participer au « voyage annuel Saint-Emilion » et je verse le montant de 690 € x ….. personnes en chambre double = Total € ………. 750 € x ….. personnes en chambre single = Total € ………. au compte 433-7019051-59 à l’attention du Porsche Club of Belgium avec la mention : Saint-Emilion + nombre de personnes. La date de versement décidera de la participation définitive en fonction du nombre d’inscriptions et des places disponibles. Le Porsche Club of Belgium ne peut être porté responsable en cas d’accident. Date et signature:…………………………………….. Secretary’s office : Chaussée de Tirlemont, 91 – 5030 Gembloux www.porsche-club-belgium.be Inschrijvingsformulier Jaarlijkse reis – Het gebied van Saint-Emilion 16 april 2005 Terug te faxen naar fax n°: 081.626.912 Of per E-mail : [email protected] voor 8 april 2005 Naam en voornaam van de bestuurder:…………………………………………….. Naam en voornaam van de passagier:……………………………………………….. Adres: Straat en nummer:……………………………………………………………………. Postcode en plaats:………………………………………………………………….. Telefoon:……………………………… Fax:……………………………… E-mail:…………………………………………@ ………………………………… Porsche type:………………………………………………………………………………….. Ik wens deel te nemen aan de « jaarlijkse reis » en schrijf daarvoor het bedrag over van 690 € x ….. personen in tweepersoonskamer = Totaal € ………. 750 € x ….. personen in éénpersoonskamer = Totaal € ………. op rekeningnummer 433-7019051-59 op naam van Porsche Club of Belgium met vermelding: lenterally + aantal personen. De datum van betaling beslist over de definitieve inschrijving in geval er meer inschrijvingen zijn dan plaatsen. De Porsche Club of Belgium wijst elke aansprakelijkheid van de hand in geval van ongeval. Datum en handtekening:…………………………………….. Secretary’s office : Chaussée de Tirlemont, 91 – 5030 Gembloux www.porsche-club-belgium.be
