Formulaire de plainte - Intimidation et violence

N/Réf. : 231‐03 FORMULAIRE DE PLAINTE (POUR DES ACTES D’INTIMIDATION ET DE VIOLENCE) 1. Identification de l’élève (intimidé) Nom : Prénom : Âge : Date de naissance : Adresse : rue École/Centre : Ville Degré scolaire : Province Code postal Province Code postal 2. Pour un élève mineur (intimidé) Père : Mère : Ou titulaire de l’autorité parentale : Adresse : rue Ville Téléphone : Cellulaire : Courriel : Autre : 4. Auteur(s) de l’acte d’intimidation ou de violence
Nom : Prénom : Niveau : Sexe : Nom : Prénom : Niveau : Sexe : Nom : Prénom : Niveau : Sexe : Nom : Prénom : Niveau : Sexe : 5. Témoin(s) de l’acte d’intimidation ou de violence
Nom : Prénom : Niveau : Sexe : Nom : Prénom : Niveau : Sexe : Nom : Prénom : Niveau : Sexe : Nom : Prénom : Niveau : Sexe : 6. Gestes d’intimidation  Bataille  Brûlure  Menace  Bousculades  Rumeurs  Propos raciste  Moquerie, dénigrement  Lancer des objets  Autre(s) :  Vol, taxage ou bris d’objets  Attouchements sexuels  Commentaires : 7. Gestes de violence  Coup de poing  Autre(s) :  Coup de pied  Bagarre 8. Où le conflit a‐t‐il commencé?  Classe  Hall  Escalier  Cafétéria  Casiers  Téléphone  Corridors  Salle de bain  Local d’informatique
 Extérieur de l’école
 Gymnase et les environs
 Message texte
 Terrain de l’école  Cyberintimidation  Coin des fumeurs  Autobus ou arrêt d’autobus
 pendant les cours
 Sortie de l’école
 en soirée  Années antérieures
 Autres : 9. La Fréquence  Expliquer : 10. Quand le conflit a‐t‐il commencé ?  Arrivé à l’école  Récréation p.m.  Heure du dîner  Récréation a.m.  Autres : 11. Est‐ce que le conflit est terminé?  Oui
 Non 12. Quels sont les sentiments ou les problématiques vécues par l’élève intimidé?
13. Signature Élève ou titulaire de l’autorité parentale *Transmettre ce formulaire à l’établissement scolaire de l’élève intimidé. Date