Administration des médicaments par voie parentérale

Transcription

Diplôme d’études supérieures spécialisées (DESS) en pharmacie hospitalière
2003-2005
Travail de diplôme
Administration des médicaments par
voie parentérale aux soins intensifs
évaluation et validation des pratiques infirmières
présenté à la Faculté des Sciences
de l’Université de Genève
par
Valia Delaloye
Pharmacienne diplômée de la
Confédération Helvétique
sous la supervision de
Pr. André Pannatier
Pharmacien-chef
Service de Pharmacie, CHUV, Lausanne
Pharmacie du CHUV
Lausanne
Janvier 2006
« La clé de toutes les sciences est sans
contredit le point d’interrogation. »
Honoré de Balzac
« Aux plus grands maux, les plus grands remèdes. »
Hippocrate
PARTIE THEORIQUE ____________________________________________________ 6
I. PROBLEMATIQUE DE L’ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS PAR VOIE
PARENTERALE CHEZ LES PATIENTS DE SOINS INTENSIFS ______________ 7
1. Introduction _______________________________________________________ 7
2. survol historique ___________________________________________________ 9
3. types de voies d’administration ______________________________________
3.1 le cathéter veineux central _________________________________________
3.2 le cathéter de Swan Ganz _________________________________________
3.3 le Drum-Catheter ________________________________________________
3.4 le cathéter veineux périphérique_____________________________________
3.5 le cathéter de dialyse _____________________________________________
3.6 les rampes et rallonges____________________________________________
14
14
16
17
18
18
19
4. types d’appareils utilisés pour l’administration des médicaments _________
4.1 les dispositifs à écoulement par gravité _______________________________
4.2 les pompes volumétriques _________________________________________
4.3 les pousse-seringues _____________________________________________
4.4 les stations de perfusion ___________________________________________
20
20
20
22
23
5. médicaments intraveineux fréquemment utilisés aux soins intensifs adultes
5.1 sédation et analgésie _____________________________________________
5.2 maintien de l’homéostasie _________________________________________
5.3 les médicaments hémodynamiques et cardio-actifs ______________________
5.4 nutrition parentérale, vitamines et éléments traces ______________________
24
24
29
33
39
6. préparation et conservation des médicaments injectables________________ 41
6.1 préparation des médicaments injectables _____________________________ 41
6.2 stabilité et conservation des médicaments injectables ____________________ 42
7. problèmes de compatibilité entre médicaments ________________________ 45
8. effets des particules injectées dans le corps humain ____________________ 49
PARTIE
PRATIQUE ___________________________________________________ 53
II. OBJECTIFS DU TRAVAIL ____________________________________________ 54
III. METHODE DE TRAVAIL _____________________________________________ 55
1. sélection des sujets________________________________________________ 55
2. récolte des données _______________________________________________ 55
3. traitement des données ____________________________________________ 57
4. analyse des données_______________________________________________ 65
5. tests au laboratoire ________________________________________________ 67
3
IV. RESULTATS ______________________________________________________ 69
1. patients __________________________________________________________ 69
2. voies d’administration______________________________________________ 71
3. médicaments utilisés ______________________________________________ 72
4. mode de préparation et d’administration ______________________________
4.1 durée de validité des préparations ___________________________________
4.2 voie d’administration ______________________________________________
4.3 dilutions________________________________________________________
73
73
74
75
5. associations ______________________________________________________ 75
6. tests au laboratoire ________________________________________________ 78
V. DISCUSSION ______________________________________________________ 80
1. patients __________________________________________________________ 80
2. voies d’administration______________________________________________ 80
3. médicaments utilisés ______________________________________________ 81
4. mode de préparation et d’administration ______________________________
4.1 durée de validité des préparations ___________________________________
4.2 voie d’administration ______________________________________________
4.3 dilutions________________________________________________________
83
83
88
88
5. associations ______________________________________________________ 90
6. tests en laboratoire ________________________________________________ 96
7. implications pratiques______________________________________________ 99
8. comparaisons avec d’autres études _________________________________ 102
VI. LIMITES DU TRAVAIL______________________________________________ 105
VII. AMELIORATIONS ________________________________________________ 107
VIII. CONCLUSION ___________________________________________________ 109
IX. PERSPECTIVES __________________________________________________ 111
X. REFERENCES ____________________________________________________ 114
ANNEXES ___________________________________________________________ 121
4
5
PARTIE
THEORIQUE
Chapitre I.1 : introduction
I. PROBLÉMATIQUE DE L’ADMINISTRATION DES MÉDICAMENTS PAR
VOIE PARENTÉRALE CHEZ LES PATIENTS DE SOINS INTENSIFS
1. Introduction
Chez les patients hospitalisés, les médicaments sont principalement administrés par voie
orale ou par voie intraveineuse. Dans les services de soins intensifs, la voie intraveineuse
est d’autant plus utilisée que les patients présentent des pathologies sévères nécessitant
une action rapide de leurs traitements. De plus, les malades étant fréquemment intubés
et/ou sous sédation, la voie veineuse reste alors la seule disponible.
Afin de faciliter les accès fréquents aux veines, on utilise des dispositifs particuliers : les
cathéters. Les médicaments peuvent y être injectés directement à l’aide d’une seringue ou
alors perfusés sur une plus longue durée, variant de quelques minutes à plusieurs jours.
Les solutions à perfuser sont administrées par simple gravité ou par l’action mécanique de
pompes ou de pousse-seringues qui permettent d’assurer un débit plus constant.
Les médicaments injectables sont fournis aux soignants soit sous une forme prête à
l’emploi, soit sous forme de solution concentrée à diluer ou de poudre à dissoudre avant
l’utilisation. L’administration de traitements par voie parentérale implique donc la maîtrise
et le contrôle de paramètres physico-chimiques tels que la compatibilité avec les différents
solvants et la stabilité du produit après dilution. Le choix de la voie d’administration peut
parfois également être influencé par la concentration finale des solutions administrées,
certains médicaments hautement concentrés pouvant s’avérer délétères sur les veines
périphériques de plus petit diamètre.
Dans les services de soins intensifs, cette problématique s’y complique par l’administration
d’un nombre souvent important de substances différentes, compte tenu de la gravité des
pathologies des patients. Ces médicaments sont généralement perfusés en continu sur
24 heures afin de permettre une adaptation rapide des traitements à tout moment, des
taux sériques stables et une manipulation plus aisée pour le personnel soignant.
Cependant, comme on ne peut poser un nombre illimité de cathéters chez un malade, il
est fréquent que plusieurs médicaments coulent en même temps sur une même voie. Dès
lors, il est important de connaître quelles sont les substances qui sont incompatibles entre
7
Chapitre I.1 : introduction
elles, afin d’éviter leur administration simultanée qui pourrait provoquer l’apparition d’un
précipité ou l’inactivation de l’un ou l’autre des principes actifs considérés. La formation
d’un précipité peut obstruer la voie et entraver le passage des médicaments vers le
patient ; de plus, si le précipité pénètre dans la circulation sanguine sans y être
resolubilisé, il peut boucher les vaisseaux sanguins et entraîner divers problèmes à plus
ou moins long terme. Quant à l’inactivation d’un produit par un autre, elle peut conduire à
une diminution de l’effet thérapeutique du(des) médicament(s) en présence. De plus, il
n’est pas impossible qu’une telle décomposition soit accompagnée par la formation de
produits potentiellement toxiques pour l’être humain.
Afin de mieux comprendre le contexte dans lequel évoluent les soignants des services de
soins intensifs du CHUV (Centre Hospitalier Universitaire Vaudois), les divers sujets
évoqués ci-dessus vont être détaillés dans les pages suivantes.
8
Chapitre I.2 : survol historique
2. survol historique 1-4
Selon le dictionnaire Larousse, l’adjectif parentéral définit « l’administration d’un
médicament qui se fait par une voie autre que digestive ». La Pharmacopée Européenne
2002 réduit l’étendue de cette définition en indiquant que « les préparations parentérales
sont des préparations stériles destinées à être injectées, perfusées ou implantées dans le
corps humain ou animal ».5;6
Mais quelles sont les origines de ce type d’administration ?
De l’origine des injections et des transfusions
Les injections ou perfusions intraveineuses ont débuté au XVIIème siècle, après que
William Harvey, médecin anglais, eut découvert et décrit, en 1628, la circulation du sang
dans son ouvrage Exercitatio anatomica de motu cordis et sanguinis in animalibus.
Le premier à avoir utilisé la voie veineuse dans un but thérapeutique est le scientifique
anglais Sir Christopher Wren (1632-1723). En 1655, il soigna un chien en lui injectant une
solution d’opium dans du vin de Xérès. Il faudra attendre 1664 et un médecin allemand,
Johann Daniel Major, pour penser à injecter une liqueur médicamenteuse dans les veines
d’êtres humains, ceci dans le but d’obtenir un remède puissant et facile à assimiler. Major
publia le résultat de ses recherches en 1667 dans un ouvrage intitulé Chirurgia infusoria.
Deux ans auparavant, un de ses confrères, Johann Sigismund Elsholtz, avait injecté des
substances médicamenteuses à treize soldats et faisait part de ses observations dans
Clysmatica Nova. Enfin, en 1668, un autre de leur compatriote, Michael Ettmüller, écrivit
Dissertatio de chirurgica infusoria, dans lequel il décrivait des « infusions de liqueurs dans
les vaisseaux » à l’aide de seringues munies de canules introduites dans le vaisseau
incisé. Le but de ces injections était de « mêler promptement avec le sang et de porter au
cœur le remède sans diminution de ses forces pour le distribuer de là dans toute la
machine du corps et rendre son effet plus prompt et plus puissant ». Les indications aux
traitements intraveineux (impossibilité d’avaler, affection cœliaque, mal désespéré), leurs
contre-indications, les médicaments utilisés et les techniques d’administration figuraient
également dans cet ouvrage. C’était le début de la thérapie par voie intraveineuse. Les
substances injectées, très diverses, allaient du lait à la bière, en passant par le bouillon, le
sucre ou encore l’ammoniaque.
9
A la même époque, plusieurs scientifiques s’intéressèrent aux transfusions de sang. En
1667, le Français Jean-Baptiste Denis pratiqua la première transfusion sanguine chez un
être humain, à partir de sang de mouton. Cependant, à la fin de cette même année, un
malade décéda suite à une telle pratique et, trois ans après, le Châtelet de Paris (l’autorité
judiciaire de l’époque) décréta par sentence que les transfusions sanguines seraient
désormais interdites. Les injections et autres perfusions perdirent également de leur attrait
à cette occasion, d’autant plus qu’elles commençaient à être discréditées par certains à
cause de divers problèmes liés aux administrations intraveineuses (infections, introduction
d’air, présence de substances toxiques).
Les transfusions et les injections regagnèrent de leur intérêt dans le courant du XIXème
siècle, avec le développement des techniques d’asepsie et de stérilisation et l’apparition
de nouveaux matériaux. En 1831, les premiers solutés de perfusion firent leur apparition
lors d’une épidémie de choléra en Grande-Bretagne. Un médecin anglais, Thomas Latta,
perfusa à cette occasion de grandes quantités de liquides à ses patients, à l’aide d’une
plume d’oie ou d’une seringue constituée d’un tube d’argent relié à une canule très flexible
et à un récipient-réservoir.
En France, les premières solutions médicamenteuses destinées à être injectées furent des
solutions de morphine (Codex de 1884), puis de caféine, de cocaïne et de quinine (Codex
de 1885). Il faudra cependant attendre 1908 pour que la « voie injectable » figure
également dans le Codex.
En Suisse, la solution physiologique de chlorure de sodium (Solutio Natrii chlorati
physiologica), ainsi que diverses méthodes de stérilisation firent leur apparition dans la
Pharmacopée IV (1907). Mais c’est dans la Pharmacopée V , éditée en 1934, que figurera
pour la première fois la monographie des Iniectabilia. On y précisait que « les
médicaments injectables sont des solutions ou des suspensions de médicaments dans
l’eau, dans l’alcool, dans l’éther ou dans l’huile. Ils doivent être stérilisés complètement ou
à peu près stérilisés, lorsque la nature du médicament ne permet pas une stérilisation
absolue […] Les médicaments injectables doivent être préparés dans des flacons
conformes aux prescriptions concernant le verre de faible alcalinité. [Et il faut employer]
exclusivement de l’eau distillée, stérilisée immédiatement après la distillation, et conservée
à l’état stérile dans des flacons de verre de faible alcalinité. » En même temps apparurent
plusieurs monographies de solutions injectables : soluté arsénieux, éther camphré, huile
10
camphrée, digitale, opial, opium ou encore ergot de seigle et solution de glucose
isotonique.
De l’origine des seringues
Le mot seringue tire son origine du grec συριγξ
(syrinx), qui signifie « roseau taillé et creusé » et, par
extension, « objet ou conduit long et étroit ». Selon
l’Encyclopédie de Diderot et d’Alembert (1779), il
s’agit d’un « cylindre creux avec un piston garni à sa
tête de filasse, de feutre ou de castor, bien uni &
graissé, pour en remplir exactement la capacité,
glisser facilement dedans, & pousser quelque liqueur
dans une cavité, ou en pomper les matières
purulentes ». Les seringues existaient en différentes
tailles, en fonction de leur emploi. « Leurs siphons
ou canules qui s'adaptent à l'extrémité antérieure du
cylindre, sont plus ou moins longs, gros ou menus,
droits ou recourbés, suivant le besoin […] Les petites
Figure 1 : représentation d'une seringue et de
ème
siècle)
diverses canules (XIX
P
P
seringues n'ont pour siphon qu'un petit tuyau pyramidal, soudé ou monté à vis au milieu
de l'extrémité antérieure du cylindre. Le piston de toutes les seringues, excepté de celles à
lavement, est terminé postérieurement par un anneau dans lequel on le passe pour
appuyer dessus, & faire sortir la liqueur, pendant qu'on tient le corps de la seringue avec
les autres doigts. » Les seringues étaient alors en argent, en cuivre ou en étain, et
servaient à administrer des lavements ou des rinçages. On les employait aussi pour
injecter les points lacrymaux, l’oreille par la trompe d’Eustache ou les vaisseaux dans les
préparations anatomiques.
Dans les pays où l’on ne disposait pas de seringues, on utilisait des vessies d’animaux
reliées à des canules, et on en faisait sortir le liquide par pression, manière d’injecter
qu’Hippocrate lui-même avait déjà décrite au Vème siècle avant Jésus-Christ.
P
P
Les seringues existent depuis très longtemps, puisque de tels dispositifs, à piston, ont été
retrouvés dans les ruines de Pompéi, ville disparue en 79 après J.-C. Mais c’est au XVIIème
P
siècle, après la découverte de la circulation sanguine par Harvey, qu’on commença
11
P
véritablement à utiliser des seringues pour essayer d’injecter les médicaments directement
dans les veines. Wren, Major, Elsholtz ou Ettmüller furent parmi les premiers à s’en servir
pour l’administration parentérale de principes actifs.
C’est au début du XVIIIème siècle que le chirurgien français Dominique Anel fit construire
en série la première seringue qui ne soit pas destinée aux lavements ; il s’agissait d’une
petite seringue en argent, à piston coulissant, dont le corps se terminait par un embout à
base carrée sur lequel pouvaient se visser différentes canules, sondes ou aiguilles. Elle
servait surtout pour le nettoyage des plaies et leur irrigation. En 1841, un autre médecin
français, Charles-Gabriel Pravaz, améliora la seringue d’Anel pour l’adapter aux
administrations parentérales (seringue hypodermique). Il fit réaliser à un artisan une
seringue en argent, avec un pas de vis pour le couvercle du corps et un autre pas de vis à
l’extrémité inférieure pour y fixer une aiguille ; le piston y progressait en se vissant,
permettant ainsi un contrôle précis de la quantité de liquide injecté.
Les seringues seront ensuite fabriquées en verre, dont la transparence permet de vérifier
le contenu, et seront stérilisables et à usage multiple. Le matériau du piston évoluera
également : cuir, moelle de sureau, amiante, caoutchouc, cristal. Le piston vissé sera
remplacé par un piston à course libre. On réalisera ensuite des seringues avec corps et
piston dans le même matériau, verre ou cristal, pour aboutir finalement, vers 1970, aux
seringues et aiguilles jetables en plastique, encore utilisées à l’heure actuelle.
De l’origine des aiguilles
Les aiguilles ont été décrites pour la première fois en 1663, par Gaspar Schott, jésuite et
scientifique allemand, dans Mirabilia miscellanea, où il détaillait le matériel nécessaire
pour effectuer une injection intraveineuse de vin à un chien. C’était alors des fémurs
d’alouette perforés. Deux ans plus tard, J. S. Elsholtz utilisait, dans Clysmatica nova, une
plume d’oiseau pour injecter du laudanum dans la veine d’un patient. En 1831, Latta se
servit d’une canule d’argent pour perfuser des liquides de remplissage à ses patients
atteints de choléra. Enfin, en 1849, Pravaz adapta une aiguille creuse à vis à la seringue
qu’il avait développée.
12
De l’origine des cathéters
C’est à cette même époque, vers le milieu du XIXème siècle, qu’apparurent les premiers
cathéters. Auparavant, on n’effectuait que des injections uniques, de courte durée et
espacées dans le temps. Mais dès lors, on commença à administrer les médicaments de
façon prolongée ou répétée. Au début, on laissait en place l’aiguille, puis on la remplaça
par une canule en métal qui restait sur le patient. C’est à partir de la fin de la 2ème guerre
mondiale (1945) qu’on se mit à utiliser des cathéters veineux en polymères.
En parallèle, on chercha à contrôler l’hémodynamique des patients ; Claude Bernard, un
physiologiste français, décrivit le cathétérisme cardiaque chez le chien au XIXème siècle
déjà. Mais c’est au milieu du XXème siècle qu’on commença à utiliser les voies veineuses
centrales à but diagnostique chez l’être humain.
13
Chapitre I.3 : voies d’administration
3. types de voies d’administration
Lorsqu’un patient est hospitalisé, il est habituel de lui poser un (ou plusieurs) cathéter(s)
veineux. Le cathéter est une tige souple et creuse, de diamètre variable, en polyuréthane,
Teflon®, élastomère de silicone ou autre polymère plastique, dont l’une des extrémités est
introduite dans un vaisseau sanguin tandis que l’autre dépasse à l’extérieur du patient.
Les matériaux utilisés sont inertes, n’adsorbent pas les médicaments, et sont
suffisamment résistants pour empêcher le cathéter de se plier. Cela permet de diminuer
l’irritabilité des veines et de réduire les risques thrombo-emboliques et infectieux. Certains
de ces dispositifs sont imprégnés de sels de baryum ou de tungstène pour les rendre
radio-opaques et permettre de s’assurer de leur bon positionnement grâce aux rayons X.
De tels dispositifs peuvent permettre d’administrer des médicaments, des solutions
d’hydratation ou des alimentations parentérales, de prélever du sang, de mesurer certains
paramètres vitaux ou de dialyser le patient.
Dans les services de soins intensifs, les différents cathéters décrits ci-dessous peuvent
être utilisés, en fonction de la pathologie de base du patient, de son état général et des
contre-indications à la pose de l’un ou l’autre de ces dispositifs.7;8
3.1 le cathéter veineux central
Le cathéter veineux central (figure 2)
est un cathéter dont l’extrémité
distale se situe dans la veine cave
supérieure ou inférieure et qui est
introduit
par
l’une
de
leurs
ramifications principales (veine sousclavière, jugulaire ou, moins souvent,
fémorale). Il se trouve donc dans des
zones à haut débit sanguin ; c’est
Figure 2 : cathéter veineux central à 3 voies avec son matériel de pose
pourquoi il permet l’administration de
grandes quantités de liquides ou de médicaments, même hypertoniques (y compris les
alimentations parentérales). Il est également utilisé pour mesurer des paramètres vitaux
comme la pression veineuse centrale (PVC) ou le débit cardiaque (Qc), ainsi que pour les
prélèvements de sang. La pose d’un tel cathéter est un geste complexe, qui requiert
l’intervention d’un médecin et doit se faire sous monitoring cardiaque.
14
Les cathéters veineux centraux peuvent avoir plusieurs voies, ou lumières (figure 3) ; le
plus souvent, on utilise des cathéters à 2 ou 3 lumières. Le cathéter est alors subdivisé en
2 ou 3 canaux, complètement isolés les uns des autres, dont les orifices distaux sont
distants d’au moins 1 cm (figures 4 et 5), ce qui permet aux médicaments administrés
dans les diverses voies de ne pas entrer en contact direct les uns avec les autres. Comme
ces cathéters sont introduits dans des vaisseaux à débit sanguin élevé, les médicaments
vont
être
rapidement
dilués,
et
cela
permet
ainsi
de
limiter
les
problèmes
d’incompatibilités.
Figure 3 : exemples de différents types de cathéters veineux centraux
à 2 voies
à 4 voies
Les différentes lumières peuvent avoir des
voie distale
voie proximale
diamètres différents. Chaque voie a un
embout de couleur distincte et porte
l’indication
de
sa
sortie
(proximale,
médiane ou distale) et de son diamètre. En
voie médiane
général, au CHUV, on utilise la voie
Figure 4 : vue en coupe d'un cathéter à 3 lumières
proximale (blanche) pour l’administration des
amines, la voie médiane (bleue), si elle est présente, pour l’alimentation parentérale et la
voie distale (brune) pour tous les autres types de médicaments, ainsi que la mesure du Qc
ou de la PVC. Il faut toujours qu’une perfusion coule sur chacune des voies, même à débit
minimal, pour éviter qu’elles ne se bouchent.
voie distale
voie médiane
voie proximale
Figure 5 : orifices de sortie d'un cathéter à 3 lumières
15
3.2 le cathéter de Swan Ganz7
Le cathéter de Swan Ganz (figure 6) est un cathéter introduit par voie veineuse centrale
jusque dans l’oreillette droite puis le ventricule droit. On gonfle ensuite le ballonnet situé à
son extrémité et il est ainsi guidé, en suivant le flux sanguin, jusque dans l’artère
pulmonaire (figure 7).
cathéter
de Swan
Ganz
artère
pulmonaire
oreillette
droite
ventricule
droit
Figure 7 : cathéter de Swan Ganz en place
Figure 6 : cathéter de Swan Ganz avec son matériel de pose
Ce cathéter est utilisé essentiellement à but diagnostic ; il permet, entre autres :
- le suivi de la pression artérielle pulmonaire (PAP) : pression mesurée dans l’artère
pulmonaire lorsque le ballonnet est dégonflé
- le suivi de la pression artérielle pulmonaire d’occlusion (PAPO) : pression mesurée en
aval du ballonnet gonflé. La mesure de la PAPO permet d’estimer la pression de
remplissage du ventricule gauche, pour aider à diagnostiquer une dysfonction de ce
ventricule ou une hyper- ou hypovolémie, et la pression hydrostatique effective régnant
dans les capillaires pulmonaires, dans le but d’évaluer le risque d’œdème pulmonaire
- la mesure du débit cardiaque (Qc)
- la mesure de la pression veineuse centrale (PVC) : pression dans l’oreillette droite.
Il permet aussi d’administrer des médicaments ou de faire des prélèvements sanguins.
Les cathéters de Swan Ganz sont placés chez les patients qui présentent un haut risque
d’instabilité hémodynamique lors de leur séjour aux soins intensifs. Leur mise en place est
également réalisée par un médecin, sous monitoring cardiaque.
16
Les cathéters de Swan Ganz sont composés de plusieurs éléments (figure 8) :
- 1 ballonnet, qui peut être gonflé depuis l’extérieur, en insufflant de l’air à l’aide d’une
seringue dans la voie réservée à cet effet.
- 1 thermistance, permettant de mesurer la vitesse d’écoulement d’un liquide froid
injecté par la voie proximale, et de connaître ainsi le débit cardiaque.
- 1 voie distale, par laquelle on peut mesurer la pression dans l’artère pulmonaire
(ballonnet dégonflé) ou dans les capillaires (ballonnet gonflé).
- 1 voie proximale, qui permet de mesurer la pression dans l’oreillette droite ; elle
peut aussi servir à l’administration de médicaments.
- il peut y avoir encore une cinquième voie, dédiée à l’administration de médicaments.
De plus, un introducteur est utilisé pour faciliter la mise en place de ce cathéter. Cet
introducteur est ensuite laissé en place, autour du cathéter de Swan Ganz. Il y a donc
ainsi une voie centrale supplémentaire, souvent utilisée pour l’administration de dérivés
sanguins ou de liquides de remplissage.
ORIFICE PROXIMAL
BALLONNET
THERMISTANCE
ORIFICE
DISTAL
EMBOUT DE LA
THERMISTANCE
VOIE DISTALE
VOIE PROXIMALE
LUMIERE PERMETTANT DE
GONFLER LE BALLONNET
Figure 8 : détail d'un cathéter de Swan Ganz
3.3 le Drum-Catheter
Le Drum-Catheter (figures 9 et 10) est un cathéter veineux placé dans une voie centrale,
mais dont l’abord se fait par une veine périphérique du bras (veine basilique ou
céphalique). Il s’agit donc d’un cathéter très long (71 cm) qui, avant d’être posé, est
enroulé dans une boîte ronde, dont il tire son nom. Il peut rester en place plusieurs jours et
17
permet la perfusion de solutions hypertoniques ou irritantes, de nutritions parentérales,
des prises de sang répétées ou des mesures de PVC. Il est en général posé par un
médecin, mais cet acte peut être délégué aux infirmiers de soins intensifs. Ce type de
cathéter est rarement utilisé au CHUV.
Figure 10 : Drum-Catheter posé sur un patient
Figure 9 : Drum-Catheter enroulé
3.4 le cathéter veineux périphérique
Le cathéter veineux périphérique (figure 11) est
généralement posé dans une veine superficielle des
mains, des bras ou des pieds. Il permet l’administration
de médicaments par injection directe ou perfusion, ainsi
que des prélèvements de sang répétés. Il peut être
posé par une infirmière1. S’il est utilisé de manière
Figure 11 : cathéter veineux périphérique
discontinue, il doit être rincé au minimum 2 fois par jour,
ainsi qu’avant et après chaque administration, avec du NaCl 0.9% ou de l’héparine, afin
d’éviter qu’il ne s’obstrue.
3.5 le cathéter de dialyse
Les patients en hémodialyse chronique sont au bénéfice d’une fistule artério-veineuse. Il
s’agit de la mise en communication, chirurgicale, d’une des artères du bras et d’une veine
proche. Cela permet d’augmenter le débit de sang dans la veine, et ainsi d’avoir une large
voie toujours disponible pour y introduire les deux extrémités du circuit de dialyse.
1
Le terme « infirmière » a été utilisé dans ce document pour désigner indifféremment les soignants des deux sexes.
18
Chez les malades n’ayant pas de fistule et nécessitant d’être dialysés de façon
temporaire, on pose un cathéter de dialyse (figures 12 et 13) ; il s’agit d’un cathéter
veineux central, avec au minimum deux lumières. On peut ainsi prélever le sang à épurer
par la voie proximale, et ré-injecter le sang après passage dans la machine par la voie
distale (figure 14). Ces cathéters peuvent parfois avoir trois voies, la troisième permettant
l’administration de médicaments.
Figure 12 : cathéter de dialyse à 2 voies
Figure 13 : cathéter de
dialyse à 3 voies
Figure 14 : principe d'utilisation d'un cathéter de dialyse
3.6 les rampes et rallonges
Lorsque plusieurs médicaments doivent être administrés sur la même lumière d’un
cathéter, on a recours à des rampes multivoies (figure 15) et/ou à des rallonges à
plusieurs
voies
(figure 16)
qui
permettent
de
connecter
diverses
solutions
médicamenteuses en parallèle.
Figure 15 : rampe à 5 voies
Figure 16 : rallonge à quatre voies
19
Chapitre I.4 : appareils d’administration
4. types d’appareils utilisés pour l’administration des médicaments
4.1 les dispositifs à écoulement par gravité
U
Sur ces dispositifs (figure 17), le débit est réglé par une
compression plus ou moins importante de la tubulure de
perfusion, attestée soit par le nombre de gouttes qui passent
dans la chambre compte-gouttes, soit par la valeur affichée sur
la molette (système Dial-a-Flow® par exemple). Pour que
P
P
l’écoulement se fasse correctement, il faut une différence de
hauteur d’environ 70 centimètres entre la poche de perfusion et
la veine du patient.
Les tubulures mesurent environ 180 cm ; elles sont le plus
souvent transparentes (des variantes opaques existent aussi
pour les produits sensibles à la lumière), en PVC. Elles sont peu
chères et simples d’emploi, mais ne permettent pas un réglage
Figure 17 : tubulures pour écoulement
par gravité
en haut : chambre compte-gouttes
®
en bas : Dial-a-Flow
P
très précis du débit ; de plus, ce dernier peut varier en fonction
P
des mouvements du patient. Elles conviennent à l’administration de solutés de perfusion
ou de médicaments peu sensibles. Elles sont assez peu utilisées aux soins intensifs,
essentiellement pour administrer des vitamines, des antibiotiques, …
4.2 les pompes volumétriques
U
En fonction du système de pompage, on peut distinguer deux types de pompes
volumétriques :
- à système péristaltique (figure 18)
Le liquide progresse dans la tubulure sous l’action de
plusieurs petits « doigts » qui exercent chacun leur tour une
compression de la tubulure (figure 19).
