Coronaropathies et activités sportives

Avis d’experts
Coronaropathies et activités sportives
H Douard, A Marquand, JF Aupetit, R Brion, X Cailleaux, F Carré, B Catargie,
T Couffinhal, F Delahaye, M Ferrière, J Garrot, MC Iliou, J Machecourt,
D Marcadet, F Marçon, A Nitenberg, G Steg.
Date de mise sur le site 08-2011
Résumé
Le rôle bénéfique de l’activité physique et sportive (APS) en prévention primaire et
secondaire concernant les risques coronariens est soutenu par de nombreuses études
épidémiologiques. Cette APS peut cependant être à risque pour certains sports à haute
contrainte cardio-vasculaire et /ou pratiqués en compétition.
Des recommandations européennes et nord américaines ont été publiées en 2005 pour la
pratique du sport en compétition et en loisirs, mais qui apparaissent souvent très limitatives et
parfois mal adaptées aux demandes des patients et de leurs médecins ; par ailleurs l’évolution
des pratiques, des techniques d’exploration, des thérapeutiques et les acquisitions
scientifiques récentes justifient cette mise au point proposé par le GERS (Groupe Exercice
Réadaptation Sports) de la Société Française de Cardiologie.
Plan
I.
Epidémiologie des accidents coronariens liés à l’activité
physique et sportive et bénéfices de la pratique sportive
régulière.
II.
Physiologie des
l'exercice.
coronaires normales et pathologiques à
III. Physiopathologie des accidents coronariens liés à l’activité
sportive.
IV. Classification des sports
V.
Dépistage et stratification du risque coronarien
VI. Rôle du contrôle des facteurs de risque et des conseils de
prévention VI.
VII. Les différentes situations cliniques
VIII. Cas particuliers
IX. Traitements et dopage chez les coronariens sportifs.
X.
Incidences médico-légales
Ces avis d’experts concernent la pratique d’une activité physique et sportive chez les
coronariens connus ou chez des sujets ayant une prévalence élevée de coronaropathie; elles ne
se limitent pas à la pratique du sport de compétition, mais à toutes les activités sportives, y
compris de loisir.
Celles ci ont été rédigées par un groupe d’experts, sous l’égide du «Groupe Exercice
Réadaptation et Sport » (GERS) de la Société française de Cardiologie (SFC), puis révisées
selon la démarche habituelle des recommandations de la SFC, avant leur acceptation pour
publication.
Si les bénéfices de la réadaptation après un infarctus ou une revascularisation par pontages
sont largement reconnus (1,2), y compris à l’ère de la cardiologie moderne (généralisation de
la reperméabilisation précoce par angioplastie primaire ou fibrinolyse) (3), ainsi que les
retentissements favorables d’une pratique régulière d’APS en prévention primaire (4,5), de
nombreuses incertitudes persistent quand à l’intensité des efforts autorisés, les délais possibles
de reprise d’une APS après un accident coronarien, le type de sports autorisés… voire les
possibilités de pratique sportive en compétition pour certains sports à faible contrainte
cardio-vasculaire. Du « coronarien potentiel » à l’insuffisance cardiaque ischémique, les
situations cliniques sont nombreuses, avec un risque individuel cependant souvent difficile à
appréhender. Après la survenue d’un épisode coronarien aigu, existe d’une part la volonté
parfois « farouche » chez un ancien sportif de reprendre rapidement une activité sportive, et
d’autre part l’inquiétude de ses médecins face au risque de récidive et surtout de survenue
d’une mort subite lors d’une APS. La responsabilité médicale est engagée sur le plan médicolégal, surtout en cas de délivrance d’un certificat de non contre-indication à la pratique
sportive, ce qui peut freiner à tort les possibilités de reprise de certaines APS de loisirs. Il
n’existe actuellement pas de recommandations spécifiques pour la pratique des activités
sportives chez « les cardiaques » en France, et notamment pour l’APS chez les coronariens,
en dehors de principes généraux érigés dans le cadre de la réadaptation (6,7).
L’apport des nouvelles méthodes d’évaluation (échocardiographie de stress, angio-scanner,
IRM) n’est également souvent pas pris en compte dans les autorisations à la pratique des APS.
L’un des buts de ces avis d’experts est donc de permettre à nos confrères de s’appuyer sur
des éléments concrets, pour guider, adapter ou parfois contre-indiquer les différentes activités
sportives. Malheureusement les données scientifiques dans ce domaine restent éparses, parfois
contradictoires ; les avis entre experts sont également parfois divergents (8-10) ; aussi ces
recommandations essayent-elles de préciser selon les quelques données existantes de la
littérature et l’avis consensuel du panel d’experts, les APS autorisées, ou contre-indiquées en
fonction des différents situations pathologiques ; elles ne doivent cependant pas constituer un
carcan d’une rigidité absolue et doivent être adaptées non seulement selon la pathologie, mais
aussi selon l’individu, sa psychologie, et ses désirs personnels après une information adaptée
(risques de récidives, symptômes suspects, traitements..).
I.
Epidémiologie des accidents coronariens liés à l’activité
physique et sportive et bénéfices de la pratique sportive
régulière.
I.1 Les accidents coronariens liés aux APS
Il existe un paradoxe entre le bénéfice reconnu d’une pratique régulière d’APS et le fait que
celle ci augmente ponctuellement le risque d’événements cardiovasculaires (11): Une activité
physique intense (jogging, tennis, natation, ski de fond, cyclisme…) augmente transitoirement
le risque d’événements cardiovasculaires - infarctus du myocarde (12 ,13) et mort subite (1417)- ,mais l’augmentation de ce risque est beaucoup plus importante chez les sujets
habituellement sédentaires que chez les pratiquants réguliers d’une APS (11,13,16). La
maladie coronaire est la cause la plus fréquence de ces événements cardiaques liés à
l’exercice (18), surtout après 35 ans.
La fréquence de la mort subite a été rapportée pour quelques sports spécifiques :
Lors de la pratique du jogging, 1 décès par an parmi 45000 sportifs dans l’étude de Rhode
Island (14) et 1 pour 20000 sportifs à Seattle (15) ; pour le squash, sport souvent considéré
comme dangereux pour le système cardio-vasculaire, 60 décès sont survenus en 8 ans, soit 1
décès pour 30000 joueurs / an (19).
Chez les femmes la fréquence rapportée des morts subites d’origine cardiaque associées à la
pratique d’un sport d’intensité modérée à vigoureuse est extrêmement faible (un cas pour 36.5
millions d’heures d’exercice, avec un risque relatif lors de la pratique sportive très faiblement
augmenté à 2.38 (95% CI : 1.23-4.6 - p=0.01-)(20)
La « Physician’s Health Study (16) avait pour but de comparer le risque de mort subite
pendant et dans les 30 minutes suivant un effort physique important, à celui survenu lors
d’exercices modérés ou l’absence d’exercice : Pendant un suivi de 12 ans, 122 morts subites
sont survenues parmi ces 21 481 sujets, qui n’avaient pas de maladie cardiovasculaire connue
à l’inclusion. Le risque relatif de mort subite lors d’un exercice physique important était de
16.9 (CI 95% : 10.5-27.0 ; p < 0.001). Le risque absolu de mort subite, quelque soit l’intensité
de l’exercice physique était cependant très bas : une mort subite pour 1.51 million d’épisodes
d’exercice. L’étude prospective hollandaise (21) retrouve 1 décès par an pour 26000 sportifs ;
les sujets qui avaient une activité physique importante de façon habituelle avaient également
un moindre risque relatif de mort subite durant l’exercice physique soutenu. Les résultats sont
similaires dans l’étude de Siscovick (15) : L’élévation du risque pendant l’exercice sportif est
lié à la durée totale de l’exercice hebdomadaire : Multiplié par 56 si le temps d’exercice total
est inférieur à 20 minutes/ semaine, par 13 pour 20 à 120 minutes d’exercice par semaine, et
par 5 seulement au dessus de 120 minutes par semaine.
L’étude de Mittleman (11) a été réalisée chez 1 228 patients victimes d’un infarctus du
myocarde, qui ont été interrogés sur leur activité physique habituelle d’une part, sur leur
activité physique dans les heures précédant l’infarctus du myocarde d’autre part. Au total,
4.4% des patients avaient réalisé un exercice physique soutenu dans l’heure précédant le
début de l’infarctus du myocarde. Le risque relatif d’infarctus du myocarde dans l’heure
suivant un exercice physique vigoureux, par comparaison à une activité physique moins
intense ou l’absence d’activité physique, était de 5.9 (CI 95% : 4.6-7.7 ; p<0.001). Les risques
relatifs, chez les patients qui avaient une activité physique moins d’une fois, 1 à 2 fois, 3 à 4
fois, et au moins 5 fois par semaine, étaient respectivement de 107 (67-171), 19.4 (9.9-38.1),
8.6 (3.6-20.5), et 2.4 (1.5-3.7). Ainsi, l’augmentation de l’activité physique habituelle est
associée à un moindre risque relatif de survenue d’un infarctus du myocarde après une activité
physique soutenue. Les résultats sont similaires dans l’étude de Willich (12).
La fréquence des infarctus et décès survenus lors de compétition de masse sur de longue
distances (marathon, triathlon, ultratrails..) reste rare, mais non exceptionnelle ; l’âge des
sujets atteints, en l’absence de séries autopsiques laisse présager d’étiologies coronariennes
prédominantes (22,23).
Les risques chez les coronariens connus, notamment observés en réadaptation sont mieux
étayés (24,25) : Haskell (26) a regroupé tous les programmes nord-américains de réadaptation
de patients cardiaques (30 programmes de réadaptation, réalisés dans 103 centres, chez 13 570
participants, qui ont cumulé un total de 1 629 634 heures d’exercice), afin d’étudier la
fréquence des complications cardiovasculaires majeures, notamment un arrêt cardiaque et un
infarctus du myocarde. Il y a eu 50 arrêts cardiaques pendant l’exercice, dont 42 récupérés.
Sept infarctus du myocarde sont également survenus (5 non fatals et 2 fatals). Le taux moyen
de complications est ainsi d’un événement non fatal pour 34 673 heures-patients, et d’un
événement fatal pour 116 402 heures de réentrainement.
La première étude française (27) rapportait la survenue d’un décès pour 70250 épreuves
d’effort et d’un décès pour 88 500 séances d’entrainement. Dans une étude plus récente aucun
événement létal n’était rapporté chez plus de 25 000 patients adressés en réadaptation (28)
.On manque cependant de données épidémiologiques sur les risques encourus par les
coronariens connus lors d’activités sportives pratiquées en dehors ou à distance des
programmes structurés de réadaptation en phase II ou III.
I.2 Les bénéfices de l’activité physique et sportive chez les coronariens connus.
Après la survenue d’un accident coronarien, de nombreux patients tendent à restreindre leur
activités physiques et sportives, souvent par peur d’une nouvelle détérioration de leur
condition cardiovasculaire. L’attitude protectrice de l’entourage familial est également
souvent délétère. La réalisation d’un programme structuré de réadaptation ne concerne
cependant en France que 20% des patients après la survenue d’un syndrome coronarien aigu.
Pourtant l’impact favorable d’une réadaptation (phase II), associant éducation thérapeutique et
réentrainement physique a été démontré par de nombreux travaux, y compris depuis la
généralisation de la fibrinolyse et de l’angioplastie primaire : Plusieurs études et métaanalyses récentes (3 ,29-32) incluant soit l’exercice physique isolé (n=19), soit l’exercice
physique et des interventions psycho-sociales et /ou éducatives (n=30) montrent une réduction
de la mortalité totale de 20% et de la mortalité cardiaque de 26%; on n’observe cependant pas
de réduction significative du risque de récidive d’infarctus du myocarde ou de la fréquence
des revascularisations secondaires. L’effet bénéfique est plus important chez les patients
inclus après infarctus du myocarde, et curieusement plus important dans les programmes
d’exercice physique isolé (réduction de 24%) que dans les essais associant exercice physique
et éducation thérapeutique (réduction de 16%).
La poursuite d’une APS (notamment dans les structures de phase III, telles celle des clubs de
coronariens de la FFC) est essentielle pour le pronostic vital (diminution de 20-25 % de la
mortalité cardiovasculaire, du risque de récidive d’accident coronarien aigu, et de mort
subite).
Les mécanismes d’action favorables de la pratique répétée d’une APS sont multiples
(5,24,25,33) : directs sur la condition physique, le seuil ischémique, l’équilibre
psychologique... et indirects sur les facteurs de risque cardiovasculaires (rapport HDL /LDL,
métabolisme glucidique, viscosité sanguine, hypertension, surpoids..) et notamment les
composantes du syndrome métabolique; les travaux les plus récents ont également montré une
diminution du risque rythmique par une action favorable sur la balance sympathico-vagale, et
une correction de la dysfonction endothéliale affectant favorablement l’évolution naturelle
des lésions athéroscléreuses des artères natives et le développement d’une collatéralité (34).
