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Plainte Transcription
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CACHET AGENCE / BUREAU N° CLIENT ________________________ DATE DE L’ACCIDENT __________________ HEURE _____________ SINISTRE N° _______________________ LIEU ___________________________________________________ POLICE N° ________________________ Cet accident est le _________________ depuis souscription N° Flotte : ___________________ CATEGORIE 1 - 2 - 3 - 4 - 5 N° de la police ___________________ Date de Création _________________ Dernière Prime Echue _____________ Date d’Effet _____________________ Solde __________________________ Payé le _________________________ dernière échéance CADRE RESERVE A LA COMPAGNIE GARANTIES ACQUISES Responsabilité Civile (Obligatoire) Tierce ______________ Franchise _______________ Incendie ___________________________________ Vol ________________ Franchise _______________ B.G. Vo VT Sécurité Routière 1. 2. 3. Avance sur Recours Capital ____________________ Défense et Recours ___________________________ EVALUATIONS S. Routière ___________________ RC Corporelle ________________ RC Matérielle ________________ Tierce _______________________ Incendie _____________________ Vol : ________________________ Bris de Glaces _______________ Avance sur Recours ____________ DECLARATION D’ACCIDENT AUTOMOBILE 1 er TIERS ASSURE Nom _______________________________________________ Nom ______________________ Prénoms ________________ Profession ___________________________________________ Profession __________________________________________ Nom du conducteur ___________________________________ Adresse ____________________________________________ Né le _____________________ Adresse __________________ Conducteur ________________________________________ Qualité par rapport à l’assuré ___________________________ Cie d’Assurances _____________________________________ N° du permis de conduire ______________________________ Police n° ___________________________________________ Délivré le _____________________ par __________________ Véhicule ____________________ n° ____________________ Catégorie _____________________ Validité _______________ 2 e TIERS Véhicule n° __________________________________________ Marque ______________________ Type __________________ Age ________________________________________________ Usage du véhicule _____________________________________ Date dernière visite technique ____________________________ Nom ______________________ Prénoms ________________ Profession __________________________________________ Adresse ____________________________________________ Conducteur ________________________________________ Cie d’Assurances _____________________________________ Police n° ___________________________________________ Constat : Police Gendarmerie Huissier Localité _________________ Mention n° ____________________ TEMOINS Véhicule ____________________ n° ____________________ 3 e TIERS Nom ______________________ Prénoms ________________ Profession __________________________________________ 1 ________________________________________________ Adresse ____________________________________________ 2 ________________________________________________ Conducteur ________________________________________ 3 ________________________________________________ Cie d’Assurances _____________________________________ 4 ________________________________________________ Police n° ___________________________________________ 5 ________________________________________________ Véhicule ____________________ n° ____________________ CIRCONSTANCES DE L’ACCIDENT CROQUIS DE L’ACCIDENT (obligatoire) DOMMAGES SUBIS PAR L’ASSURE MATERIELS CORPORELS Les constatations peuvent être faites à L’assuré a t-il l’intention d’exercer un recours pour ses dommages DOMMAGES SUBIS PAR DES TIERS MATERIELS FAIT A LE Signature et cachet Les cotations peuvent être faites à DOMMAGES CORPORELS VICTIMES AGE PROFESSION BLESSURES ADRESSE SAHAM Assurance - S. A. Boulevard de la Madeleine x rue Carnot BP 21244 DAKAR - SÉNÉGAL Téléphone : +221 33 849 69 00 - Fax : +221 33 823 23 66 Compagnie d’Assurance au Capital de 1 000 000 000 FCFA entièrement libéré - Entreprise régie par le Code des Assurances CIMA NINEA : 300 8936 2G3 - RC SN DKR 2008 B 9374 - [email protected] - www.sahamassurance.sn