Figure 19 : détail du fonctionnement d'un pompe péristaltique linéaire
Figure 18 : exemples de pompes péristaltiques
®
en haut : module MVP MS de Fresenius-Vial
®
en bas : pompe Volumed µVP 5005 d’Arcomed
P
P
P
P
20
Le débit dépend de la vitesse de la pompe et du diamètre de la tubulure ; il peut
également être influencé par la viscosité du liquide. Mais, en général, la précision obtenue
avec ces pompes est assez bonne (± 5%). Elles permettent de perfuser des grands
volumes. Le coût des consommables est bas, mais il existe sur le marché plusieurs types
de tubulures, et il faut s’assurer de leur compatibilité avec la pompe. Là également, on
peut disposer de tubulures opaques.
A l’heure actuelle, il existe des tubulures avec un clamp intégré. Lorsqu’on ôte la tubulure
de la pompe, ce clamp se referme automatiquement, évitant ainsi l’administration
éventuelle d’un bolus. De plus, toutes ces pompes possèdent un détecteur de bulles d’air.
Aux soins intensifs du CHUV, on utilise les pompes à perfusion de Fresenius-Vial, les
modules MVP® MS (figure 18). Elles permettent d’assurer des débits de 0.1-1000 ml/h,
P
P
selon le mode de perfusion choisi (perfusion normale ou microperfusion). Les volumes
limites perfusables sont de 1-9999 ml en mode normal, et de 0.1 à 1000 ml en mode
microdébit. Le temps de perfusion est programmable de 1 minute à 96 heures. Le débit
minimal recommandé pour maintenir la veine ouverte, aussi appelé « débit KVO » (= keep
vein open), est de 3 ml/h. Elles possèdent de nombreux systèmes d’alarme, que ce soit au
niveau de la surveillance de la perfusion (mise en place de la tubulure, fin de flacon, bulle
d’air, occlusion, déconnexion de la tubulure, …) ou du contrôle de l’appareil (alarme de
batterie, alarme de rotation du moteur, défaut de communication, alarme technique,
interruption du programme, …). Ces appareils peuvent aussi être programmés pour
afficher le nom des médicaments injectés.9
P
P
- « à cassette » (figure 20)
Ces pompes fonctionnent grâce au déplacement de petits
volumes de fluide, mesurés avec précision dans une cassette
(corps de la pompe), qui sont ensuite chassés par un piston
(figure 21). Le débit ne dépend ainsi que de la vitesse de la
pompe et la viscosité du produit ne joue plus aucun rôle.
Figure 20 : exemple de pompe
volumétrique à cassette –
LifeCare® MODEL 4 d’Abbott
Le flux est pulsé ; à chaque expulsion de la chambre, les patients reçoivent donc des
microbolus. En général, le patient ne le ressent pas comme tel, mais parfois, certains
21
malades ne supportent pas ce mode d’administration, car ils
réagissent mal à une série de petits bolus.
Ce sont les pompes qui permettent le plus haut degré de
précision (± 2%). Elles possèdent également un système
avec clamp de sécurité intégré. Le prix des consommables
est élevé, et ces pompes sont relativement lourdes.
Ce type de pompes n’est plus utilisé aux soins intensifs du
Figure 21 : détail d'une chambre
volumétrique (cassette)
CHUV à l’heure actuelle.
4.3 les pousse-seringues
U
Les pousse-seringues sont des dispositifs qui permettent d’administrer des volumes plus
restreints de médicament (au maximum 60 ml), en continu, avec une grande précision
(± 2% en moyenne). Ces appareils permettent également de programmer l’administration
de bolus.
Il s’agit d’un dispositif sur lequel on place une seringue (figure 22), remplie avec une
solution médicamenteuse ; le système va pousser sur le piston de la seringue de façon
automatique et continue, à une vitesse dépendant du débit
programmé.
Le problème majeur de ces appareils est un débit de
Figure 22 : exemple de pousse®
de
seringue – module DPS
Fresenius-Vial
P
démarrage irrégulier ; en effet, le « pousse-piston » nécessite
P
quelques minutes pour s’ajuster sur le piston et l’entraîner
dans son mouvement vers l’avant. On peut diminuer ce temps en faisant 1-2 bolus « dans
le vide », ce qui permet un ajustement correct de la seringue au pousse-seringue.
Ce sont des systèmes très sensibles qui suivent en continu la pression dans le système et
émettent une alarme à la moindre variation. Un signal sonore avertit également le
personnel soignant lorsque la seringue est bientôt vide.
22
Les seringues placées sur ces appareils sont reliées au patient à l’aide de tubulures en
PVC ou en PE, de 150 à 200 cm, transparentes ou opaques.
Les pousse-seringues utilisés aux soins intensifs adultes du CHUV sont les modules
DPS® de Fresenius-Vial. Ces modules assurent des débits de 0.1-1200 ml/h et permettent
P
P
l’adaptation de seringues de 5 à 60 ml, de type Luer-Lock® (tubulure vissée sur la
P
P
seringue). La précision de ces appareils est déclarée à ± 1%. Ils permettent aussi
d’administrer des bolus. Ils possèdent de nombreux systèmes d’alarme : protection de la
seringue (détection des ailettes, maintien de la seringue, …), contrôle de la perfusion
(alarme de fin de perfusion, alarme d’occlusion, …), contrôle de l’appareil (alarme de
décharge de la batterie, alarme de déverrouillage de la poignée, …). L’abréviation DPS
signifie, en anglais, « Surveillance Dynamique de Pression » ; cela indique que ces
appareils contrôlent en continu les variations de pression dans la ligne de perfusion. Le
débit KVO est de 1 ml/h, ou moins si le débit sélectionné est inférieur à cette valeur.
4.4 les stations de perfusion
U
Les pompes et les pousse-seringues FreseniusVial utilisés au CHUV sont conçus pour être
empilés les uns sur les autres, jusqu’à 8 appareils
successifs, au-dessus d’une base, la base A.
L’ensemble (pompes, pousse-seringues et base)
forme
la
station
de
perfusion
Orchestra®
P
P
(figure 23).
Cette base permet de n’avoir qu’une seule source
d’électricité (et donc un seul cordon !) pour tous
les appareils connectés.
La base permet également de repérer d’un seul
coup d’œil quel est l’appareil dont l’alarme sonne
Figure 23 : station de perfusion Orchestra
de Fresenius-Vial
P
®
P
et quels sont les modules qui sont actuellement en fonction, puisque chacun d’eux est
représenté sur la base par une diode lumineuse, allumée lorsque la pompe ou le pousseseringue est en marche, et qui clignote lorsqu’il y a un problème.
23
Chapitre I.5 : médicaments intraveineux
5. médicaments intraveineux fréquemment utilisés aux soins intensifs adultes7;8;10-15
Le nombre de médicaments différents utilisés par voie intraveineuse aux soins intensifs
est très élevé. Les principaux sont regroupés dans les paragraphes qui suivent en fonction
de leur indication.
5.1 sédation et analgésie
Les médicaments sédatifs et analgésiques visent plusieurs buts :
- contrôler les douleurs
- permettre d’endurer les désagréments des traitements intensifs (ex. ventilation
mécanique, bruit, lumière, …)
- promouvoir l’homéostasie cérébrale
- réduire les effets physiologiques négatifs dus au stress et à l’agitation
- permettre une certaine amnésie
- faciliter les soins pour le personnel médical et infirmier
La sédation provoque de nombreux effets systémiques : diminution de la pression
sanguine artérielle, de la fréquence respiratoire, de l’activité sympathique, de la demande
en oxygène et de la motilité gastro-intestinale. Elle permet de diminuer l’état de
conscience, les réponses et l’activité motrice, tout en maintenant les fonctions du tronc
cérébral.
La sédation et l’analgésie doivent être choisies en tenant compte des caractéristiques
propres au patient ainsi que de ses organes défaillants. Si le cœur est principalement
atteint, il faudra veiller à préserver la fonction cardiaque et la circulation ; s’il s’agit du
cerveau, le maintien d’une perfusion cérébrale adaptée et un soutien du système cardiovasculaire seront importants. En cas de défaillance hépatique ou rénale, les voies
d’élimination des différents produits devront être considérées pour choisir le médicament
adéquat. D’autre part, on évitera des sédations trop profondes et continues chez le patient
âgé car il présente une sensibilité accrue à l’égard des médicaments agissant sur le
système nerveux central.
24
I. propofol :
Le propofol est l’un des agents de sédation les plus utilisés aux soins intensifs. Il
s’agit d’un anesthésique général, administré par voie intraveineuse, dont le
mécanisme d’action n’est pas complètement élucidé. Son action est courte, quelle
que soit la durée du traitement ; le réveil se fait en général entre 30 et 60 minutes
après l’arrêt de la perfusion. On l’utilise pour la sédation continue chez les patients
intubés et ventilés, dans le réveil post-chirurgical et dans la réanimation cérébrale.
Le dosage dépend du degré de sédation voulu, et peut varier de 0.3-4 mg/kg/h. Le
propofol se présentant sous forme d’émulsion lipidique, il faut tenir compte de
l’apport de corps gras (0.1 gr par ml de solution) lors du calcul des quantités de
nutriments nécessaires au patient.
Ce médicament est contre-indiqué en cas de choc et de défaillance circulatoire
grave, car il peut lui-même aggraver ces problèmes. Une hypotension sévère ainsi
qu’une coloration verdâtre des urines lors d’un traitement prolongé font partie de
ses effets indésirables les plus fréquents. Une sédation profonde au propofol peut
être à l’origine d’un « propofol infusion syndrome », qui associe une acidose
métabolique sévère, avec ou sans lactatémie, à une rhabdomyolyse ; des
arythmies cardiaques, une insuffisance cardiaque, une vasoplégie et même une
défaillance multiple d’organes peuvent s’ensuivre. C’est pourquoi la dose maximale
recommandée de 4 mg/kg/h ne doit pas être dépassée lors de perfusions
prolongées de propofol.
Les soins intensifs du CHUV disposent de solutions de Propofol® à 1% (50 ml) et
de Disoprivan® à 2% en seringues de 50 ml prêtes à l’emploi ; le pH de ces
solutions est de 7-8,5. Du fait de leur excipient lipidique, leur stabilité
microbiologique est réduite à 8 heures après ouverture du flacon.
25
II. midazolam :
Il s’agit d’un dérivé des imidazo-benzodiazépines qui renforce l'activité du
neurotransmetteur GABA sur l'ouverture des canaux au chlore neuronaux,
augmentant ainsi l’hyperpolarisation de ces cellules et donc l'effet inhibiteur du
système GABAergique. Il est utilisé aux soins intensifs pour la sédation de base
ainsi qu’en cas de ventilation artificielle.
Le midazolam base est une substance lipophile qui peut être solubilisée dans un
milieu aqueux par la formation d’un sel hydrosoluble, grâce à son azote basique. Le
début de son effet a lieu rapidement et sa durée d’action est courte, mais elle peut
augmenter avec la durée de la perfusion, surtout chez les personnes âgées. Le
réveil se passe dans les 1-6 heures après une perfusion courte et peut se prolonger
jusqu’à 48 heures après la fin d’une perfusion de longue durée. C’est pourquoi,
avec cette substance, une interruption de l’administration et un réveil quotidiens
sont indispensables. Les doses habituellement administrées sont de 1-5 mg/h (au
maximum 0.1 mg/kg/h). Une amnésie antérograde de courte durée peut se
manifester après l’administration intraveineuse.
Le midazolam (Dormicum®) est fourni dans des ampoules contenant 50 mg / 10 ml.
P
P
Le pH de cette solution est de 3,3.
III. morphine hydrochloride :
La morphine est un opiacé naturel. Elle est principalement agoniste des récepteurs
aux opiacés de type µ, situés dans le système nerveux central, inhibant ainsi les
réflexes nociceptifs. Elle induit également une somnolence. Sa durée d’action est
26
courte, et le réveil rapide après l’arrêt de la perfusion (1-3 heures environ). Il s’agit
de l’analgésique de premier choix, avec des posologies habituelles de 0.5-5 mg/h
en perfusion continue. La morphine a de nombreux effets secondaires :
constipation, dépression respiratoire, somnolence et hypotension ; les nausées et
vomissements sont par contre peu fréquents chez les patients alités.
Cette substance est métabolisée par le foie avant d’être éliminée par les reins. La
prudence s’impose donc en cas d’insuffisance hépatique et la morphine est contreindiquée lors d’insuffisance rénale, car l’un des métabolites, le morphine-6glucuronide, est actif et provoquera une aggravation des effets secondaires en cas
d’accumulation.
Au CHUV, on dispose de morphine hydrochloride, qui se présente sous la forme
d’ampoules à 1, 10 ou 20 mg/ml. Le pH de cette solution se situe environ à 3-3,5.
IV. fentanyl citrate :
Il s’agit d’un opioïde synthétique, dérivé de la mépéridine, qui agit également
comme agoniste µ. Les effets produits par ce médicament sont similaires à ceux
provoqués par la morphine, mais il est 80 fois plus puissant. La durée d’action est
courte et le réveil rapide (0.5-3 heures), sauf en cas de traitement prolongé. La
posologie est de 0.045 - 0.3 µg/kg/min en perfusion continue. Comme ce
médicament est également métabolisé dans le foie et éliminé par les reins, il est
recommandé d’être prudent lors d’administration en cas d’insuffisance hépatique ou
rénale. Les effets secondaires sont de même type que ceux qui se manifestent
avec la morphine, mais la durée de la dépression respiratoire est moins longue et
l’incidence d’hypotension plus faible.
Au CHUV, nous disposons de Sintenyl® en ampoules à 0.5 mg / 10 ml ou à
P
P
0.1 mg / 2 ml, avec un pH de 6-6,5.
27
V. sufentanil citrate :
Le sufentanil est un dérivé du fentanyl. Il s’agit également d’un agoniste µ
relativement sélectif. Il est 5-10 fois plus puissant que le fentanyl, d’action plus
rapide mais plus courte. Il peut induire une analgésie profonde et même une
anesthésie ; il est utilisé pour la sédation en réanimation cérébrale. Après une
perfusion, le réveil est rapide. La posologie usuelle est de 1-10 µg/h en perfusion
continue. Ses effets secondaires sont de même type que ceux des deux
médicaments précédents et son utilisation doit également se faire de manière
prudente chez les insuffisants hépatiques et rénaux.
Les ampoules de Sufenta® contiennent 250 µg / 5 ml, avec un pH entre 3,5 et 6.
P
P
VI. remifentanil hydrochloride :
C’est un opioïde synthétique puissant qui présente, lui aussi, une affinité sélective
pour les récepteurs µ, induisant ainsi très rapidement une analgésie profonde. Ses
effets secondaires sont les mêmes que ceux des autres opiacés. Par contre, il est
métabolisé par des estérases circulantes et tissulaires non spécifiques. Il est donc
possible de l’administrer chez des patients souffrant d’insuffisance rénale ou
hépatique sans risque d’accumulation. Sa durée d’action est ultra-courte, et le réveil
très rapide (5-10 minutes). La posologie est de 2-10 µg/h en perfusion continue. La
28
dépression respiratoire étant l’un des effets secondaires les plus importants, ce
médicament ne sera administré que chez des patients en ventilation assistée.
Le remifentanil se présente sous la forme de fioles sèches d’Ultiva® à 1 ou 5 mg, à
reconstituer dans 1 ou 5 ml de solvant respectivement, pour obtenir une solution à
1 mg/ml. Le pH de la solution reconstituée est de 2,5-3,5.
5.2 maintien de l’homéostasie
A côté de la sédation et de l’analgésie, les patients des soins intensifs nécessitent très
fréquemment des traitements permettant de pallier leurs fonctions de base plus ou moins
défaillantes.
I. insuline :
L’insuline est composée de deux chaînes d’acides aminés reliées entre elles par
des ponts disulfures. On l’utilise pour réguler les taux sanguins de glucose. Elle
stimule le métabolisme des hydrates de carbone et facilite le transport du glucose
dans le muscle cardiaque et squelettique ainsi que dans le tissu adipeux, où il est
transformé en glycogène. La lipogenèse et la synthèse des protéines sont
également stimulées. De plus, elle permet le transfert du potassium et du
magnésium à l’intérieur des cellules, diminuant ainsi leur taux circulant. Avec
l’insuline rapide, l’effet commence après 30 minutes.
L’insuline utilisée aux soins intensifs est l’Actrapid®, à action rapide. Cette insuline
est obtenue par génie génétique et est identique à l’insuline humaine endogène. Ce
29
sont des ampoules à 100 U/ml, avec un pH à 7-7,8. Les formes « retard » ne sont
généralement pas employées, car elles ne permettent pas la même souplesse pour
les modifications de doses ; de plus, elles ne peuvent pas être administrées par
voie intraveineuse.
II. potassium chlorure (KCl) : le potassium est le plus important des cations
intracellulaires et il joue un rôle essentiel pour la régulation du volume dans les
cellules. Il est également indispensable pour maintenir les propriétés excitatrices
des tissus neuromusculaires. En cas d’hypokaliémie, on peut observer une
diminution du tonus musculaire pouvant aller jusqu’à la paralysie, une tachycardie,
des troubles du rythme, un arrêt cardiaque, une apathie, une atonie gastrointestinale ou une paralysie vésicale. Ces effets peuvent être prévenus par
l’administration d’un supplément de potassium. La posologie dépendra de
l’importance de la déplétion.
Le potassium administré par voie périphérique peut, à des concentrations trop
élevées, être à l’origine de phlébites. De plus, un apport massif de potassium peut,
par perturbation du rythme cardiaque, conduire au décès du patient. Pour tenir
compte de ces risques, des schémas stricts d’administration du potassium ont été
édictés par la Commission Permanente des Médicaments du CHUV16, limitant la
concentration maximale de potassium en périphérie.
Le potassium est fourni sous la forme de fioles à 50 mmol / 50 ml (7.5%), avec un
pH se situant entre 4,5 et 7,5.
III. potassium phosphate (KH2PO4) : ce médicament est utile en cas d’hypokaliémie
(cf. ci-dessus KCl) associée à une hypophosphatémie. Le phosphate de potassium
permet également de compenser rapidement une hypercalcémie. La majorité des
symptômes d’une hypophosphatémie sont liés à une diminution des réserves
cellulaires d’énergie et à une hypoxie tissulaire : faiblesse musculaire, insuffisance
respiratoire, diminution de la contractilité cardiaque ou paresthésies entre autres.
Une déplétion en phosphate a lieu en cas de diminution de l’absorption
(malabsorption,
vomissements),
d’augmentation
de
l’élimination
(diurèse
hyperglycémique, acidose tubulaire rénale, hypokaliémie et hypomagnésémie, …)
ou elle peut être associée à certains états, comme l’acidocétose diabétique,
30
l’alcoolisme chronique, le recours à la nutrition parentérale ou les brûlures graves.
Les doses vont de 0.02 à 0.03 mmol/kg/h, en fonction du taux de phosphate et de
la présence ou non de symptômes liés à l’hypophosphatémie.
Le Potassium Phosphate de Braun se présente sous forme d’ampoules à
10 mmol / 10 ml ; son pH est de 4,3.
IV. furosémide sodique :
Diurétique de l’anse, il empêche la réabsorption du sodium par inhibition de la
pompe Na+/K+ située sur la branche ascendante de l’anse de Henle. Il fait partie
des diurétiques les plus puissants, et permet de maintenir l’équilibre hydrique chez
les patients en anurie. D’autre part, il est utilisé dans le traitement de l’œdème aigu
du poumon.
Le furosémide intraveineux provoque souvent une diminution du débit cardiaque
chez les patients en insuffisance cardiaque aiguë. Comme l’effet diurétique du
furosémide est plus lié à son excrétion urinaire qu’à sa concentration plasmatique,
une perfusion continue de furosémide permettrait une diurèse plus efficace avec
moins d’effets secondaires chez ces patients. De plus, sachant qu’en cas
d’insuffisance rénale aiguë, moins de 10% de la dose de furosémide atteint les
tubules rénaux, une perfusion continue peut contribuer à augmenter les
concentrations locales.
Les doses administrées sont très variables, de 1-10 mg/h en moyenne, mais des
doses jusqu’à 160 mg/h sont envisageables. L’un des effets secondaires principaux
est la perte de potassium, qu’il faut compenser par un apport externe de KCl.
Le Lasix® est fourni en ampoules à 20 mg / 2 ml ou à 250 mg / 25 ml, dont le pH se
situe aux alentours de 8,0-9,3.
31
V. héparine sodique :
L’héparine
est
constituée
par
un
mélange
d’esters
polysulfuriques
d’un
mucopolysaccharide. Elle se lie à l’antithrombine III, facteur anticoagulant circulant.
Le complexe ainsi formé neutralise les facteurs activés IXa, Xa, XIa, XIIa,
kallicréine et thrombine, empêchant alors la cascade de la coagulation. Elle est
utilisée en prévention et/ou traitement des maladies thromboemboliques de toute
étiologie. Les posologies sont très variables en fonction des patients, pouvant aller
de 10000 à 30000 U/j, voire plus ; la dose est réglée en fonction du temps de
thromboplastine partielle activée mesuré dans le sang (aPTT).
Puisque sa demi-vie est courte (1-2 heures), une perfusion continue d’héparine
peut être préférable à des injections intermittentes pour obtenir un meilleur degré
d’anticoagulation et une incidence plus faible des complications de saignement.17
Les ampoules de Liquémine® contiennent 25000 U / 5 ml, et leur pH est à 5,0-7,5.
VI. magnésium sulfate (MgSO4) : après le potassium, le magnésium est le deuxième
cation le plus abondant dans les cellules. Il sert de cofacteur à un nombre important
de réactions enzymatiques. De plus, comme antagoniste du calcium, il diminue le
tonus de la musculature lisse et striée. Il a ainsi une action antispasmodique et
sédative. Au niveau du cœur, il permet un allongement du temps de conduction et
une prolongation de l’excitabilité du muscle cardiaque.
Les patients hospitalisés présentent souvent un déficit en magnésium, encore plus
fréquemment aux soins intensifs (60-65%). Les symptômes qui peuvent y être
associés sont les suivants : problèmes cardiaques (arythmies ventriculaires,
modifications ECG, torsades de pointes), troubles neurologiques (agitation,
confusion, delirium, apathie, épilepsie, hyperréflexie, tremor, spasmes, …).
Cependant, le dosage du magnésium sérique n’est pas un bon moyen
diagnostique, car on peut manquer de magnésium avant même que sa
concentration sérique ne diminue. C’est pourquoi un apport de magnésium est
recommandé en présence de facteurs prédisposant à une déplétion : diarrhées,
diabète, alcoolisme chronique, emploi de certains médicaments (furosémide,
digitaliques ou aminoglycosides notamment), infarctus aigu du myocarde (dans les
32
48 heures qui suivent, jusqu’à 80% des patients peuvent présenter une
hypomagnésémie). Les posologies courantes sont de 1-4 g/h en perfusion
continue.
Au CHUV, le sulfate de magnésium se présente en ampoules contenant 1 g / 10 ml,
dont le pH est de 6,2.
5.3 les médicaments hémodynamiques et cardio-actifs
U
L’état de choc est le syndrome consécutif à une altération systémique de la perfusion
tissulaire conduisant à une hypoxie cellulaire diffuse et à la dysfonction d’organes vitaux.
Que le choc soit d’origine hypovolémique, cardiogénique ou obstructif, il se caractérise par
une diminution du débit cardiaque avec redistribution du sang vers les organes vitaux et
augmentation de la vasoconstriction périphérique, une hyperventilation et une tachycardie.
La tension artérielle reste normale tant que le choc est compensé ; elle diminue ensuite.
Les amines vasopressives (dobutamine, dopamine, noradrénaline principalement)
augmentent la pression artérielle, ce qui permet d’accroître également la pression de
perfusion des organes. Elles améliorent également le débit cardiaque et l’oxygénation des
tissus par augmentation du retour veineux.
I. dobutamine hydrochloride :
La dobutamine est une catécholamine synthétique qui a des effets inotropes positifs
par agonisme sur les récepteurs cardiaques β1 et α1 ; la contractilité des muscles
du cœur augmente, ainsi que le volume éjecté. Elle a également un faible effet
agoniste sur les récepteurs β2 périphériques, entraînant une vasodilatation, mais
moins marquée qu’avec d’autres amines. L’augmentation du débit cardiaque est
généralement accompagnée d’une diminution proportionnelle des résistances
vasculaires systémiques ; la pression artérielle demeure ainsi inchangée. Il s’agit du
médicament de choix pour le traitement de l’insuffisances cardiaque gauche ou
droite, associée à une cardiopathie, un infarctus du myocarde, une opération
33
cardiaque ou un état septique avec élévation de la pression artérielle. On l’utilise
également suite à des traumatismes ou des opérations, ou en cas d’hypovolémie
ou de septicémie. Mais tous les patients ne répondent pas de la même façon à ce
traitement ; c’est pourquoi les doses peuvent varier en fonction des cibles
thérapeutiques à atteindre.
Son effet débute 1-2 minutes après le début de la perfusion. Comme elle a une
brève demi-vie (2-3 minutes), il est nécessaire de l’administrer sous forme de
perfusion continue. Les doses habituelles sont de 5-15 µg/kg/min.
La dobutamine n’est pas indiquée en monothérapie lors de choc cardiogène, car
elle ne permet pas d’augmenter la pression artérielle. Elle n’est pas non plus
adaptée pour le traitement des insuffisances cardiaques dues à une dysfonction
diastolique et est contre-indiquée en cas de cardiomyopathie hypertrophique.
Le CHUV utilise à l’heure actuelle des fioles de Dobutamine Liquid Fresenius® à
P
P
250 mg / 50 ml, dont le pH se situe à 3,5-4.
II. dopamine hydrochloride :
La dopamine est une catécholamine endogène qui est agoniste sur les récepteurs
cardiaques β1 et également sur les récepteurs D1 dopaminergiques. Elle possède
donc les mêmes propriétés que la dobutamine (avec un effet inotrope positif
beaucoup moins marqué), mais permet en plus une augmentation de la perfusion
rénale par stimulation des récepteurs D1.
Ses propriétés dépendent de la dose administrée.
A dose faible (0.5-3 µg/kg/min), elle active sélectivement les récepteurs
dopaminergiques rénaux, mésentériques et cérébraux et augmente ainsi le flux
sanguin dans ces zones ; de plus, la stimulation des récepteurs rénaux provoque
une augmentation de l’excrétion urinaire de sodium et d’eau.
A dose moyenne (3-7.5 µg/kg/min), elle stimule les récepteurs β et entraîne ainsi
une amélioration du débit cardiaque.
34
A dose élevée (> 7.5 µg/kg/min), la dopamine provoque une activation dosedépendante des récepteurs α systémiques et pulmonaires en plus de la stimulation
des récepteurs β. On assistera donc à une vasoconstriction vasculaire périphérique
et une augmentation de la pression capillaire pulmonaire.
La dopamine est indiquée dans le traitement du choc cardiogène et autres chocs
associés à une vasodilatation systémique, car elle permet une vasoconstriction tout
en préservant un débit cardiaque élevé.
Compte tenu de sa courte demi-vie (2 minutes), la dopamine doit également être
administrée en perfusion continue. Ce mode d’administration peut cependant
entraîner une tachyphylaxie ; dans ce cas-là, il faudrait idéalement pouvoir
interrompre le traitement pendant quelques jours, le temps de restaurer les
fonctions organiques normales.
La Dopamine de Braun, maintenant retirée du marché, mais encore utilisée durant
les quatre mois de cette étude, se présentait sous la forme d’ampoules à
250 mg / 10 ml, avec un pH de 2,5-5,0. Il existe maintenant deux spécialités pour la
remplacer : l’une contient également 250 mg / 10 ml, l’autre a une concentration de
250 mg / 50 ml.
III. noradrénaline bitartrate :
La
noradrénaline
est
aussi
une
catécholamine
endogène,
agoniste
des
récepteurs α principalement et également β1 post-synaptiques. Il en résulte une
vasoconstriction systémique très importante ; le débit cardiaque est par contre très
peu amélioré.
Elle est utilisée dans les cas de choc avec vasodilatation importante et en cas de
baisse notable de la tension artérielle. Les doses efficaces peuvent varier de 1-12
µg/min, voire beaucoup plus dans des cas particuliers.
Comme les deux substances précédentes, sa durée d’action est limitée à 2
minutes, c’est pourquoi on l’administre en perfusions continues.
35
La Noradrénaline de Sintetica se présente en ampoules de 1 mg / 1 ml (ou
P
P
10 mg / 10 ml), et le pH de la solution est acide, 3,0-4,2.