Les conseils en termes de prévention primaire ont évolué : Avant 1994, on recommandait les
sports vigoureux : dépense énergétique > 6 METs, telle la pratique du jogging trois fois par
semaine ; plus récemment, les activités moins intensives et réalistes sont privilégiées :
dépense énergétique entre 3 et 6 METs, comme la marche régulière, mais si possible à
réaliser chaque jour (25).
Ces conseils doivent être adaptés à la pathologie coronarienne, mais aussi aux désirs des
patients, au passé sportif, aux possibilités matérielles voire financières, et établies selon l’âge,
la condition physique et les possibilités aéro-anaérobies, en termes d’intensité et de durée.
Une réévaluation régulière, notamment pour les sujets initialement les plus déconditionnés
est nécessaire ; elle favorise également l’adhérence à une pratique sportive régulière.
-II Physiologie des coronaires normales et pathologiques à l'exercice.
Les connaissances de la physiopathologie coronaire ont évolué ces dernières années : Si le
contrôle de la vasomotricité coronaire dépend du système nerveux autonome (SNA), la
réponse d’un vaisseau ne dépend pas tant de l’activité du système orthosympathique que de la
densité et de l’équilibre des récepteurs au niveau des cellules musculaires lisses (CML). Cette
densité est très variable : au niveau des artères coronaires épicardiques on trouve, chez le sujet
normal, un équilibre entre les récepteurs alpha- et bêta-adrénergiques. En allant vers la
distalité, et spécialement au niveau des artérioles coronaires, on trouve une très forte
dominance des récepteurs bêta-2-adrénergiques, dans un rapport de 10 à 1 chez un sujet
normal.
Les fonctions de l’endothélium vasculaire sont nombreuses. Parmi celles-ci, il est le siège de
la synthèse de plusieurs substances vasoconstrictrices et vasodilatatrices (endothéline,
monoxyde d’azote, angiotensine II…) Cette « usine endothéliale » est contrôlée par de
nombreux stimuli, en particulier mécaniques liés à l’exercice: vitesse d’écoulement dans le
vaisseau, pression radiaire… La réponse endothéliale est la résultante des ces divers stimuli.
Le calibre à l’état basal des artères coronaires des sportifs endurants (par rapport aux sujets
sédentaires) est comparable (35). Cependant sous dérivés nitrés, après vasodilatation
maximale, la surface de section coronaire est bien plus grande chez le sportif entraîné. Cette
augmentation est liée à un remodelage excentrique du vaisseau coronaire, véritable
modification structurelle de l’artère consécutive à l’entraînement, sans relation avec la
vasomotricité.
Le débit coronaire, qui est une grandeur non régulée puisqu’il n’existe pas de capteur de
débit, varie en fonction des besoins métaboliques du myocarde. On observe d’une part une
vasomotricité coronaire épicardique : l’exercice chez le sujet non entraîné peut induire une
augmentation du diamètre coronaire d’environ 15% (36). Cette vasodilatation dépend de
l’intensité de l’exercice (37). Elle disparaît en cas de dénudation endothéliale, où elle est
remplacée par une vasoconstriction.
C’est au niveau de la microcirculation coronaire que se fait l’essentiel du contrôle du débit
coronaire :
Chez l’homme, la capacité d’adaptation du débit coronaire peut être évaluée par l’étude de la
réserve de débit coronaire (rapport entre le débit coronaire maximal et le débit coronaire de
base, pour une pression de perfusion coronaire donnée). Chez un sujet donné, la réserve de
débit coronaire est comprise entre 3,5 à 4,5, proportionnellement à la pression de perfusion
(38), et ce de façon indépendante de la masse myocardique. Le débit coronaire maximal peut
être obtenu (après dilatation des gros troncs par la nitroglycérine) par le dipyridamole, la
papavérine, l’adénosine, ou encore l’hyperhémie post-occlusive.
En physiologie, l’adaptation de la microcirculation coronaire à la demande métabolique du
myocarde a pendant longtemps été attribuée à l’adénosine, considérée classiquement comme
le médiateur chimique de l’adaptation du débit coronaire à la demande métabolique du
myocarde. En effet l’adénosine, qui est le terme ultime de la dégradation de l’ATP, induit une
relaxation des artères coronaires, proportionnelle à sa concentration. Ainsi, le débit coronaire
serait adapté en fonction de l’utilisation d’ATP. Cependant chez l’animal, alors que le débit
coronaire augmente avec l’intensité de l’exercice, la concentration tissulaire d’adénosine ne
change pas, elle n’atteint jamais le seuil critique nécessaire pour obtenir une vasodilatation
coronaire (39). Ainsi, l’adénosine, au contraire du schéma classique, n’est pas le médiateur de
la vasodilatation coronaire physiologique. Une étude récente souligne le rôle de la
concentration en noradrénaline et de la densité des récepteurs bêta 2-adrénergiques sur des
artérioles humaines pour expliquer la vasodilatation coronaire physiologique (40).
La circulation capillaire est fondamentale, car elle est le siège des échanges avec le myocarde,
au plus près des myocytes. Chez l’enfant, il existe environ un capillaire pour 4 myocytes
cardiaques. La distance inter-capillaire est comprise entre 15 et 20 µM. Chez l’adulte, il existe
un capillaire pour un myocyte. Ainsi, pendant la croissance il se produit une angiogénèse
capillaire. La distance inter-capillaire est déterminante pour la distribution de nutriments et
d’oxygène aux mitochondries. Plus la distance inter-capillaire est grande, plus difficile sera
leur approvisionnement. Lorsque la distance reste comprise entre 15 et 20µM, on n’atteint pas
la PO2 tissulaire critique, celle pour laquelle certaines mitochondries ne seront pas
approvisionnées correctement en oxygène (41).
Le diamètre utile des artères coronaires épicardiques est important : à l’état de base, une artère
interventriculaire antérieure a une surface de section d’environ 7 mm². Chez un sujet normal,
lors de l’exercice, la surface de section peut augmenter de 32%, ce qui augmente la capacité
distributive des artères épicardiques. Lorsqu’il existe une dysfonction endothéliale, c’est au
contraire une vasoconstriction qui survient et la surface de section peut perdre jusqu’à 19% de
sa valeur initiale.
Dans l’hypertension artérielle, la vasodilatation flux-dépendante (endothélium dépendante)
des artères coronaires épicardiques est atténuée ou abolie (même en l’absence d’athérome),
alors que les artères peuvent se dilater sous papavérine, ou dérivés nitrés (42). En
conséquence, chez l’hypertendu (43), il existe une amputation de la surface de section
maximale à l’exercice.
Dans l’athérosclérose, Barbato et coll. (44) montrent qu’un segment coronaire normal ou
modérément athéroscléreux, se dilate sous salbutamol (agoniste des récepteurs bêtaadrénergiques). En revanche, un segment sténosé se contracte sous le même stimulus. Il faut
utiliser de la papavérine (relaxant musculaire lisse direct) pour obtenir une dilatation
coronaire. Il existe donc un déséquilibre, provenant de l’augmentation de la densité des
récepteurs alpha-adrénergique des cellules musculaires lisses de la paroi vasculaire
responsable de la vasoconstriction des artères épicardiques. Seul le blocage des récepteurs
alpha-adrénergique permet une vasodilatation. Lors de l’exercice, en cas de maladie
coronaire, une artère coronaire peut se contracter, aggravant le déséquilibre entre besoin et
apport en oxygène (notamment lors des conditions thermiques basses qui stimulent le système
orthosympathique), et ce d’autant plus qu’il existe une sténose coronaire.
Dans le diabète ou l’hypertension artérielle, la réserve de débit coronaire baisse du fait de la
perte de surface fonctionnelle maximale de la microcirculation, en l’absence même d’atteinte
des gros troncs. Schwartzkopf et coll. (45) ont montré sur des biopsies endomyocardiques une
augmentation d’épaisseur de la média des artérioles, ce qui a pour conséquence une
amputation de la surface fonctionnelle qu’un traitement par inhibiteur de l’enzyme de
conversion peut prévenir ou même faire régresser.
Dans l’hypertension artérielle avec hypertrophie ventriculaire gauche (41), la distance intercapillaire myocardique augmente et peut être aggravée par la raréfaction capillaire. Une PO2
tissulaire critique inférieure 15 mm Hg compromet l’apport d’oxygène aux mitochondries et
le moindre exercice peut alors provoquer une hypoxie myocardique lors d’hypertrophies
myocardiques très importantes..
L’entraînement a un effet bénéfique chez le coronarien. Chez ceux-ci, l’acétylcholine induit
une vasoconstriction des artères épicardiques alors que chez le sujet entraîné pendant 4
semaines, la vasoconstriction est atténuée (46) et le débit coronaire augmenté par rapport à
l’état basal. Cela illustre l’effet de l’entraînement sur la vasomotricité coronaire : réduction de
l’activité de la NADPH oxydase (et du stress oxydant) et la densité des récepteurs AT1 à
l’angiotensine 2 (47).
Pour résumer, la physiopathologie coronaire est mieux connue, ce qui permet de mieux
comprendre les raisons pour lesquelles l’exercice physique est bénéfique en complément des
thérapeutiques qui améliorent la fonction endothéliale et la vasomotricité endothéliumdépendante (antagonistes du système rénine-angiotensine, statines….), même si en cas de
réendothélialisation des lésions coronaires, le nouvel endothélium ne récupère jamais la
fonctionnalité de l’endothélium natif.
III Physiopathologie des accidents coronariens liés à l’activité sportive
La physiopathologie de l’accident coronarien chez le sportif semble globalement peu
différente de celle de la population générale. Elle est lié à une érosion ou une rupture de
plaque, plus rarement une dissection (48,50) et plus exceptionnellement encore un
traumatisme externe (51). Les lésions artérioscléreuses retrouvées sont en général corrélés à
l’âge du patient (52). Les anomalies congénitales (53) des coronaires (origine ectopique
située le plus souvent sur le sinus coronaire opposé) sont rares (voir spécificités chez enfant),
et ne donnent malheureusement que rarement des symptômes prémonitoires ; La causalité des
ponts myocardiques coronaires est plus incertaine en raison de leur grande fréquence
angiographique et anatomique (54-56). Le spasme semble également jouer un rôle (57) et en
particulier en fin ou après l’effort (rôle possible des douches très chaudes ou très froides et
surtout du tabac) ; l’instabilité électrique engendrée par l’ischémie favorise les troubles du
rythme ; du fait d’un taux de catécholamines élevé liés à l’effort, un trouble du rythme est
ainsi plus fréquent, voir ici inaugural du syndrome coronarien aigu quand il survient lors
d’une APS.
Les différentes études de la littérature chez les sportifs ayant présenté un IDM lors d’une
activité sportive montrent que près d’un quart ont des coronaires angiographiquement
normales (23%), près de la moitié (44%) avec une maladie uniquement mono tronculaire, et
un tiers (32%) avec une maladie multi tronculaire. Chez le jeune sportif, l’interruption de flux
est d’autant plus délétère que l’occlusion survient souvent sur une coronaire sans collatéralité.
L’accélération de la fréquence des contractions cardiaques lors de l’activité sportive majore
les contraintes mécaniques sur les parois artérielles (contraintes de pulsatilité, mouvements
accordéons –allongement raccourcissement-, de rotation et de coudure..), augmentant le
risque de rupture de plaques athéromateuses, favorisé également par l’augmentation de
pression intraluminale et l’effet en général proaggrégant de l’effort quand il est prolongé. Les
plaques ayant le plus haut risque de rupture sont les plaques les plus « jeunes » avec un
contenu lipidique élevé, une chape fibreuse mince. Un dysfonctionnement endothélial, plus
fréquent en cas de facteurs de risque non contrôlés et d’absence de pratique régulière
d’activité physique, génère des anomalies de la réserve coronaire, voire une vasoconstriction
paradoxale sur certaines plaques athéromateuses. Une composante vasospastique à l’effort
est également possible, notamment en cas d’imprégnation tabagique et/ou de basse
température.
Les sportifs, surtout les plus jeunes et en sport amateur, n’échappent pas aux facteurs de
risque, notamment au tabagisme, dont les risques sont souvent méconnus ou négligés. Bien
des sportifs pensent à tort que le sport permet d’« éliminer » les méfaits de celui ci (58).
L’information (règles pratiques à respecter, signes fonctionnels possibles..) doit être réalisée
notamment lors de la délivrance de certificats de non contre indication, surtout en présence
de facteurs de risques.
