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KORTINGEN / RÉDUCTIONS (niet cumuleerbaar / non cumulable) INSCHRIJVINGSFORMULIER BULLETIN D’INSCRIPTION Vergunninghouder/Licenciés KBWB/RLVB: Wie zich vóór 01/06/2009 via dit formulier inschrijft voor minstens 5 van de 12 tochten van de Lotto Cycling Tour krijgt gratis een unieke Lotto Cycling Tour wielertrui. Chaque personne s’inscrivant avant le 01/06/2009 via ce bulletin, pour au moins 5 des 12 randonnées, recevra un maillot de cyclisme Lotto Cycling Tour gratuit. Lid Partena ziekenfonds/Membre Partena OZV: Ja/Oui Ja/Oui Licentienr./N° de licence: ............................................... Rijksregisternr./N° de Registre National: ................................... - e 1,5 korting per evenement/réduction par événement - e 1,5 korting per evenement/réduction par événement TOTAAL INCLUSIEF KORTINGEN / TOTAL RÉDUCTIONS INCLUSES................................... Ik wens het fonds voor spierzieke kinderen te steunen ........................................................ + e 5 Je souhaite soutenir la Fondation pour les enfants atteints de maladies musculaires .............. OMLOOP HET VOLK VOOR WIELERTOERISTEN PASSAGE FITNESS CLASSIC 21/03 Cyclo Cyclo 130 km e 10 ................. Cyclo 90 km e 10 ................. Cyclo 60 km e 10 ................. Waarborg kaderplaatje/Garantie plaquette T-shirt e 5 e 10 . ................ RONDE VAN VLAANDEREN VOOR WIELERTOERISTEN EN MTB’ERS 04/04 Cyclo 256 km e 15 ................. Cyclo 145 km e 14 ................. Cyclo 75 km MTB 100 km e 13 ................. 75 km 50 km 25 km e 13 ................. Waarborg kaderplaatje/Garantie plaquette e 5 Medaille e 5 ................. T-shirt e 10 ................. Wielertrui/Maillot Cycliste e 45 ................. Pendeldienst/Navette Ninove-Brugge e 15 ................. PETER VAN PETEGEM CLASSIC Cyclo 145 km 115 km 75 km T-shirt e 5 e 10 ................. GRINTA! CHALLENGE – LA TOURNAY Cyclo 150 km 100 km e 8 ................. Waarborg kaderplaatje/Garantie plaquette T-shirt e 5 e 10 ................. LOTTO REUZEN VAN VLAANDEREN 140 km 72 km T-shirt 09/05 140 km 100 km 70 km T-shirt Cyclo 190 km Cyclo 80 km 150 km 115 km T-shirt 140 km 100 km 70 km Cyclo 40 km e 4 T-shirt 237 km 137 km 67 km 157 km 95 km Waarborg kaderplaatje/Garantie plaquette T-shirt DE HELLETOCHT 220 km 160 km 105 km e 10 ................. Wielertrui/Maillot Cycliste e 40 ................. 29/08 e 10 ................. Waarborg kaderplaatje/Garantie plaquette T-shirt WÜRTH CLASSIC 145 km 100 km Cyclo 40 km Straat/Rue N° Postcode/Code Postal Bus/Boîte Woonplaats/Localité Land/Pays - Geboortedatum/Date de naissance Taal/Langue N F E - Tel./Tél. Geslacht/Sexe M/H V/F Club Maat T-shirt & wielertrui/Taille T-shirt & maillot cycliste Licentie/Licence Ja/Oui Nee/Non S M L XL Nr./N° e 10 ................. ................. e 4 ................. e 5 e 10 ................. Federatie/Fédération Ik verklaar in goede conditie te zijn./Je déclare être en bonne condition. Signature/Handtekening ................................................................................................................................ 05/09 e 8 Waarborg kaderplaatje/Garantie plaquette T-shirt Naam/Nom e 5 e 10 ................. Cyclo 75 km Voornaam/Prénom e 5 e 10 ................. BETALINGSMODALITEIT / MODALITÉ DE PAIEMENT Overschrijving via / virement par op/sur 453-7130401-21 van/de Sportinez met vermelding van uw naam en LCT/en indiquant votre nom et LCT IBAN NR: BE17 4537 1304 0121 - BIC CODE KREDBEBB - BANKNAME: KBC N° 453-7130401-21 STUUR DIT FORMULIER NAAR / ENVOYEZ CE BULLETIN VERS: SPORTINEZ - PB/BP 73 - 3980 TESSENDERLO - FAX 0032 (0)11 45 99 10 LET OP! Dit formulier dient enkel voor inschrijvingen voor 5 of meer tochten ATTENTION! Ce bulletin est uniquement valable pour l’inscription à minimum 5 randonnées e 5 T-shirt 22/08 e 10 ................. 31/05 e 5 e 5 e 10 ................. e 12,5................. Medaille ................. LOTTO GÉANTS DES ARDENNES e 5 Waarborg kaderplaatje/Garantie plaquette 20/06 E-mail e 10 ................. Waarborg kaderplaatje/Garantie plaquette Cyclo e 5 e 10 ................. e 10 ................. TILFF-BASTOGNE-TILFF ................. TOUR DE NAMUR Cyclo 13/06 e 10 ................. e 8 Waarborg kaderplaatje/Garantie plaquette Cyclo ALGEMEEN TOTAAL / TOTAL GÉNÉRAL ............................................................................. e 5 e 10 ................. CYCLO SPRINT CLASSIC Cyclo 06/06 e 10 ................. Waarborg kaderplaatje/Garantie plaquette e 12,5................. Waarborg kaderplaatje/Garantie plaquette Cyclo 02/05 e 10 ................. Cyclo 60 km Cyclo 18/04 e 10 ................. Waarborg kaderplaatje/Garantie plaquette LA CHOUFFE CLASSIC ................. TOTAAL ........................................................ “Alle informatie is bestemd voor Sportinez. Zij mag evenwel doorgegeven worden aan de partijen die contractueel verbonden zijn met Sportinez. De wet van 8 december 1992 i.v.m. de bescherming van de persoonlijke levenssfeer t.o.v. gegevensverwerking, voorziet het toegangsrecht tot de gegevens en het verbeteren ervan. Door uw deelname aan het evenement verklaart u zich akkoord met een eventueel gebruik van uw foto in druk, film, video e.a. voor promotionele doeleinden van Sportinez, zonder hiervoor een vergoeding te claimen.”/“Toute information est destinée à l’usage interne de Sportinez. Elle peut toutefois être communiquée aux partis liés contractuellement avec Sportinez. Elle donne lieu au droit d’accès et de rectification prévu par la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l’égard des traitements de données. Par la participation à l’évenement vous vous déclarez d’être d’accord que votre photo, imprimée, sur film ou sur vidéo etc. sera utilisée éventuellement à usages promotionnels de Sportinez, sans réclamer une rénumération.”