IV. nitroglycérine :
La nitroglycérine est un nitrate organique qui provoque une relaxation de la
musculature lisse vasculaire et entraîne ainsi une vasodilatation généralisée. Après
sa liaison à la surface des cellules endothéliales, elle subit deux réductions
enzymatiques sur ses fonctions nitrates et de l’oxyde nitrique (NO) est libéré. Celuici va se déplacer dans les cellules musculaires avoisinantes et stimuler la formation
de cGMP, à l’origine d’un relâchement du muscle.
La dilatation des artérioles systémiques se traduit par une augmentation de la
capacité veineuse et donc une diminution du retour sanguin et de la précharge
(charge initiale à laquelle les fibres myocardiques sont soumises par la pression
diastolique). La dilatation des artères entraîne, quant à elle, une diminution de la
résistance pulmonaire et de la postcharge (tension que doit développer le
ventricule, pendant sa contraction, pour évacuer son contenu).
La nitroglycérine est employée à dose faible pour diminuer les pressions de
remplissage du ventricule gauche, à dose moyenne pour améliorer le débit
cardiaque et à dose élevée pour abaisser la pression sanguine. La durée d’action
est courte (30-60 minutes), c’est pourquoi on l’administre également en perfusion
continue. Les doses sont très variables, mais ne devraient pas excéder 400 µg/min
chez la plupart des patients.
Au CHUV, nous disposons de Nitroglycérine® Bioren, qui sont des fioles à
P
P
50 mg / 50 ml, avec un pH de 3,0-6,5. Cette substance s’adsorbe sur le PVC,
matière fréquemment utilisée pour les tubulures de perfusion.
36
V. nitroprussiate de sodium :
Il s’agit d’un agent vasodilatateur. La molécule contient un groupe nitrosyl (NO+),
P
P
relâché dans la circulation sous forme d’oxyde nitrique (NO), dont le mécanisme
d’action est le même qu’avec la nitroglycérine.
Le nitroprussiate est utilisé dans le traitement de l’hypertension associée à un faible
débit cardiaque. La réponse vasculaire au nitroprussiate est prompte et de courte
durée, ce qui permet une titration rapide des doses. Sa demi-vie est courte (34 minutes) et une perfusion continue s’impose. Les doses habituellement utilisées
sont de 0.2-10 µg/kg/min.
Le problème majeur de ce médicament est sa toxicité. Une administration
prolongée à haute dose peut entraîner une intoxication au cyanure. En effet, la
molécule contient cinq ions CN-, qui sont relâchés dans la circulation sanguine. Ils
P
P
sont neutralisés selon la réaction ci-dessous :
CN − + Na 2 S 2 O3 → SCN − + Na 2 SO3
Les thiocyanates (SCN-) formés seront ensuite éliminés par les reins, pour autant
P
P
que la fonction rénale soit maintenue. Mais le thiosulfate (S2O32-) n’est présent
B
B
B
PB
P
qu’en quantité limitée dans le corps humain. C’est pourquoi il est recommandé
d’administrer en même temps que le nitroprussiate de sodium, en Y ou dans la
même seringue, une dose de thiosulfate de sodium dix fois plus élevée, calculée en
masse. Malgré cela, il faut éviter ce médicament en cas d’insuffisance rénale, car il
pourrait alors y avoir accumulation et donc intoxication au thiocyanate.
Le nitroprussiate de sodium est contenu dans la spécialité Nipruss®, que la
P
P
pharmacie du CHUV importe d’Allemagne ; il s’agit d’ampoules de 60 mg de
substance sèche. La solution reconstituée (dans 50 à 500 ml de glucose 5%) a un
pH de 3,0 à 6,0. Sa stabilité physico-chimique est limitée sous l’effet des rayons
UV, c’est pourquoi il doit être conservé et administré à l’abri de la lumière (seringue
brune).
37
VI. milrinone lactate :
Inhibitrice de la phosphodiestérase III, enzyme contenue dans les muscles
cardiaque et vasculaires lisses, la milrinone possède des effets inotropes positifs et
vasodilatateurs. Cette action combinée est bénéfique, produisant une augmentation
du débit cardiaque sans trop accroître le travail du cœur. Elle est utilisée en
deuxième intention en cas d’insuffisance cardiaque congestive ; elle est souvent
additionnée à la dobutamine si l’insuffisance cardiaque est réfractaire à une
monothérapie. Elle n’est par contre pas utile dans les chocs vasodilatés, du fait de
sa longue demi-vie (2 heures) et de ses propriétés vasodilatatrices. La dose
d’entretien doit être ajustée en fonction de la réponse hémodynamique ; elle se
situe entre 0.6 et 1.13 mg/kg/j au maximum.
La pharmacie fournit la spécialité Corotrop®, ampoules à 10 mg / 10 ml, de
pH = 3,2-4,0.
VII. amiodarone hydrochloride :
L’amiodarone possède des propriétés anti-arythmiques par blocage des canaux K+.
Elle provoque alors un ralentissement du courant potassique et un allongement du
potentiel d’action du muscle cardiaque.
Elle est utilisée dans les troubles du rythme auriculaires ou ventriculaires. Sa demivie est très longue (20-100 jours) et présente une grande variabilité interindividuelle. On administre donc souvent une dose de charge, afin d’obtenir plus
rapidement des taux thérapeutiques. Mais ce principe actif sera vite distribué dans
le compartiment périphérique et, comme son action dépend des taux circulants, le
traitement devra être poursuivi par une perfusion continue.
La spécialité contenant de l’amiodarone, la Cordarone®, est fournie en ampoules de
150 mg / 3 ml, de pH = 4. Un des solvants contenus dans ces ampoules, le
polysorbate 80, semblerait être à l’origine d’un effet vasodilatateur, avec une baisse
de la pression artérielle systolique et une élévation de la fréquence cardiaque
compensatoire pendant les cinq premières minutes qui suivent l’injection
38
intraveineuse. De plus, ce polysorbate modifie la taille des gouttes ; il est donc
préférable de ne pas recourir à une simple tubulure avec chambre compte-goutte
pour l’administration de Cordarone®. D’autre part, pour des raisons galéniques, il
P
P
est important de ne pas diluer ce médicament à des concentrations inférieures à
0.6 mg/ml.
VIII. diltiazem hydrochloride :
Le diltiazem est un anticalcique non dihydropyridinique. Il bloque les canaux
calciques voltage-dépendants, empêchant ainsi le Ca2+ de pénétrer dans les
P
P
cellules musculaires lisses et cardiaques et d’y provoquer une contraction. Cela
entraînera une vasodilatation avec diminution des résistances périphériques,
dilatation des coronaires, augmentation du débit coronarien et diminution du travail
cardiaque. En raison de son effet frénateur sur la conduction myocardique, on
utilise le diltiazem en cas de tachycardie paroxystique supra-ventriculaire et pour
diminuer la fréquence ventriculaire en cas de fibrillation ou de flutter auriculaire à
conduction rapide. On y recourt également pour le traitement de la crise d’angine
de poitrine sévère et la prévention des spasmes coronariens pendant une
coronarographie ou un pontage. Si un effet thérapeutique prolongé est souhaité, le
diltiazem sera administré sous forme de perfusion continue, aux posologies de 2.814 µg/kg/min, la dose journalière ne devant pas dépasser 300 mg.
Le diltiazem est vendu sous le nom de Dilzem®. Il s’agit de fioles sèches contenant
P
P
25 mg de substance, à reconstituer avec 5 ml d’eau pour préparation injectable. Le
pH de cette solution est de 3,7-4,1.
5.4 nutrition parentérale, vitamines et éléments traces
U
Les patients de soins intensifs ayant souvent des déficits aigus en vitamines et oligoéléments, un schéma d’administration spécifique a été mis en place. De plus, beaucoup
de patients ne peuvent bénéficier de repas normaux. Le plus souvent, ils reçoivent une
39
nutrition entérale à l’aide d’une sonde. Il y a cependant des cas où l’emploi de la voie
digestive est impossible et où il faut recourir à la nutrition parentérale : obstacle digestif
haut, intestin court, hémorragie digestive massive, perforation, iléus mécanique, maladie
de Crohn, colite ulcéreuse, …
I. nutrition parentérale : afin de tenir compte des besoins particuliers des patients de
soins intensifs, les pharmaciens du CHUV, en collaboration avec les médecins
intensivistes, ont mis au point une formule spécialement adaptée à ces patients, le
Nutrisic. Il s’agit d’une nutrition ternaire contenant 18.5% d’acides aminés, avec une
concentration plus élevée que les mélanges commercialisés en glutamine, acide
aminé souvent déficient dans les états hypercataboliques post-opératoires. Elle
contient aussi 60% de glucides, 21.5% de lipides ainsi que les ions Na+, K+, PO43-,
P
P
P
P
B
PB
P
Ca2+, Mg2+, des oligo-éléments et un supplément en Se et Zn, éléments antioxydants
P
P
P
P
qui pourraient être associés à une diminution de la mortalité chez les patients
sévèrement atteints.18
P
P
II. vitamines et oligo-éléments : le profil des vitamines et oligo-éléments à administrer
est choisi en fonction de l’état du patient, selon le tableau ci-dessous.
nom du profil
vitaminique
-0-
type de patients
post-op lourd
patient stable
vitamines
Supradyn® 1 cpr + Redoxon® 500 mg 1 cpr
P
P
Benerva®
100 mg
Vitamine C® 500 mg
ds NaCl 0.9% 100 ml
Agressé
Cernevit®
1 amp
®
1 gr
polytraumatisé, sepsis Vitamine C
sévère, malnutrition, … ds Glucose 5%100 ml
Vitamine E® 300 mg
P
P
P
P
P
P
TPN
N. entérale
P
(pas d’oligo-éléments avec
Nutrisic, car en contient déjà)
si nutrition entérale
per
os
P
P
P
P
1 amp
100 µg
10 mg
100 ml
idem “agressé” +
flex ET plus (Se 375 µg,
Zn 37.5 mg, Cu 3.78 mg,
phosphate 12.5 mmol ds
250 ml NaCl 0.9%)
P
P
Addamel®
Selenium
Zinc
ds NaCl 0.9%
P
i.v.
idem “agressé”
Benerva®
100 mg
Vitamine C® 500 mg
Cernevit®
1 amp
ds Glucose 5%100 ml
-
i.v.
P
P
si nutrition parentérale
per
os
P
P
post-op compliqué
brûlures > 20% de la
surface corporelle
P
P
Standard
Brûlé
oligo-éléments
Addamel®
Selenium
Zinc
ds NaCl 0.9%
P
i.v.
P
1 amp
100 µg
10 mg
100 ml
Supradyn® 1 cpr + Redoxon® 500 mg 1 cpr
P
P
P
P
i.v.
i.v.
i.v.
per
os
Tableau 1 : profil de vitamines et oligo-éléments administrés aux soins intensifs du CHUV
40
6. préparation et conservation des médicaments injectables
6.1 préparation des médicaments injectables
Dans notre institution, les produits injectables sont préparés directement dans les unités
de soins, à l’exception des chimiothérapies et de quelques rares médicaments particuliers,
dont la préparation est centralisée à la pharmacie.
Aucune des quatre unités de soins intensifs adultes du CHUV ne dispose d’une enceinte
stérile pour réaliser ces préparations. Chaque unité a sa pharmacie, dans laquelle une
surface est plus ou moins réservée à la reconstitution des médicaments injectables. Cette
place doit être propre avant tout travail.
Pour un médicament administré en poche de perfusion, les soignants prélèvent la quantité
du principe actif désiré dans une seringue et l’injectent dans la poche, après en avoir
éventuellement retiré un volume équivalent de soluté, si le volume à ajouter est important
ou si la concentration finale doit être précise. Dans le cas contraire, il n’est pas
absolument nécessaire de prélever du liquide de la poche de perfusion, car elle est prévue
pour permettre des ajouts (60-80 ml environ dans les poches de 100 ml, 120-220 ml dans
les 1000 ml, en fonction des produits). La tubulure est ensuite fixée sur la poche et
purgée.
Mais, aux soins intensifs, l’administration de médicaments est plus fréquente en seringues
qu’en poches, car cela permet de réduire considérablement le volume de liquide injecté.
Cette pratique est indispensable chez des patients pouvant recevoir jusqu’à 10-15
médicaments à la fois, afin d’éviter une surcharge hydrique. Les principes actifs sont donc
souvent dilués dans le plus petit volume de soluté possible, voire administrés purs.
La préparation des seringues est un peu plus complexe : il faut prélever dans la seringue
finale (celle qui sera posée sur le pousse-seringue, d’un volume de 50 ml) la quantité de
soluté nécessaire, NaCl 0.9% ou glucose 5% en général. Parallèlement, une autre
seringue permet de mesurer le volume désiré de solution médicamenteuse qui sera
ensuite injectée dans la seringue contenant le soluté. Ainsi, le flacon de solvant ne sera
pas contaminé avec des principes actifs et pourra être réutilisé pour d’autres préparations.
La tubulure est ensuite vissée sur la seringue et purgée après mise en place sur le
pousse-seringue en faisant 1-2 bolus « dans le vide », geste qui permet en même temps
d’amorcer correctement la perfusion.
41
Une fois le médicament préparé, les infirmiers doivent coller sur le contenant une étiquette
mentionnant le nom du produit, sa concentration associée au débit, la date et l’heure de la
préparation et le visa de celui qui l’a faite. Les soins intensifs du CHUV ont développé des
étiquettes pré-remplies pour une quarantaine de médicaments courants, où il suffit
d’ajouter le jour et la signature au moment de la préparation (figure 24).
Figure 24 : exemple d'étiquette pré-remplie
Sur ces étiquettes figure également la dilution standard, avec éventuellement le type de
soluté à ajouter. Pour connaître les conditions de reconstitution et de dilution d’autres
spécialités, les soignants ont à leur disposition le fichier informatique FAMI (fichier
d’administration des médicaments injectables), réalisé par la pharmacie du CHUV. Cette
base de données réunit les informations officielles des produits ainsi que d’autres
indications, trouvées dans la littérature, lorsque le texte des divers Compendia n’est pas
suffisamment précis. Y sont notamment répertoriés les volumes et solutés de dilution.
Le plus souvent, les solvants utilisés pour la reconstitution d’un médicament sont l’eau
pour préparation injectable, le NaCl 0.9% ou le glucose 5%. Ces deux derniers solutés
sont également employés pour la dilution des produits. Avant toute préparation, il faut
cependant s’assurer que le médicament est compatible avec l’un ou l’autre de ces solutés.
De plus, la concentration finale de la préparation peut être importante, d’une part du point
de vue de la solubilité, d’autre part du point de vue de l’osmolarité. Cette dernière peut en
effet déterminer la voie d’administration à choisir ; en périphérie, on tolère des solutions
avec une osmolarité de 850-900 mosm/l au maximum19, sous peine d’apparition de
phlébites. En voie centrale, l’osmolarité admise est beaucoup plus élevée, jusqu’à
2000 mosm/l au moins, car le flux sanguin est suffisamment important pour permettre de
diluer rapidement le médicament.
6.2 stabilité et conservation des médicaments injectables
Il est important de noter la date et l’heure de préparation des produits, car cela permet de
savoir quand il faudra les remplacer par de nouvelles solutions fraîchement préparées. En
effet, une fois reconstitués, les médicaments ne sont pas stables indéfiniment. Deux
paramètres sont pris en compte pour déterminer la durée de validité de chaque substance.
42
a. stabilité physico-chimique : pour les spécialités utilisées à l’état pur et déjà
fournies en solution par l’industrie, on peut considérer que la stabilité physicochimique est aussi longue en seringue que dans le flacon d’origine (sauf en cas
d’incompatibilité avec les matériaux). Par contre, si le médicament nécessite une
dilution dans un soluté ou s’il doit être reconstitué à partir d’un lyophilisat, il est
possible que sa stabilité soit moindre et sa conservation limitée (voir paragraphe 7).
Les informations concernant la stabilité des produits peuvent être obtenues
essentiellement par deux sources : la littérature spécialisée (Trissel20, King
Guide21, …) et les données de l’industrie qui commercialise le médicament.
b. stabilité microbiologique : un autre paramètre dont il faut absolument tenir
compte, avant de pouvoir déterminer une durée de validité pour un médicament
donné, c’est sa stabilité microbiologique, c’est-à-dire la durée durant laquelle une
absence de contamination par des micro-organismes pathogènes peut être
garantie. En général, on considère qu’en 24 heures, une substance ne peut pas
être contaminée à un degré suffisant pour engendrer des problèmes chez le patient
(sauf produits particuliers).
Cependant, compte tenu des recommandations des Centers for Disease Control
(CDC) d’Atlanta22, ainsi que de celles de l’Agence Nationale d’Accréditation et
d’Evaluation en Santé (ANAES)23 et du comité technique national des infections
nosocomiales français24, les techniques de soin au CHUV préconisent de changer
les lignes de perfusion (tubulures, robinets, rampes) au maximum toutes les 72
heures, afin de prévenir les risques infectieux. Il a en effet été démontré25-27 qu’une
durée de 3 jours reste sûre et est plus économique que des changements toutes
les 24 heures. Des études ont été conduites pour tester des périodes plus
longues28
et
la
France
vient
d’intégrer
(novembre
2005),
dans
ses
recommandations pour la pratique clinique29, une durée de 96 heures entre chaque
changement de cathéters.
Ces mesures ne s’appliquent cependant pas aux produits sanguins, dérivés du
sang et solutions lipidiques, dont le matériel d’administration doit être changé après
chaque utilisation, ni aux nutritions parentérales, où un renouvellement est conseillé
toutes les 24 heures, ces milieux étant plus propices à la croissance microbienne.
43
Se basant sur ces directives, les services de soins intensifs du CHUV ont décidé de
prolonger la validité des produits administrés à 72 heures, sauf en présence d’une
stabilité physico-chimique moins longue, d’une solution lipidique (ex. propofol) ou
d’une nutrition parentérale. Ceci permet de diminuer le nombre de manipulations et
donc de limiter les risques de contamination microbienne. Une liste des principaux
médicaments et de leur stabilité a été établie par la pharmacie du CHUV et mise à
disposition du personnel soignant des soins intensifs (cf. annexe 1). Les stabilités et
modes de conservation des autres spécialités sont également répertoriés dans le
fichier FAMI.
44
7. problèmes de compatibilité entre médicaments30-32
Dans tous les cas où deux médicaments doivent être mis en contact l’un avec l’autre, il
faut s’assurer au préalable qu’ils sont compatibles entre eux. On admet généralement
qu’un mélange est stable s’il subit une perte de moins de 10% en 24 heures32.
Lorsqu’on parle d’incompatibilités entre plusieurs substances, on peut distinguer les
incompatibilités physiques des incompatibilités chimiques.
L’instabilité physique est le résultat d’une solubilité inadéquate ou de réactions acide-base
formant des substances non ionisées peu solubles ou des co-précipités d’ions. Les
conséquences pour les produits sont de plusieurs types : dénaturation, agrégation,
précipitation, adsorption, complexation. Les réactions sont souvent visibles et se
manifestent par un changement de couleur, l’apparition d’un précipité ou de flocons, un
crémage, l’émission d’un gaz ou encore l’apparition d’une turbidité (ex. phénytoïne
sodique dans de l’eau ou diazépam dans du glucose 5%). Elles sont parfois réversibles et
peuvent être prévenues en évitant les mélanges à problèmes, d’autant plus que la majorité
de ces incompatibilités dépendent de la concentration des produits. C’est pourquoi, si les
services de soins ont recours à des tableaux de compatibilité, il faut que les données y
figurant se rapportent aux concentrations effectivement utilisées.
Mais l’inspection visuelle ne représente pas toujours l’étendue réelle de décomposition du
principe actif, car des incompatibilités chimiques peuvent également survenir, et elles sont
souvent non détectables à l’œil nu. Il peut s’agir de réactions redox, d’hydrolyse, de
photolyse, de racémisation ou de désamination notamment (ex. oxydation des
catécholamines). Ce type de réaction est irréversible et plus difficilement évitable.
Pour mettre en évidence une incompatibilité chimique entre plusieurs substances, il faut
effectuer des déterminations quantitatives (par colorimétrie ou chromatographie par
exemple).
Les différents facteurs pouvant influencer aussi bien la stabilité physico-chimique d’une
substance que les compatibilités entre plusieurs médicaments sont détaillés ci-dessous :
a. concentration : dans la grande majorité des cas, les produits sont plus stables en
solution diluée ; cependant, pour quelques rares médicaments, la stabilité est meilleure
en solution plus concentrée, car ils contiennent ainsi plus d’excipient stabilisant
(ex. Temesta®).
45
b. pH et caractère acide-base : la réactivité acide-base d’un principe actif faiblement
ionisé est liée à son pKa et à sa concentration, au pH de la solution ainsi qu’à la force
ionique, la température et la composition du solvant. En général, les médicaments sont
moins solubles sous leur forme non ionisée. En se basant sur les équations de
Henderson-Hasselbalch :
pour les acides faibles : pH = pKa + log
[A ]
−
[HA]
-
A = ion
HA = acide non ionisé
P
pour les bases faibles : pH = pKa + log
P
[B]
[BH ]
+
B = base libre non ionisée
+
BH = base ionisée
P
P
on peut en déduire que les acides faibles sont plus solubles dans une solution dont le
pH se situe au moins 2 unités au-dessus de leur pKa et les bases faibles dans une
solution de pH au moins 2 unités en-dessous de leur pKa. Ainsi, des sels de calcium,
sodium ou potassium d’acides formeront des précipités si le pH de la solution est
inférieur à [pKa + 2]. De même, des sels acides d’amines précipiteront sous forme de
base libre si le pH est supérieur à [pKa - 2]32. Dans ce contexte, le pH des différentes
P
P
solutions mises en présence peut influencer la stabilité du mélange, surtout si une des
spécialités possède un effet tampon.
c. lumière : la lumière peut provoquer l’oxydation ou l’hydrolyse des principes actifs en
solution ; ce processus se passe plus rapidement en présence de rayons UV (185380 nm) qu’en lumière visible (380-780 nm), car l’énergie des photons est inversement
proportionnelle à la longueur d’onde. Ce phénomène peut être retardé par l’utilisation
d’emballages foncés (verre brun, aluminium, plastique brun ou noir par exemple).
d. température : l’augmentation de la température entraîne une accélération des réactions
de dégradation (une élévation de 10°C accroît la vitesse de deux fois environ).
e. ions polyvalents : ces ions peuvent facilement se complexer avec un certain nombre
de médicaments et les rendre inactifs. Il faut notamment porter une attention particulière
aux produits qui contiennent de l’EDTA comme agent conservateur ; ils ne devraient en
aucun cas être mélangés avec des cations polyvalents thérapeutiques (chlorure de
46
calcium, gluconate de calcium, fer, sulfate de magnésium), car ils peuvent entraîner la
formation de complexes insolubles et inactifs.
f. oxygène : la présence d’oxygène contribue à catalyser un certain nombre de réactions
d’oxydation. Pour prévenir une telle dégradation, les médicaments sensibles sont
conservés sous atmosphère inerte (ex. azote ou CO2).
g. système de solvant : la présence d’un solvant non aqueux miscible à l’eau
(ex. glycérine, éthanol, PEG) en concentration supérieure ou égale à 10% peut
perturber l’équilibre ionique d’un médicament faiblement ionisé et la constante
diélectrique plus basse du mélange va favoriser la solvatation des espèces non
ionisées.
h. adsorption, adhérence : certaines substances peuvent s’adsorber sur le contenant
(seringues, tubulures, …)
et
leur
concentration
en
sera
diminuée
d’autant
(ex. nitroglycérine sur le PVC).
i. vitesse de dissolution : certains principes actifs nécessitent du temps pour se
dissoudre ; il faudra donc attendre suffisamment après leur reconstitution, pour que tout
soit solubilisé.
j. relargage (salting out) : il s’agit de la diminution de la solubilité d’un sel quand on ajoute
à la solution un autre sel soluble. C’est le cas du NaCl, de l’alcool benzylique ou des
parabènes par exemple, qui peuvent diminuer la solubilité des principes actifs ou former
des gels.
Sous l’effet d’un ou plusieurs de ces facteurs, les réactions d’incompatibilités les plus
courantes sont :
I. hydrolyse : réaction la plus fréquemment responsable de la dégradation des principes
actifs, notamment des esters, amides, imines, lactames, … Elle peut être catalysée par
de nombreux éléments : présence d’enzymes ou d’ions divalents, milieu acide ou
basique, lumière, chaleur, oxygène, concentration. Les produits d’hydrolyse sont
toujours plus polaires mais plus ou moins actifs et éventuellement toxiques ou
sensibilisants. Ex. succinate d’hydrocortisone dans l’eau.
47
II. précipitation : les anions et cations en solution peuvent interagir ioniquement et former
un précipité floculent, une suspension trouble ou un complexe transparent. La formation
de ces précipités dépend de la densité de charge des ions, du pH de la solution, du
degré d’ionisation et de la concentration de principe actif, de la durée depuis la mise en
contact ainsi que de la solubilité de l’espèce non ionisée. En général, les sels des
principes actifs faiblement acides (K+, Na+) sont incompatibles avec les sels des bases
faibles (PO43-, HCl, SO43-, …). Ex. Lasix® + morphine.
III. réduction-oxydation (redox) : par échange d’électrons, les agents oxydants sont
réduits et inversement.
a. oxydation = perte d’électrons. Elle est catalysée par la lumière, l’oxygène, les ions
OH-, les ions de métaux lourds, les amines non protonées ou une
température élevée. L’oxydation peut être retardée grâce à l’utilisation
d’antioxydants (ex.bisulfite de sodium), d’emballages foncés ou de
conservation sous atmosphère inerte. Ex. morphine + métaux lourds.
b. réduction = gain d’électrons. Cette réaction se passe rarement avec les
médicaments, sauf en présence de glucose qui est réducteur.
IV. épimérisation : inversion des orientations stériques des substituants conduisant à la
formation d’un racémat, dont l’une des deux formes est moins ou pas du tout active.
Ex. adrénaline, où la forme L est active, mais la D ne l’est pas.
V. complexation : formation de chélats insolubles par complexation avec des ions
polyvalents. Ex. tétracyclines + Ca2+.
Le service de pharmacie a rédigé un tableau de compatibilités qui regroupe les données
disponibles dans différents ouvrages (Trissel 200333; Trissel et Leissing 199634) et
banques de données informatiques (Micromedex 200435 ; King et al. 200436 ). Mais ce
tableau n’est de loin pas complet, notamment pour les médicaments, non commercialisés
aux USA, qui ont fait l’objet de peu d’études et pour lesquels on ne dispose donc que de
données lacunaires. Il faut également préciser que les compatibilités, lors d’association de
trois médicaments ou plus, sont rarement documentées.
48
8. effets des particules injectées dans le corps humain
Comme décrit précédemment, deux médicaments incompatibles peuvent, entre autres,
former un précipité qui va conduire à une diminution de la quantité de principe actif
administré, voire à sa disparition complète. De plus, si ce précipité est dense, il va
également obturer la tubulure ou le cathéter, bloquant ainsi tout passage de substance.
Mais qu’en est-il lorsque le précipité formé n’est pas retenu dans la tubulure et pénètre
dans la circulation sanguine sans y être resolubilisé ?
Ce sujet n’a jamais vraiment été investigué et la littérature s’y rapportant est très maigre.
Elle est surtout constituée de descriptions de cas potentiellement fatals survenus à la suite
de l’administration de nutritions parentérales dans lesquelles du phosphate de calcium
avait précipité. Sinon, deux autres types d’articles peuvent nous permettre de déduire, par
extrapolation, les conséquences potentielles du passage d’un précipité dans les vaisseaux
sanguins ; d’une part les études portant sur la contamination particulaire des solutions
injectables et les risques associés pour le patient et d’autre part les quelques case reports
rapportant divers effets indésirables apparus suite à l’injection illicite de médicaments
normalement destinés à la voie orale.
Le précipité est une forme de contamination particulaire et les observations faites avec
des morceaux de bouchons ou autres poussières sont probablement applicables
également.
En premier lieu, il ne fait plus de doute que l’injection de particules peut causer des
phlébites37.
D’autre part, de petites particules injectées semblent se déposer surtout dans la
microcirculation des poumons et y provoquer divers problèmes, allant du granulome
pulmonaire indécelable au décès, en passant par l’infarcissement tissulaire local ou la
dysfonction pulmonaire sévère38. Les mécanismes impliqués seraient un blocage
mécanique des artérioles et capillaires de petites tailles par des particules plus larges, une
activation des plaquettes et/ou des neutrophiles avec la formation de microthrombi et
thrombo-embolisation de la microcirculation, une destruction de l’endothélium vasculaire,
la formation de granulomes et de cellules géantes à corps étranger, le développement
d’un thrombus à la surface de la particule étrangère39 et des effets indirects sur l’activité
vasomotrice38;38;40.