Chez le coronarien stable, les facteurs corrélés avec le risque d’accident coronarien survenant
pendant l’APS sont la classe fonctionnelle de l’angor, l’extension des lésions coronariennes,
l’altération de la fonction VG, la présence et l’étendue d’une ischémie, l’instabilité électrique,
l’âge, mais aussi l’intensité de l’activité sportive (11,12).
Une ischémie d’effort comporte une dualité pronostique : Son existence associée aux
catécholamines d’effort fait le lit de troubles du rythme ventriculaire , et sa répétition peut
favoriser une altération de la fonction myocardique (sidérations répétées ou hibernation) ;
mais elle est aussi génératrice du développement d’une collatéralité (artériogénèse,
angiogénèse ou vasculogénèse) bénéfique à long terme, permettant l’atténuation de l’ischémie
myocardique d’effort et surtout une préservation myocardique en cas d’occlusion du vaisseau
sténosé.
Outre le déclanchement d’un syndrome coronarien aigu, la pratique d’une APS expose
également à un risque rythmique (23). Un trouble du rythme grave peut survenir lors d’une
occlusion coronaire aigue, d’une ischémie transitoire (favorisée par l’effort ou plus rarement
par un mécanisme spastique), ou en cas de nécrose ancienne. Celui ci est généralement initié
par une extrasystolie ventriculaire (gâchette ou trigger) dont le déclenchement est fréquence
dépendant, responsable d’une arythmie soutenue en cas de substrat myocardique pathologique
(59)….Les modifications de la balance du système nerveux autonome induits par l’effort
favorisent l’arythmie pour certaines plages de fréquence cardiaque, notamment dans le post
effort immédiat (chute chronotrope associée à une imprégnation majeure cathécholergique) ;
malgré l’existence de nombreux marqueurs non invasifs (recherche de potentiels tardifs,
analyse de l’alternance des ondes T, tests d’effort), et invasifs (exploration
électrophysiologique endocavitaire), le risque rythmique individuel reste difficilement
prévisible, mais indéniablement favorisé par des élévations chronotropes importantes et des
efforts d’intensité élevée et /ou soutenue, ou abrupts, sans échauffement préalable, notamment
lors de conditions thermiques difficiles (froid, canicule) (60). Certains sportifs sont à risque
élevé, mais surtout certains sports sont contre indiqués en raison de leur dangerosité
particulière en cas d’arythmie même non soutenue (plongée, escalade (61)…) (voir
classification des sports)
La pratique d’une activité physique et sportive régulière diminue cependant ce risque
rythmique, essentiellement par une modulation favorable du système nerveux autonome.
IV Classification des sports
Exercices statiques et dynamiques
Il est usuel de classer les sports selon la prédominance d’une part de leurs contraintes
musculaires statiques ou dynamiques et d’autre part de l’intensité de celles ci (classification
de Mitchell (62) ; les variations chronotropes et tensionnelles y sont différentes, en intensité
et cinétique, modulant le produit (PAS.FC) qui reflète indirectement la consommation en O2
du myocarde.
Schématiquement, dans l’exercice dynamique, le VO2 augmente beaucoup plus que pour les
efforts statiques, de même que le débit (pouvant dépasser 25 l/min) et la fréquence cardiaque
(qui peut atteindre ou dépasser les valeurs maximales théoriques établies selon l’âge). Le
volume d’éjection systolique (VES) évolue différemment aussi : il augmente lors de l’effort
dynamique, puis généralement plafonne après le seuil ventilatoire (sauf peut être chez les
grands sportifs d’endurance), alors qu’il change peu lors de l’effort statique. La pression
artérielle systolique (PAS) augmente variablement dans les deux cas : les résistances
périphériques totales (RPT) ont tendance à baisser lors de l’effort dynamique, mais à se
maintenir élevées dans l’effort statique.
Au cours d’un exercice dynamique intense, la FC peut être multipliée par trois, la PAS par
deux et donc le travail cardiaque par six.
Les élévations de la PAS au cours d’un exercice dynamique en situation sont beaucoup plus
conséquentes que ce que l’on observe habituellement en laboratoire d’épreuve d’effort : pour
les efforts très intenses (300 à 400 Watts chez l’homme), on peut fréquemment mesurer des
PAS systoliques supérieures à 250 mm Hg. (63)
La PAS augmente différemment selon le type d’effort : Pour une même consommation
d’oxygène, on observe des élévations plus rapides, lors des efforts réalisés préférentiellement
avec les membres supérieurs, comparativement aux membres inférieurs.
Pour des exercices d’endurance, c’est à dire des exercices dynamiques prolongés à puissance
constante , la FC reste stable pour des intensités légères à modérées ; pour des intensités plus
soutenues, elle va augmenter progressivement pendant l’effort, participant à une dérive
cardiovasculaire lorsque l’effort se prolonge (64), avec une baisse progressive de la PAS, du
débit cardiaque, une élévation des RPT, une déshydratation avec hyperviscosité sanguine, une
élévation des catécholamines, et parfois une altération transitoire de la fonction ventriculaire
gauche (de quelques heures pour la fonction systolique, et semble t-il plus prolongée pour la
fonction diastolique) (65) lors d’effort très soutenus et prolongés (marathon , ultratrail…).
Une élévation modérée des enzymes myocardiques spécifiques (CPK MB mais surtout
actuellement Troponines) peut même être observée dont la signification reste discutée (66). Il
semble cependant que des modifications transitoires de perméabilité membranaires soient plus
en cause qu’une réelle lyse cellulaire.
L’entraînement joue un rôle important sur la tolérance à l’exercice dynamique et les variations
tensionnelles :
• chez des sujets normotendus, la PAS et la PA moyenne baissent avec l’entraînement
• chez l’hypertendu, ce bénéfice est encore plus ample (67,68)
A l’opposé, dans les exercices de type statique, les pressions artérielles augmentent
d’avantage (alors que la FC s’élève assez peu) selon la masse musculaire mise en jeu, les
activités sportives incluant une manœuvre de Valsalva et le temps de maintien de l’effort.
L’entraînement régulier a également un effet favorable, avec des élévations
tensionnelles moindres, quel que soit l’âge des sujets (69).
Ainsi les contraintes apparaissent être très différentes selon le sport pratiqué: par exemple,
lors de la course à pied (sport d’endurance pure), la FC augmente dès le départ et reste élevée,
la PAM étant basse ; pour le cyclisme (sport à composante mixte) les deux paramètres
s’élèvent assez parallèlement (selon le relief) ; enfin, pour la musculation (sport
exclusivement statique), la PA est rythmée par les efforts, la FC restant relativement élevée
(70). D’une façon générale, les sports à prédominance dynamique sont mieux tolérés par les
coronariens et moins à risque que les sports à composante essentiellement statique, que ce soit
pour le risque rythmique ou le déclenchement d’un syndrome coronarien aigu.
Classification des Activités sportives
La classification de Mitchell (62) différencie les sports selon ces deux composantes, statique
(classée de faible à forte -I à III-) et dynamique (de A à C). Il est cependant difficile de classer
toutes les activités sportives, qui peuvent être pratiquées à des intensités et avec des
composantes statiques et dynamiques parfois très variables dans le temps pour le même sport,
et surtout selon le niveau de pratique des sujets.
Cette classification a par ailleurs d’autres limites : culturelles (liste non exhaustive) et ne
tenant pas compte des efforts réalisés à l’entraînement (les contraintes peuvent y être
différentes), des éléments surajoutées possibles (stress, environnement, température, altitude,
compétition…), des postes différents au sein d’une équipe pour les sports collectifs…Dans
cette classification, sur les 9 cadres ainsi définis, seul un ou deux sont autorisés en
compétition dans les précédentes recommandations chez les coronariens connus (8-10), que
ceux ci soient jugés à risque faible ou élevé. Mais toute activité sportive peut souvent se
pratiquer à une faible intensité, même celles impliquant classiquement des contraintes
cardiovasculaires intenses, comme le ski de fond, la natation ou le cyclisme généralement
conseillés aux coronariens. Cette classification est donc peu utilisable en pratique pour des
recommandations pratiques du sport loisir.
Le groupe de travail propose donc une classification plus pragmatique des sports : fortement
« conseillés, tolérés ou indifférents, ou à éviter voire déconseillés » pour les coronariens
(tableau 1). Parmi ces sports, certains sont conseillés ou tolérés mais uniquement quand ils
sont pratiqués hors compétition, à une intensité modérée et en respectant les règles de bonnes
pratiques, d’autant plus qu’il peut s’agir de patients coronariens à risque élevé. En effet les
sports les plus adaptés pour ces coronariens sont aussi souvent ceux qui génèrent, quand ils
pratiqués en compétition, les contraintes cardiovasculaires les plus fortes (cyclisme, natation,
ski de fond..). Ces sports sont figurés en gras dans les deux catégories initiales (tableau).
Parmi les sports à éviter, certains peuvent cependant être pratiqués par certains coronariens à
faible risque, en limitant l’intensité et les durées d’exercice. Parmi les sports déconseillés, les
autorisations de pratique (même en sport loisir) sont exceptionnelles, y compris pour un
coronarien à faible risque. Concernant les intensités d’effort à ne pas dépasser, certains
auteurs ont retenu la fréquence cardiaque mesurée au seuil ventilatoire comme limite à
respecter, sans cependant qu’existe une littérature scientifique prouvant que ce seuil
corresponde réellement à une augmentation accru du risque coronarien (qu’il s’agisse d’une
rupture de plaque, ou d’un évènement rythmique grave). Par ailleurs ce seuil, qu’il soit
mesuré directement par un test d’effort cardiorespiratoire ou estimé en pourcentage de la
capacité d’effort ou de la fréquence cardiaque maximale atteinte lors d’un test d’effort, est
souvent largement dépassé dans la plupart des activités sportives, même de loisir, et parfois
même sous traitement bradycardisant, notamment B Bloquant.
Tableau 1 : Classification des sports proposés ou non en prévention primaire et secondaire
dans la pathologie coronaire.
Fortement
conseillés
Tolérés ou
indifférents
A éviter
Déconseillés
Cyclisme∗#
Danse
Footing
Golf
Gymnastique
volontaire
Natation∗
Pétanque
Randonnée
Ski de fond
Stretching
Yoga
Badminton
Ball-trap
Billard
Bowling
Bridge
Canyonning∗#
Char à voile∗#
Chasse
Course de fond
Echecs
Equitation∗#
Escrime
Fléchettes
Patinage#
Plongeons∗#
Ski alpin#
Sports martiaux#
Sports mécaniques∗#
Tennis de table
Tirs
Voile (croisière) ∗
Volleyball
Aéronautisme∗#
Aviron
Biathlon
Canoë-kayak#
Escalade∗#
Hockey
(gazon, glace)#
Luge, Bobsleigh#
Pêche au gros
Pelote basque
Planche à voile∗#
Plongée∗
Rafting#
Sauts#
Skate#
Ski nautique∗#
Tennis
Trampoline#
Voile (dériveur)
Water-polo#
Boxe#
Alpinisme
Courses de Sprints
Culturisme
Décathlon
Gymnastique#
(agrès)
Haltérophilie#
Kite surf∗#
Lancés
Lutte#
Marathon
Musculation
Saut à l’élastique#
Squash
Snowboard#
Spéléologie
Sports collectifs de
ballon#
Triathlon
∗ Sports à risque en cas de syncope ; # Sports à risque traumatique
Il n’existe actuellement aucun argument scientifique pour préciser le niveau d’intensité
d’exercice associé à un risque accru d’évènement coronarien. Il faut d’ailleurs distinguer le
risque rythmique, qui peut exister individuellement pour de très faibles augmentations
chronotropes malgré une coronaropathie peu sévère (en terme de score angiographique, voire
de fonction ventriculaire gauche), et celui de rupture de plaque, responsable possible
d’occlusion coronaire voir de syndrome coronarien aigu. S’il paraît possible d’estimer
individuellement ce risque rythmique, les incertitudes sont beaucoup plus grandes pour le
risque de survenue de rupture de plaque (71-75). Un niveau d’effort suffisant reste nécessaire
pour augmenter les capacités aérobies et diminuer les risques rythmiques au long cours (76,
77).
Il existe d’ailleurs un paradoxe selon lequel l’exercice physique favorise certes le risque
d’accident coronaire au moment ou il est pratiqué, mais que l’entraînement physique régulier
diminue ce risque au long cours (78).
Plusieurs facteurs favorisent la survenue d’un SCA à l’effort :
-la volonté individuelle de performance (en compétition, mais aussi parfois en sport loisir)
-la réalisation d’exercices sans échauffement initial
-les ruptures d’entraînement régulier
-des facteurs climatiques (froid, chaleur inhabituels, hygrométrie élevée…)
-des comportements favorisant des facteurs vasomoteurs (cigarette, douche froide..)
