4ème RONDE DE L`HERAULT HISTORIC
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4ème RONDE DE L`HERAULT HISTORIC
4ème RONDE DE L’HERAULT HISTORIC BULLETIN D’INSCRIPTION A retourner, accompagné des droits d’inscription avant le 3/10/2016 à : VOLANT SPORT CEVENOL 42 chemin des Alouettes 34170 Castelnau le Lez CONDUCTEUR NAVIGATEUR Nom : ………………………………. ……………………………… Prénom : ……………………….…… ……………………………… Adresse : ……………………….…… ……………………………… ………………………………….…... ……………………………… Téléphone :…………………………. ……………………………… N° permis : ………………………… ……………………………… Mail : ………………………………. ……………………………… Club: ………………………….…………...……………………………………... VOITURE ENGAGEE : Marque : ………………………… Modèle : ………………………….. Année : …………………………. Immatriculation :…………………. Carte grise : normale – collection Date validité C.T : ……………….. Compagnie d’assurance : ……………………………………………………….. N° de contrat : …………………………………………………………………... PARTICIPATION AUX FRAIS : 95 € par équipage (ordre : Volant Sport Cévenol) . Repas supplémentaire 30 €. Acceptez-vous que soient éventuellement publiées dans les médias des photos de votre voiture ou de votre équipage ? OUI – NON Je déclare exacts les renseignements portés sur ce bulletin d’inscription et je décharge les organisateurs de toutes responsabilités découlant de l’usage de mon véhicule pour tous dommages corporels ou matériels causés au tiers ou à moi-même dans quelques conditions que ce soit. Je reconnais en outre que la balade est soumise au respect du code de la route et je certifie ne pas faire l’objet d’une procédure de retrait ou de suspension du permis de conduire et je m’engage à présenter, le jour de la manifestation, mon permis de conduire et les pièces afférentes au véhicule ( carte grise, validité du contrôle technique, l’attestation d’assurance) ainsi qu’un véhicule en conformité avec la réglementation en vigueur. PRIS CONNAISSANCE ET ACCEPTE LE REGLEMENT Signature de l’équipage. 4ème RONDE DE L’HERAULT HISTORIC EQUIPAGE & NUMERO N° EQUIPAGE : ................ NOM DU CONDUCTEUR :................................................ NOM DU NAVIGATEUR : …………………………………. Nous, soussignés déclarons : Participer, de notre propre initiative, à la 4ème Ronde de l’Hérault Historic. Avoir pris connaissance et adhérer, sans réserve et dans son intégralité, au règlement de la manifestation. Que tous les renseignements concernant le véhicule inscrit sont rigoureusement exacts. Renoncer à tous recours : envers l’association Volant Sport Cévenol, les organisateurs et participants de la manifestation, ainsi qu’envers les concurrents : pour tous dommages que nous subirons au cours de la manifestation. Respecter scrupuleusement le code de la route tout au long de la manifestation, et en particulier sur les excès de vitesse et l’alcoolémie au volant. Respecter les organisateurs, participants et les autres concurrents. Adhérer à l’esprit de convivialité qui anime cette manifestation. Nous certifions sur l’honneur, l’exactitude de ces déclarations. Fait à :………………………………………………, le………………………………… Signature du concurrent Lu et approuvé Signature du navigateur Lu et approuvé