49
En 1964 déjà, Garvan et al.41 ont mis en évidence toutes sortes de substances pouvant se
P
P
retrouver dans des solutions injectables (morceaux de caoutchouc, particules chimiques,
fibres de cellulose, champignons) et leurs potentiels effets nocifs sur l’être humain. Ces
effets ont été investigués en examinant des poumons de lapins artificiellement
« contaminés » ou des poumons d’humains ayant reçu des thérapies intraveineuses juste
avant leur décès. Les changements histopathologiques observés dans ces poumons se
sont manifestés sous la forme de granulomes capillaires ou artériels, consistant en une
prolifération d’histiocytes et contenant un ou plusieurs corps étrangers. De plus, les
patients qui avaient reçu des thérapies intraveineuses pendant de longues périodes ou
quelque temps avant le décès présentaient une pneumonie fibreuse focale, dont les
lésions renfermaient des cristaux et de la cellulose.
Dans une étude datant de 198737, les auteurs ont calculé qu’aux soins intensifs, les
P
P
malades recevaient souvent plus de 107 particules étrangères de taille supérieure à 2 µm
P
P
par jour, ceci simplement dû aux contaminations des solutions injectables (morceaux de
bouchon, particules de verre détachées du contenant, …). Bien que les standards de
production aient vraisemblablement évolué depuis, il est très probable qu’il reste encore
un nombre important de contaminants dans les médicaments injectés.
En 2002, un modèle animal développé par Lehr et son équipe38 a permis de simuler l’état
P
P
d’un patient agressé (trauma ou chirurgie majeure par exemple) ou souffrant d’autres
conditions qui peuvent affecter l’apport sanguin vers les tissus et organes vitaux (choc,
syndrome de détresse respiratoire aigu, sepsis ou défaillance d’organe multiple). Grâce à
ce modèle, ils ont démontré que les contaminants particulaires pouvaient compromettre la
perfusion capillaire dans un lit microvasculaire ayant subi une ischémie et une
reperfusion ; ceci contribue alors à aggraver la perte du nombre de capillaires fonctionnels
dans les muscles striés en post-ischémie. Ce phénomène n’a pas lieu dans un muscle non
agressé, comme le prouvent les tests réalisés sur des animaux sains.
Le patient de soins intensifs semble donc être plus susceptible qu’un autre de développer
des problèmes après une injection de substances étrangères insolubles. C’est pourquoi, si
on peut éviter d’y ajouter des particules dues à un précipité entre deux médicaments, le
patient ne s’en portera que mieux.
D’autre part, plusieurs articles42-46 rapportent les effets indésirables produits par des
P
P
substances insolubles chez des drogués lors d’injection intraveineuse de médicaments
oraux broyés. Ces effets sont multiples et touchent plusieurs organes : atteintes
pulmonaires potentiellement fatales avec syndrome de détresse respiratoire aigu,
50
glomérulonéphrite granulomateuse et néphrite interstitielle, complications ophtalmiques,
insuffisance cardiaque congestive létale, infarcissement tissulaire ou thromboembolisme
veineux. De plus, l’autopsie d’une patiente toxicomane, avec une longue habitude
d’utilisation de médicaments oraux par voie intraveineuse, a mis en évidence la présence
de particules dans ses reins, son foie, sa rate et ses poumons.
Quelques problèmes ont également été rapportés après l’emploi d’une nutrition
parentérale, liés à l’apparition de précipités de phosphate de calcium : artérite pulmonaire
granulomateuse,
pneumonie
interstitielle
granulomateuse
diffuse
et
hypertension
pulmonaire avec occlusion des artères pulmonaires, pouvant conduire au décès47-51.
P
P
Une étude42 enfin s’est basée sur des tests réalisés sur des animaux pour extrapoler les
P
P
effets que des précipités chimiques ou des émulsions lipidiques avec des gouttelettes trop
grandes pourraient avoir sur l’homme : occlusion physique des vaisseaux, réponses
inflammatoires, antigéniques ou néoplasiques.
Tous ces articles tendent à démontrer qu’il est peu probable que l’injection d’un précipité
dans le sang ait des conséquences immédiates (les phlébites mises à part) ; par contre,
des effets à long terme, pas très bien connus, sont possibles. Cependant, il sera toujours
difficile d’attribuer ces problèmes aux substances injectées, car les patients ont souvent
des pathologies de base qui pourraient expliquer les symptômes.
L’une des solutions proposées pour éviter toute contamination serait de filtrer
systématiquement les liquides administrés42;52;53. Cela n’est pas fait en routine aux soins
P
P
intensifs adultes du CHUV, pour le moment du moins. Cependant, cette solution ne
représente pas forcément la panacée. L’emploi de filtres n’est pas dénué de problèmes,
dont les principaux sont la formation de poches d’air, le colmatage ou l’adsorption des
médicaments à leur surface. Les guidelines des CDC22 signalent d’ailleurs qu’un filtre
P
P
bouché engendre une multiplication du nombre de manipulations et donc une
augmentation possible du risque d’infection.
Il semble utile de rappeler ici que, pour être visible à l’œil nu, une particule doit mesurer au
moins 40-50 µm. Or, en 1956 déjà, Niden et Aviado54 avaient montré que l’injection de
P
P
petites particules de verre provoquait une dysfonction pulmonaire d’autant plus grave que
les particules étaient petites. En 1989, Walpot et al.55 ont déterminé que la plupart des
P
P
51
microthrombi sont dus à des particules de moins de 2 µm de diamètre. Par ailleurs,
d’autres études animales ont prouvé que la distribution tissulaire des particules dépend de
leur taille : 10-12 µm dans les capillaires pulmonaires, 3-6 µm dans les nodules
lymphatiques du foie et de la rate et 1 µm dans le foie42.
P
P
Cela signifie que les précipités visibles ne représentent qu’une faible partie des
potentielles causes de problèmes associés aux mélanges de médicaments. Il est donc
important de s’assurer d’une compatibilité totale entre deux produits avant de les mettre
en contact, afin d’éviter également la formation de petits précipités invisibles pour l’œil
humain.
52
PARTIE
PRATIQUE
53
Chapitre II : objectifs
II. OBJECTIFS DU TRAVAIL
Dans la littérature, les articles décrivant la stabilité et/ou les compatibilités d’un principe
actif particulier sont relativement nombreux. Par contre, rares sont les travaux ayant tenté
d’évaluer les problèmes de compatibilités physico-chimiques dans la pratique journalière
des unités de soins. Parmi ceux-ci, une étude britannique réalisée chez des patients
adultes de soins intensifs a mis en évidence que, sur 42 combinaisons de médicaments
différentes, des informations de compatibilité manquaient dans 48% des cas56. Un autre
travail, mené aux soins intensifs de pédiatrie du CHUV, a montré que 10,3% des
combinaisons (16 sur 151) étaient non documentées57.
Face à ce constat, le groupe de travail « pharmacie » des soins intensifs adultes du
CHUV, composé d’infirmiers et de pharmaciens, a jugé prioritaire la réalisation d’un état
des lieux des pratiques d’administration des médicaments injectables ; la préparation des
produits, pouvant également être source de problèmes, devait aussi être investiguée.
La présente étude a donc pour but principal l’évaluation des pratiques infirmières lors de la
préparation et de l’administration des médicaments par voie intraveineuse aux soins
intensifs adultes.
Pour chaque traitement injecté, il sera déterminé si le mode de dilution, la durée
d’utilisation et les voies d’administration correspondent aux recommandations ou non. De
plus, les différentes associations de plusieurs médicaments sur une même voie seront
analysées sur la base des données de la littérature afin d’évaluer leur compatibilité. Si les
informations nécessaires à cette analyse manquent, des tests en laboratoire seront
effectués.
Cet état des lieux est réalisé dans l’intention de pouvoir valider les pratiques infirmières,
en y apportant au besoin les modifications nécessaires ; il devrait également permettre
d’évaluer la pertinence et l'utilité des documents à disposition (tableaux) ainsi que leur
respect dans le travail quotidien, afin de garantir et d’améliorer la sécurité d’utilisation des
médicaments injectables.
A partir des données recueillies, quelques analyses secondaires pourront être effectuées,
telles que la détermination du nombre de médicaments par pathologie ou encore le type
de cathéters utilisés en fonction de l’affection primaire.
54
Chapitre III : méthode
III. METHODE DE TRAVAIL
Il s'agit d'une étude observationnelle, prospective et monocentrique, réalisée sur une
période de 72 jours dans les quatre unités de soins intensifs adultes du CHUV : les soins
intensifs de chirurgie (SIC) et le centre des brûlés (CB), ainsi que les unités coronaire
(SIMc) et respiratoire (SIMr) des soins intensifs de médecine.
Un résumé du projet a été envoyé pour approbation aux médecins-cadres et aux
infirmiers-chefs de service (ICS) concernés.
Le protocole de recherche, présenté en annexe 2, a ensuite été soumis à la commission
d’éthique de la recherche clinique de la Faculté de Biologie et Médecine de l’Université de
Lausanne en février 2005 et accepté définitivement en mars de la même année.
1. sélection des sujets
• critères d'inclusion : ont été inclus tous les patients hospitalisés dans les services de
U
U
soins intensifs de chirurgie et de médecine et présents les jours d’observation (en
général du lundi au vendredi, sauf les jours fériés), pendant 18 semaines entre mars
et juillet 2005, et recevant au moins deux médicaments par voie intraveineuse, en Y
ou en mélange, ou au moins un médicament par un cathéter de dialyse, en injection
ou en perfusion continue ou intermittente.
• critères de non-inclusion : n’ont pas été inclus les patients recevant moins de deux
U
U
médicaments par voie intraveineuse, sauf en cas d’administration par un cathéter de
dialyse.
Au début de l’étude, il était prévu d’inclure environ 600 patients, nombre correspondant à
une durée de récolte de trois mois. Cependant, comme certains malades peuvent rester
longtemps hospitalisés sans grande modification de leur thérapie (les brûlés par exemple)
et d’autres changer plusieurs fois de traitement en quelques heures, il s’est finalement
avéré plus judicieux de comptabiliser le nombre total d’observations réalisées, avec une
cible fixée à 1000 observations différentes, ce qui devait concorder approximativement
avec la période prévue.
2. récolte des données
Avant de commencer les observations sur le terrain, les buts et modalités de cette étude
ont été présentés oralement au personnel médical et infirmier des soins intensifs, le matin
55
lors des colloques de remise de garde. Toutes les personnes concernées n’ont cependant
pas pu être avisées par cette voie, vu leur grand nombre ; une information écrite
(cf. annexe 3) a donc également été rédigée et affichée dans les quatre services.
Chaque jour, la liste des patients était extraite et imprimée depuis MetaVision®, le logiciel
P
P
utilisé aux soins intensifs pour la gestion informatique des dossiers de soin. Les
traitements étaient ensuite passés en revue, également à l’aide de MetaVision®, afin de
P
P
sélectionner les patients à inclure. Lorsqu’un malade était présent plusieurs jours de suite,
sa médication était reconsidérée journellement et, en cas de changement par rapport à la
dernière visite (ajout ou arrêt d’un traitement, modification de concentration, de soluté ou
de voie d’administration par exemple), le patient était sélectionné pour une nouvelle
observation.
L’investigatrice se rendait alors au lit des patients afin d’observer directement les différents
médicaments administrés. Pour des raisons pratiques (examen radiologique à l’extérieur
du service, opération, douche pour les brûlés, …), il est arrivé que des patients ne
puissent être vus au cours de la journée. Dans la mesure du possible, ces malades ont été
revus le lendemain. De plus, si de nouveaux patients étaient admis durant la journée, ils
étaient aussitôt inclus, pour autant qu’ils répondent aux critères.
Une feuille de récolte de données (cf. annexe 4) a permis de regrouper les informations
issues de MetaVision®, du dossier médical papier et d’Archimède® (application informatique
P
P
P
P
sécurisée du CHUV qui gère l’archivage des dossiers médicaux) ainsi que les données
recueillies lors des observations directes. Pour chaque patient, les renseignements suivants
ont été consignés :
• données du patient : - nom et prénom
- date de naissance
- date d’entrée aux soins intensifs
- poids, taille
- diagnostic(s) retenu(s) dans la lettre de transfert ou de sortie
- allergies médicamenteuses
- données particulières (restriction hydrique par exemple)
• voies d’administration : types de cathéters présents (central, périphérique, Swan
Ganz, dialyse, …), en précisant l’emplacement, la date de pose et de retrait, ainsi
que le nombre de lumières pour les cathéters centraux.
56
• médicaments : - nom du médicament (spécialité ou DCI)
- soluté utilisé pour la dilution
- volume final
- concentration de la solution
- contenant
- date et heure de la préparation
- dose administrée
- mode d’administration (perfusion continue, intermittente ou bolus)
- débit ou fréquence d’administration
- jour de début et de fin de traitement
- information(s) particulière(s) (ex. emploi d’une tubulure opaque,
absence d’étiquette, …)
• détails de l’administration des médicaments : les voies d’administration de chaque
produit ainsi que les différents branchements réalisés ont été représentés
schématiquement sur la feuille de récolte de données.
Occasionnellement, une interview de l’infirmière en charge du patient a permis d’obtenir
des informations supplémentaires concernant les médicaments injectés de manière
intermittente et non présents au moment de l’observation. Ces demandes n’ont toutefois
pas été réalisées de façon systématique, car d’une part les soignants sont souvent très
occupés et d’autre part l’infirmière présente n’est pas forcément la même que celle qui a
administré le médicament quelques heures plus tôt.
3. traitement des données
Un numéro a été attribué par patient et par séjour, quel que soit le nombre d’observations
faites durant ce séjour. Ainsi, toutes les informations recueillies ont pu être introduites
anonymement dans une base de données informatique créée spécifiquement avec le
logiciel FileMaker Pro® 5.5Fv1 (FileMaker, Inc.). Elle regroupe les informations obtenues
P
P
en cinq grandes catégories, chacune présentée sur une page différente : « patient »,
« voies d’administration », « médicaments », « observations » et « associations ».
Dans la fenêtre « patient » (figure 25) sont réunies les données générales concernant le
malade. A partir du diagnostic rédigé en texte libre, deux codes standardisés ont été
attribués à chaque personne, afin de pouvoir les regrouper plus facilement par type de
pathologie. Le premier code représente la spécialité médicale ou chirurgicale associée à la
57
pathologie du patient (ex. CARDIO pour cardiologie). La seconde abréviation résume
l’affection qui a motivé l’admission (ex. IM pour infarctus du myocarde).
Figure 25 : données générales sur le patient
La page « voie d’administration » (figure 26) résume schématiquement les différentes
voies posées lors du séjour.
Figure 26 : voies d'administration avec indication de l’emplacement ainsi que des dates de pose et de retrait
58
La fenêtre « médicaments » (figure 27) liste les différentes spécialités administrées au
patient et relevées lors des observations. Chaque substance a été introduite une seule fois
dans le tableau, sauf si la concentration et/ou le soluté de dilution ont changé entre deux
visites. Par contre, si deux produits identiques étaient administrés en même temps sur
deux voies différentes (perfusion d’entretien par exemple), ils ont été répertoriés à double.
Figure 27 : liste des médicaments du patient
En cliquant sur un des médicaments de cette liste, le détail apparaît (figure 28) :
concentration, soluté de dilution, dose, débit, contenant, voie et mode d’administration,
horaires, … Les modes d’administration possibles étaient : « perfusion continue » si le
produit était administré de façon prolongée, « perfusion discontinue » pour les substances
perfusées par intermittence sur de courtes durées (ex. antibiotiques) et « bolus » pour les
médicaments directement injectés. Il existe une distinction entre les bolus rapides (de
quelques secondes) et les injections intraveineuses lentes (de quelques minutes), mais,
par simplification, cette différence n’a pas été considérée dans le présent travail.
Pour chaque substance, l’adéquation de la voie d’administration utilisée (périphérique ou
centrale) a été établie en cochant les cases « oui » ou « non » prévues à cet effet. Les
valeurs d’osmolarité des solutions ainsi que les informations trouvées dans la
littérature12;17;20;58-60 ont été considérées pour déterminer si un produit pouvait ou non être
administré par voie périphérique. En l’absence de précisions dans ces documents, et pour
autant que l’osmolarité soit compatible, la voie périphérique a été admise comme
acceptable.
59
Le deuxième paramètre évalué dans la figure 28 est la dilution du médicament :
adéquation du volume et type de soluté ainsi que de la concentration. Les
recommandations de dilution issues de plusieurs documents de référence12;17;20;58;59 sont
résumées dans l’annexe 5. Les dilutions standard des soins intensifs du CHUV ont
également été admises, même si elles ne figurent pas forcément dans ces ouvrages. En
plus des options « oui » et « non », une case supplémentaire « pas connu » pouvait être
sélectionnée lorsque ni l’observation directe, ni la consultation de MetaVision® ne
permettaient d’obtenir les informations nécessaires, comme cela peut être le cas avec les
médicaments injectés en bolus ; en effet, ces derniers ne sont pas toujours administrés
purs, mais le volume et le type de soluté utilisés ne sont mentionnés nulle part.
Il faut préciser que, pour les substances dont la voie d’administration dépend de la
concentration (KCl par exemple), si une solution trop concentrée était passée en
périphérie, la dilution a été considérée comme inadéquate, mais pas la voie
d’administration, puisqu’il est tout à fait possible d’injecter ce médicament par voie
périphérique.
Figure 28 : détail pour chaque médicament
60
Dans la figure 29 sont répertoriées les dates et heures de toutes les observations ayant eu
lieu chez un patient pendant un même séjour :
Figure 29 : date et heure des différentes observations pour un patient donné
En cliquant sur une des lignes, on peut en voir le détail (cf. figure 30).
Tous les médicaments observés un jour donné à une heure donnée y ont été inscrits,
séparés en quatre blocs en fonction de leur mode ou dispositif d’administration : pousseseringue, pompe, gravité ou bolus. Les concentrations et/ou volumes des contenants y
figuraient aussi, ainsi que la date et l’heure de la préparation de chaque produit et le débit
d’administration. Le nombre d’heures écoulées depuis la dilution du médicament y était
calculé automatiquement dans la colonne « durée », ce qui a permis d’évaluer, dans la
colonne de droite, si les durées de stabilité étaient respectées ou non. L’option « pas
connu » était cochée lorsque la date de préparation n’était pas visible ou non inscrite sur
le contenant. Dans ce dernier cas, un signe était ajouté dans la colonne intitulée
« pas de date », afin de pouvoir différencier les produits dont la date était cachée
(installation inadéquate de la seringue sur le pousse-seringue) de ceux où les soignants
avaient oublié d’inscrire le jour et l’heure sur l’étiquette. Les valeurs de stabilité acceptées
sont listées dans l’annexe 5. Elles sont issues des mêmes sources de références que les
dilutions12;17;20;58;59. Pour les quelques médicaments où il n’y avait pas de données de
61
conservation dans la littérature, la stabilité a été fixée à 24 heures, après avoir considéré
la structure des produits et avoir supposé que, si le produit était peu stable, une
information plus précise figurerait dans la notice officielle ou dans les ouvrages consultés.
Enfin, une case « remarque » permettait d’inscrire diverses constatations (contenants ou
tubulures opaques par exemple), et une autre rubrique « photo » d’y faire figurer, par
exemple, les clichés d’un précipité observé.
Figure 30 : détail de chaque observation
62
Finalement, dans la fenêtre « associations » (figure 31) ont été répertoriées toutes les
combinaisons observées de plusieurs médicaments sur une même voie, en distinguant les
produits administrés en continu de ceux donnés en perfusion intermittente ou en bolus.
Comme les tests de compatibilité publiés dans la littérature ne sont souvent réalisés
qu’entre deux substances, il a été décidé de vérifier dans un premier temps les
compatibilités des médicaments par paire. Pour chaque association de plusieurs produits
(numérotées
« association 1 »,
« association 2 »,
…),
le
programme
a
donc
automatiquement créé un certain nombre de fiches, dans lesquelles diverses préparations
sont regroupées seulement par deux (figure 32). Le nombre de combinaisons ainsi
obtenues est égal à :
C 2n =
n ⋅ (n − 1)
2
où n = nombre de médicaments associés sur une même voie
Sur chacune de ces fiches ainsi générées, il y avait possibilité de préciser si les deux
principes actifs en présence sont compatibles ou non aux concentrations indiquées, ou si
la compatibilité n’a pas été testée. Les bases de données consultées pouvaient également
être cochées : Trissel, 2005 ; King et al., 2005 ; Micromedex, 2005 ; Trissel et Leissing,
1996 ; Compendium Suisse des Médicaments 2005 ; Thériaque, 2004)12;13;20;21;34;61.
P
P
En l'absence de consensus international sur l'interprétation des données de la littérature
concernant les compatibilités physico-chimiques, les critères suivants ont été appliqués :
pour les médicaments administrés en Y, il a été admis que le temps de contact est
généralement compris entre 15 et 60 minutes62, compte tenu des variations des débits des
P
P
perfusions et de la longueur des tubulures. Il est donc important de déterminer si une
incompatibilité peut apparaître dans les premières heures qui suivent la mise en contact
des deux substances. Par contre, pour les médicaments en mélange dans la même
perfusion, de même que pour les associations principe actif – soluté, la compatibilité doit
être prouvée au minimum sur 24 heures, voire jusqu’à 72 heures.
63
Figure 31 : combinaisons observées de plusieurs médicaments sur une même voie
Figure 32 : fiche regroupant deux par deux les médicaments associés sur une même voie
64
4. analyse des données
Les informations répertoriées dans cette base de données ont permis de générer plusieurs
résultats concernant :
- les patients : âge médian, sexe, répartition entre soins intensifs de chirurgie et de
médecine et classement en fonction du type de pathologie.
- les voies d’administration : nombre de voies par patient par observation ; pourcentage
de patients avec une voie centrale, un cathéter de Swan Ganz et/ou au moins une
voie périphérique ; répartition du type de cathéters en fonction de la pathologie ;
nombre de cathéters centraux à 1, 2, 3 ou 4 lumières.
- les médicaments utilisés : tous les médicaments observés ont été dénombrés, en
considérant les diverses DCI, mais sans tenir compte des variations de soluté et/ou
de concentration, sauf pour les solutés de perfusion purs (ex. NaCl 0.9 % et
NaCl 0.45 % correspondent à deux produits). Pour les vitamines, les nutritions
parentérales ou les BAF (solutions de bupivacaïne, adrénaline et fentanyl), dont les
formules sont standardisées, chaque mélange différent a été comptabilisé comme
un autre médicament. Par contre, comme les perfusions d’entretien contenant des
suppléments d’électrolytes peuvent beaucoup varier les unes par rapport aux
autres, seule les différentes compositions ont été comptabilisées (ex. entretien +
KCl, entretien + KCl + MgSO4, …), sans considérer les volumes ni le type de soluté
utilisé. Les médicaments ont ensuite été classés en fonction de la fréquence de leur
utilisation. Le nombre de médicaments par patient et le nombre de médicaments en
fonction de la pathologie ont également été calculés.
De plus, pour déterminer si les différentes substances observées durant l’étude
étaient représentatives de la pratique des soins intensifs du CHUV, elles ont été
comparées à la totalité des produits intraveineux commandés à la pharmacie
centrale par ces services. Les statistiques de consommation en médicaments pour
les neuf premiers mois de l’année (début janvier à fin septembre 2005) des SIC/CB,
SIMc et SIMr, ont été extraites de Phastoch®, le programme de gestion des stocks
de la pharmacie, et traitées dans Microsoft Excel®. D’abord, les résultats des
extractions pour ces trois unités ont été réunis en une seule liste et les solutés de
perfusion exclus. Ensuite, afin d’avoir une unité de mesure comparable avec les
quantités relevées durant l’étude, un nombre de doses a été estimé à partir de la
quantité d’emballages livrés, doses qui correspondent au contenu d’une seringue
ou d’une poche de perfusion. Par exemple, un emballage de Maxipime® renfermant
65
5 fioles permet d’administrer 5 doses ; de même, avec une ampoule de 10 ml
d’Actrapid®, on peut préparer 19-20 seringues, car seuls 0.5 ml sont prélevés à
chaque fois.
Les médicaments ont ensuite été triés par doses livrées en ordre décroissant. Le
pourcentage de chacun a été calculé par rapport au nombre total de doses livrées,
toutes spécialités confondues. Les pourcentages cumulés ont alors été obtenus en
additionnant, ligne après ligne, ces pourcentages individuels. Le nombre de doses
réellement observées ayant été inscrit en parallèle, il a été possible de déterminer
combien de produits ont été vus durant l’étude parmi les médicaments représentant
95 % des doses livrées. Il faut noter que les mélanges de vitamines et d’oligoéléments ont dû être divisés en leurs diverses composants, décrites dans le
tableau 1 (ex. Addamel N, Selenium, Vitamine C, …), afin de pouvoir les intégrer
dans cette liste.
Le nombre de doses observées a été comparé aux quantités livrées à l’aide de
deux diagrammes de Pareto, l’un établi pour les produits livrés et l’autre pour ceux
observés, avec en abscisse le nom de chaque médicament et en ordonnée la
quantité cumulée en pourcent.
- le mode de préparation et d’administration : la base de données a permis de calculer
le pourcentage, parmi toutes les poches de perfusion ou seringues observées
durant l’étude, pour lesquelles la stabilité était respectée, non respectée ou
inconnue (par absence ou non visibilité de la date de préparation). En tenant
compte également du débit relevé, les médicaments échus qui coulaient encore ont
pu être distingués de ceux qui ont été stoppés mais sont restés en place sur la
pompe ou le pousse-seringue. Le respect des conditions particulières de
conservation de certains produits (abri de la lumière) a également été évalué.
Le pourcentage de médicaments pour lesquels la voie d’administration est
adéquate a aussi pu être extrait de la base de données.
Enfin, la proportion des médicaments dilués selon les recommandations de la
littérature a été chiffrée.
- les associations : le nombre moyen d’associations par observation et le nombre
moyen de médicaments par association ont été calculés. De plus, les informations
entrées dans la rubrique « associations » ont été extraites dans Microsoft Excel®,
permettant ainsi de classer par ordre alphabétique les médicaments au sein de
66
chaque association et de lister ensuite les combinaisons multiples les plus
fréquemment rencontrées.
Les compatibilités d’un certain nombre de produits entre eux ont également été
évaluées. Vu la masse importante d’informations et le temps limité, la vérification
des compatibilités n’a cependant été effectuée que sur un nombre restreint de
principes actifs. Seuls dix-sept produits parmi les plus courants, administrés en
perfusion continue, ont été étudiés pour l’instant. Un tableau de compatibilités en Y
a été constitué en inscrivant chacune de ces 17 substances, leur concentration et
leur pH en tête de chaque colonne et de chaque ligne et en colorant en gris la case
à l’intersection d’un produit avec lui-même. Quatre colonnes supplémentaires ont
été ajoutées pour les compatibilités de ces principes actifs avec les principaux
liquides de perfusion. Grâce au module « associations par deux » de la base de
données, il a été possible de calculer le nombre de fois où chacun des
médicaments avait été associé à un autre des médicaments du tableau.
Une recherche approfondie d’informations dans la littérature13;20;21;34;61;63-84 a permis
d’établir un second tableau, avec les mêmes entrées que le précédent, sur lequel
les données de compatibilité ou d’incompatibilité ont été représentées par des
couleurs.
5. tests au laboratoire
Afin de pouvoir compléter ce second tableau, lorsque les informations de la littérature ne
correspondaient pas du tout aux usages des soins intensifs du CHUV, ou si elles étaient
contradictoires ou non documentées, des essais de compatibilité entre deux médicaments
ont été effectués en éprouvette au laboratoire de contrôle de qualité de la pharmacie. Les
associations déclarées incompatibles ont également fait l’objet de tests, afin de vérifier si
ces données s’appliquaient à nos produits.
Les concentrations et solutés ont été choisis en fonction des pratiques des soins intensifs.
Par manque de temps, les tests ont été réalisés principalement entre les diverses
substances où une administration concomitante sur une même voie a été observée,
laissant de côté certaines associations potentielles non relevées durant l’étude.
67
Allen et al.65 ont démontré en 1977 que le mélange de deux produits lors de leur
administration en Y a lieu dans une proportion de 1 : 1. Cette donnée a été retenue dans
la majorité des études de compatibilité depuis lors. Nous avons donc décidé d’utiliser ce
même rapport, ainsi que deux autres, censés mimer les situations où l’une des
préparations est perfusée beaucoup plus vite que l’autre.
Les solutions de médicaments ont été réalisées selon les pratiques des soins intensifs, en
seringues ou en poches de perfusion. Pour chaque combinaison à tester, quatre essais
différents ont été préparés dans des éprouvettes : des mélanges dans les rapports 1:1, 1:4
et 4:1, avec agitation sur le Mini Vortexer® VWR pendant 5 secondes ; le quatrième test
était la mise en contact, en proportion 1:1, des deux solutions, mais sans mélange
(méthode destinée à simuler les phénomènes qui se passent lors d’une administration en
Y). Les tests ont été effectués en duplicat et l’ordre d’ajout des médicaments a été inversé
entre les deux.
Les tubes ont été bouchés et conservés à température ambiante, sans protection
particulière contre la lumière, sauf pour le Nipruss®, qui a été gardé dans un suremballage
noir. Les solutions ont été examinées directement après le mélange, puis 15, 30, 60
minutes et 2, 4, 24 heures plus tard. L’observation, macroscopique, s’est faite sur fond
blanc pour la mise en évidence d’une coloration et en lumière polarisée sur fond noir pour
la visualisation d’un précipité, d’un trouble, d’une opacité ou d’un crémage pour les
solutions lipidiques.