Les sports à risque traumatique (#) ou dangereux
mentionnés dans cette classification des sports.
en cas d’événement rythmique (∗) sont
Ainsi, pour un individu donné, il convient de l’informer des sports conseillés, à éviter, lui
enseigner les conseils généraux des bonnes pratiques, les symptômes suspects à respecter, et
parfois lui préciser ses limites d’intensité chronotrope (avec utilisation d’un cardiofréquencemètre si nécessaire).
Les conseils pratiques à respecter :
Respecter une période d’échauffement et de récupération progressive
Eviction du tabac, notamment deux heures avant et après effort
Eviter les conditions climatiques difficiles (froid, vent, chaleur, humidité)
Eviter douches très froides ou très chaudes trop tôt après effort
Consulter au moindre symptôme suspect
Arrêt temporaire du sport en cas de fièvre et de syndrome viral récent
Eviter les « compléments alimentaires », pouvant contenir d’autres
substances dangereuses (dopage caché)
Pratique des sports extrêmes (altitude (79), plongée (80), escalade, parachutisme,
parapente, sports mécaniques, sports d’altitude....) et risques chez les coronariens.
Certains sports comportent un risque lié à l’environnement dans lequel ils sont pratiqués ; un
malaise, même bref, transitoire et réversible peut avoir alors des conséquences dramatiques ;
le risque rythmique d’une coronaropathie doit dans ce contexte être particulièrement évalué ;
si la plupart des fédérations sportives ont précisé leur attitude vis-à-vis des pathologies
coronariennes, il n’existe généralement pas de distinction selon les différents degrés de
sévérité de celles-ci ; le recours à un médecin fédéral, aidé parfois d’un cardiologue, peut être
nécessaire, avec parfois la délivrance d’une aptitude partielle, d’une contre-indication
temporaire ; ainsi une coronaropathie n’est pas toujours incompatible avec la plongée, mais la
mise sous B Bloquant nécessite l’autorisation d’un médecin de cette fédération. Beaucoup
des sports concernés sont pratiqués en loisirs et par des sujets de plus de 40 ans. Mais pour la
pratique de ces sports à risque, la notion d’un IDM ancien ou d’un SCA avec augmentation
initiale significative des enzymes cardiaques doit constituer à priori une contre indication
définitive, même en sport loisir, en raison d’un risque rythmique toujours possible et mal
prévisible à distance, lié à une zone (même peu étendue) de nécrose ancienne, et cela même
en cas de coronaropathie stable , sans événement récent.
V Dépistage et Stratification du risque coronarien
La détermination de l ‘aptitude au sport inclue toujours la recherche de signes fonctionnels
suspects, l’évaluation du risque cardiovasculaire global (antécédents personnels et familiaux,
l’existence et le contrôle des facteurs de risque, et un examen clinique complet)
Certains examens complémentaires sont souvent nécessaires en prévention primaire et
secondaire pour les décisions d’aptitude, surtout en cas de délivrance d’un certificat de non
contre indication à l’APS.
V. 1 Rôle des différents examens complémentaires :
ECG de repos :
Plusieurs sociétés recommandent la réalisation d’un ECG de repos systématique avant la
délivrance d’une licence sportive ou d’un certificat de non contre indication à la pratique
d’une activité sportive (81,82). Ce dépistage vise cependant essentiellement le dépistage
d’une canalopathie ou d’une myocardiopathie débutante, et présente peu d’intérêt pour la
recherche d’une coronaropathie silencieuse (83). Chez les sujets plus âgés, il permet parfois
cependant de révéler une séquelle de nécrose passée inaperçue ou des troubles de la
repolarisation au repos. L’entrainement soutenu en endurance peut cependant modifier la
repolarisation ventriculaire (84), et parfois poser des problèmes d’interprétation.
Epreuve d'effort :
L’épreuve d’effort (EE), qu’elle soit ou non couplée aux autres tests non invasifs d’imagerie
(échocardiographie, isotopes), permet une évaluation fonctionnelle personnalisée
indispensable pour guider les activités physiques et sportives des coronariens (85-90). Elle
permet une évaluation des capacités d’effort, du profil chronotrope et tensionnel, une
recherche d’ischémie et de troubles du rythme, compatibles ou non avec une activité sportive.
Elle est également utile en prévention primaire en cas de prévalence élevée de coronaropathie
notamment avant la reprise d’une APS. Les limites de cet examen, comme pour les autres
tests non invasifs sont liés aux mécanismes physiopathologiques de la plupart des syndromes
coronariens aigus (survenue d’une rupture de plaque inférieure à 50%, et donc sans
retentissement ischémique préalable décelable).
Bien que la plupart des coronariens bénéficient, notamment lors d’un évènement coronarien
aigu d’une exploration angiographique invasive, l’évaluation ergométrique (réalisée
généralement avec traitement) du retentissement fonctionnel, d’un possible seuil critique
ischémique (électrique et /ou clinique) voire rythmique (seuil d’apparition d’ESV), est
indispensable dans le cadre de la détermination des indications et contre indications à la
pratique de ces APS.
La valeur pronostique des tests d’effort chez les coronariens a été validé par de nombreux
travaux évaluant différents paramètres, isolés ou regroupés dans des scores pronostiques, tel
que le score de Duke, incluant capacité d’effort, ischémie électrique et clinique (91). La
capacité d’effort, appréciée en Watts, temps d’effort, METS ou pic de VO2 , apparaît comme
étant le facteur pronostique le plus déterminant, tant en prévention secondaire que primaire
(92-94) : Chez plus de 12000 hommes suivis en réadaptation pendant 8 ans , la survie pour
une VO2 comprise entre 15 et 22 ml/kg/min n’est que de 38%, alors qu’elle atteint 71% pour
une VO2 > 22 ml/kg/min . Un MET de capacité d’effort supplémentaire augmente la survie
de 12 %. Si la sensibilité et la spécificité de l’EE est légèrement moins bonne chez la femme,
le « St James Women Take Heart Project » (87) montre qu’un gain de 1 MET à l’EE permet
une réduction du risque de 17%, calculé par la méthode de Framingham.
La valeur pronostique isolée d’une ischémie d’effort est plus discutée, en dehors d’un sous
décalage majeur, d’apparition rapide, long à se corriger, surtout s’il est associé à une chute ou
une absence de montée tensionnelle à l’effort; sa signification réelle peut être limitée par un
ECG de repos perturbé (HVG, dyskinésie avec sous décalage en miroir..).
Parmi les autres paramètres pronostiques, la valeur du profil chronotrope d’effort
(insuffisance chronotrope) et de récupération (baisse de fréquence inférieure à 12 b/min entre
la fin d’effort et la première minute de récupération active – ou à 18 b/min si la récupération
est passive-) ont été souligné, mais ont moins d’intérêt à l’échelon individuel, d’autant que les
patients sont souvent traités par B bloquants (88-89).
L’évaluation du risque rythmique d’un coronarien par l’épreuve d’effort est médiocre; elle
permet cependant de dépister les sujets les plus à risques (ESV polymorphes, doublets, triplets
ou salve de TV, d’autant qu’elles surviennent pour des fréquences cardiaques basses, qu’elles
se majorent à l’effort, et présentent un couplage court..); le test d’effort permet ainsi de fixer
une fréquence cardiaque critique à ne pas dépasser initialement en phase II en réadaptation
« contrôlée», puis lors des APS ultérieures;
Ce test d’effort doit être en général réalisé sous traitement anti-ischémique habituel ; toutefois
si la compliance au traitement est incertaine, il peut être réalisé «démaquillé» (24).
Scintigraphie et échocardiographie de repos et de stress.
La qualité de la perfusion et de la viabilité myocardique peut être évaluée de façon
physiologique par un test d’effort ou par test pharmacologique (dipyridamole, adénosine,
dobutamine). Le résultat de la scintigraphie d’effort de perfusion est moins affecté par le
traitement anti-ischémique. La quantification et la précision topographique étudiées par
isotope ou échocardiographie, ainsi que la valeur pronostique sont supérieurs aux tests
d’effort isolés ; ainsi une évaluation en seconde intention peut être nécessaire en cas de
prévalence élevée de coronaropathie, mais non confirmée par un test d’effort (suspicion de
faux négatif), ou pour préciser l’origine ischémique d’un sous décalage d’effort douteux ou
ambigu. Chez les coronariens connus, notamment à distance d’une dilatation endoluminale ou
d’une revascularisation chirurgicale, ils permettent de mieux préciser l’existence d’une
ischémie résiduelle, sa topographie et son étendue, ce qui influence les conditions de pratique
des APS. L’échocardiographie a l’avantage de mieux préciser la fraction d’éjection globale et
segmentaire, principal facteur pronostique et limitant des APS, ainsi que les pressions
pulmonaires de repos et d’effort, ou l’apparition d’une insuffisance mitrale d’effort pouvant
conduire à limiter les autorisations sportives. Ces examens ne sont cependant pas toujours
nécessaires pour apprécier les aptitudes aux sports des coronariens et n’ont été que peu
validés pour ces indications spécifiques (95,96).
Imagerie scanner et IRM :
Ces examens radiologiques sont en développement constant, mais leurs applications
spécifiques dans le contexte de la maladie coronaire et de la pratique sportive encore mal
connues (97-118).
Le scanner multi coupes est un excellent outil pour détecter le risque coronarien à moyen et
long terme (établissement d’un score de calcification coronaire par planimétrie) (113,114),
réaliser une coronarographie non invasive (naissance anormale des coronaires, mais aussi
diagnostique des sténoses coronaires en l’absence de calcifications importantes), avec en
perspective l’imagerie des plaques athéromateuses, et leur caractérisation (identification des
plaques vulnérables).
Les épreuves de stress couplé à l’imagerie sont essentiellement réalisées par IRM qui a
également une capacité d’angiographie coronaire non invasive.
Un score élevé de calcifications coronaires est prédictif de sténoses coronaires, d’accidents
cardiovasculaires (IDM, AVC) et de mortalité. Les calcifications sont plus fréquemment
retrouvées chez les patients âgés et diabétiques, et paradoxalement semble t-il, à facteurs de
risque équivalents chez les sportifs d’endurance (115). Un traitement par statine n’affecte pas
la progression des calcifications coronaires (119,120) ;
Cette valeur prédictive a été validée sur des cohortes importantes, avec un suivi d’environ 5 à
7 ans ; cependant cette évaluation semble peu adaptée à l’échelon individuel, notamment au
sportif relativement jeune - présentant rarement des calcifications coronaires, mais des
plaques peu denses (riches en lipides), qui sont typiquement vulnérables - et qui a besoin
d’une évaluation à court terme pour une reprise possible des APSL’angiographie coronaire à visée diagnostique utilise le scanner spiralé multi coupes (64
barrettes). C’est une technique qui reste plus irradiante malgré les améliorations récentes que
la simple évaluation des calcifications coronaires, et nécessite l’injection de produits iodés de
contraste. Elle permet de détecter les sténoses notamment proximales avec une bonne
sensibilité.
La technique est également fiable pour le contrôle des pontages aorto-coronaires, le contrôle
des stents proximaux, et pour préciser le trajet proximal des coronaires en cas de suspicion
d’une naissance anormale ;
Pour le patient plus âgé pratiquant une activité physique, la technique a une bonne valeur
prédictive négative (95%) de sténoses coronaires en cas de risque faible ou modéré.
Il existe cependant certaines limites à la technique : arythmie, fréquence cardiaque élevée,
calcifications importantes rendant difficile la quantification des sténoses, artéfacts de
mouvements, présence d’objets métalliques….
Pour toutes ces raisons, le rôle actuel de la technique se limite au patient à risque modéré,
et/ou à EE douteuse, et chez lesquels on veut éliminer une sténose sans réaliser une
coronarographie classique.
L’identification de sténoses coronaires significatives est un peu moins bonne par IRM,
notamment après les segments proximaux, avec cependant une bonne valeur prédictive
négative; cette technique est devenue la méthode de référence clinique pour l’évaluation de la
fonction ventriculaire gauche (masse, volume, FE), et devient souvent utilisée pour les
épreuves de stress pharmacologiques (identification d’une ischémie et d’une viabilité
myocardique).
Il est probable que les indications du coroscanner et de l’IRM augmentent dans les années
futures avec le développement des infrastructures et la formation médicale à ces nouvelles
techniques non invasives. L’intérêt spécifique pour orienter les activités sportives reste
cependant encore mal précisé, y compris pour le risque rythmique (118).
