inschrijvingsformulier formulaire d`inscription - Woef

INSCHRIJVINGSFORMULIER
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
Gelieve onderstaand formulier DUIDELIJK IN HOOFDLETTERS in te vullen, en terug te geven aan de kassa met
betaling van 55,00 euro. Dit is uw inschrijvingsgeld. Uw inschrijving is één jaar geldig.
Merci de remplir le formulaire ci-dessous LISIBLEMENT ET en lettres capitales, et le rentrer à la caisse avec
votre paiement de 55,00 euros, représentant le montant de votre cotisation, et valable pour un an.
Naam en voornaam
Nom et prénom : ................................................................................................................................................................................................................
Adres - Adresse :
................................................................................................................................................................................................................
Postcode - Code postal :
. ..........................................
Gemeente - Localité :
Tel.: ................................................................................................. GSM :
e-mail :
......................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................
Familiale verzekering Nr - Assurance familiale N° : .......................................................................................................................
Eerste inscrhrijving ? Maat voor de T-Shirt van de club
Première inscription ? Taille pour T-Shirt du club :
o S o M o L o XL o XXL o XXXL
1
2
Naam van de hond
Nom du chien : .....................................................................................................................................................................................................................
Ras - Race : .................................................................................................................................. Geslacht - Sexe :
Geboortedatum - Date de naissance :
Stamboomnummer - N° pédigrée :
o M/M o V/F
.........................................................................................................................................................
. ..............................................................................................................................................................
Nr tatoeage of chip - N° tatouage ou puce : ........................................................................................................................................
Datum laatste inentingen - Date dernières vaccinations : .......................................................................................................
Naam van de hond
Nom du chien : .....................................................................................................................................................................................................................
Ras - Race : .................................................................................................................................. Geslacht - Sexe :
Geboortedatum - Date de naissance :
Stamboomnummer - N° pédigrée :
o M/M o V/F
.........................................................................................................................................................
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Nr tatoeage of chip - N° tatouage ou puce : ........................................................................................................................................
Datum laatste inentingen - Date dernières vaccinations : .......................................................................................................
Ik, ondergetekende verklaar :
-. kennis genomen te hebben van het reglement, en mij conform
deze regels te gedragen,
-. dat mijn hond(en) vrij is (zijn) van ziekten,
-. dat ik geen lid ben van een vereniging die niet is aangesloten bij
de KKUSH, of bij een organisatie dat niet erkend is door de FCI,
-. dat de foto’s, die genomen zijn tijdens de activiteiten van de club,
gebruikt mogen worden in het kader van de promotie van de
club.
Je, soussigné déclare :
-. avoir pris connaissance du règlement du club et m’engage à m’y
conformer,
-. que mon (mes) chien(s) est (sont) exempt(s) de maladie,
-. ne faire partie d’aucun club ou d’aucune association non affiliée à
l’URCSH ni d’un organisme non reconnu par la FCI,
-. autoriser la publication de photos prises lors d’activités du club et
destinées à sa promotion.
Datum en handtekening : .......................................................................................
Date et signature : . ........................................................................................................
WOEF Company v.z.w. • KKUSH 834 • Exploitatie zetel : Walenweg 110 • 9600 Ronse • Tel.: 0497 53 74 91
BTW : BE 0444.973.543 • IBAN : BE40 7370 0189 3563 • BIC : KREDBEBB
Maatschappelijke zetel : Elzeelsesteenweg 84 • 9600 Ronse • Tel.: 055 21 20 42 ( Na 19 u.)