Les résultats obtenus ont été intégré dans le tableau de compatibilités en Y déjà réalisé.
68
Chapitre V : discussion
IV. RESULTATS
1. patients
Durant les 72 jours de récolte des données (répartis sur 18 semaines), 1003 observations
ont été faites sur 533 patients (68.3% d’hommes). Leur âge médian était de 63 ans
(intervalle : 15-88) ; 218 d’entre eux étaient hospitalisés aux soins intensifs de médecine,
les 315 autres en chirurgie. La répartition de ces patients en fonction de six grandes
catégories de pathologies est présentée dans la figure 33 ci-dessous.
pathologies des patients
NCH
8%
CHV
7%
CCV
25%
CHIR DIV
16%
MED DIV
22%
CARDIO
22%
Figure 33 : répartition des patients en fonction de leur pathologie
où CCV : chirurgie cardio-vasculaire
CHIR DIV : chirurgie divers
MED DIV : médecine divers
NCH : neurochirurgie
CARDIO : cardiologie
CHV : chirurgie viscérale
Les diverses maladies regroupées dans « médecine divers » et « chirurgie divers » sont
détaillées dans les figures 34 et 35.
69
INFECTIONS
4%
DIVERS
4%
GASTRO
1.5%
MED DIV
22%
NLG
4.5%
INTOX 1%
NEPHRO
1%
PNEUMO
6%
Figure 34 : détail des pathologies classées sous "médecine divers"
où PNEUMO : pneumologie
GASTRO : gastro-entérologie
NLG : neurologie
INTOX : intoxications
INFECTIONS : infections médicales
NEPHRO : néphrologie
DIVERS : ex. delirium tremens, décompensation diabétique, …
CHT(vasc)
2%
CHIR DIV
16%
CPR
2%
PNEUMO
1%
DIVERS
1%
OTR
2%
ORL
2%
POLYTRAUMA
1%
CHT
4%
INFECTIONS
1%
Figure 35 : détail des pathologies classées sous "chirurgie divers"
où CHT : chirurgie thoracique
PNEUMO : pneumologie
ORL : oto-rhino-laryngologie
DIVERS : urologie, gynécologie, …
OTR : orthopédie
POLYTRAUMA : polytraumatismes
CHT(vasc) : chirurgie vasculaire
INFECTIONS : infections chirurgicales
CPR : chirurgie plastique et reconstructive
70
2. voies d’administration
Le nombre total de voies par patient par observation était de 2.7 ± 1.0 (médiane à 3, avec
un intervalle de 1-8). Cette valeur ne représente que les cathéters utilisés pour
l’administration des médicaments et ne tient pas compte des éventuels cathéters
supplémentaires réservés pour d’autres gestes techniques (prises de sang par exemple).
97.0 % des patients ont eu au moins un cathéter périphérique durant leur séjour, 70.0 %
un cathéter central et 30.0 % un cathéter de Swan Ganz. Le pourcentage de malades au
bénéfice de ces différents dispositifs est détaillé ci-dessous (tableau 2) en fonction de leur
service d’hospitalisation ainsi que des six classes de pathologie :
SIC
cathéter
central
cathéter de
Swan Ganz
cathéter
périphérique
SIM
CARDIO NCH
CHV
CCV
MED DIV CHIR DIV
87.6 %
44.5 %
30.4 %
90.9 %
88.6 %
90.4 %
63.2 %
96.5 %
31.1 %
28.4 %
28.7 %
2.3 %
8.6 %
52.9 %
27.4 %
22.0 %
96.8 %
97.2 %
98.2 %
95.5 %
94.3 %
98.5 %
95.7 % 100.0 %
Tableau 2 : pourcentage de patients avec chaque type de cathéter, en fonction du service ou de la pathologie
Puisque les problèmes d’incompatibilités dépendent en partie du nombre de voies
disponibles pour l’administration des produits, il est important de savoir de combien de
voies différentes le patient dispose. N’ayant qu’une seule lumière, le cathéter périphérique
n’a donc qu’une seule voie. Les cathéters de Swan Ganz sont le plus souvent à
3 lumières, la voie proximale, la voie distale et l’introducteur. Enfin, pour les cathéters
centraux, le nombre de lumières peut varier de 1 à 4. Les proportions observées durant
l’étude étaient de : 3.6 % à 1 lumière, 41.9 % à 2 lumières, 49.9 % à 3 lumières et 4.6 % à
4 lumières. Selon les pathologies, la répartition suivante (tableau 3) est obtenue :
cathéter à :
CARDIO
NCH
CHV
CCV
MED DIV
CHIR DIV
1 lumière
17.1 %
0.0 %
0.0 %
0.8 %
5.6 %
2.9 %
2 lumières
8.6 %
46.1 %
58.1 %
68.4 %
9.7 %
37.7 %
3 lumières
74.3 %
53.9 %
32.2 %
29.1 %
80.5 %
46.4 %
4 lumières
0.0 %
0.0 %
9.7 %
1.7 %
4.2 %
13.0 %
Tableau 3 : répartition des cathéters à 1,2,3 ou 4 lumières en fonction de la pathologie
71
Il était prévu dans le protocole de recherche de s’intéresser également aux cathéters de
dialyse à trois voies et aux éventuels médicaments administrés via ce dispositif. Or, durant
la période d’observation, il n’y a eu que trois patients avec un tel cathéter, et aucun
principe actif n’a été perfusé par cette voie.
3. médicaments utilisés
Durant l’étude, un total de 152 médicaments différents (dont les solutés de perfusion
NaCl 0.45 et 0.9 %, glucose 5, 10, 20 et 50 %, glucose-NaCl 2 : 1, Ringer-lactate et
Ringer-lactate Stocker) et 3 dérivés sanguins (culot érythrocytaire, plaquettes et plasma
frais congelé) ont été répertoriés. Ils sont présentés dans l’annexe 6 en fonction de la
fréquence de leur utilisation.
La médiane du nombre de produits différents administrés par patient s’élève à 8 (1-33). Ce
nombre varie cependant en fonction de la pathologie, comme indiqué dans le tableau 4 cidessous.
CARDIO
NCH
CHV
CCV
MED DIV
CHIR DIV
4 (2-32)
7.5 (2-22)
8.0 (3-23)
8.5 (3-33)
7 (1-32)
10 (2-29)
Tableau 4 : nombre médian de médicaments par patient (+ range) en fonction de la pathologie
La liste de tous les médicaments intraveineux commandés par les services de soins
intensifs du CHUV pendant 9 mois (janvier à septembre 2005) est présentée en annexe 7.
Dans la troisième colonne figurent les quantités d’emballages commandés et dans la
quatrième, l’estimation du nombre de doses correspondant. Les substances sont classées
par nombre de doses décroissant. Le pourcentage cumulé a été calculé (colonnes 5 et 6)
et les produits représentant les derniers 5 % des consommations ont été écartés, soit 127
médicaments (fond gris).
Les doses observées lors de l’étude pour ces mêmes médicaments ont alors été inscrites
dans la septième colonne. On peut constater que, parmi les 92 produits représentant 95%
72
des commandes, seuls cinq n’ont pas fait l’objet d’une observation : Etomidat® Lipuro,
Phocytan®, Neo-Synephrine®, Atropine® et Xylocard®.
Pour des raisons de lisibilité, le premier diagramme de Pareto (annexe 8) n’a été réalisé
qu’avec les 39 médicaments les plus livrés, correspondant à 80 % de toutes les doses
livrées. Le même nombre de produits a été utilisé pour le second graphique, qui regroupe
donc les 39 substances les plus observées, représentant un pourcentage cumulé de près
de 90 %. En comparant les deux graphiques, on constate que 15 produits parmi les plus
commandés (en retrait sur le premier diagramme) ne faisaient pas partie des
médicaments les plus observés.
4. mode de préparation et d’administration
4.1 durée de validité des préparations
Pendant les 18 semaines de l’étude, 2733 poches de perfusion et 4388 seringues ont été
observées, donc un total de 7121 préparations différentes. Sur ce nombre, la durée de
validité du produit après reconstitution était respectée pour 57.0 % des préparations, non
respectée dans 2.7 % des cas et non connue pour les 40.3 % restant.
Parmi les « non connus », il manquait la date de préparation dans 43.4 % des cas (17.5 %
de toutes les seringues et poches de perfusion observées) ; pour les autres, seulement
des seringues, la date était inscrite sur l’étiquette, mais celle-ci était placée de telle façon
que l’observateur ne parvenait pas à la lire (notamment lorsque la seringue était mal
orientée sur le pousse-seringue).
Sur les 189 médicaments dont la date de validité était dépassée, un peu plus de la moitié
(52.9 %) étaient demeurés sur la pompe ou le pousse-seringue mais n’étaient plus
administrés. Seuls 1.3 % de tous les médicaments étaient donc échus mais encore
perfusés au moment des observations. L’heure d’échéance était dépassée de 5.4 heures
en moyenne (médiane à 4 heures, avec un intervalle s’étendant de 30 minutes à
29 heures). Les médicaments les plus fréquemment concernés étaient l’Actrapid®
(38 seringues), la noradrénaline (15 seringues ou poches), le Lasix® (14 seringues), les
solutions de BAF (6 poches), le Disoprivan® (5 seringues) et le Nipruss® (3 seringues).
73
Un certain nombre de produits sont à conserver à l’abri de la lumière pour assurer une
durée de validité compatible avec la pratique. Selon le tableau de l’annexe 5, les
principaux médicaments concernés sont l’Adalat®, le Nipruss®, le Nimotop®, les BAF1 et
BAF2 et les mélanges de vitamines. Sur toutes les préparations observées, il n’y a eu
qu’une seule perfusion d’Adalat®, qui était effectivement dans une seringue noire avec
tubulure noire. Pour le Nipruss®, les 78 seringues observées étaient brunes, mais 4
d’entre elles (5 %) avaient une tubulure transparente au lieu de noire. Le Nimotop® a été
vu 10 fois, dont 5 dans une seringue brune avec tubulure noire, 2 avec une tubulure
transparente et 3 sans aucune protection particulière. Les 37 poches de perfusion de BAF
répertoriées au cours de l’étude étaient dans des emballages noirs. Elles n’étaient
cependant pas administrées directement, mais reliées à une seringue connectée à un
pousse-seringue. Dans 68 % des cas, tout le système était opaque (emballage de la
poche, tubulure de la poche jusqu’à la seringue, seringue et tubulure de la seringue au
patient) ; dans 27 % des cas, seule la poche de perfusion était protégée et, dans les 5 %
restant, tout était à l’abri de la lumière à l’exception de la tubulure entre la poche et la
seringue.
L’information concernant les contenants des mélanges de vitamines n’a pas été relevée
de manière systématique en début d’étude ; mais, après avoir constaté que les consignes
de protection contre la lumière n’étaient pas toujours suivies, il a été décidé d’évaluer
également ce paramètre. Sur les 95 observations où le renseignement a été noté (58 %
de tous les mélanges vitaminiques répertoriés), 73 % des systèmes poche-tubulure étaient
complètement à l’abri de la lumière, 24 % n’avaient qu’une protection de la poche (alu ou
suremballage blanc ou noir) ; 3 cas ne présentaient aucune protection et, dans un dernier
cas, seule la tubulure était opaque.
Si on considère globalement tous ces médicaments photosensibles, l’emballage choisi
était adéquat dans 88.7 % des cas, partiellement adapté dans 8.1 % des cas et pas du
tout approprié dans les 3.2 % restant.
4.2 voie d’administration
La voie d’administration choisie était adéquate dans 99.3 % des cas. Seules
33 préparations (0.7 %) ont été perfusées par une voie jugée inadaptée (périphérique),
74
particulièrement le Rivotril® (15 fois), la dobutamine (5 fois), la Cordarone® (4 fois), le
P
P
P
P
Nipruss® (3 fois) et la dopamine (3 fois).
P
P
4.3 dilutions
U
Une même spécialité à la même dilution n’ayant été comptabilisée qu’une seule fois par
patient (même si elle avait été observée plusieurs jours de suite), les 7121 poches et
seringues répertoriées représentaient finalement 4907 médicaments. La dilution de cinq
d’entre eux n’a pas été trouvée, car l’information ne figurait ni sur la seringue/poche, ni
dans MetaVision®. Il en restait donc 4902, parmi lesquels 175 (3.6 %) étaient dilués de
P
P
manière inadéquate : 12 % (21 cas) d’entre eux étaient mélangés avec un soluté déclaré
incompatible, particulièrement le Lasix® (10 % de toutes les seringues contenant ce
P
P
produit). Pour les autres 88 % (154 cas), il s’agissait de problèmes de concentration,
notamment pour le KCl (55 cas), le phosphate de potassium (23 cas), l’Augmentin®
P
P
(11 cas), le Phenhydan® (10 cas), le Floxapen® et la Vancocin® (4 cas), le Maxipime®, le
P
P
P
®
P
P
P
P
P
®
Mandokef et la Cefazoline-Biochemie (2 cas).
P
P
P
P
5. associations
Le nombre total d’associations observées était de 1913, dont 783 (41.0 %) n’impliquaient
que deux médicaments seulement.
Le nombre moyen d’associations de deux ou plusieurs médicaments sur une même voie
était de 2.05 ± 0.78 par observation, avec des valeurs assez semblables entre les soins
intensifs de chirurgie (2.11 ± 0.69) et ceux de médecine (1.96 ± 0.89). La répartition en
fonction des pathologies est reportée dans le tableau 5.
CARDIO
NCH
CHV
CCV
MED DIV
CHIR DIV
1.79 ± 0.91 2.15 ± 0.68 1.93 ± 0.63 2.09 ± 0.54 2.09 ± 0.85 2.21 ± 0.86
Tableau 5 : nombre moyen d'associations par observation ± écart-type
75
Quant au nombre moyen de médicaments différents associés sur une même voie, il était
de 3.09 ± 0.84. Les différences entre les services de chirurgie (3.39 ± 0.86) et de
médecine (2.66 ± 0.60), ainsi qu’entre les diverses pathologies (tableau 6) n’étaient pas
significatives.
CARDIO
NCH
CHV
CCV
MED DIV
CHIR DIV
2.64 ± 0.71 2.99 ± 0.63 3.54 ± 1.02 3.53 ± 0.77 2.74 ± 0.61 3.31 ± 0.92
Tableau 6 : nombre moyen de médicaments différents par association ± écart-type
Le maximum de substances administrées sur une seule voie en l’espace de 30 minutes
(temps maximal d’une visite) était de 12, parmi lesquelles 9 coulaient en même temps, les
3 autres étant des mini-perfusions ou des bolus, injectés ou perfusés sur une courte durée
à des moments différents.
Une compilation des informations de la base de données a permis d’en extraire les
principales associations fréquemment rencontrées de deux médicaments ou plus. Elles
sont listées ci-dessous, regroupées en fonction de leur voie d’administration. La
dénomination « entretien » regroupe tous les solutés de perfusion couramment utilisés :
NaCl 0.9 %, glucose 5 %, glucose-NaCl 2 : 1, Ringer-lactate ou Ringer-lactate Stocker
(solution de Ringer-lactate isotonique).
voie proximale :
- Cordarone® / dobutamine / noradrénaline / entretien / ± Corotrop®
P
P
P
P
- dobutamine / Nipruss® / entretien
P
P
- dobutamine / noradrénaline / entretien
- dopamine / noradrénaline / entretien
- Nipruss® / noradrénaline / entretien
P
P
voie médiane :
- Disoprivan® / entretien / ± Dormicum®
P
P
P
P
- Dormicum® / Sintenyl® / entretien
P
P
P
P
76
voie distale :
- Actrapid® / Liquémine® / entretien
P
P
P
P
- Actrapid® / Liquémine® / MgSO4 / entretien / ± Lasix®
P
P
P
P
B
B
P
P
- Actrapid® / KCl / MgSO4 / morphine ou Sintenyl® / entretien / ± Liquémine® / ± Lasix®
P
P
B
B
P
P
P
P
P
P
- Actrapid® / KCl / Liquémine® / entretien / ± Lasix®
P
P
P
P
P
P
- Actrapid® / Dormicum® / KCl / MgSO4 / entretien / ± Liquémine®
P
P
P
P
B
B
P
P
- Actrapid® / Disoprivan® / KCl / MgSO4 / morphine, Ultiva®, Sintenyl® ou Sufenta® /
P
P
P
P
B
B
P
P
P
P
P
P
entretien / ± Liquémine®
P
P
- Actrapid® / Disoprivan® / KCl / MgSO4 / morphine ou Sintenyl® / Liquémine® / Dormicum® /
P
P
P
P
B
B
P
P
P
P
P
P
entretien
- Disoprivan® / KCl / MgSO4 / entretien
P
P
B
B
- KCl / entretien / ± Lasix® / ± Liquémine®
P
P
P
P
- Lasix® / entretien / ± Liquémine®
P
P
P
P
- MgSO4 / entretien / ± KCl / ± Lasix® / ± Liquémine®
B
B
P
P
P
P
- KCl / MgSO4 / entretien / ± morphine
B
B
Dans un premier temps, seules les compatibilités de médicaments deux à deux ont été
analysées. Sur la base de la liste de l’annexe 6, 17 substances parmi les plus utilisées ont
été retenues pour construire les tableaux de compatibilité : Actrapid® (insuline),
P
P
Cordarone® (amiodarone), Dilzem® (diltiazem), Disoprivan® (propofol), dobutamine,
P
P
P
P
P
P
dopamine, Dormicum® (midazolam), KCl, KH2PO4, Lasix® (furosémide), Liquémine®
P
P
B
B
B
B
P
P
P
P
(héparine), MgSO4, morphine, Nipruss® (nitroprussiate de sodium). Les principales
B
B
P
P
solutions de perfusion ont également été prises en compte : NaCl 0.9 %, glucose 5 %,
glucose-NaCl 2 : 1 et Ringer-lactate Stocker.
L’annexe 9 contient les deux tableaux de compatibilité ainsi élaborés. Le premier relève la
fréquence observée de chacune des associations. Sur les 8421 paires de médicaments
créées dans la base de données, ce tableau en totalise 6080, dont 4242 entre deux
principes actifs et 1838 entre un principe actif et un soluté de perfusion. Le second tableau
résume en couleurs les données trouvées dans la littérature concernant les
compatibilités : nuances de vert pour les compatibilités et de rouge pour les
incompatibilités ; le jaune a été utilisé en cas d’absence de renseignements ; le bleu clair
77
servait à identifier les produits pour lesquels les données de la littérature sont difficilement
applicables à la pratique et le bleu foncé les situations où les informations sont
contradictoires. Les différentes nuances dans les couleurs rouge et vertes servaient à
classifier les tests effectués en fonction des concentrations utilisées (identiques à celles du
CHUV, plus élevées ou plus basses). Pour les compatibilités en Y avec les solutés de
perfusion, les renseignements ont essentiellement été obtenus à partir du Compendium,
où aucune concentration n’est spécifiée. Seules les couleurs rouge, vert moyen et jaune
ont alors été utilisées.
En comparant ces deux tableaux, on peut constater que 2006 (47.3 %) associations entre
deux principes actifs sont documentées dans la littérature et les médicaments associés
compatibles à des concentrations identiques ou plus élevées que celles observées dans
cette étude (cases vert moyen et vert foncé). Par ailleurs, 1032 combinaisons (24.3 %) se
sont avérées compatibles, mais à des concentrations inférieures à celles utilisées au
CHUV (cases vert clair). Pour 877 des associations répertoriées (20.6 %), les données
sont difficilement interprétables ; elles laissent supposer des combinaisons compatibles,
mais sur la base de tests effectués avec des solutions de concentrations différentes (l’une
plus élevée et l’autre moins) de celles habituellement employées aux soins intensifs
(cases bleu clair). Les informations manquent pour 246 cas (5.8 %, cases jaunes) et elles
sont controversées pour 34 associations (0.8 %, cases bleu foncé). Enfin, 10 des
associations observées (0.3 %) ont été considérées comme incompatibles (cases rouges
et roses) et 37 (0.9 %) correspondaient à des incompatibilités décrites dans la littérature,
mais à des concentrations plus élevées (cases violettes). Parmi ces 47, 25 (53 %) étaient
signalées comme incompatibles dans le tableau de compatibilité à la disposition des
soignants.
En ce qui concerne les associations des principes actifs avec les solutés de perfusion,
1710 combinaisons (93 %) sont compatibles, 54 non compatibles (3 %) et les informations
manquent pour les 74 autres (4%).
6. tests au laboratoire
Les résultats des 48 tests de compatibilité réalisés en éprouvette au laboratoire sont
présentés en annexe 10 ; pour chaque produit testé sont indiqués la concentration et le
78
soluté de dilution, ainsi que, dans la colonne « compatibilité », un « OUI » s’il n’y avait pas
de précipité, de trouble ou de crémage après 24 heures ou un « NON » dans le cas
contraire. Sous « remarques » figurent si nécessaire les détails des observations.
Les données issues de ces tests ont été intégrées dans le tableau des compatibilités
(annexe 11). Les cases barrées en diagonale sont celles où les résultats obtenus dans
notre laboratoire ne concordent pas du tout avec ceux de la littérature.
En intégrant ces nouvelles informations, le nombre de combinaisons observées dont les
médicaments s’avèrent compatibles aux mêmes concentrations ou à des concentrations
plus élevées passe de 2006 à 2594 (61.2 %) ; celles qui sont potentiellement compatibles
mais seulement testées à des concentrations inférieures représentent désormais 20.3 %
(861 associations au lieu de 1032). Il n’y a plus qu’une inconnue (Cordarone® à 25 mg/ml
avec MgSO4 à 83.3 mg/ml) et, pour 1 cas, la controverse subsiste (Cordarone® à
25 mg/ml et Nipruss® à 0.3 mg/ml), l’amiodarone à 25 mg/ml n’ayant pas été testée lors de
ces essais. Les incompatibilités, quant à elles, s’élèvent maintenant à 1.3 % (57 cas
versus 47) de toutes les combinaisons, dont la moitié sont confirmées par des tests à des
concentrations égales ou inférieures à celles utilisées aux soins intensifs et l’autre moitié à
des concentrations plus élevées.
Pour terminer, il faut relever que, les résultats des tests de compatibilité entre Lasix® et
dopamine variant en fonction de la spécialité de dopamine utilisée85, aucun résultat n’a été
intégré dans le tableau. En effet, le médicament disponible à la pharmacie du CHUV au
moment des tests de laboratoire (fiole à 250 mg / 50 ml de Fresenius) n’était plus le même
que celui utilisé lors de l’étude (ampoule à 250 mg / 10 ml de Braun), cette spécialité ayant
été retirée du marché entre-temps. Les tests de dopamine à 6.25 mg/ml ont été réalisés
avec une nouvelle spécialité, produite par Bichsel et contenant également 250 mg / 10 ml.
Bien que les divers composants mentionnés sur les ampoules de Bichsel soient les
mêmes que chez Braun, il n’est pas certain que les deux formules soient exactement
identiques, puisque les quantités de chaque produit n’y figurent pas, ni le détail concernant
l’ajustement du pH. Les compatibilités dépendant visiblement de la composition, il n’a
donc pas été possible d’extrapoler les résultats obtenus avec les ampoules Bichsel à
celles de Braun.
79
V. DISCUSSION
1. patients
Les patients inclus dans cette étude représentent un échantillon très hétérogène de la
population, comme en témoignent les différences d’âge, de service d’hospitalisation ou
encore de pathologies. Le rôle des services de soins intensifs est en effet de prendre en
charge tout malade nécessitant un soutien de ses fonctions vitales et une surveillance
accrue de la part du personnel soignant, et ceci quel que soit son problème de base. Cette
diversité parmi les patients est donc tout à fait compréhensible.
Quelques pathologies majeures sont néanmoins plus fréquemment représentées. Les
problèmes cardiologiques, par exemple, qu’ils soient médicaux (comme l’infarctus du
myocarde) ou chirurgicaux (comme le pontage coronarien) concernent près de 50 % des
patients. La neurochirurgie (traumatismes suite à des accidents et hémorragies
intracérébrales surtout) et la chirurgie viscérale réunissent également un nombre
conséquent de malades (15 %), le reste des patients étant répartis dans de nombreuses
autres spécialités.
Il est important de relever, compte tenu des particularités de leur traitement, que dix
patients greffés et dix patients brûlés ont également été inclus dans l’étude.
2. voies d’administration
Si presque tous les malades étaient au bénéfice d’au moins un cathéter périphérique, il
n’en va pas de même pour les cathéters centraux. L’examen du tableau 2 montre que
ceux-ci étaient présents deux fois plus souvent chez les patients de chirurgie que de
médecine. La différence est essentiellement due aux patients de cardiologie. En effet, la
cause principale d’admission de ces personnes est l’infarctus aigu du myocarde, qui est
très souvent thrombolysé aux urgences avant le transfert aux soins intensifs. Or, il n’est
pas recommandé dans les bonnes pratiques cliniques de notre établissement de poser un
cathéter central pendant au moins 24 heures après une thrombolyse, les risques
80
hémorragiques étant trop importants. Ces patients n’auront donc que 2 ou 3 cathéters
périphériques, limitant ainsi le nombre d’accès pour l’administration des médicaments.
Quant aux cathéters de Swan Ganz, ils sont beaucoup moins fréquents et ne sont placés
que chez environ un tiers des patients, surtout en cas d’affection cardiaque, puisqu’ils
permettent de suivre en continu la fonction du cœur.
Lorsqu’on s’intéresse aux compatibilités des médicaments entre eux, il est important de
connaître le nombre de voies disponibles chez un patient. En effet, plus il y a d’accès
différents, moins il sera nécessaire de combiner plusieurs produits sur la même voie lors
de l’administration. C’est surtout le nombre de lumières des cathéters centraux qui fera la
différence. Dans la grande majorité des cas, ceux-ci étaient à 2 ou 3 lumières. L’utilisation
plus fréquente en médecine qu’en chirurgie de cathéters à 3 voies (cf. tableau 3) est
probablement due plus à une habitude de service qu’à une nécessité, puisque les patients
médicaux reçoivent en moyenne moins de médicaments.
Le prix de ces dispositifs augmentant avec le nombre de lumières, des raisons
économiques justifient le fait que tous les patients n’aient pas d’emblée un cathéter à
4 voies. Ces derniers sont principalement utilisés chez les patients greffés ou brûlés, car
on s’attend à devoir leur administrer de nombreux traitements, parmi lesquels certains
sont
peu
courants
et
mal
étudiés
au
niveau
de
leurs
compatibilités
(ex. immunosuppresseurs, nutrition parentérale, suppléments d’oligo-éléments, …).
Mais il pourrait être utile de développer des guidelines internes concernant le nombre et le
type de voies à poser en fonction des besoins d’administration prévus (amines, nutrition
parentérale, médicaments particuliers, …).
3. médicaments utilisés
92 produits constituent le 95% de toutes les doses commandées à la pharmacie par les
soins intensifs, bien qu’ils ne représentent que 42 % des médicaments livrés. Ceci signifie
qu’un nombre restreint de substances est à l’origine de la majorité des commandes.
Considérant que, sur ces 92 médicaments, seuls 5 n’ont pas été vus durant l’étude, on
81
peut estimer que le nombre d’observations était suffisant pour donner un bon aperçu de la
variété des traitements intraveineux utilisés aux soins intensifs. De plus, parmi les cinq
spécialités concernées, trois d’entre elles s’administrent surtout en intraveineux direct
(Etomidat®-Lipuro, atropine, Neo-Synephrine®) et sans horaire fixe, limitant ainsi la
probabilité d’observation durant la dizaine de minutes que dure la visite auprès d’un
patient.
Si l’on analyse les diagrammes de Pareto de l’annexe 8, on constate que les médicaments
les plus fréquemment livrés sont aussi les plus souvent observés, à l’exception des
substances qui se donnent en bolus (ex. Temesta®, Zantic®, Norcuron®) ou en perfusions
de courte durée (ex. Tazobac®), préparations qui n’étaient pas forcément présentes au
moment des visites. Un autre phénomène peut également expliquer la fréquence
d’observation plus faible de certains médicaments : l’heure d’administration. Si cette
dernière se situait durant la période de 18 h à 8 h, les probabilités d’observation étaient
plus faibles, l’investigatrice n’étant que rarement présente dans ces plages-horaires. Le
mélange d’oligo-éléments « E.T. agressé », par exemple, est toujours administré à partir
de 18 heures. Ceci explique pourquoi les doses observées de Selenium®, Zinc® et
Addamel N® ont été proportionnellement bien moins nombreuses que les doses livrées.
Les données récoltées pour les produits perfusés en continu sont donc représentatives
des pratiques des soins intensifs. Par contre, les informations recueillies sont moindre
pour les médicaments injectés en perfusion courte ou en bolus, à fortiori si l’administration
avait lieu la nuit. Les problèmes de compatibilité avec ces derniers sont cependant moins
critiques, car, en cas de doute, les soignants stoppent les autres médicaments le temps de
l’injection et rincent la voie avant et après l’administration.