Coronarographie
Bien que restant l’examen classique de référence, les limites de l’angiographie coronaire sont
connues : elle sous évalue (comparativement aux explorations par ultra sons intra coronaires
notamment) ou parfois ne détecte pas des lésions existantes (en raison du remodelage
excentrique coronaire) ; par ailleurs elle ne donne qu’une information anatomique et non
physiologique, et surtout ne permet pas de dépister les lésions à haut risque, susceptibles
d’entraîner un accident coronarien aigu notamment lors des APS. Les études angiographiques
longitudinales montrent en effet que ce ne sont pas les lésions les plus serrées qui sont
responsables d’accidents coronariens, mais les plaques athéromateuses peu serrées, riches en
contenu lipidique et dont la chape fibreuse est mince (121). Cependant la notion d’une sténose
coronaire significative (généralement considérée comme telle si supérieure à 50%) influence
les conseils pour la pratique d’une activité physique et sportive. Le développement de la
mesure invasive de la FFR permet de préciser l’impact de lésions intermédiaires (122).
• La coronarographie s’impose (comme chez le non sportif) en cas de critères de mauvais
pronostic mis en évidence par les tests non invasifs.
• Chez un sportif voulant réaliser une activité à un niveau déconseillé au vu des tests
fonctionnels, elle permet de rechercher et parfois traiter par angioplastie des lésions
revascularisables.
Malgré ces imperfections, les informations apportées sur l’anatomie coronaire sont
essentielles pour les décisions d’habilitation sportive notamment après revascularisation : la
notion d’infiltration diffuse, de calcifications, de calibre artériel restreint sont des éléments
restrictifs à un élargissement des APS, à la différence des lésions initialement très localisées
et limitées.
Holter, cardio-fréquence mètre.
Un enregistrement de longue durée peut être utile pour dépister une arythmie parfois
asymptomatique et les sujets à risque de mort subite ; ces enregistrements permettent une
évaluation lors de la pratique d’une APS ; les cardiofréquence-mètres peuvent révéler des
accélérations brutales de fréquence cardiaque en rapport avec une arythmie.
Biologie
A distance d’un évènement coronarien aigu, les examens biologiques permettent
essentiellement de vérifier l’efficacité des thérapeutiques visant à corriger les facteurs de
risques modifiables (glycémie, hémoglobine glyquée, bilan lipidique, enzymes musculaires et
hépatiques), ou l’absence de syndrome inflammatoire.
V. 2 Prévention primaire des sportifs
Sportifs amateurs
Un dépistage raisonnable et efficace (rapport bénéfice-coût élevé) d’une coronaropathie doit
tenir compte de la prévalence de la maladie (âge, sexe, facteurs de risques, symptômes), des
risques réels de complications déclenchées par une activité sportive, et de la fiabilité des
examens de détection d’une coronaropathie silencieuse. La vérification de l’efficacité
biologique d’un traitement antiagrégant plaquettaire peut être conseillée pour diminuer les
risques thrombotiques d’une reprise des APS après angioplastie.
La délivrance de tout certificat de non contre indication à la pratique sportive, qu’elle
implique ou non l’obtention d’une licence et /ou la pratique sportive en compétition
comporte obligatoirement :
-Un interrogatoire méticuleux sur les antécédents et les facteurs de risques personnels et
familiaux.
-Un examen cardiovasculaire complet à la recherche notamment d’un souffle cardiaque et
vasculaire, de signes physiques anormaux, d’une HTA, avec mesure du périmètre abdominal
et calcul du BMI, un bilan biologique régulier recherchant des facteurs de risque méconnus
(glycémie, lipidogramme, créatinine).
-La réalisation périodique d’un ECG 12 dérivations de repos est souhaitable et recommandée
par de nombreuses sociétés savantes (56,81) mais actuellement non obligatoire en France, en
dehors des sportifs de haut niveau. De nombreuses fédérations sportives le recommandent
cependant.
-Si une anomalie est décelée, si la prévalence d’une coronaropathie est élevée, ou si un sport à
haute contrainte cardiovasculaire est envisagé, un bilan plus complet doit être effectué,
comportant en première intention un test d’effort :
Celui ci ne doit cependant être pratiqué que dans des groupes de sujets à prévalence élevée:
• ancien sportif ou sujet souhaitant (re)prendre une activité stoppée pendant une durée
prolongée, en cas d’âge supérieur à 40–50 ans, surtout s’il existe des facteurs de risque
cardiovasculaires (notamment en cas de tabagie ancienne, d’une dyslipidémie sévère
ou d’un antécédent familial vasculaire ou coronarien proche survenu avant l’âge de 50
ans).
• symptômes suspects récents qu’ils soient survenus ou non pendant l’activité sportive :
précordialgies même atypiques, lipothymie ou syncope, palpitations, essoufflement
inhabituel.
Selon les résultats du test d’effort :
• négatif avec obtention d’une fréquence maximale > 85% de la FMT : autorisation pour toute
activité sportive. Il doit être répété en l’absence d’événement clinique et symptomatique tous
les 5 ans environ.
• non diagnostique, en raison d’une FC maximale atteinte inférieure à 85% de la FMT : la
réalisation d’une autre évaluation non invasive pharmacologique est souhaitable.
• suspect ou faiblement positif : Réalisation d’une scintigraphie, d’une échocardiographie
d’effort, ou d’une imagerie coronaire non invasive ; si cet examen de seconde intention est
normal, toute pratique sportive est autorisée ; un score calcique élevé déconseille la pratique
des sports « à éviter » et « déconseillés » de la classification; s’il est anormal, une
coronarographie diagnostique est nécessaire.
En l’absence même de symptômes, d’ischémie documentée, voire de sténoses coronaires en
angiographie invasive ou non invasive, certains sujets conservent une probabilité élevée
(>10% à 10 ans) de survenue d’événements cardiovasculaires (calculable notamment par le
logiciel européen SCORE) ; chez ceux-ci la pratique régulière d’une APS doit être fortement
encouragée , même en compétition, mais en évitant certaines activités sportives très intenses
(sports « déconseillés » ou « à éviter ») en respectant les règles de bonnes pratiques et en
évitant des intensités trop élevées ou des durées trop prolongées ;
Sports de haut niveau
La législation française prévoit depuis 2004 la réalisation de certains examens médicaux
préventifs notamment cardiologiques : ECG de repos annuel, test d’effort tous les quatre ans,
échocardiographie une fois dans la carrière sportive (à répéter si l’examen a été réalisé avant
l’âge de 15 ans).
Les résultats de ceux-ci nécessitent une interprétation tenant compte des spécificités
électrocardiographiques de repos, d’effort et des particularités morphologiques du cœur
d’athlète.
Chez ces sportifs de haut niveau, le plus souvent âgés de moins de 35 ans, l’existence d’une
coronaropathie congénitale ou acquise est exceptionnelle. Dans ce contexte
l’échocardiographie doit cependant toujours comprendre la recherche d’une anomalie de
naissance. Près de 10% des tests d’effort des sportifs de haut niveau montrent un sous
décalage du segment ST supérieur à un mm qui peut nécessiter la réalisation secondaire d’un
autre examen non invasif (123).
V. 3 Stratification du risque en prévention secondaire
Chez les coronariens connus, la stratification du risque repose sur une évaluation ponctuelle et
une estimation individuelle du risque évolutif de la pathologie coronaire : recherche
d’antécédents familiaux, de symptômes suspects, de signes cliniques d’atteinte vasculaire
périphérique, de valvulopathie et d’insuffisance cardiaque d’origine ischémique, ainsi qu’un
bilan biologique des facteurs de risque et de leur correction sous traitement, un ECG de repos
et surtout d’effort, une évaluation échocardiographique de la fonction globale et segmentaire
ventriculaire gauche, et la connaissance détaillée du dernier bilan angiographique invasif.
Malgré l’existence de profils de risque très polymorphes, le groupe de travail propose de
reprendre, par soucis d’uniformisation, la stratification des coronariens en deux groupes, à
risque faible ou élevé (5,9,10,124):
Groupe des coronariens à « risque faiblement augmenté » :
-FEVG globale supérieure à 50% (n’excluant donc cependant pas l’existence d’une altération
segmentaire localisée)
-Bonne capacité d’effort : > 10 METs si < 50 ans, > 9 METs si 50 à 59 ans, > 8 METs si 60 à
69 ans, > 7 METs si > 69 ans
-Absence d’arythmie ventriculaire complexe et/ou d’une ischémie d’effort.
-Absence de sténose angiographique résiduelle supérieure à 50%, ou n’entrainant pas
d’ischémie en scintigraphie ou échocardiographie d’effort ou de stress, ou avec en exploration
invasive un flux de réserve coronaire (FFR) supérieur à 80%.
Groupe des patients coronariens à risque « significativement augmenté »:
-FEVG < 50%
-Capacité d’effort médiocre
-Ischémie au test d’effort
-Trouble du rythme ventriculaire à l’effort
-Existence d’une sténose coronaire supérieure à 50 % sur un tronc coronaire principal.
VI. Rôle du contrôle des facteurs de risque et des traitements sur l’évolutivité et
les risques coronariens à moyen et long terme
Outre la suppression ou la prise en charge thérapeutique des facteurs de risques majeurs
(tabagisme, diabète, dyslipidémie, HTA), la prévention primaire et secondaire implique la
correction des autres facteurs de risque modifiables (Alimentation, sédentarité, tabac).
Réciproquement l’activité physique régulière améliore le contrôle des facteurs de risque et par
conséquence la morbi-mortalité cardiovasculaire. La fragilité des plaques, génératrice
d’événements aigus, est favorisée par la non-correction des facteurs de risque
cardiovasculaires.
L’exercice physique a des effets bénéfiques à différents niveaux : amélioration de la fonction
endothéliale, effet antiagrégant plaquettaire, réduction du tonus sympathique et élévation du
tonus parasympathique (effet anti arythmique), meilleure équilibration du diabète déclaré,
réduction pondérale, effets favorables sur le profil lipidique (baisse du LDL-C, augmentation
du HDL-C (2). Tous ces effets bénéfiques sont perceptibles dès les premières semaines
d’entrainement et à tous les âges (125).
L’exercice physique est efficace également dans la prévention de survenue d’un diabète: en
fonction de l’exercice physique (pratiqué au moins 30 min par jour), le risque de développer
un diabète décroît considérablement entre 46% (126) et 58% (127).
Ainsi, le contrôle des facteurs de risque diminue la morbi-mortalité cardiovasculaire, mais la
prise en charge doit être globale, comprenant une optimisation thérapeutique, des conseils
itératifs sur le mode de vie et la diététique, ainsi que l’encouragement à la pratique régulière
d’une APS. (128,129)
Le stress, l’anxiété ou la dépression sont rarement pris en compte, mais retentissent sur le
risque cardiovasculaire primaire ou secondaire à distance; bien que difficile à quantifier,
l’APS semble très favorable sur ces facteurs psychologiques.
La maladie coronaire évolue cependant par poussées, indépendamment des facteurs de risque
présents et semblant contrôlés ; l’information sur les symptômes susceptibles d’être
déclenchés par l’activité sportive reste donc essentielle, car souvent méconnue par les sportifs.
Apres un événement coronarien, le rôle des centres de réadaptation, incluant une éducation
thérapeutique spécifique, favorise la compliance thérapeutique, l’information sur les
symptômes et guide les APS adaptées aux patients (130,131).
Chez les sportifs d’endurance, il a été rapporté une augmentation des scores calciques
(quantifié par scanner) par rapport à des sujets appariés sédentaires avec facteurs de risques
similaires (115); le contrôle de ces facteurs de risque reste cependant supérieur dans les
populations actives.
-VII Les différentes situations cliniques
Angor stable
Les patients présentant un angor stable et ancien sont rares actuellement : Généralement une
symptomatologie invalidante et la mise en évidence d’une ischémie d’effort conduisent à la
réalisation d‘une exploration coronarographique et une revascularisation. Certains patients
peuvent conserver un angor modéré ou une ischémie myocardique silencieuse après celle-ci,
notamment chez des sujets pontés de longue date, et/ou présentant une atteinte sévère après
plusieurs revascularisations chirurgicale et/ou endoluminale. Une activité physique régulière,
si possible après une réadaptation personnalisée reste souhaitable, même pour les patients les
plus limités, mais une pratique sportive intensive rarement possible (132).
