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La Gironde avec Nicolas SARKOZY Je rejoins le comité de soutien à Nicolas Sarkozy de la 12ème Circonscription Nom:…………………………………………………….Prénom :………………………….…………… Adresse :……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… CP : …………………………..Ville : ……………………………………………………………………… Téléphone : ………………………………………………………………………………………………… Email :…………………………………………………………………………………………………………. Profession : ………………………………………………………………………………………………… □ J’accepte que mes coordonnées soient utilisées et publiées dans le strict cadre de la campagne présidentielle Date : / /2012 Signature : En application des articles 38 et suivants de la loi « Informatique et libertés » du 6 janvier 1978, vous bénéficiez des droits d'accès, de rectification, de suppression et d'opposition aux informations vous concernant. Vous pouvez exercer ces droits en nous écrivant à l'adresse suivant : Fédération UMP de la Gironde – 67 quai des Chartrons – 33 300 Bordeaux A Retourner à : Comité de soutien à Nicolas Sarkozy sur la 12ième circonscription de la Gironde - Yves d'Amécourt –Porte parole de Nicolas Sarkozy sur la 12ème circonscription - Bellevue– 33540 Sauveterre de Guyenne Email : [email protected] Tel : 06 52 32 21 69