Le nombre total de médicaments observés durant l’étude représente un peu moins de la
moitié des quelque 350 spécialités intraveineuses dont dispose la pharmacie centrale du
CHUV. Bien que non gérés par la pharmacie, les dérivés sanguins ont été inclus
également, non seulement parce que, selon la législation en vigueur86, il s’agit de
médicaments, mais surtout parce qu’ils peuvent être à l’origine de problèmes en cas
d’administration concomitante avec d’autres produits. Face à un tel nombre de
préparations différentes, la question des incompatibilités physico-chimiques sera donc très
vaste.
Les principes actifs les plus utilisés sont bien évidemment les substances destinées à
maintenir les fonctions vitales (MgSO4, insuline, héparine, KCl, noradrénaline, furosémide,
82
dobutamine), les médicaments pour la sédation et l’analgésie (morphine, fentanyl,
propofol), ainsi que les suppléments vitaminiques.
En considérant la répartition du nombre de médicaments en fonction des pathologies, on
constate que les patients de médecine, particulièrement de cardiologie, consomment en
général moins de produits intraveineux qu’en chirurgie. En effet, les maladies traitées sont
très dissemblables entre ces deux services. En médecine, les patients sont moins souvent
sous anesthésie ou ventilation artificielle, favorisant ainsi l’administration des traitements
par voie orale ou entérale. De plus, les problèmes cardiologiques tels que les syndromes
coronariens aigus, représentant à eux seuls un quart des pathologies médicales, ne
nécessitent souvent que des traitements relativement simples (antiagrégant et perfusion
d’entretien par exemple).
Le nombre maximal de médicaments différents administrés par patient peut par contre
être relativement élevé, et ceci indépendamment du service, attestant de la complexité de
certains cas particuliers.
4. mode de préparation et d’administration
4.1 durée de validité des préparations
En règle générale, pour les médicaments dont la date de préparation était visible, les
durées de validité étaient bien respectées. Les quelque 3 % de seringues ou poches pour
lesquelles la date d’échéance était dépassée étaient surtout composées de produits à
stabilité courte, 24 heures (ex. Actrapid®, Lasix®, BAF, noradrénaline ou Nipruss®) ou
moins (ex. propofol). En effet, plus la durée de validité est restreinte, plus il faut changer
souvent les produits. Le risque d’oubli est d’autant plus important qu’il n’y a aucun
système automatique signalant qu’une préparation donnée arrive à échéance. D’autre
part, aux débits habituellement programmés, la majorité des seringues sont vides après
48 ou 72 heures, mais pas forcément après 24 heures, ce qui peut poser problème si la
stabilité n’est pas supérieure à 1 jour.
Pour plus de la moitié de ces médicaments périmés, l’administration était stoppée, ce qui
diminue à 1.3 % le nombre de produits encore perfusés après échéance. Le nombre
médian d’heures supplémentaires pendant lesquelles ces derniers étaient administrés
n’était que de 4, ce qui n’a probablement eu comme conséquences, dans la plupart des
83
cas, qu’une légère diminution de la concentration, sauf avec les émulsions lipidiques de
propofol, où les risques de contamination microbienne augmentent avec le temps.
Les médicaments stoppés, quant à eux, ne posent pas de problème particulier si le
traitement est définitivement arrêté. Par contre, si une seringue est laissée en place sans
être utilisée, uniquement dans le but de pouvoir, au besoin, redémarrer le traitement
rapidement, les risques d’erreur augmentent. En effet, en fonction de la durée de
l’interruption, le produit pourra être échu dans l’intervalle et l’infirmière devra avoir le
réflexe de vérifier la date avant de reprendre l’administration. Sans ce contrôle, la
probabilité qu’elle perfuse un médicament périmé est grande, ce qui était certainement le
cas avec les deux seringues d’Actrapid® observées durant l’étude dont la durée de validité
était dépassée de 25 à 29 heures.
Au vu du faible taux de produits périmés observés, le tableau de stabilité à disposition du
personnel soignant (annexe 1) semble être utile et les indications de stabilité figurant sur
certaines des étiquettes relativement bien respectées. La version actuellement disponible
du tableau datant de 2002, il sera d’autant plus utile de le remettre à jour, en y ajoutant
quelques substances fréquemment rencontrées mais faisant défaut dans la liste actuelle,
comme le KCl, le MgSO4, l’Ultiva®, le Phenhydan® ou le Catapresan®. Il s’agira également
de revoir les données y figurant ; par exemple, la durée de validité indiquée pour le
diltiazem dans la version en cours est de 72 heures, bien que toutes les références
consultées donnent un maximum de 48 heures. De plus, pour les médicaments qui ne
figurent pas dans ce tableau, il faudrait faciliter l’accès du fichier FAMI aux soignants
(présence d’ordinateurs dans les pharmacies).
Il faut cependant relever que près de 40 % des produits n’ont pas pu être évalués quant à
leur stabilité ; pour un peu plus de la moitié d’entre eux, la seringue était mal positionnée
sur le pousse-seringue, rendant de ce fait illisibles les indications concernant la
préparation inscrites sur l’extrême haut de l’étiquette. Normalement, si la seringue est
installée correctement, tout le texte de l’étiquette doit être visible ; cependant, la mise en
place des seringues se faisant souvent dans l’urgence, leur positionnement n’est pas
toujours vérifié et donc pas toujours idéal. Par ailleurs, lorsque la seringue est
convenablement fixée sur le pousse-seringue, il est possible de la faire tourner un peu,
afin de pouvoir lire l’étiquette. Mais parfois, elle n’est pas tout à fait ajustée et le simple fait
de vouloir la bouger provoque une variation de pression (et donc une alarme) et/ou un
mini-bolus, pas toujours bien supporté par le patient. Pour éviter ces problèmes, il a été
84
décidé de modifier les nouvelles étiquettes, en mettant tout en haut la ligne concernant le
mode de dilution et au milieu celle où figure la date et l’heure de reconstitution
(cf. figure 24).
Pour près d’un produit sur cinq, la validité n’a pas pu être déterminée du fait qu’il n’y avait
pas d’étiquette sur le contenant. C’était le cas notamment des perfusions d’entretien ;
lorsqu’elles étaient administrées pures, il n’y avait souvent aucune indication quant à la
date et à l’heure de mise en place ; dans le cas où elles contenaient des électrolytes,
ceux-ci étaient inscrits sur une étiquette volante scotchée sur la poche où figurait, au
mieux, le jour de préparation du mélange, mais très rarement l’heure. La date de mise en
place n’était souvent pas inscrite non plus sur les poches de nutrition parentérale. Et un
certain nombre de mini-perfusions (notamment les antibiotiques), préparées dans des
flacons de NaCl 0.9% ou de glucose 5 %, n’avaient pas d’étiquette indiquant le
médicament ajouté, obligeant l’investigatrice à demander à l’infirmière ce qui était
administré. Pour diminuer le nombre de ces médicaments non libellés, il s’agira d’élaborer
et de mettre en place l’utilisation systématique d’étiquettes, permettant d’inscrire la date et
l’heure de début de perfusion ou de mélange et les ajouts éventuels.
L’indication de l’heure de préparation faisait également très souvent défaut sur les
seringues de Disoprivan® PFS. En effet, cette spécialité est fournie en seringues prêtes à
l’emploi, déjà étiquetées, sur lesquelles il suffit de brancher une tubulure. Contrairement
aux autres produits, il n’y a donc pas de nécessité d’ajouter une étiquette pour indiquer la
nature du produit, mais aucun endroit n’est prévu sur la seringue d’origine pour noter la
date d’ouverture. Ceci est d’autant plus regrettable que le propofol est l’une des
substances les moins stables, de par son milieu lipidique propice au développement
microbien. Sa durée de validité devrait donc être fréquemment contrôlée. Pour régler ce
problème, il sera demandé au fabricant de modifier l’étiquette d’origine avec adjonction
d’un champ « heure de préparation » à remplir lors de l’utilisation. Dans l’intervalle, il sera
demandé au personnel soignant à coller des étiquettes supplémentaires pré-imprimées
(qui existent déjà) par-dessus celles d’origine.
Parmi les autres médicaments pour lesquels ne figurait aucune date de préparation, on
retrouvait surtout les spécialités déjà conditionnées dans des poches ou des flacons prêts
à l’emploi, comme le Voluven®, l’albumine, le Metronidazole®, l’Aggrastat® ou certains
antibiotiques (Ciproxine®, Diflucan®, …). En effet, à l’exception de la date, toutes les
informations utiles figurent déjà sur les récipients et il n’y a pas lieu d’ajouter une étiquette
supplémentaire (qui ne ferait que masquer les informations d’origine). Pour la plupart de
ces produits, l’absence de date est sans conséquence, puisqu’ils sont destinés à des
85
administrations courtes et que leur stabilité est proportionnellement assez longue
(24 heures en général). Pour l’albumine, par contre, qui peut être perfusée pendant
plusieurs jours chez les brûlés, il serait souhaitable d’inscrire systématiquement une date
d’ouverture sur les flacons.
Comme déjà mentionné, les perfusions d’entretien font souvent partie des préparations où
l’étiquette manque. Mais l’absence d’information concernant la durée de validité n’est pas
le seul problème. Il est en effet arrivé plusieurs fois durant l’étude que le produit observé
soit une poche de perfusion simple, alors que, dans MetaVision®, il était indiqué que ce
soluté contenait un ou plusieurs électrolyte(s). Dans la pratique, ceux-ci sont fréquemment
ajoutés après le début de la perfusion d’entretien. Dans ce cas, il faudrait interrompre le
soluté pur dans MetaVision® et programmer une nouvelle perfusion avec l’indication de
l’électrolyte qu’elle contient. En fait, les soignants pratiquent rarement ainsi ; ils se
contentent d’ajouter électroniquement l’électrolyte dans la perfusion en cours. Il en résulte
que, lors de la consultation de MetaVision®, on croit à tort que l’électrolyte était présent
depuis le début. Dans ces conditions, il était impossible de savoir à quel moment l’ajout de
l’électrolyte avait été effectué. Afin de pouvoir le déterminer, l’ordre médical a été consulté
dans Archimède® ; s’il datait de plus de deux heures avant l’observation, il a été considéré
que la poche observée contenait effectivement un ajout, mais qu’il manquait l’étiquette
d’identification. Ce laps de temps de 2 heures permettait de tenir compte de la latence qu’il
y a en général entre le début et la fin de la rédaction de la feuille d’ordre ainsi que du
temps nécessaire à l’exécution de l’ordre par l’infirmière. Sur les 42 cas ainsi recensés, 24
n’avaient pas d’étiquette alors que les deux heures étaient dépassées, parfois même
largement (jusqu’à plus de 12 heures). Ces constatations montrent que l’étiquetage des
poches de perfusion doit faire partie des points à améliorer.
Pour ce qui est de l’utilisation de dispositifs opaques pour les médicaments à protéger de
la lumière, les recommandations sont en général bien respectées. Bien qu’il n’y ait eu
qu’une seule observation d’Adalat®, il est utile d’en faire mention, car cette spécialité
pourrait servir d’exemple pour d’autres produits. En effet, elle est la seule à être fournie
par le fabricant avec une seringue et une tubulure noires incluses dans l’emballage.
L’utilisation de ces dispositifs va donc s’imposer d’elle-même. Pour le Nipruss®, qui est
couramment administré, la recommandation de protéger le produit de la lumière figure
dans le tableau des soignants (annexe 1) et également sur les étiquettes pré-remplies.
L’étude montre que les seringues utilisées étaient brunes dans tous les cas. Parfois,
86
l’infirmier(ère) n’avait par contre pas jugé utile de poser également une tubulure opaque.
Sachant que le volume d’une tubulure est d’environ 2 ml87, et que les débits peuvent varier
de 0.1 ml/h à 15 ml/h, la durée d’exposition à la lumière pourra varier d’une dizaine de
minutes à plus de 20 heures. Dans ces conditions, il serait nécessaire de mettre
systématiquement une tubulure opaque, afin d’exclure tout risque de dégradation. En ce
qui concerne le Nimotop®, qui lui n’est pas répertorié dans le tableau de l’annexe 1,
l’indication « à l’abri de la lumière » figure sur l’étiquette pré-remplie. Les observations ont
montré que les seringues utilisées étaient brunes, sauf dans trois cas. Dans deux autres
cas, bien que la seringue ait été adéquate, la tubulure était transparente. Selon les
informations du Compendium12, la solution garde cependant son efficacité pendant
10 heures sous une lumière artificielle tamisée, ce qui correspond au type d’éclairage des
soins intensifs, sauf dans les box situés près des fenêtres. Les débits d’administration
étant au minimum de 2.5 ml/h, il est envisageable d’utiliser une tubulure transparente, car
le produit ne restera pas plus de 1 heure au sein de celle-ci. Par contre, le contenu de la
seringue peut y rester jusqu’à 20 heures ; il est donc important de le protéger de la
lumière.
Les poches de BAF, quant à elles, étaient toujours suremballées dans un sac noir fourni
avec le médicament ; de plus, dans les deux tiers des cas environ, la protection de la
lumière était respectée sur tout le système (poche, seringue, tubulures). Par contre, pour
un quart des administrations de BAF, la seringue contenant le produit était transparente.
Le branchement de la poche sur la seringue par l’intermédiaire d’un robinet à trois voies
permet d’assurer un système clos pour le remplissage de la seringue chaque fois qu’elle
est vide. Les débits de perfusion étant de 1-5 ml/h en moyenne, la seringue se videra en
10-50 heures. Or, la stabilité de l’adrénaline contenue dans les BAF n’est pas démontrée
sur une durée aussi longue sans protection de la lumière. Par contre, avec une protection
adéquate, la stabilité a été testée dans notre laboratoire jusqu’à 48 heures88. Néanmoins,
comme ce mélange est administré par voie péridurale et que la reconstitution (ajout de
l’adrénaline dans la poche bupivacaïne-fentanyl au moment de l’emploi) n’est pas
effectuée sous un flux laminaire, la stabilité doit être limitée à 24 heures pour des raisons
microbiologiques. Dans ces conditions, il faudrait tester la stabilité de l’adrénaline dans le
mélange pendant 1 jour à la lumière, afin de déterminer si des seringues opaques sont
nécessaires ou non.
Finalement, les mélanges de vitamines sont également à administrer à l’abri de la lumière,
afin d’éviter la dégradation de la vitamine C notamment. Cette recommandation est
inscrite sur le document des soins intensifs qui regroupe les formules de tous les
87
mélanges vitaminiques utilisés. En règle générale, elle a été bien respectée, puisque
seules quatre des poches observées n’étaient pas protégées de la lumière. Les tubulures
utilisées (tubulures pour poches de perfusion) ont un volume d’environ 18-20 ml. La durée
d’administration des vitamines étant fixée à 6 heures, le contenu de la tubulure se vide en
une heure et il n’y a donc pas lieu d’utiliser une tubulure opaque.
4.2 voie d’administration
Le choix de la voie d’administration est important pour certains médicaments dont
l’osmolarité est élevée et qui peuvent provoquer des phlébites en périphérie. Selon nos
observations, la voie d’administration était adéquate dans la presque totalité des cas. Les
rares fois où une solution phlébogène a été perfusée par voie périphérique, il s’agissait
plus d’une obligation que d’un choix délibéré, le patient n’ayant que des cathéters
périphériques. Chez quatre patients seulement, une voie centrale était également
présente, mais dans 2 cas, le médicament phlébogène avait été volontairement isolé sur
la voie périphérique pour éviter des incompatibilités sur la voie centrale, où de nombreux
médicaments coulaient déjà (ex. Penthotal®, phosphate de potassium, propofol,
Phenhydan®, amines, …).
4.3 dilutions
Le nombre total de médicaments dilués de façon inadéquate était relativement restreint,
l’utilisation d’étiquettes avec le mode de dilution pré-imprimé contribuant probablement à
limiter les erreurs.
Le principal problème rencontré était une concentration du produit final qui ne
correspondait à aucune référence consultée ou qui était clairement non conforme aux
recommandations. L’une des substances les plus concernées était le KCl, pour lequel une
concentration maximale de 0.04 mmol/ml est admise en voie périphérique59 ; cependant,
des douleurs ou des phlébites peuvent survenir déjà avec des solutions contenant plus de
0.03 mmol/ml, concentration maximale d’ailleurs recommandée par la Commission
Permanente des Médicaments du CHUV16. Or, il n’était pas rare que des solutions
contenant jusqu’à 1 mmol/ml soient administrées en périphérie. Le problème est identique
pour le phosphate de potassium, où un quart des perfusions étaient trop concentrées par
rapport à la voie d’administration. Cependant, les patients des soins intensifs nécessitent
88
souvent des suppléments de potassium importants et, lorsqu’ils n’ont pas de voie centrale,
le bénéfice lié à un apport de K+ peut être jugé supérieur au risque d’apparition d’une
P
P
phlébite.
Un des autres médicaments qui a posé de fréquents problèmes de dilution était le
Phenhydan®. Il existe sous deux formes : l’une, destinée à l’injection intraveineuse directe
P
P
lente, contenant 250 mg / 5 ml, ne doit pas être diluée avant l’administration ; l’autre est un
concentré pour perfusion de 750 mg / 50 ml et doit être dilué dans 500 ml de glucose 5%
ou NaCl 0.9 % avant l’emploi. Contrairement au concentré pour perfusion, la solution
injectable, très basique, ne contient pas de trométamol (substance tampon) et elle risque
donc de précipiter si on la mélange à une autre solution ; c’est pourquoi on devrait
l’administrer pure, mais à une vitesse ne dépassant pas 25-50 mg/min, afin d’éviter des
chutes de tension artérielle ou des vertiges. La dilution de cette solution est toutefois
possible, à la condition de perfuser en Y une solution de NaCl 0.9 % et d’intercaler un filtre
à 0.22 µm entre le médicament et le patient, afin de retenir d’éventuelles particules de
précipité89. Des administrations de Phenhydan® ont été répertoriées dix fois durant l’étude,
P
P
P
P
mais aucune des dilutions observées n’était conforme à ces recommandations. Soit le
principe actif était administré en i.v. lent, mais après dilution dans 20 ml de NaCl 0.9 % et
sans filtre (2 cas), soit il était perfusé en solution préparée à partir d’ampoules à
250 mg / 5 ml et de volume final de 20 à 100 ml, mais également sans filtre sur la tubulure
(8 cas). Parmi ceux-ci, à deux reprises, une perfusion de NaCl 0.9 % coulait en Y ; dans
deux autres cas, le Phenhydan® était administré seul sur une voie, et dans les 4 cas
P
P
restant, il y avait de nombreux médicaments perfusés en parallèle sur la même voie. De
plus, le Phenhydan® a été dilué une fois dans du glucose 5 %, mélange qui n’est pas
P
P
indiqué puisque les solutions glucosées sont acides (pH = 4). Il faut préciser qu’au
moment de l’étude, les soins intensifs de médecine n’avaient à disposition dans leur
pharmacie de service que les ampoules pour injection, répertoriées dans la liste des
médicaments du CHUV, contrairement aux concentrés pour perfusion. Suite à ces
constatations, plusieurs mesures correctrices ont été prises, qui sont détaillées dans le
chapitre VII du présent document.
Enfin, plusieurs erreurs de dilution ont également été mises en évidence avec différents
antibiotiques. Après vérification, il s’est avéré que certaines des dilutions programmées
dans MetaVision® ne correspondaient pas aux recommandations du Compendium ou
P
P
d’autres bases de données. Il a donc été décidé de revoir les données de MetaVision®
P
dans un délai bref ; ce projet est décrit dans le chapitre IX.
89
P
Quelques autres erreurs de dilution étaient dues à un mauvais choix de soluté. Hormis le
Phenhydan® cité plus haut, la plupart des autres cas de dilutions avec un soluté
incompatible concernaient le Lasix® ; cette solution ayant un pH basique, le furosémide
risque de précipiter dans le milieu acide qu’est une solution de glucose 5 % (pH = 4.0). Or,
dans près de 10 % des observations faites avec le Lasix®, le soluté utilisé était du glucose.
Deux sortes d’étiquettes pré-remplies existent déjà pour le Lasix®, l’une pour les solutions
à 1 mg/ml où le soluté (NaCl 0.9 %) est indiqué, et l’autre avec des espaces vides
permettant d’inscrire diverses dilutions ainsi que le soluté employé. Il faudrait donc
modifier ces dernières étiquettes en y faisant figurer le soluté à utiliser.
5. associations
Le nombre d’associations de deux ou plusieurs médicaments est d’environ 2 par
observation, signifiant qu’il y a approximativement, chez chaque patient, deux voies
d’administration (sur les 2.7 présentes en moyenne) pour lesquelles un risque potentiel
d’incompatibilité doit être investigué. Un nombre de médicaments par association qui tend
à être légèrement plus bas en médecine qu’en chirurgie peut s’expliquer par l’utilisation
d’un nombre moindre de préparations injectables et un taux supérieur de cathéters à 3
voies aux SIM.
Dans la pratique, certaines catégories de médicaments n’étaient presque jamais
combinées entre elles, car les différentes voies des cathéters centraux sont réservées
chacune à une famille de produits : la voie proximale pour les amines et autres
médicaments cardio-actifs avec une perfusion d’entretien servant de « pousse-amines » ;
si présente, la voie médiane permet d’administrer soit la sédation (morphine, fentanyl,
midazolam, propofol, …), soit la nutrition parentérale, et la voie distale est utilisée pour
tout le reste, avec également une perfusion d’entretien, pouvant contenir des électrolytes
comme le Mg2+ ou le K+. Sur un cathéter de Swan Ganz, les voies proximale et distale ont
les mêmes fonctions, et l’introducteur est le plus souvent utilisé pour perfuser les liquides
de remplissage ou des dérivés sanguins, ou éventuellement la sédation. Enfin, si le patient
n’a que deux voies périphériques, l’une servira pour les amines, l’autre pour le reste.
Durant l’étude, le respect de cette convention tacite a été observé chez presque tous les
90
patients. Dans deux cas, les différentes voies étaient inversées (amines sur la voie distale,
autres médicaments sur la proximale), et pour quatre observations, tous les produits
étaient sur la même voie, y compris les amines, du fait que le patient n’avait qu’un seul
accès veineux disponible (un seul cathéter périphérique, un Drum-Catheter ou un cathéter
central avec une voie bouchée). Ces cas ne sont pas fréquents mais montrent que les
soignants sont parfois obligés de s’adapter aux situations, même si les compatibilités ne
sont pas prouvées ou si des incompatibilités existent.
Par ailleurs, il est arrivé à une dizaine de reprises que la perfusion d’entretien contenant
les électrolytes soit branchée sur la voie des amines, et le « pousse-amines » sur la voie
distale. Cette inversion peut être à l’origine d’incompatibilités, surtout si la perfusion
contient du phosphate de potassium ou du magnésium. A chaque fois, le problème a été
signalé à l’infirmière, qui a reconnu qu’il s’agissait d’une inversion non intentionnelle des
deux poches. Ces erreurs ont pu survenir à deux stades du processus d’administration du
médicament : soit lors de la pose de la perfusions contenant les électrolytes sur la fausse
voie, soit lors de l’adjonction d’électrolytes en cours de perfusion. Dans ce dernier cas, il
peut en effet arriver que le soignant sélectionne par inadvertance la mauvaise poche,
surtout si le patient reçoit beaucoup de médicaments et que de nombreuses tubulures
s’enchevêtrent autour de lui.
En moyenne, trois produits différents coulaient en même temps sur la même voie. Les
données de compatibilité de la littérature, souvent établies entre deux médicaments
seulement, ne seront donc pas suffisantes, d’autant plus dans les situations extrêmes où
le nombre maximal de médicaments associés sur une même voie pendant une trentaine
de minutes était de 12, dont 9 en perfusion continue et trois en bolus ou mini-perfusion. Le
problème des compatibilités peut donc devenir extrêmement complexe. En effet, même si
ces produits s’avèrent compatibles deux à deux, il n’est pas vraiment possible de prédire
ce qui peut se passer lorsque toutes ces substances sont en contact en même temps. Il
serait donc utile d’effectuer des études plus approfondies avec certaines associations
multiples incontournables.
Puisque le temps dédié à cette étude était limité, les compatibilités n’ont été évaluées pour
l’instant qu’entre deux médicaments à la fois, tout en sachant qu’il ne s’agit que d’une
première approche du problème ; il est prévu de poursuivre ce travail par des analyses et
des dosages de mélanges contenant plusieurs substances (voir chapitre IX, perspectives).
91
Cette recherche sera d’autant plus utile que, sur toutes les combinaisons observées,
moins de la moitié ne comportaient que deux substances.
C’est aussi pour des raisons de temps que le nombre de médicaments contenus dans le
tableau de compatibilité de l’annexe 9 a été limité à dix-sept. Il faut cependant préciser
que ces principes actifs représentent la grande majorité des traitements administrés en
perfusion continue. Le choix de ces dix-sept spécialités s’est fait à partir de la liste de
l’annexe 6. Les produits les plus observés ont été sélectionnés, à l’exception des nutritions
parentérales qui constituent elles-mêmes déjà un milieu complexe à analyser. Bien que
souvent administrée, la nitroglycérine n’a pas non plus été intégrée dans le tableau car
elle n’était presque toujours associée qu’à une perfusion d’entretien. Le Rivotril®, quant à
lui, est un médicament dont les compatibilités n’ont pratiquement pas été testées. Il n’était
donc pas intéressant de le faire figurer dans le tableau, car il n’aurait pas été possible d’y
réunir des informations le concernant. Par contre, il fera l’objet d’essais en laboratoire.
Enfin, les substances perfusées par intermittence (antibiotiques ou vitamines par exemple)
n’ont pas été retenues pour l’instant, mais il sera utile de s’y intéresser dans un deuxième
temps.
La compatibilité entre deux produits pouvant dépendre de leurs concentrations
respectives, ces dernières ont été intégrées dans le tableau pour douze des dix-sept
médicaments. Les dilutions les plus fréquemment utilisées aux soins intensifs, ainsi que
les concentrations maximales observées, ont été choisies.
Comme les mélanges de plusieurs principes actifs dans une même perfusion sont assez
rares aux soins intensifs, seules les compatibilités des médicaments lors d’administration
en Y ont été évaluées. Les informations ont été réunies à partir de plusieurs sources de
données différentes, et les associations n’ont été considérées comme compatibles que si
toutes les études obtenaient les mêmes résultats. Il faut cependant préciser que les
recherches publiées sur ce sujet ne sont pas forcément nombreuses et que souvent, un
seul article est référencé pour valider la compatibilité de deux substances entre elles, quel
que soit l’ouvrage consulté. Le seul livre où les informations peuvent différer est le
« Trissel’s Tables »34. Les auteurs y ont cherché à tester un grand nombre de
compatibilités de façon automatisée en mélangeant des produits deux par deux dans du
glucose 5 % ou du NaCl 0.9 % et en vérifiant par spectrophotométrie (à deux longueurs
d’onde différentes) l’apparition d’un précipité ou d’un changement de couleur dans les trois
92
heures qui suivent. Les concentrations choisies pour chaque substance étaient quatre fois
supérieures à celles habituellement utilisées ; l’avantage de cet ouvrage est donc que les
concentrations testées sont souvent plus proches de celles des soins intensifs que dans
les autres sources de référence.
Il faut noter cependant que les conditions décrites dans ces ouvrages et banques de
données de référence peuvent être très différentes des pratiques des soins intensifs. En
effet, de nombreux paramètres peuvent varier : sels et solutés utilisés, concentrations,
contenants, températures, conditions de luminosité, temps ou modes de contact. Or,
même de petits changements peuvent parfois engendrer des différences importantes dans
les résultats90. Il convient donc de traiter avec prudence les renseignements trouvés dans
la littérature et les interpréter en tenant compte de ces disparités.
Soulignons d’ailleurs que les données de compatibilité figurant dans la littérature pour la
morphine ont été obtenues avec son sel sulfate ; or, en Suisse, la forme chlorhydrate est
utilisée. Comme il n’y a pratiquement aucune information disponible avec ce sel, le tableau
a été complété avec les indications correspondant à la morphine sulfate. Elles sont donc à
considérer avec prudence, car ces deux sels peuvent réagir différemment ; le sulfate de
morphine précipite par exemple au contact de l’halopéridol, alors que le chlorhydrate
non.91
En examinant les couleurs du second tableau (annexe 9), on constate que des
informations de compatibilité font surtout défaut entre le phosphate de potassium ou
l’Ultiva® et d’autres substances. Le remifentanil est un produit relativement récent et, pour
l’instant, une seule étude a testé ses compatibilités avec une sélection d’autres
médicaments, mais pas avec tous ceux utilisés aux soins intensifs77. Quant au phosphate
de potassium, il n’est pas enregistré sous forme injectable aux Etats-Unis, ce qui explique
l’absence d’étude de compatibilité avec cette molécule. Cette lacune est d’autant plus
regrettable que le phosphate de potassium est une solution de pH acide (4.3) pouvant
précipiter facilement avec des liquides de pH basique ou contenant des sels de calcium.