Malgré le caractère très artificiel d’une distinction entre la pratique du sport en et hors
compétition, les critiques de la classification de Mitchell (62) déjà soulignées, il est apparu
souhaitable au groupe de travail de reprendre dans un souci d’uniformité et pour d’éventuelles
implications médico-légales, la classification en deux groupes à risque faible et élevé rapporté
dans les principales recommandations américaines et européennes (5,9,10,133,134) pour la
pratique du sport en compétition, en majorant cependant ces indications parfois trop
restrictives ; cet élargissement des pratiques autorisées peut être fondé sur le caractère stable
de la pathologie (évaluation clinique régulière et au moins annuelle ergométrique), le bon
contrôle des facteurs de risque, (ou leur suppression, telle par exemple un sevrage tabagique
maintenu), l’absence d’ischémie résiduelle et d’arythmie, la faible étendue des lésions
coronaires, et surtout le psychisme du sportif (compréhension des risques et bénéfices
encourus, respect des règles de bonnes pratique –tableau -).
Pour la plupart des sports pratiqués en compétition, ou les manifestations sportives requérant
la délivrance d’un certificat de non contre indiction :
Les coronariens connus à risque « faiblement augmenté » sont autorisés à pratiquer :
• les sports dynamiques de niveau faible (IA) et les sports statiques de niveau faible à
intermédiaire (IIA), en évitant les situations de compétition intense et prolongée.
• une activité de niveau plus soutenu (parmi les sports « conseillés ou tolérés », et en
dehors des sports « déconseillés et à éviter ») et parfois même en compétition, peut
être envisagée chez certains sportifs lorsque la fraction d’éjection globale et
segmentaire est strictement normale, l’EE est très rassurante (excellente capacité
d’effort, absence d’ischémie et d’arythmie), les facteurs de risques parfaitement
contrôlés et à distance (au moins 6 mois) d’un événement coronarien aigu.
• l’athlète coronarien doit cependant être prévenu que son risque d’accident cardiaque
est transitoirement plus élevé pendant la pratique sportive.
Dans le cas des coronariens connus à risque « significativement augmenté »:
• Toute compétition sportive est restreinte aux seuls sports de faible intensité (IA)
• Toute compétition est interdite si la FEVG est inférieure à 40%, ou en cas d’arythmie
ventriculaire grave à l’effort, d’ischémie étendue ou d’angor résiduel invalidant.
• En loisir, une APS est cependant autorisée et même encouragée (sports « conseillés et
tolérés ») après vérification d’une stabilité clinique et rythmique. L’orientation initiale
de ces patients vers les centres de réadaptation permet d’informer, sélectionner les
patients les plus à risque, et conseiller la phase III de réadaptation. Les activités
sportives y sont le plus souvent de type aérobie, sous surveillance par des moniteurs
formés aux manœuvres de réanimation et disposant souvent d’un DAE, sécurisant ces
activités sportives. Pour les patients présentant une ischémie électrique, il est
généralement conseillé de ne pas dépasser la fréquence d’apparition de celle-ci, voir
de respecter une fréquence cardiaque de 10 b/min en deçà de ce seuil ; cependant, en
l’absence d’angor clinique associé, cette restriction classiquement justifiée par un
risque arythmique (135) ou un risque théorique d’ altération à bas bruit de la fonction
ventriculaire gauche est contestable ; par ailleurs cette ischémie électrique modérée
semble le facteur déclenchant du développement d’une collatéralité (artériogénèse,
capillogénèse et surtout vasculogénèse) qui protège ces coronariens en cas d’occlusion
brutale de l’artère responsable de l’ischémie d’effort ; un niveau d’effort suffisant est
également nécessaire à l’amélioration de la fonction endothéliale (46).
Pour tous les patients une évaluation clinique régulière est nécessaire (avec test d’effort si
possible annuel) (136-138)
•Les patients doivent être informés des symptômes précurseurs possibles qui doivent
immédiatement faire cesser l’APS et consulter
•Il est nécessaire de bien spécifier au patient et si possible son entourage que l’évaluation du
risque est probabiliste et ne signifie pas une « assurance absolue contre la survenue d’un
événement coronarien » ;
Syndromes coronariens aigus
La nouvelle classification des syndromes coronariens aigus repose sur une identité
physiopathologique commune (schématiquement une rupture ou une érosion de plaque avec
thrombose intraluminale plus ou moins obstructive), mais avec des prises en charge
thérapeutiques et surtout des lésions coronaires et des séquelles myocardiques très variables ;
à distance les autorisations de reprise sportive sont donc très variables en termes de délai,
intensité et type d’activité. Les patients doivent être si possible orientés vers une réadaptation
de phase II au terme de laquelle seront mieux précisées les autorisations à une APS à moyen
et long terme (25). Dans tous les cas, le risques d’arythmie ventriculaire, de récidive
d’événement coronarien aigu (lié notamment au risque de thrombose (139) ou de resténose en
cas d’angioplastie primaire) doivent faire différer toute activité de compétition ou de sport
loisir à intensité soutenue au 6eme mois. La bithérapie antiaggrégante rend nécessaire
l’éviction des sports à risque traumatique pendant la première année.
Les sports de compétition de type IA ne peuvent être envisagés qu’après 6 mois, ceux de type
IIA (qui regroupe essentiellement des sports à risque traumatique) qu’à un an après réduction
de la bithérapie antiaggrégante et uniquement pour les coronariens à faible risque.
Les coronariens à risque élevé sont limités aux sports IA en compétition (en l’absence
d’arythmie ventriculaires non contrôlées)
L’APS en sport loisir doit être repris progressivement en intensité et en durée ; au 6eme mois
seuls les sports autorisés ou conseillés sont envisageables pour les coronariens à faible risque ;
en cas de risque élevé seuls les sports à composante aérobie prédominante sont possibles, en
respectant les règles de bonnes pratique, et à intensité sous maximale (spontanément ou
contrôlée par un traitement bradycardisant, notamment B bloquant)
Un suivi avec une réévaluation annuelle par test d’effort et imagerie de la fonction
ventriculaire gauche est nécessaire, pour adapter notamment les traitements influençant la
réserve chronotrope d’effort (140).
Insuffisance cardiaque ischémique
Aucune APS n’est envisageable chez un patient ayant présenté une décompensation cardiaque
ressente ; certaines étiologies curables (complications mécaniques d’un IDM, anévrysme ou
faux anévrysme ventriculaire gauche, fuite mitrale) justifient à distance une réévaluation (au
moins 6 mois après chirurgie). Une nette amélioration fonctionnelle peut ainsi autoriser une
APS de loisir chez ces patients qui restent à risque élevé.
Pour la plupart des patients insuffisants cardiaques, seule une stabilisation clinique et
biologique (rôle des dosages du BNP et du pro BNP) autorise une prise en charge en structure
de réadaptation de phase II, et l’orientation éventuelle ultérieure vers des activités sportives de
loisirs à faibles contraintes cardiovasculaires et pratiquées à faible intensité, notamment dans
le cadre de la réadaptation de phase III , qui diminue la survenue de complications
cardiovasculaires à distance.
APS chez le diabétique
Les suivis cliniques montrent que l’activité physique des diabétiques de type II est
fréquemment diminuée : les patients sont peu enclin à réaliser une activité physique et moins
entraînés que les non diabétiques, essentiellement en raison d’un surpoids (80% des
diabétiques de type II sont en surpoids) et d’une répartition abdominale des graisses.
On peut cependant augmenter de manière durable et significative l’activité physique des
diabétiques de type II (141-143) par une stratégie de « conseils renforcés », permettant de
réduire significativement l’IMC et l’HbA1c ;
L’effet bénéfique de l’APS est même supérieur aux interventions médicamenteuses chez le
pré-diabétique, en cas de pratique sportive très soutenue (141).
Dans le diabète de type II, l’exercice physique est bénéfique, car outre la prévention de son
apparition, il permet une réduction pondérale, et une diminution des facteurs de risque
cardiovasculaire souvent associés.
L’exercice physique a un effet hypoglycémiant à court terme, et des effets contradictoires sur
l’HbA1c ; cependant une méta-analyse (144) a montré une réduction de 0,7 % de l’HbA1c, en
l’absence de perte significative de poids (avec cependant un effet favorable sur la répartition
des graisses), une baisse de l’insulino-résistance , ainsi qu’une réduction sensible de survenue
d’une rétinopathie diabétique ; le bénéfice cardiovasculaire est d’autant plus important
(diminution de 40% tant chez les hommes que les femmes) (141), que la prise en charge est
multifactorielle, régulière et personnalisée aux possibilités physiques des patients. Ces
bénéfices se heurtent en effet souvent à une faible compliance.
Cependant des risques inhérents aux pratiques sportives existent, ayant conduit aux
recommandations de l’ALFEDIAM et de la Société Française de cardiologie en matière de
dépistage, prévention et recommandations des APS. (Tableau 2)
Le diabète de type 1 pose essentiellement la question de l’apport insulinique, qui n’est pas
régulé au cours de la pratique du sport, puisque le patient est insulinopénique.
L’exercice physique nécessite l’utilisation de substrats énergétiques, dépendant de la durée de
l’exercice physique : On utilise du glycogène musculaire dans un premier temps (Ainsi 8
grammes sont consommés par un adulte de 60 kg à 70% du VO2max), d’autant plus rapidement
que l’effort est intense ; dans un second temps, il y a utilisation conjointe de glucose et
d’acides gras libres (AGL, ou FFA), dans une proportion équivalente ; l’utilisation du glucose
baisse progressivement et la lipolyse prend le relais, « libérée » par l’insuline : les AGL
constituent alors le carburant principal.
L’activité physique et sportive n’améliore pas l’HbA1c, mais elle permet une réduction des
doses d’insuline, obligeant le patient à gérer son insuline en fonction de l’activité physique, en
particulier en cas de compétition ; Le risque d’hypoglycémie n’est cependant pas négligeable,
surtout en cas de diabète déséquilibré (risque de cétose par insulinopénie, stress…), de diabète
ancien (> 10 ans) et en cas de néphropathie.
Le dépistage des patients diabétiques à risque cardiovasculaire concerne préférentiellement :
Les patients avec un diabète de type I connu depuis plus de 15 ans ou de type II connu depuis
plus de 5 ans et présentant une artériopathie périphérique, ou une micro albuminurie (ou
protéinurie), deux ou plus des facteurs de risques cardiovasculaires (dyslipidémie, HTA,
tabac, ATCD familiaux de coronaropathie précoce), ou les patients de plus de 35 ans
sédentaires reprenant une activité physique.
Ces recommandations s’appliquent même pour des activités peu soutenues, comme la marche
à bonne allure réalisée 30 minutes par jour.
Le dépistage d’une ischémie myocardique silencieuse chez le diabétique est réalisé
essentiellement par test d’effort ; la valeur prédictive de l’EE est bonne; elle permet des
conseils adaptés d’activité sportive ; mais elle s’avère parfois sous maximale en cas d’obésité,
fréquente chez les diabétiques, ou chez les femmes, nécessitant alors une scintigraphie ou une
échocardiographie de stress pour les patients à risque avant la pratique d’une APS régulière.
La périodicité des EE de dépistage est de 2 à 5 ans.
La pratique du sport de compétition n’est pas exclue chez les patients diabétiques en
l’absence de complications cardiovasculaires ; en cas de coronaropathie, l’atteinte est souvent
plus diffuse et les patients entrent dans le sous groupe à risque élevé.
Apres syndrome coronarien aigu ou revascularisation, les diabétiques, comme les autres
patients, bénéficient également pleinement d’une réadaptation ; Leur pronostic est lié au bon
équilibre de leur glycémie et à leur capacité d’exercice. La mise transitoire sous
insulinothérapie ne doit pas contre indiquer celle ci.
Tableau 2 : Recommandations (SFC/ALFEDIAM 2004 – prise en charge du diabétique par le
cardiologue) concernant l’APS
L’activité physique :
-doit être adaptée aux possibilités de chaque patient
-elle doit être régulière
-il convient d’augmenter le niveau d’activité physique dans la vie quotidienne (marche d’un
pas soutenu plutôt que déplacements en voiture, escaliers plutôt qu’ascenseur, etc.…) et au
cours des loisirs
-la pratique d’une activité physique est recommandée dans les cas où elle est applicable ; les
sports d’endurance sont conseillés : randonnée, jogging, cyclisme, natation, golf, ski de
fond…
-une durée d’exercice de 30 à 60 minutes à raison de 2 ou 3 fois par semaine est souhaitable
-En cas de rétinopathie, les sports brefs et intenses (haltérophilie, musculation) sont contre
indiqués en raison du risque de décollement
-Les sports à risque en cas d’hypoglycémie sont déconseillés (plongée, alpinisme)
Sport après revascularisation
Après angioplastie :
Apres la pose d’un ou plusieurs stents, il existe deux périodes à risque : essentiellement dans
le premier mois, et prédominant dans la première semaine, celui de thrombose subaiguë de
prothèse (voisin de 1% des cas), puis entre le troisième et sixième mois un risque de
resténose intrastent; ce dernier correspond cependant à un mécanisme de prolifération
néointimale progressif, indépendant de l’activité physique et sportive et ne générant
qu’exceptionnellement une complication aiguë.