On peut également voir que la majorité des incompatibilités connues sont dues au Lasix®
ou à la Cordarone®. La solution de Lasix® a un pH très basique (8.0-9.3) et le produit aura
tendance à précipiter lorsqu’il est en contact avec une solution acide. Quant à
l’amiodarone, il s’agit d’un principe actif très peu soluble dans l’eau, nécessitant la
présence de polysorbate 80 pour aider à sa solubilisation. Le mélange avec certains
produits est donc susceptible de provoquer une diminution de la solubilité et une
précipitation de l’amiodarone.
93
Parmi les incompatibilités principe actif – soluté, on retrouve le Lasix® et la Cordarone®.
L’acidité des solutions de glucose 5 % (pH = 4.0) et de glucose-NaCl 2 : 1 (pH = 4.4)
pourrait être à l’origine d’une précipitation du furosémide, sauf si le pH demeure
suffisamment élevé après le mélange. Quant à l’amiodarone, les études ne sont pas
toutes concordantes : certaines ont montré que la Cordarone® pouvait se décomposer ou
précipiter en solution saline et d’autres concluent qu’elle reste stable. Il est donc difficile de
déterminer les risques d’incompatibilité tant que des déterminations quantitatives n’auront
pas été effectuées après dilution dans du NaCl 0.9 %. Le phosphate de potassium, quant
à lui, est incompatible avec le Ringer-lactate, ce dernier contenant du calcium ; bien que
les concentrations soient faibles, un précipité insoluble de phosphate de calcium peut
cependant se former et entraîner des conséquences potentiellement sérieuses48. Par
ailleurs, le Disoprivan® et la dobutamine sont déclarés compatibles avec le Ringer-lactate
mais, comme ces solutions contiennent de l’EDTA (qui peut complexer le calcium), ces
informations sont à considérer avec circonspection. Enfin, la compatibilité du Ringerlactate n’a pas été testée avec la Cordarone® et le Sintenyl®, et les données sont très
controversées avec la Liquémine®. Ces mélanges devront donc faire l’objet d’une analyse
au laboratoire.
Sur les 8421 associations par paires répertoriées dans la base de données, plus de 70 %
ont déjà pu être analysées grâce à ces tableaux de compatibilité, ce qui couvre donc un
pourcentage important d’associations malgré le nombre limité de médicaments
sélectionnés pour y figurer.
Près de la moitié seulement des associations répertoriées sont documentées comme
compatibles aux mêmes concentrations ou à des concentrations plus élevées que celles
utilisées aux soins intensifs du CHUV. Le risque de précipitation augmentant
généralement avec la concentration, si la compatibilité entre deux substances a été
démontrée dans des solutions plus concentrées que celles observées, les solutions plus
diluées ne devraient pas poser de problème. Il y a néanmoins quelques exceptions à cette
règle, notamment pour la Cordarone®, dont les ampoules contiennent du polysorbate 80
qui aide à solubiliser le principe actif dans l’eau. C’est le cas également pour le Temesta®,
dont la solubilisation est favorisée par l’adjonction de Macrogol 400 et de propylèneglycol.
Plus on dilue ces médicaments, plus la quantité de solubilisant par volume de liquide sera
faible et, par conséquent, plus les risques d’instabilité seront importants31. Parmi les
spécialités retenues pour le tableau, ce phénomène ne concerne que la Cordarone®, mais
94
cela n’a pas eu d’impact sur l’évaluation des compatibilités, car tous les essais avec
l’amiodarone ont été faits à des concentrations inférieures aux nôtres.
Près d’un quart des combinaisons observées sont décrites comme compatibles à des
concentrations inférieures et elles ont été considérées comme potentiellement
compatibles ; pour pouvoir le certifier, il faudrait cependant les tester dans des solutions
plus concentrées. D’autre part, 21 % de toutes les associations ont été testées dans la
littérature à des concentrations différentes de celles observées, l’une plus élevée et l’autre
inférieure, ce qui permet difficilement de prédire si les solutions sont compatibles aux
concentrations utilisées aux soins intensifs. Des tests de compatibilité au laboratoire
pourraient donc s’avérer utiles pour vérifier les conséquences de ces mélanges.
Des informations font défaut pour près de 6 % des combinaisons observées, notamment
avec le phosphate de potassium ou l’Ultiva®. Il y a aussi un faible pourcentage (moins de
1 %) des combinaisons pour lesquelles les articles publiés ne sont pas unanimes, voire
contradictoires. Ces cas sont alors également considérés comme non documentés.
Finalement, 1.1 % des associations observées concernaient des médicaments considérés
comme incompatibles entre eux. La moitié de ces combinaisons auraient pu être évitées
en consultant le tableau de compatibilité ; dans les autres cas, les données étaient soit
absentes, soit erronées et ne permettaient pas de prévoir une éventuelle incompatibilité.
Pour près des trois quarts de ces 1.1% cependant, les tests publiés ont été faits avec des
solutions plus concentrées, pouvant conduire à la formation d’un précipité qui n’apparaîtra
pas forcément si les produits sont plus dilués. Mais, la formation d’un précipité, même
microscopique, pouvant potentiellement entraîner des problèmes, ces associations
devraient faire l’objet d’analyses plus approfondies. Les incompatibilités les plus
fréquemment rencontrées étaient dues à l’association du Lasix® avec d’autres molécules
(diltiazem, midazolam ou dobutamine). Les soignants savent en général que le Lasix®
peut précipiter avec beaucoup de produits, et ils essaient de l’administrer sur une autre
voie que la voie distale, où coulent souvent plusieurs autres substances. Le nombre total
de voies étant limité, le Lasix® est parfois branché sur la voie médiane, réservée aux
médicaments particuliers, même si des sédatifs y coulent déjà. La consultation de notre
base de données a montré que, sur 282 seringues de Lasix® observées, plus de 95 %
étaient associées à d’autres produits sur la même voie, quand bien même il faudrait
idéalement, du fait de son pH élevé, pouvoir l’administrer seul, au besoin sur une voie
périphérique.
Comme déjà mentionné, le Lasix® pourrait également interagir avec des solutés de
perfusion acides. Même si près de 80 % des associations Lasix® - soluté de perfusion ont
95
eu lieu avec du glucose ou du glucose-NaCl 2 : 1, aucun précipité n’a été observé. Il sera
malgré tout important de pouvoir déterminer, par dosage, ce qu’il advient du Lasix®
lorsqu’il est dilué dans ce type de soluté (voir chapitre IX, perspectives).
Les tableaux réalisés dans le cadre de cette étude ne permettant d’évaluer les
compatibilités des médicaments que deux à deux, ils suffisent en réalité à l’analyse de
seulement 40 % de toutes les combinaisons observées. C’est pourquoi les associations
les plus fréquemment rencontrées de trois produits ou plus ont été extraites de la base de
données, afin de déterminer les mélanges sur lesquels le travail devra se poursuivre au
laboratoire. Il s’agit souvent soit de plusieurs amines ou autres vaso-actifs avec une
perfusion d’entretien, soit d’une combinaison de divers médicaments sédatifs et
analgésiques, soit encore d’un mélange d’insuline, électrolytes et Liquémine® surtout,
avec éventuellement un ou plusieurs sédatifs en plus, selon que la sédation était seule ou
sur la voie distale en fonction du nombre total de voies à disposition.
6. tests en laboratoire
Le tableau de compatibilité établi sur la base des données de la littérature ayant laissé
plusieurs incertitudes (associations non documentées ou informations controversées), les
tests en éprouvette réalisés au laboratoire devaient permettre d’améliorer quelque peu les
connaissances sur le sujet.
Bien qu’une durée de compatibilité de quelques heures soit suffisante pour des
administrations en Y, les tests ont été prolongés pendant 24 heures, afin de pouvoir mettre
en évidence des associations qui pourraient potentiellement être incompatibles plus
rapidement dans des conditions un peu différentes (augmentation de la température ou de
la concentration, …). En définitive, tous les précipités observés l’ont été dans un maximum
de deux heures.
Les essais de laboratoire ont permis de vérifier près de cinquante combinaisons, dont les
résultats ont été intégrés dans le tableau présenté en annexe 11. Une grande majorité des
mélanges se sont avérés compatibles après 24 heures (absence de précipité ou de
coloration). Par contre, de nouvelles incompatibilités ont été mises en évidence,
notamment pour le Lasix® à 1 mg/ml associé à de faibles concentrations de noradrénaline
96
(les résultats de la littérature montrent que les mélanges de solutions diluées de
noradrénaline avec du Lasix à 10 mg/ml sont compatibles72 tandis que des solutions
concentrées à 0.5 mg/ml précipitent avec du furosémide à 5 mg/ml34). Une incompatibilité
a également été mise en évidence entre le Lasix® et le phosphate de potassium. Celle-ci
était prévisible, puisque les pH de ces deux solutions sont très différents. Ce mélange
avait d’ailleurs été testé pendant l’étude déjà, après que des précipités avaient été
observés dans les tubulures de perfusion de certains patients (cf. chapitre VII,
améliorations).
Il faut signaler que les essais pratiqués sur le propofol restent très approximatifs et les
résultats sont à considérer avec prudence. Trissel92 ayant décrit des ruptures d’émulsion
(coalescence ou crémage) survenues suite au mélange du propofol avec des solutions
incompatibles, ces mêmes phénomènes ont été recherchés lors de nos tests de
laboratoire. Mais il n’est pas certain qu’une méthode visuelle suffise à déterminer une
éventuelle incompatibilité avec le propofol, d’autant plus que l’émulsion est initialement
blanche et ne permet pas de détecter la formation d’un éventuel précipité. Pour affiner ces
résultats, on pourrait par exemple mesurer au microscope un changement dans la taille
des gouttelettes.
Kohut85, ayant observé des différences de compatibilité avec le furosémide en fonction de
la spécialité de dopamine utilisée, nous avons effectué les tests avec les deux formes de
dopamine dont nous disposons actuellement (ampoules à 250 mg / 10 ml de Bichsel et
fioles à 250 mg / 50 ml de Fresenius). Les pH des solutions ont été mesurés en parallèle.
La solution à 5 mg/ml de Fresenius, prête à l’emploi, avait un pH de 3.44. Suite à l’ajout du
Lasix® à 1 mg/ml, le pH est monté à 4.49, et un précipité blanc cristallin était visible dans
les deux heures. Par contre, la dopamine de Bichsel, diluée dans 40 ml de NaCl 0.9 %
pour obtenir une concentration finale de 6.25 mg/ml (pratique actuelle aux soins intensifs),
avait un pH initial de 3.83, qui s’est élevé à 5.41 après ajout du furosémide. Aucun
précipité n’est apparu, même après 24 heures. Il semble donc que cette seconde
spécialité exerce un pouvoir tampon moindre et que le pH du mélange augmente
suffisamment pour ne pas provoquer une précipitation au Lasix®. Sachant que le pKa du
furosémide est de 3.993, l’équation de Henderson-Hasselbalch pour les acides faibles
permet de calculer qu’à un pH de 5.4, il y a environ 30 fois plus de forme ionisée que de
forme neutre, tandis qu’à 4.5 (pH de la solution de Fresenius), le rapport forme ionisée sur
97
forme neutre n’est plus que de 4 ; ce principe actif étant pratiquement insoluble sous sa
forme neutre, cela se traduit par une précipitation du Lasix®.
Dans quelques cas, nos résultats divergent de ceux de la littérature. Cela peut être dû à
des changements de conditions expérimentales mais également à des formulations
différentes des produits.
Lors de nos tests, l’association d’Actrapid® à 1 U/ml avec la dopamine à 6.25 mg/ml n’a
pas conduit à la formation d’un précipité, contrairement aux résultats des travaux de
Yamashita63. Ces divergences dans les résultats peuvent s’expliquer par la provenance
différente de la dopamine. D’autre part, l’insuline que nous avons testée est celle de Novo
Nordisk, alors que celle de l’article provenait de chez Lilly, ce qui pourrait aussi être à
l’origine des différences dans les résultats. Cette supposition est d’ailleurs corroborée par
le fait que la combinaison Actrapid®-noradrénaline s’est également avérée compatible
chez nous mais pas dans l’étude de Yamashita, aux mêmes concentrations.
L’association Lasix® 1 mg/ml - Cordarone® 12.5 mg/ml, quant à elle, était clairement
incompatible lors de nos tests. Dans la littérature, les combinaisons de furosémide à
1mg/ml et d’amiodarone à 6 mg/ml étaient par contre compatibles. Les raisons de cette
divergences doivent encore être investiguées.
Finalement, bien qu’aucune interaction n’ait été décrite dans la littérature entre la
dopamine ou le propofol et les sels de magnésium, il eût été intéressant de tester ces
mélanges avec les spécialités disponibles au CHUV, car une incompatibilité théorique
existe : la Dopamine Liquide de Fresenius, de même que le Disoprivan® d’AstraZeneca
contiennent tous deux du sodium EDTA (éthylène diamine tétraacétate) comme agent
conservateur. Or, cette substance est connue pour complexer les cations métalliques
bivalents, dont le Mg2+. Les spécialités américaines utilisées lors des tests référencés
dans les ouvrages de compatibilité ne contenaient possiblement pas d’EDTA ; le
comportement des produits commercialisés en Suisse qui en contiennent pourrait donc
s’avérer différent. Le manque de temps ne nous a malheureusement pas permis
d’investiguer de manière plus approfondie cette question.
Le tableau de compatibilité construit avec ces nouvelles données contient moins
d’informations non interprétables que celui basé uniquement sur la littérature, puisque tous
les tests ont été réalisés avec les spécialités des soins intensifs et aux concentrations
habituellement utilisées. Il y a plus de compatibilités prouvées (ex. morphine + Lasix®,
98
dobutamine + Nipruss® ou encore Liquémine® + KCl), mais également plus
d’incompatibilités démontrées (Lasix® avec Cordarone®, phosphate de potassium,
noradrénaline ou Dormicum® par exemple).
7. implications pratiques
Les résultats qui précèdent montrent que les questions de compatibilité représentent un
problème non seulement complexe à résoudre, mais également ardu à gérer dans la
pratique. Afin d’aider les soignants, la pharmacie du CHUV a mis à leur disposition, depuis
quelques années déjà, un tableau dans lequel sont répertoriés 63 médicaments, construit
sur le même modèle que ceux de cette étude (cf. annexe 12). Les compatibilités sont
issues de la littérature ; elles sont résumées par les lettres « C » = compatible ou « I » =
incompatible ; les cases ont été laissées vides lorsque l’information n’était pas disponible
ou controversée.
On constate qu’il y a quelques différences entre ce tableau et celui réalisé lors de notre
étude, après les tests en laboratoire : l’incompatibilité entre le phosphate de potassium et
le Lasix® n’y figure pas, l’Actrapid® est déclarée incompatible avec la dopamine et la
noradrénaline, bien que cela ne semble pas être le cas avec les spécialités utilisées au
CHUV, le phosphate de potassium est indiqué non compatible avec le sulfate de
magnésium, et la morphine avec le Lasix®, mais nos tests de laboratoire ne l’ont pas
confirmé, et le Nipruss® est signalé comme compatible avec la Cordarone® alors qu’ils
précipitent au contact l’un de l’autre lorsque la solution de nitroprussiate de sodium est
concentrée. Ce tableau devra donc faire l’objet d’une mise à jour en tenant compte des
nouvelles informations acquises (voir chapitre IX, perspectives) et en ajoutant les
concentrations des substances, afin de savoir dans quelles limites les données qui y
figurent sont valables.
L’expérience a montré que ce tableau est très utilisé aux soins intensifs du CHUV. Il
convient néanmoins de se demander si ce système est approprié. En effet, les
compatibilités dépendent de plusieurs facteurs : les concentrations des solutions, mais
aussi les débits de chaque produit (qui modifient les concentrations relatives), les solutés
de dilution ou encore le nombre de médicaments associés sur la même voie. Face à tous
99
ces paramètres, un tableau de compatibilité semble être un outil trop figé par rapport aux
multiples variations que l’on peut observer en pratique. Cependant, à moins d’engager des
ressources humaines importantes pour vérifier chaque montage et tester, au besoin, les
nouveaux mélanges au laboratoire, il est difficile d’envisager une autre solution.
Plusieurs hôpitaux en Suisse ont également élaboré de tels tableaux, réservés ou non aux
soins intensifs, tandis que d’autres ont par contre choisi de ne pas utiliser ce genre d’outil,
en raison de sa trop grande rigidité. Les quelques exemples que nous avons reçu d’autres
établissements hospitaliers helvétiques sont construits sur le même principe que celui
présenté en annexe 12 et contiennent 20-30 médicaments ; les concentrations des
substances n’y figurent pas, mais l’indication du pH est parfois présente. Des lettres ou
des signes indiquent les compatibilités et les incompatibilités. Le système le plus élaboré
que nous ayons pu voir est celui des soins intensifs du Centre Hospitalier du Valais
Central (établissement de Sion). Le pharmacien en charge de ce service a développé un
tableau comprenant une trentaine de produits administrés en continu dans lequel les
associations sont distribuées en « compatibles », « incompatibles », « à éviter » et
« considérer la situation ». En plus du tableau, des petites fiches fournissent des
informations supplémentaires pour interpréter les cas où la compatibilité est variable ; des
fiches sont également rédigées pour les substances injectées en perfusion intermittente.
De tels tableaux de compatibilité peuvent également être obtenus sur le marché (ex. Facts
& Comparisons94, King Guide), mais il faudrait s’assurer au préalable que les données
sont réellement transposables aux produits utilisés et aux conditions d’utilisation dans son
propre établissement. L’avantage d’un tableau « fait maison » réside dans le fait qu’il peut
être modifié en tout temps en fonction de nouvelles données obtenues par l’expérience.
Le problème des compatibilités entre médicaments aux soins intensifs ne s’arrête pas aux
frontières de la Suisse. Plusieurs hôpitaux d’Europe et des Etats-Unis ont publié des
articles sur la mise au point et l’utilisation de tels tableaux dans les services de soins
intensifs, adultes ou pédiatriques62;95;96. Dean95 a proposé un tel outil au personnel
soignant des soins intensifs, puis il a enquêté auprès des infirmières pour connaître leur
avis. Toutes estimaient qu’un tel document était très utile et était un moyen pratique de
présenter les données ; plus de 30 % d’entre elles précisaient cependant qu’elles auraient
aimé plus de détails sur les incompatibilités et une grande majorité souhaitaient également
y voir figurer des informations concernant les diluants de chaque médicament ainsi que les
concentrations recommandées. Le service mis sur pied par Huddleston et al.96 dans un
100
hôpital d’Indianapolis était plus spécifique : l’infirmière pouvait demander, pour chaque
patient, un tableau contenant ses propres médicaments ; un pharmacien préparait alors le
tableau de compatibilité, en y ajoutant des informations concernant l’administration de
certains produits et une proposition de combinaisons des diverses substances en fonction
des voies à disposition. Les infirmières ont indiqué que ce système leur permettait de
gagner du temps et les aidait dans leur pratique quotidienne. Ce procédé présente
l’avantage de pouvoir tenir compte des particularités de chaque patient ainsi que des
différences en fonction des concentrations des solutions, mais il nécessite des ressources
humaines importantes pour pouvoir préparer et fournir ces tableaux dans un délai
raisonnable.
Il existe également quelques programmes informatiques qui tentent de résoudre les
problèmes d’incompatibilité sur les cathéters (ex. KIK® de Braun) ; le désavantage de ces
systèmes est qu’ils ne permettent pas de s’adapter à la réalité ; par exemple, si trois
médicaments sont incompatibles et que le patient n’a que deux voies, le programme ne
proposera qu’une solution avec 3 voies différentes, même s’il n’est pas possible
pratiquement d’en poser une de plus chez le malade.
Un autre système mis en place dans un hôpital suisse pour diminuer les problèmes
d’incompatibilités est l’adoption d’un code couleur97. Les médicaments sont classés et
identifiés à l’aide de petits autocollants en couleurs : rouge pour les préparations acides ou
souvent incompatibles avec les médicaments du groupe bleu ; bleu pour les préparations
basiques ou souvent incompatibles avec les médicaments du groupe rouge ; jaune pour
les préparations neutres ou souvent compatibles avec les médicaments du même groupe ;
noir pour les cas spéciaux qui ne doivent jamais entrer en contact avec d’autres
médicaments. Les diverses voies d’administration sont identifiées par des bandelettes de
toile isolante, rouge, bleue ou noire. Les soignants savent alors que les médicaments
bleus ne doivent pas être passés sur la voie rouge et vice-versa, que les jaunes peuvent
être administrés en même temps que les bleus ou les rouges, et que les noirs doivent être
perfusés tout seuls. Ce système semble avoir fait ses preuves, puisque le taux
d’incompatibilités a passé de 15 % avant sa mise en place à 2 % après. De plus,
l’instauration de cette pratique semble avoir sensibilisé le personnel médical et soignant
aux problèmes de compatibilité entre médicaments puisqu’un taux plus élevé de cathéters
multi-voies a été recensé après, surtout chez des patients avec une thérapie complexe.
Ce système n’est cependant pas aisé à élaborer, car il n’est pas forcément très simple de
101
classifier les médicaments en ces diverses catégories, certaines incompatibilités n’étant
pas dues à des différences de pH mais à d’autres paramètres. De plus, il est lourd à
l’exploitation car il faut s’assurer que le personnel soignant soit bien formé à son utilisation
(il faut par exemple éviter que tous les médicaments noirs soient administrés ensemble
puisqu’ils ont la même couleur).
Par ailleurs, afin de savoir si les tests de compatibilité que nous avons l’intention de
réaliser au laboratoire dans la deuxième partie de ce travail seront transposables à
d’autres services de soins intensifs, une enquête a été menée auprès des soins intensifs
de huit hôpitaux romands afin de répertorier les concentrations et les solutés de dilution
habituellement utilisés pour les produits les plus courants. Le tableau récapitulant les
résultats de cette enquête est présenté en annexe 13. Si plusieurs médicaments sont
relativement souvent dilués de la même manière (Actrapid®, KCl, fentanyl, Lasix®,
Liquémine®, morphine, Disoprivan®), d’autres au contraire peuvent voir leur concentration
varier de façon importante en fonction des établissements (Cordarone®, dobutamine,
dopamine, Dormicum®, Nipruss®, noradrénaline). Les solutés peuvent être indifféremment
du glucose 5% ou du NaCl 0.9 %, sauf pour l’amiodarone (toujours du glucose 5%). Le
Dilzem® et l’Ultiva®, du fait de leur utilisation plutôt rare, n’ont pas un mode de dilution
standardisé. Les résultats obtenus lors de nos tests ne seront donc pas forcément tous
applicables dans d’autres centres et ce d’autant plus que les spécialités utilisées ne sont
pas toujours les mêmes.
Il faut encore noter qu’au sein même du CHUV, d’autres services (notamment les soins
continus) utilisent aussi certains de ces produits en perfusion continue, mais les dilutions
ne sont pas standardisées pour tout l’établissement.
8. comparaisons avec d’autres études
Les erreurs médicamenteuses sont un problème récurrent dans le domaine de la santé ;
elles sont très fréquemment investiguées, et les articles sur le sujet ne manquent pas.
Elles regroupent les erreurs de prescription, de dispensation, d’administration et de
compliance du patient98. Notre étude s’est essentiellement focalisée sur certaines erreurs
d’administration des médicaments (medication administration error, MAE). Elles ont
102
souvent été étudiées, particulièrement avec les médicaments intraveineux aux soins
intensifs98-105 ; selon les auteurs, elles sont décrites comme un non respect de la
prescription médicale, de la politique de l’établissement concernant les médicaments
intraveineux ou des recommandations du fabricant pour la préparation ou l’administration
d’un médicament.
Le choix d’un soluté inadéquat ou un volume final erroné font partie des erreurs de
préparation, les problèmes d’incompatibilités et le mauvais choix de la voie sont des
erreurs d’administration101. Dans les divers travaux publiés sur le sujet, le taux d’erreurs
de dilution pouvait atteindre de 1-50 % des médicaments et celui des incompatibilités de
3-25 % des observations en fonction des études98-101;103-106, mais les méthodes de collecte
des erreurs (étude ouverte, déguisée, rapport spontané) étant différentes et les critères de
pertinence ou d’inadéquation non clairement définis dans les articles, il n’est pas vraiment
possible d’établir des comparaisons.
Certains auteurs ont en plus cherché à évaluer l’impact des erreurs de dilution et
d’incompatibilités sur le patient. Elles étaient généralement considérées comme mineures
ou modérées, rarement sévères98;101;105;106. Cette interprétation dépend cependant
beaucoup de l’investigateur et de son évaluation des problèmes.
Si les taux d’erreurs obtenus sont peu comparables entre les études, les causes
identifiées sont par contre souvent les mêmes. Elles peuvent être répertoriées en
plusieurs classes : manipulations (manque de connaissance et d’expérience pour la
préparation et l’administration, manque de standardisation des protocoles), technologie
(notices d’emballage ambiguës, environnement de travail inadéquat, local trop petit,
procédures de préparation inadéquates, …), manque de communication, charge de travail
(plusieurs tâches à effectuer en même temps, urgences, interruptions pendant la
préparation, manque de personnel qualifié), facteurs liés au patient (nombre de voies
limité, patient non coopératif), manque de supervision, autres (économies sur les
équipements notamment)98;107.
Pourrat100 a montré que la survenue d’un événement iatrogène ayant des conséquences
sur l’état clinique du patient avait lieu dans 2-4% des administrations de médicaments.
Sachant que les erreurs médicamenteuses de tous types représentent 23 % de la
iatrogénie totale et que l’impact de ces erreurs peut être considérable (aux USA, coût
estimé à environ 9 milliards d’euros et 7000 décès annuels), il est donc important de
trouver des moyens pour les faire diminuer.
103
Plusieurs méthodes ont été proposées : diminution du nombre de médicaments à préparer
dans les services par la mise en place de CIVAS (centralised intravenous additive
services) et/ou la fourniture de solutions prêtes à l’emploi (pour autant que leur
concentration reste compatible avec une utilisation aux soins intensifs) ou de formes
galéniques nécessitant un nombre minimal de manipulations, amélioration de la formation,
mise à disposition d’un fichier répertoriant les dilutions standard des médicaments
intraveineux ou encore présence d’un pharmacien aux soins intensifs101;102;104;108;109.
Aux soins intensifs du CHUV, plusieurs de ces méthodes sont déjà en place. Les
soignants ont accès, depuis les postes reliés au réseau interne de l’hôpital, au fichier
informatique
répertoriant
tous
les
médicaments
intraveineux
(FAMI).
Il
n’y
a
malheureusement pas d’ordinateurs dans les différentes pharmacies des services de
soins intensifs, ce qui ne facilite pas l’utilisation de ce programme. Mais les locaux vont
être refaits et il est prévu que les nouvelles pharmacies disposent de postes informatiques.
Les dilutions des médicaments sont également pré-programmées dans MetaVision®. De
plus, un pharmacien est spécifiquement en charge de ces services et une hotline
pharmaceutique est en place pour répondre aux questions éventuelles. Finalement, une
autre méthode qui peut porter ses fruits est le rapport volontaire d’événements
indésirables. Certains soignants hésitant à reporter spontanément des incidents qui les
mettent en cause, ce procédé n’est pas exhaustif, mais il permet cependant de mettre en
lumière certains problèmes. Un tel système a été instauré aux soins intensifs du CHUV
pour tous les problèmes liés à la prise en charge des patients aux soins intensifs ; les cas
concernant les médicaments sont évalués périodiquement par un groupe de travail
interdisciplinaire afin de trouver des méthodes d’amélioration.
Il faut finalement relever qu’une recherche de la littérature n’a pas permis de trouver
d’autres travaux qui se sont intéressés au respect des durées et modes de conservation
des médicaments, empêchant ainsi toute comparaison avec notre étude.
104
Chapitre VI : limites
VI. LIMITES DU TRAVAIL
Le design de l’étude, les contraintes temporelles ainsi que la grande quantité
d’informations récoltées ont contribué aux limites de ce travail.
Si la méthode d’observation choisie a permis de récolter de nombreuses données sur les
perfusions continues, il n’en va pas de même des perfusions courtes ni surtout des bolus.
Souvent, les médicaments ainsi administrés n’ont pas pu être observés pendant les
quelques minutes de présence autour du patient. Les résultats de cette étude s’appliquent
donc principalement aux substances perfusées en continu. Pour obtenir plus de
renseignements sur l’administration des perfusions courtes et des bolus, il faudrait pouvoir
être présent toute la journée, voire également la nuit, auprès d’un petit nombre de
soignants et observer toutes les injections intermittentes faites durant ce laps de temps.
De plus, les médicaments étant souvent préparés à l’avance, très peu d’infirmières ont pu
être observées pendant qu’elles manipulaient les produits. Il n’a donc pas été possible de
récolter des informations concernant les solvants de reconstitution des substances
lyophilisées. Le mode de préparation des seringues ou des poches n’a pas pu être évalué
non plus. Les solutés de dilution eux-mêmes n’ont d’ailleurs été déterminés que sur la
base de ce qui était inscrit sur les étiquettes et non suite à une observation directe lors de
la mise en solution des produits.