Plusieurs registres et études randomisées ont montré l’innocuité des tests d’effort et du
réentrainement (réadaptation de phase II après angioplastie primaire), même réalisés parfois
très précocement après angioplastie (145). Aucune étude n’a cependant évalué le risque d’une
reprise précoce (dans le premier mois) d’activités sportives plus intensives en dehors d’une
surveillance médicalisé. L’augmentation ces dernières années de l’utilisation des stents actifs,
pour lesquels la réendothélialisation semble plus tardive, voire incomplète, incite également à
une plus grande prudence à distance. Les risques de thrombose tardive ne semblent cependant
pas plus élevés en cas de stents actifs si une bithérapie antiaggrégante est correctement
poursuivie pendant au moins un an et peut être plus (146). Les facteurs prédictifs de
thrombose de stent sont l’existence d’un syndrome coronarien aigu initial, un nombre et une
longueur des stents implantés élevés, les lésions de bifurcations, un résultat angiographique
initial sub-optimal, et surtout une résistance individuelle au traitement antiagrégant. Les
nouveaux antiagrégants (ticagrelor, prasugrel) prescrits essentiellement après SCA (147), ont
une activité biologique cependant supérieure au clopidogrel. Malgré une réduction du taux de
resténose, les stents actifs de première génération semblent induire une dysfonction
endothéliale résiduelle supérieure au stents nus (148), pouvant perturber à l’effort la
vasodilatation coronaire.
Dans tous les cas, l’existence d’une endoprothèse compromet la vasodilatation adaptative
nécessaire lors d’une APS, et n’autorise que rarement des activités soutenues à haute
contrainte cardiovasculaire (sports « déconseillés ou à éviter »);
Quelques cas d’anévrysmes coronaires développés sur la prothèse endocoronaire ont
également été récemment rapportés (149,150). Chez les sportifs, il semble logique d’éviter
l’utilisation de stents actifs, notamment sur l’IVA proximale et sur les lésions de bifurcation,
en raison notamment d’un risque de vasoconstriction paradoxale (151).
Chez les patients ayant bénéficié d’une revascularisation incomplète (ischémie résiduelle
probable), ou présentant une altération séquellaire de la fonction ventriculaire gauche, qu’il y
ait eu pose d’un stent ou non ne change pas les indications d’activité physique et sportive
(Indications et contre indications du groupe à risque élevé).
En cas de revascularisation complète, la reprise d’une activité sportive doit être progressive
dans le premier mois après angioplastie, jusqu’à la réalisation d’un premier test d’effort
d’évaluation si possible sans traitement anti ischémique. La littérature montre que celui ci
peut être réalisé parfois très précocement sans risque, notamment concernant le risque de
thrombose de stent (145) ; ce délai de 3 à 4 semaines semble nécessaire pour attendre une
normalisation des capacités de vasodilatation coronaire (risque de faux positifs résiduels) ; il
n’existe par ailleurs aucune donnée scientifique pour retarder une activité physique dans le
cadre d’une réadaptation. Malgré le risque possible d’une resténose dans les mois suivants,
l’activité sportive peut être reprise progressivement, adaptée aux capacités d’effort, (sauf
cependant en compétition avant au moins 6 mois), si ce test d’évaluation initial ne montre pas
d’ischémie résiduelle significative. Une information concernant une possible résurgence
angineuse, et la nécessité formelle de non interruption du traitement antiagrégant, notamment
en cas de pose de stent actif, est essentielle. Des resténoses tardives, au-delà de 6 mois et de
thromboses de stent à distance restent en effet toujours possibles.
Dans le cas non exceptionnel d’une atteinte mono voir multi tronculaire isolée, avec un réseau
coronaire par ailleurs lisse sans plaque athéromateuse débutante visible angiographiquement,
une fraction d’éjection globale et segmentaire normale, l’absence d’arythmie et d’ischémie
lors d’un test démaquillé maximal, et la correction totale des facteurs de risque modifiables
(notamment le sevrage tabagique total chez un jeune sportif), une APS en compétition peut
être autorisée à 6-12 mois de l’angioplastie pour la plupart des sports , en dehors des sports
« déconseillés ».
Après pontages :
Les données scientifiques concernant la pratique d’une activité sportive, notamment en
compétition après pontages sont pauvres ; elles concernent essentiellement les programmes
de réentrainement, et la poursuite d’une activité physique régulière dont les bénéfices sont
incontestables sur le pronostic à distance. Néanmoins les coronariens pontés ont
généralement une atteinte polytronculaire, souvent une fraction d’éjection altérée, sont plus
âgés, parfois diabétiques et présentant des facteurs de risque incomplètement corrigés ; au
risque d’évolutivité de l’athérome coronaire s’ajoute le risque de dégradation de la
perméabilité des pontages ; la nature (artérielle ou saphène) et la qualité de ceux ci sont donc
essentielles à considérer pour les autorisations d’activité sportive.
La plupart des patients pontés sont donc des coronariens à risque élevé pour lesquels le sport
de compétition est limité aux activités de type IA, et autorisés uniquement 6 mois après
chirurgie, et en loisir des sports « conseillés et/ou tolérés.
En cas de risque faible, la pratique des « sports conseillés ou autorisés » est parfois possible
selon la capacité d’effort au cas par cas, que ce soit en compétition ou en sport loisir.
Une réévaluation annuelle ergométrique est nécessaire, mais pas toujours suffisante pour
dépister une dégradation parfois brutale des pontages saphènes, ou une évolutivité des
lésions sur les artères natives coronaires. Un contrôle optimal des facteurs de risque évite ou
retarde cette évolutivité possible.
-VIII Problèmes spécifiques
Enfant, sport et coronaropathie
Bien que particulièrement choquante, la mort subite survenant lors de la pratique du sport
chez l’enfant apparaît cependant exceptionnelle (0,5 à 8,5 / 100000 pour un âge < 21 ans),
avec une cause cardiaque retrouvée dans 55 à 80% des cas ; les études épidémiologiques, et
les preuves autopsiques en France sont cependant rares, mais une origine coronarienne
(essentiellement anomalie de naissance) peut être en cause.
Deux situations sont actuellement débattues:
-Chez l’enfant souhaitant faire du sport, y compris dans le cadre scolaire, une coronaropathie
connue pose la question de l’aptitude (anomalies de naissance coronaire, maladie de
Kawasaki (152)…)
-En l’absence d’une coronaropathie connue, la faisabilité d’un dépistage de masse reste
discutée (153).
Les atteintes coronaires congénitales (154-156), de l’enfant et de l’adolescent (Anomalies
congénitales d’origine et de trajet des artères coronaires) sont retrouvées dans toutes les
séries de morts subites touchant les jeunes sportifs autopsiés (3ème étiologie dans la série
nord américaine) (57) atteignant jusqu’à 20% des causes de morts subites chez les sportifs
jeunes (jusqu’à 21 voire 25 ans)
Il peut s’agir
-de variations du nombre des ostia
-de variations du niveau d’origine des ostia,
-de variations de l’origine aortique des artères coronaires (CD naissant du sinus gauche et
surtout de la CG venant du sinus droit avec un trajet passant entre les deux gros vaisseaux
aortique et pulmonaire)
-d’un trajet intra myocardique
-d’une hypoplasie des artères coronaires
-de sténoses et atrésies ostiales (fréquemment responsables de tableaux d’IDM survenant
assez tôt dans la vie, mais compatibles avec une survie si une suppléance existe.
-de fistules coronaires
L’identification de ces anomalies est difficile car les symptômes prémonitoires sont rarement
présents ; l’ECG, et les tests d’effort sont souvent normaux (3/4 des cas) (157). Bien que
rares, ces anomalies doivent être évoquées devant des douleurs thoraciques, survenant
principalement entre 7 et 15 ans sur un terrain de sport, bien que les douleurs thoraciques chez
l’enfant à cet âge soient rarement d’origine cardiaque ; néanmoins, l’attention doit être attirée
en particulier si la pratique sportive est intense, en cas de malaise, de syncope d’effort, ou de
troubles du rythme ventriculaires documentés associés. La manifestation de l’anomalie
coronaire peut être plus tardive chez l’adulte, et alors souvent associée à une pathologie
artérioscléreuse.
En cas de suspicion, le bilan comporte essentiellement une échocardiographie (en incidence
para-sternale petit axe, la faisabilité de précision de l’origine coronaire est supérieure à 98%),
voire par IRM cardiaque (pour les anomalies de trajet coronaire) ; une coronarographie
diagnostique n’est plus actuellement nécessaire.
La détection d'une anomalie de naissance aortique d'une artère coronaire qui passe entre
l'aorte et l'artère pulmonaire doit conduire à l'exclusion de toute participation à des sports de
compétition.
Apres correction chirurgicale réalisée avec succès, la participation à tous les sports peut être
autorisée à 3 mois en l’absence d’ischémie, d’une dysrythmie ventriculaire ou de
tachyarythmies recherchées lors d’un test d'effort maximal d’aptitude.
Les sujets qui ont déjà constitué un infarctus secondaire à ce type d’anomalie doivent suivre
les recommandations applicables aux coronariens sportifs à risque élevé.
Chez l’enfant les atteintes acquises des coronaires peuvent être inflammatoires (maladie de
Kawasaki essentiellement), par surcharge et hérédo dégénératives (athérosclérose coronaire
précoce, artériopathie calcifiante infantile), ou plus rares (Hurler-Hunter, Homocystinurie,
Marfan, Elastorrhexie systématisée).
La maladie de Kawasaki ou syndrome lympho-cutanéo-muqueux est la vascularite la plus
fréquente du jeune enfant, dont les complications les plus redoutables sont les anévrismes
coronaires (20% des formes non traitées par Immunoglobulines versus 4 % dans les formes
traitées) pouvant être responsables d’angor, d’IDM, et de mort subite ; la réalisation d’une
échocardiographie est indispensable avant la reprise d’une activité sportive, même
uniquement scolaire, pour rechercher et classifier (classification de Nakano) d’éventuelles
anomalies coronaires et suivre leur évolution.
Les patients sans complications coronaires ou avec des anévrismes coronaires disparaissant au
cours de la phase de convalescence peuvent participer à tous les sports après 6 à 8 semaines.
Les patients avec des anévrismes qui ont régressé peuvent participer à tous les sports de
compétition s'ils n'ont pas de signes d'ischémie à l'effort démontrée par une épreuve d'effort
couplée à une imagerie de perfusion myocardique.
Les patients qui ont des anévrismes isolés de taille petite ou moyenne sur une ou plusieurs
artères coronaires et qui restent à faible risque (fonction VG normale, absence d'ischémie ou
de dysrythmies à l'effort) peuvent participer à des sports de compétition à composante statique
ou dynamique faible à modérée (classes IA, IB, IIA et IIB), en excluant les sports
« déconseillés » (tableau 1). L’épreuve d’effort avec évaluation de la perfusion myocardique
est à répéter une fois par an ou tous les 2 ans pour surveiller l'ischémie et guider les
recommandations ultérieures vis à vis des sports de compétition.
Les patients avec un ou plusieurs anévrismes coronaires de grande taille (158) ou des
anévrismes séquentiels (« segmentés ») ou complexes avec ou sans obstacle au flux coronaire
peuvent participer à des sports IA ou IIA s'ils n'ont pas d'ischémie réversible à l'EE, si leur
fonction VG est normale et s'ils n'ont pas d'arythmie à l'effort : une épreuve d’effort avec
évaluation de la perfusion myocardique doit être réalisée tous les ans. Les sports conseillés et
tolérés peuvent être réalisés en loisirs.
Les enfants ayant présenté un IDM ou nécessité un geste de revascularisation récent doivent
éviter les sports de compétition jusqu'à une récupération complète - 6 à 8 semaines en
général-. Ceux avec une FE VG et une EE normales, en l’absence d'ischémie réversible (159),
et de troubles du rythme à l'effort peuvent participer aux sports de compétition IA et IB. Ceux
présentant une FE VG < 40%, une intolérance à l'effort ou des troubles du rythme à l'effort ne
peuvent participer à aucun sport de compétition, et pratiquer en loisir les « sports tolérés ou
conseillés » uniquement à faible intensité.
Les sujets avec des lésions coronaires significatives justifient le plus souvent d’un traitement
anticoagulant per os et/ou antiagrégant plaquettaire avec un risque traumatique contreindiquant certains sports.
Le transplanté cardiaque
Apres plusieurs années, le risque de développement d’une coronaropathie du greffon est
important, justifiant la réalisation de coronarographies rapprochées systématiques; quand une
sténose coronaire apparait, associée ou non à un angor d’effort et/ou une ischémie
myocardique fonctionnelle, le risque d’apparition d’autres sténoses devient important,
limitant les autorisations à la pratique sportive.
Dans les premières années après transplantation, la reprise d’une APS est souhaitable en
dehors d’un éventuel rejet significatif, mais restant limitée par les adaptations spécifiques aux
transplantés (notamment chronotropes), les effets limitants du traitement anti rejet, et l’HTA
souvent associée. Les autorisations à la pratique du sport sont largement fonctions de la
capacité d’effort, qui reste souvent limitée, et toujours données en concertation avec le
médecin assurant le suivi de ces patients ; elles doivent être cependant encouragées dans les
premières années, car elles facilitent la réinervation physiologique, participent à la réinsertion
sociale et diminuent les complications au long cours.
Spasme coronaire
Une pathologie coronaire d’origine spastique concerne rarement les pratiquants réguliers
d’une APS, surtout en cas de lésion sous jacente peu ou non significative en angiographie
coronaire. Le terrain tabagique très fréquent dans l’angor spastique est également rarement
compatible avec une pratique sportive soutenue et régulière. Les données scientifiques sont
donc rares pour cette pathologie. Dans quelques cas décrits le rôle de produits dopants
(cocaïne, synéphrine..) était souligné. Que l’option thérapeutique choisie soit purement
médicale ou une revascularisation, un recul de plusieurs mois est nécessaire avant d’autoriser
la reprise ou un encouragement à une pratique sportive soutenue. Aucun sport de compétition
n’est possible en cas de tabagie persistante. Les sports pratiqués dans les conditions
thermiques difficiles (froid) doivent être proscrits temporairement.
Patients coronariens porteurs de Pace maker et/ou Défibrillateur
La plupart des patients coronariens appareillés par défibrillateur ont une pathologie cardiaque
qui contre indique en soit la pratique du sport en compétition, mais aussi souvent de loisir
(160-162); cependant de nombreux patients coronariens implantés bénéficient pleinement et
sans risque excessif d’une réadaptation de phase II. Par ailleurs une étude observationnelle
nord américaine (161) rapporte une pratique relativement importante d’APS, réalisées à des
intensités parfois élevées, en loisirs mais aussi parfois en compétition chez des patients
appareillés par défibrillateur, souvent avec l’aval de leur cardiologue, malgré les restrictions
des recommandations américaines et européennes. La survenu de chocs délivrés y apparaît
relativement importante, mais les événements graves, notamment traumatiques sont rares ;
certains sports (golf, musculation, natation, sports de raquette) apparaissent par ailleurs
augmenter le risque de rupture de sonde ; outre le risque inhérent à la pathologie,
l’augmentation du taux de catécholamines, l’existence d’une ischémie, augmentent
incontestablement le seuil de défibrillation et le risque d’initialisation d’une arythmie
ventriculaire soutenue. Dans tous les cas il est nécessaire de connaître les plages de
fréquences cardiaques critiques d’intervention programmée, pour limiter les risque de chocs
inappropriés sur une tachycardie sinusale liée à l’effort; les sports impliquant une situation à
risque sont contre indiqués (plongée, alpinisme..) ; un délai de deux mois entre l’implantation
ou la survenue d’un choc doit être respecté avant la reprise parfois possible d’une activité
sportive.
IX Dopage et traitement
Parmi les nombreuses substances dopantes utilisés par certains sportifs, notamment de haut
niveau, plusieurs ont des effets secondaires susceptibles de générer à court et à long terme
des complications cardiovasculaires (163), et notamment coronariennes. Certains sports sont
particulièrement concernés (haltérophilie, cyclisme, football américain..), notamment après
utilisation de stéroides anabolisant à long terme (164) et des stupéfiants (amphétamines,
cocaïne..) à court terme. Les mécanismes responsables sont multiples (rétention hydrosaline
et hypertension, vasoconstriction, hyperviscosité sanguine, stimulation sympathique,
induction d’anomalies lipidiques..) ; une pratique dopante doit être évoqué devant
l’apparition d’une hypertension artérielle, un accident thrombo-embolique, un hématocrite
élevé et un accident coronarien survenu en l’absence de facteur de risque connu chez un
sportif jeune.
Les réglementations internationales (Code mondial antidopage) et nationales (par arrêtés)
précisent régulièrement les substances et procédés (transfusions..) interdits. En cas de
prescription médicale interdite mais sans alternative thérapeutique possible pour un sportif de
niveau international, une autorisation d’usage thérapeutique (AUT), doit être demandée
auprès de la fédération internationale concernée, et au niveau national au comité d’experts
médicaux de l’Agence Française de Lutte contre le dopage (AFLD). Les B Bloquants, très
souvent prescrits aux coronariens interdisent ainsi la pratique de certains sports (sans AUT
possibles pour les APS de précision –telles que les tirs-) en compétition (165).
Le traitement médical après la survenue d’un événement coronarien aigu comporte
généralement un B bloquant, une statine, un inhibiteur de l’enzyme de conversion, et un ou
deux antiagrégants plaquettaires, associés aux conseils d’hygiène de vie, qui devraient
inclure la pratique régulière d’une activité physique adaptée. Le nombre de patients
bénéficiant une réadaptation de phase II reste limité, et la pratique régulière d’une APS
insuffisamment encouragée, malgré les structures existantes (clubs « cœur et sante » de phase
III de la FFC) (166).
Pour les sujets jeunes, très actifs, ces associations peuvent cependant être mal tolérées lors de
la pratique de certains sports (bradycardie de repos et réserve chronotrope diminuée,
hypotension de repos, orthostatique ou d’effort) ou comportent un risque traumatique
(bithérapie antiaggrégante). Le rapport risque / bénéfice doit donc toujours être pesé,
notamment pour la prolongation au long cours de ces traitements, et les posologies adaptées
grâce au profil tensionnel et chronotrope d’effort établi en laboratoire (test d’effort) ou sur le
terrain (cardiofréquence mètre). Ainsi un IEC en dehors d’une fraction d’éjection altérée, d’
un diabète avec néphropathie ou d’une HTA, n’est pas toujours licite, et la prolongation
d’une bithérapie antiplaquettaire doit être rediscutée après quelques mois. Les nouvelles
générations de B bloquants sont souvent mieux tolérées par les sujets très actifs et sportifs et
doivent être privilégiés. Enfin les statines gênèrent souvent des effets secondaires musculotendineux, qui nécessitent une adaptation posologique en respectant les objectifs de
prévention.
X Incidences médico-légales
La responsabilité des médecins est liée à des textes de loi, des décrets, des circulaires, des
règlements en matière de :
-responsabilité pénale, punissant la faute au sens du code pénal
-responsabilité civile, où la faute peut être réparée, en général pécuniairement
-responsabilité ordinale, qui correspond aux manquements au code de déontologie (blâme,
suspension…)
-responsabilité au titre du code de la Sécurité Sociale (Code de la Sécurité Sociale, tribunal
des affaires sanitaires et sociales (TASS) pouvant conduire à rembourser les indus)
-responsabilité administrative (tribunal administratif) pour les salariés de l’Etat : praticiens
hospitaliers…
-enfin, une responsabilité au titre de médecin du sport (instances des fédérations nationales et
internationales).
Ainsi, un certificat de non contre-indication, éventuellement dit « de complaisance », ayant
donné lieu à un décès pendant une activité sportive peut entraîner une action au Civil, au
Pénal, pour homicide involontaire, et le Conseil de l’Ordre peut aussi être amené à prendre
des mesures envers le praticien fautif ;
La responsabilité médicale est essentiellement impliquée par cette délivrance du certificat de
non contre indication à la pratique du sport et de d’activité physique.
Ces certificats d’aptitude sont rédigés à 3 niveaux : amateur (licence et compétition) qui
peuvent être dissociés, et sportif de haut niveau.
Le Certificat d’Aptitude pour les sportifs amateurs :
En l’absence de compétition ou d’activité organisée par une fédération sportive, il peut être
demandé la délivrance d’un certificat médical pour une pratique d’activité physique et
sportive (centres de remise en forme, manifestation sportive ponctuelle…)
Il n’existe pas de textes juridiques spécifiques dans ce cadre. Tout médecin peut le délivrer ;
mais il s’agit d’un certificat de non contre-indication qui engage la responsabilité du médecin
en cas d’événement secondaire.
Licence sportive et Compétition :
Parmi les très nombreux textes législatifs : « La première délivrance d’une licence sportive est
subordonnée à la production d’un certificat médical attestant l’absence de contre-indication à
la pratique des activités physiques et sportives, valable pour toutes les disciplines à
l’exception de l’alpinisme de pointe, des sports utilisant des armes à feu, des sports
mécaniques, sous-marins et aériens - et celles pour lesquelles un examen plus approfondi est
nécessaire». Ce certificat est valable un an.
Il faut donc, pour la délivrance du certificat, connaître le règlement des fédérations des sports
ci-dessus mentionnés.
« La participation aux compétitions sportives organisées et autorisées par les fédérations
sportives est subordonnée à la présentation d’une licence sportive portant attestation de la
délivrance d’un certificat médical mentionnant l’absence de contre-indication à la pratique
sportive en compétition ou pour les non licenciés auxquels ces compétitions sont ouvertes, à
la présentation de ce seul certificat datant de moins d’un an ». Certaines fédérations exigent
depuis peu la délivrance d’un certificat plus récent.
Sportifs de haut niveau :
Un arrêté du 11 Février 2004, fixe la nature et la périodicité des examens permettant aux
sportifs de figurer sur les listes de haut niveau : examen préalable par un médecin du sport
avec ECG de repos annuel, test d’effort maximal réalisé tous les 4 ans, et échocardiographie
trans-thoracique (un seul mais à renouveler entre 18 et 20 ans si le premier examen a été
réalisé avant l’âge 15 ans). Un examen psychologique annuel ou biannuel pour les mineurs est
également nécessaire.
Les médecins ont une obligation d’informations et de conseils.
Parmi les Règlements médicaux spécifiques de certaines fédérations sportives existent des
inaptitudes cardiovasculaires, des aptitudes partielles possibles et des examens de dépistage
obligatoires spécifiques.
Aussi le médecin cardiologue ne peut signer un certificat de non contre indication (par
exemple pour un coronarien) si la fédération concernée en fait une contre-indication, ce qui
sous entend la connaissance des règlements de chaque fédération. Certains cas ambigus
relèvent de la compétence d’un médecin fédéral.
La rédaction d’un certificat de non-contre-indication à la pratique sportive est donc un acte
médical à part entière aux conséquences potentiellement graves, et doit obéir aux « règles de
l’art ».
-elle comporte un examen médical approfondi et jamais de complaisance (interrogatoire et
examen approfondi.)
-elle dépend de la connaissance des données acquises de la science et des règlements
médicaux des différentes fédérations
-les certificats doivent être remis en mains propres
-la responsabilité du médecin est engagée aussi bien en cas de signature que de refus
-Il paraît licite d’envisager la création de fiches d’examen comportant une partie déclarative à
remplir par le postulant (mentionnant les antécédents personnels et familiaux, l’existence de
signes fonctionnels. (165).
-Un certificat de non contre indication ne doit en aucun cas donner lieu à la délivrance d’une
feuille de remboursement de la sécurité sociale.
Conclusions:
Le pronostic des coronariens (167), et celui des risques possibles lors de la pratique d’une
activité physique et sportive est conditionné par le risque évolutif de la pathologie
(progression de l’athérosclérose, rupture et/ou érosion de plaque (168), arythmie
ventriculaire…) qui reste d’appréhension difficile (169), malgré la sophistication de nos
méthodes d’exploration anatomiques et fonctionnelles. La simple mesure de la capacité
d’effort reste un facteur essentiel, même après un évènement coronarien, et permet
d’autoriser, si elle apparait satisfaisante, de multiples activités sportives (en respectant les
règles (170) de bonnes pratiques), car elles confèrent, même et peut être surtout aux patients
coronariens des effets directs (angiogénèse (171 ,172), fonctionnalité endothéliale…) et
indirects (diminution des facteurs de risque) protecteurs à long terme (173).
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AGL : Acides gras libres
APS : activités physiques et sportives
ATP : Adénosine triphosphate
DAE : Défibrillateur automatique externe
FC : Fréquence cardiaque
FEVG : Fraction d’éjection ventriculaire gauche
FFC : Fédération française de cardiologie
FFMS : Fédération française de médecine du sport
FMT : Fréquence cardiaque maximale théorique
IDM : Infarctus du myocarde
IMC : Indice de masse corporel
PAS : Pression artérielle systolique
SNA: Système nerveux autonome
CML: Cellules musculaires lisses
TAS: Tension artérielle systolique