Cette étape de l’administration des médicaments peut cependant avoir des conséquences
graves. Citons à titre d’exemple deux cas qui se sont produits durant l’étude. D’une part, à
deux reprises ont été rapportés des cas d’inversion de flacon entre Liquémine® et
Actrapid® au moment de la préparation de seringues d’héparine. En définitive, celles-ci
contenaient 2.5 ml d’Actrapid® dans 30 ml de NaCl 0.9% (c’est-à-dire plus de 8 U/ml
d’insuline) et étaient étiquetées « Liquémine ». On imagine sans peine les conséquences
qu’une telle solution, administrée aux débits habituels de l’héparine, aurait pu avoir sur le
patient
(anticoagulation
« inefficace »
et
hypoglycémie
potentiellement
létale).
Heureusement, ces confusions ont été détectées avant l’administration. D’autre part, une
seringue a été retrouvée avec une étiquette « Rivotril » alors qu’elle contenait de
l’halopéridol.
105
Chapitre VI : limites
Par ailleurs, comme déjà mentionné, les données à disposition dans la littérature n’ont
pour l’instant permis d’évaluer les compatibilités que par paires de médicaments. Il ne
s’agit donc que d’une grossière approximation du comportement des diverses substances
lorsque plusieurs d’entre elles sont administrées ensemble sur une même voie. De plus,
presque toutes les informations dont nous disposons sont les résultats de tests visuels
seulement. Mais une absence de réaction visible ne signifie pas pour autant qu’il n’y a pas
de dégradation chimique et il pourrait parfois s’avérer nécessaire de bénéficier des
résultats de déterminations quantitatives également. Il faut encore souligner que les
concentrations utilisées dans les tests de la littérature sont souvent plus faibles (à
l’exception de celles des Tables Trissel34) que celles couramment employées aux soins
intensifs. Il n’a donc pas toujours été aisé d’extrapoler les données à nos produits et
certains cas ont peut-être pu faire l’objet d’une interprétation personnelle.
L’étude de compatibilité n’a pu se faire que sur un nombre restreint de médicaments
observés, par manque de temps, mais aussi à cause du manque d’informations
disponibles dans la littérature sur certains principes actifs. Il faudrait maintenant poursuivre
ce travail en s’intéressant à d’autres produits, particulièrement à ceux qui sont plus rares
et/ou mal connus (clonazépam, mélanges de vitamines, immuno-suppresseurs, …).
Enfin, soulignons encore que seules les incompatibilités entre deux principes actifs ou
entre un principe actif et une solution de perfusion ont été envisagées, mais non les
interactions potentielles entre un produit et le soluté de dilution d’un autre.
D’autre part, les incompatibilités entre une substance et le matériel d’injection utilisé n’ont
pas été investiguées dans le cadre de cette étude. Elles peuvent cependant avoir des
conséquences non négligeables, comme le montre l’exemple de l’insuline qui, en
s’adsorbant sur toutes sortes de matériaux (PVC, EVA, PE notamment), peut perdre
jusqu’à 20-30% de son efficacité20.
Les débits d’administration des différentes préparations n’ont pas non plus été considérés
pour l’instant. Ceux-ci peuvent cependant influencer les compatibilités, car ils changent les
concentrations relatives des solutions en présence. Il est prévu d’en tenir compte lors de la
deuxième partie de cette étude.
106
Chapitre VIII : conclusion
VII. AMÉLIORATIONS
Durant l’étude, certaines observations ont permis d’apporter quelques améliorations
immédiates, détaillées ci-après.
Comme nous l’avons vu précédemment, le Phenhydan® est un médicament dont la
manipulation n’est pas très simple. Les cas observés ont montré que la forme à disposition
(ampoule à 250 mg / 5 ml) était toujours diluée avant l’emploi, alors que cette pratique
n’est pas recommandée. Afin d’améliorer l’utilisation de ce produit, il a été décidé de
mettre en stock aux SIM également la forme pour perfusion (fiole à 750 mg / 50 ml). La
feuille d’information contenue dans leur classeur « médicaments » a été remise à jour en
intégrant ce nouveau produit et un e-mail explicatif a été envoyé à tout le personnel
soignant. Les deux formes ont aussi été introduites dans MetaVision®, avec leur dilution
respective. De plus, le document de la Commission Permanente des Médicaments89 qui
explique les différences de manipulation entre ces deux produits a été affiché dans le
stock des médicaments des pharmacies des unités des SIM, juste au-dessous de
l’emplacement réservé au Phenhydan®.
D’autre pat, lors de ses visites auprès des patients recevant du Phenhydan®,
l’investigatrice à rappelé aux infirmier(ère)s qu’il était préférable de ne pas le diluer pour
l’administration en intraveineuse directe, mais de respecter simplement la vitesse
recommandée.
Par ailleurs, la présence d’un précipité volumineux dans une ligne de perfusion lors d’une
visite a conduit l’investigatrice à faire immédiatement quelques essais de compatibilité au
laboratoire. Tous les médicaments du patient, aux mêmes concentrations, ont été testés
par paire ; il s’est rapidement avéré qu’il s’agissait du résultat d’une incompatibilité entre le
Lasix® et le phosphate de potassium. Quelques nouveaux cas, apparus dans les jours
suivants, ont également été analysés et ont permis de confirmer cette observation. Un
« I » a alors été ajouté dans la case du tableau correspondant à cette association (case
qui était vide jusqu’alors). Le personnel soignant a ensuite été averti chaque fois que ce
précipité était observé ou que le montage réalisé pouvait le laisser présager, afin de le
sensibiliser à cette interaction nouvellement découverte. Chaque situation a été évaluée
107
individuellement afin de déterminer la meilleure façon de réaliser les branchements de
différents médicaments pour éviter cette incompatibilité.
Enfin, l’apparition d’un précipité (petites aiguilles) dans la tubulure d’une seringue de
Temesta® a été investiguée. Ces aiguilles n’étaient présentes qu’au milieu de la tubulure,
là où il y avait un raccord. Rien n’était visible ailleurs, ni près du patient, ni dans la
seringue. Cette dernière a été retirée du patient mais conservée pour observation ; après
2-3 jours, des cristaux s’étaient également formés dans la seringue. Le lorazépam était
dans ce cas administré en Y avec deux autres produits. Malgré des tests au laboratoire,
ce problème n’a pas pu être reproduit. Cependant, comme ce médicament est connu pour
être moins stable en milieu très dilué, la décision a été prise de changer la dilution
standard de ce produit. Jusqu’alors, il était recommandé d’utiliser des solutions à 1 mg/ml
si le lorazépam était perfusé seul sur une voie et à 2 mg/ml dans les autres cas, afin de
tenir compte de la dilution que la préparation allait subir au contact d’autres médicaments.
Dès lors, la concentration de 2 mg/ml a été préconisée dans tous les cas. La feuille du
classeur « médicaments » a également été remise à jour dans ce sens.
108
VIII. CONCLUSION
L’administration de médicaments par voie intraveineuse est une pratique incontournable
aux soins intensifs. Le mode de préparation des produits (soluté et concentration finale), la
stabilité des principes actifs après conditionnement en seringue ou en poche, la voie
d’administration ou les compatibilités entre substances sont autant de paramètres que les
soignants doivent alors pouvoir gérer.
Le taux de non-conformités observées dans la préparation des produits était très bas pour
toutes les substances couramment utilisées et pour lesquelles des étiquettes avec le
mode de dilution pré-imprimé existent. Les erreurs ont surtout été répertoriées avec des
spécialités qui sont administrées moins fréquemment et qui sont de ce fait moins bien
connues. La paramétrisation correcte des dilutions de tous les médicaments intraveineux
dans le programme MetaVision® peut être une solution pour résoudre ce problème.
L’étude des durées de stabilité a montré que, si la validité des produits était généralement
bien respectée, il y avait tout de même près de 20 % des médicaments administrés dont
l’étiquetage n’était pas adéquat en terme de validité. Ces produits doivent donc faire l’objet
d’une attention plus poussée, de même que certaines substances à garder à l’abri de la
lumière.
L’utilisation de la voie périphérique n’a presque jamais été observée avec des
médicaments phlébogènes, sauf lorsqu’il n’y avait pas moyen de faire autrement.
Enfin, l’étude des compatibilités a révélé que ce sujet, très vaste et complexe, est encore
loin d’être complètement exploré. Moins des deux tiers des associations analysées ont été
démontrées compatibles ou incompatibles à des concentrations semblables ; pour toutes
les autres combinaisons, les données font défaut. Les incompatibilités relevées lors des
observations étaient essentiellement dues à une absence d’information dans le tableau,
mais parfois aussi à un non-respect des indications qui y figurent.
Cette étude a permis de montrer que les infirmiers des soins intensifs du CHUV disposent
déjà d’un certain nombre d’outils d’aide à la gestion des paramètres liés à l’administration
109
des médicaments intraveineux (tableau de stabilité, tableau de compatibilité, étiquettes
pré-remplies, fichier FAMI, MetaVision®). Cependant, ces outils doivent être constamment
tenus à jour ou même améliorés, afin d’assurer une prise en charge sûre et efficace des
patients traités par voie intraveineuse aux soins intensifs.
110
Chapitre IX : perspectives
IX. PERSPECTIVES
Les résultats obtenus lors de cette étude laissent entrevoir de multiples perspectives pour
la poursuite du travail. Les plus intéressantes et les plus pertinentes à nos yeux sont
présentées ici.
En premier lieu, de nombreuses perspectives concernent les outils existants.
Suite à l’analyse des durées de stabilité, il s’est avéré que l’utilisation des étiquettes sur
les poches de perfusion n’est pas systématique, rendant parfois impossible l’identification
du produit réellement perfusé. La date et l’heure de sa préparation ne sont alors pas
connues non plus. Pour tenter d’améliorer cette situation, il s’agira d’instaurer de nouvelles
étiquettes spécifiquement destinées à l’inscription des ajouts dans les poches. Une
démarche est d’ailleurs en cours pour modifier les pratiques dans toute l’institution. Des
informations ciblées au personnel soignant, lors des colloques d’équipe par exemple,
pourront également contribuer à faire diminuer le nombre de préparations non étiquetées
et donc les risques de confusion ou d’erreurs.
Dans ce cadre, il faut également s’intéresser au cas des seringues de Disoprivan® PFS.
Comme nous l’avons vu, rien n’est prévu pour inscrire l’heure de préparation sur la
seringue, alors même que ce produit fait partie des substances les plus sensibles (risque
élevé de prolifération microbienne). Une demande va donc être faite au fabricant pour une
modification des étiquettes d’origine avec introduction d’un emplacement réservé à
l’inscription de la date et de l’heure d’ouverture. Dans l’immédiat, il faudra également
former les soignants pour qu’ils prennent l’habitude d’y coller systématiquement des
étiquettes pré-remplies, en n’oubliant pas d’y faire figurer la date et l’heure de préparation.
La version actuellement disponible du tableau de stabilité fourni aux soins intensifs date
de plus de trois ans. Sa mise à jour est prévue, avec une adjonction de certains
médicaments qui n’y figurent pas encore (Ultiva®, Phenhydan®, Catapresan®, KCl ou
MgSO4 par exemple) et un contrôle systématique de toutes les durées de validité
indiquées. Il serait également utile d’y signaler, pour les médicaments à garder à l’abri de
la lumière, les conditions exactes de conservation (seringue brune, nécessité d’une
tubulure opaque ou pas).
111
Par ailleurs, ce travail a permis de découvrir que les dilutions de certains antibiotiques ou
autres produits administrés de façon intermittente ne sont pas forcément paramétrées
dans
MetaVision®
selon
les
recommandations
des
Compendia.
Lors
de
son
développement, ce programme a été adapté au CHUV par des médecins et des
infirmières. Les médicaments ne représentent qu’un faible pourcentage de toutes les
données qu’il contient et, jusqu’à maintenant, ils n’étaient pas gérés par un spécialiste.
Mais, depuis peu, deux pharmaciens sont également impliqués dans la mise à jour de ce
système, l’un pour les soins intensifs de pédiatrie, l’autre pour les soins intensifs adultes.
Dans ce cadre, il est prévu de revoir les schémas de dilution (soluté et concentration
finale) de ces différentes spécialités et d’y apporter des modifications si nécessaire.
De plus, le tableau des compatibilités des soins intensifs pourra être remis à jour en y
intégrant nos nouvelles données ainsi que les concentrations (maximales) pour lesquelles
ces associations sont valables. Compte tenu de la complexité de ce tableau, il sera
important de permettre une bonne visualisation des changements apportés (utilisation de
couleurs par exemple).
En deuxième lieu, les perspectives de recherche sur les compatibilités sont également
nombreuses.
Parmi les différentes associations relevées lors de l’étude, la combinaison du Lasix® avec
une perfusion d’entretien de glucose 5 % ou de glucose-NaCl 2 :1 a été fréquemment
observée, alors qu’elle n’est pas recommandée, ce mélange pouvant être incompatible. Il
sera donc utile d’étudier plus en détail cette association, non seulement par des tests
qualitatifs en éprouvette mais également par des déterminations quantitatives du
furosémide, afin de vérifier le comportement de ce principe actif au contact de ces solutés.
De plus, les associations de plusieurs médicaments n’ayant pas souvent fait l’objet
d’investigations rapportées dans la littérature, il est prévu de sélectionner quelques-unes
des combinaisons les plus souvent observées et d’analyser leur compatibilité physicochimique par détermination quantitative, notamment celles qui comportent des
médicaments « à risque » comme le Lasix® ou la Cordarone® ou des produits plus récents
comme le remifentanil ou le sufentanil.
112
Afin d’augmenter l’éventail des informations disponibles, il sera également intéressant de
travailler sur les compatibilités de certains produits, non commercialisés sous forme
injectable aux Etats-Unis, pour lesquels on ne dispose donc que de très peu de
renseignements, comme le Rivotril® (clonazépam) ou le phosphate de potassium.
Enfin, la base de données réalisée pendant cette étude sera réanalysée afin d’évaluer les
médicaments peu courants pour lesquels des données de compatibilité supplémentaires
seraient nécessaires. En effet, les questions de compatibilité se posent souvent face à des
substances rarement utilisées, car les infirmier(ère)s ont d’autant moins d’expérience avec
ces produits.
Finalement, une demande concernant l’Actrapid® a été formulée par les soignants au
cours de l’étude et pourrait également être approfondie lors de la deuxième partie de ce
travail. Il s’agit d’un médicament qui doit pouvoir agir rapidement lorsqu’on l’administre au
patient. C’est pourquoi les infirmier(ère)s aimeraient savoir si sa position sur le montage
peut beaucoup modifier sa rapidité d’action et s’il est nécessaire de toujours le brancher
sur l’une des voies de la rampe, proche du patient, ou s’il est possible de le mettre aussi
au bout de la rallonge à quatre voies. En mimant les deux situations et en dosant l’insuline
en fonction du temps dans le liquide qui s’écoule du cathéter, il pourra probablement être
possible de répondre à cette question.
113
Chapitre X : références
X. RÉFÉRENCES
(1) Dauphin A, Cazalaa JB, Pradeau D, Chaouky H, Saince-Viard D. [Infusion
solutions]. Rev Hist Pharm (Paris) 2003; 51(338):219-238.
(2) Société d'histoire de la pharmacie. Dictionnaire d'histoire de la pharmacie, des
origines à la fin du XIXe siècle. 1ère ed. Paris: 2003.
(3) Saince-Viard D. Les injections intraveineuses de 1628 à 1670. Internet. 2005.
(4) Viard D. Perfusion de 1628 à 1670. Internet. 2005.
(5) Le petit Larousse illustré. Paris: 2001.
(6) Pharmacopée Européenne. 4ème ed. Strasbourg: 2002.
(7) Marino PL. The ICU Book. 2nd ed. Baltimore: 1998.
(8) Lefor AT, Bogdonoff DL, Geehan D, Maldonado L. Critical Care on Call. 1st ed. New
York: 2002.
(9) Fiche technique de la Station de Perfusion Orchestra - Fresenius. 2004.
(10) Auterhoff H, Knabe J, Höltje H-D. Lehrbuch der Pharmazeutischen Chemie. 14ème
ed. Stuttgart: 1999.
(11) Hardman JG, Limbird LE. Goodman & Gilman Les Bases Pharmacologiques de
l'Utilisation des Médicaments. 9ème ed. Maidenhead: 1998.
(12) Compendium Suisse des Médicaments. 26ème ed. Bâle: 2005.
(13) Micromedex® Healthcare Series, (electronic version). Greenwood Village, Colorado,
USA: Thomson Micromedex; 2005.
(14) Koda-Kimble M.A., Young L.Y., Kradjan WA, Guglielmo BJ. Handbook of Applied
Therapeutics. 7th ed. Baltimore: 2002.
(15) Holmes CL. Vasoactive drugs in the intensive care unit. Curr Opin Crit Care 2005;
11(5):413-417.
(16) Administration intraveineuse du chlorure de potassium - document de consensus
CPM. In: Commission Permanente des Médicaments, Lausanne: 2003.
(17) AHFS Drug Information. 46th ed. Bethesda: 2004.
(18) Heyland DK, Dhaliwal R, Suchner U, Berger MM. Antioxidant nutrients: a
systematic review of trace elements and vitamins in the critically ill patient. Intensive
Care Med 2005; 31(3):327-337.
(19) Guide pratique de la nutrition parentérale. 2ème ed. Montréal: 1998.
(20) Trissel LA. Handbook on Injectable Drugs. 13th ed. Bethesda: 2005.
114
(21) King Guide to parenteral admixtures. Napa: King Guide Publications, Inc.; 2005.
(22) Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the Prevention of
Intravascular Catheter-Related Infections. Morbidity and Mortality Weekly Report
2002; 51(RR-10):1-29.
(23) Service Evaluation en Etablissements de Santé. Recommandations pour la
prévention des infections associées à l'utilisation des cathéters veineux courts. 1826. 1998. Paris, Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé
(ANAES).
(24) Comité Technique National des Infections Nosocomiales. 100 recommandations
pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales - prévention des
infections liées aux cathéters. 2005.
(25) Band JD, Maki DG. Safety of changing intravenous delivery systems at longer than
24-hour intervals. Ann Intern Med 1979; 91(2):173-178.
(26) Maki DG, Botticelli JT, LeRoy ML, Thielke TS. Prospective study of replacing
administration sets for intravenous therapy at 48- vs 72-hour intervals. 72 hours is
safe and cost-effective. JAMA 1987; 258(13):1777-1781.
(27) Josephson A, Gombert ME, Sierra MF, Karanfil LV, Tansino GF. The relationship
between intravenous fluid contamination and the frequency of tubing replacement.
Infect Control 1985; 6(9):367-370.
(28) Raad I, Hanna HA, Awad A, Alrahwan A, Bivins C, Khan A et al. Optimal frequency
of changing intravenous administration sets: is it safe to prolong use beyond 72
hours? Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22(3):136-139.
(29) Service des recommandations professionnelles. Prévention des infections liées aux
cathéters veineux périphériques. Société Française d'Hygiène Hospitalière - Haute
Autorité de Santé, editor. 1-9. 2005.
(30) Newton DW. Physicochemical determinants of incompatibility and instability in
injectable drug solutions and admixtures. Am J Hosp Pharm 1978; 35(10):12131222.
(31) Grenet I, Hazebroucq G. [Physicochemical incompatibility of injectable drugs:
practical considerations]. Therapie 1995; 50(3):191-195.
(32) Zeller FP, Anders RJ. Compatibility of intravenous drugs in a coronary intensive
care unit. Drug Intell Clin Pharm 1986; 20(5):349-352.
(33) Trissel LA. Handbook on Injectable Drugs. 12th ed. Bethesda: 2003.
(34) Trissel LA, Leissing NC. Trissel's Tables of Physical Compatibility. 1st ed. Lake
Forest: 1996.
(35) Micromedex® Healthcare Series, (electronic version). Greenwood Village, Colorado,
USA: Thomson Micromedex; 2004.
(36) King Guide to parenteral admixtures. Napa: King Guide Publications, Inc.; 2004.
115
(37) Backhouse CM, Ball PR, Booth S, Kelshaw MA, Potter SR, McCollum CN.
Particulate contaminants of intravenous medications and infusions. J Pharm
Pharmacol 1987; 39(4):241-245.
(38) Lehr HA, Brunner J, Rangoonwala R, Kirkpatrick CJ. Particulate matter
contamination of intravenous antibiotics aggravates loss of functional capillary
density in postischemic striated muscle. Am J Respir Crit Care Med 2002;
165(4):514-520.
(39) Johns T. Intravenous filters, panacea or placebo? J Clin Nurs 1996; 5(1):3-6.
(40) Walpot H, Franke RP, Burchard WG, Agternkamp C, Muller FG, Mittermayer C et
al. [Particulate contamination of infusion solutions and drug additives within the
scope of long-term intensive therapy. 1. Energy dispersion electron images in the
scanning electron microscope-REM/EDX]. Anaesthesist 1989; 38(10):544-548.
(41) Garvan JM, Gunner BW. The harmful effects of particles in intravenous fluids. Med
J Aust 1964; 17:1-6.
(42) Ball PA. Intravenous in-line filters: filtering the evidence. Curr Opin Clin Nutr Metab
Care 2003; 6(3):319-325.
(43) Wong LC, Chang H, Su JM, Wu TC, Tseng CH. Pulmonary granulomatosis
associated with insoluble fillers in a heroin addict. J Formos Med Assoc 2003;
102(3):198-201.
(44) Roger M, Rognum TO, Ingum J, Welle-Strand G. [Intravenous abuse of crushed
tablets. A case with fatal outcome]. Tidsskr Nor Laegeforen 1990; 110(16):20802081.
(45) Houck RJ, Bailey GL, Daroca PJ, Jr., Brazda F, Johnson FB, Klein RC.
Pentazocine abuse. Report of a case with pulmonary arterial cellulose granulomas
and pulmonary hypertension. Chest 1980; 77(2):227-230.
(46) Ganesan S, Felo J, Saldana M, Kalasinsky VF, Lewin-Smith MR, Tomashefski JF,
Jr. Embolized crospovidone (poly[N-vinyl-2-pyrrolidone]) in the lungs of intravenous
drug users. Mod Pathol 2003; 16(4):286-292.
(47) Puntis JW, Wilkins KM, Ball PA, Rushton DI, Booth IW. Hazards of parenteral
treatment: do particles count ? Arch Dis Child 1992; 67(12):1475-1477.
(48) Hill SE, Heldman LS, Goo ED, Whippo PE, Perkinson JC. Fatal microvascular
pulmonary emboli from precipitation of a total nutrient admixture solution. JPEN J
Parenter Enteral Nutr 1996; 20(1):81-87.
(49) Reedy JS, Kuhlman JE, Voytovich M. Microvascular pulmonary emboli secondary
to precipitated crystals in a patient receiving total parenteral nutrition: a case report
and description of the high-resolution CT findings. Chest 1999; 115(3):892-895.
(50) McNearney T, Bajaj C, Boyars M, Cottingham J, Haque A. Total parenteral nutrition
associated crystalline precipitates resulting in pulmonary artery occlusions and
alveolar granulomas. Dig Dis Sci 2003; 48(7):1352-1354.
116
(51) Knowles JB, Cusson G, Smith M, Sitrin MD. Pulmonary deposition of calcium
phosphate crystals as a complication of home total parenteral nutrition. JPEN J
Parenter Enteral Nutr 1989; 13(2):209-213.
(52) Falchuk KH, Peterson L, McNeil BJ. Microparticulate-induced phlebitis. Its
prevention by in-line filtration. N Engl J Med 1985; 312(2):78-82.
(53) Bethune K, Allwood M, Grainger C, Wormleighton C. Use of filters during the
preparation and administration of parenteral nutrition: position paper and guidelines
prepared by a British pharmaceutical nutrition group working party. Nutrition 2001;
17(5):403-408.
(54) Niden AH, Aviado DMJ. Effects of pulmonary embolism on the pulmonary
circulation with special reference to arteriovenous shunts in the lung. Circ Res
1956; 4(1):67-73.
(55) Walpot H, Franke RP, Burchard WG, Agternkamp C, Muller FG, Mittermayer C et
al. [Particulate contamination of infusion solutions and drug additives in the
framework of long-term intensive therapy. 2. An animal model]. Anaesthesist 1989;
38(11):617-621.
(56) Dean BS, Allan EL, Barber ND, Barker KN. Comparison of medication errors in an
American and a British hospital. Am J Health Syst Pharm 1995; 52(22):2543-2549.
(57) Gikic M, Di Paolo ER, Pannatier A, Cotting J. Evaluation of physicochemical
incompatibilities during parenteral drug administration in a paediatric intensive care
unit. Pharm World Sci 2000; 22(3):88-91.
(58) Keen JH, Baird MS, Allen JH, Aucker B. Mosby's Critical Care and Emergency Drug
Reference. 2nd ed. St. Louis: 1996.
(59) Shulman R, Drayan S, Harries M, Hoare D, Badcott S. Injectable Drug
Administration Guide. 1st ed. Londres: Blackwell Science Ltd.; 1998.
(60) Fichier d'administration des médicaments injectables (FAMI). Lausanne: Pharmacie
du CHUV; 2005.
(61) Thériaque, Banque de données sur le médicament. Système d'Information sur les
Produits de santé; 2005.
(62) Wedekind CA, Fidler BD. Compatibility of commonly used intravenous infusions in a
pediatric intensive care unit. Crit Care Nurse 2001; 21(4):45-51.
(63) Yamashita SK, Walker SE, Choudhury T, Iazzetta J. Compatibility of selected
critical care drugs during simulated Y-site administration. Am J Health Syst Pharm
1996; 53(9):1048-1051.
(64) Gayed AA, Keshary PR, Hinkle RL. Visual compatibility of diltiazem injection with
various diluents and medications during simulated Y-site injection. Am J Health Syst
Pharm 1995; 52(5):516-520.
(65) Allen LV, Jr., Levinson RS, Phisutsinthop D. Compatibility of various admixtures
with secondary additives at Y-injection sites of intravenous administration sets. Am
J Hosp Pharm 1977; 34(9):939-943.
117
(66) Smythe M, Malouf E. Visual compatibility of insulin with secondary intravenous
drugs in admixtures. Am J Hosp Pharm 1991; 48(1):125-126.
(67) Seto W, Trope A, Carfrae L, Walker S. Visual compatibility of sodium nitroprusside
with other injectable medications given to pediatric patients. Am J Health Syst
Pharm 2001; 58(15):1422-1426.
(68) Trissel LA, Gilbert DL, Martinez JF. Compatibility of propofol injectable emulsion
with selected drugs during simulated Y-site administration. Am J Health Syst Pharm
1997; 54(11):1287-1292.
(69) Hasegawa GR, Eder JF. Visual compatibility of amiodarone hydrochloride injection
with other injectable drugs. Am J Hosp Pharm 1984; 41(7):1379-1380.
(70) Chalmers JR, Bobek MB, Militello MA. Visual compatibility of amiodarone
hydrochloride injection with various intravenous drugs. Am J Health Syst Pharm
2001; 58(6):504-506.
(71) Schutz VH, Schroder F. Heparin-natrium kompatibilität bei gleichzeitiger applikation
anderer pharmaka. Krankenhauspharmazie 1985; 6:7-11.
(72) Chiu MF, Schwartz ML. Visual compatibility of injectable drugs used in the intensive
care unit. Am J Health Syst Pharm 1997; 54(1):64-65.
(73) Zanetti LA. Visual compatibility of diltiazem with commonly used injectable drugs
during simulated Y-site administration. Am J Hosp Pharm 1992; 49(8):1911.
(74) Dasta JF, Hale KN, Stauffer GL, Tschampel MM. Comparison of visual and
turbidimetric methods for determining short-term compatibility of intravenous criticalcare drugs. Am J Hosp Pharm 1988; 45(11):2361-2366.
(75) Hasegawa GR, Eder JF. Visual compatibility of dobutamine hydrochloride with other
injectable drugs. Am J Hosp Pharm 1984; 41(5):949-951.
(76) Dahlin PA, Paredes SM. Visual compatibility of dobutamine with seven parenteral
drug products. Am J Hosp Pharm 1980; 37(4):460, 464.
(77) Trissel LA, Gilbert DL, Martinez JF, Kim MC. Compatibility of remifentanil
hydrochloride with selected drugs during simulated Y-site administration. Am J
Health Syst Pharm 1997; 54(19):2192-2196.
(78) Allen LV, Jr., Stiles ML. Compatibility of various admixtures with secondary
additives at Y-injection sites of intravenous administration sets. Part 2. Am J Hosp
Pharm 1981; 38(3):380-381.
(79) Gardella LA, Kesler H, Amann A, Carter JE. Intropin (dopamine hydrochloride)
intravenous admixture compatibility, Part 3: stability with miscellaneous additives.
Am J Hosp Pharm 1978; 35(5):581-584.
(80) Swart EL, Mooren RA, van Loenen AC. Compatibility of midazolam hydrochloride
and lorazepam with selected drugs during simulated Y-site administration. Am J
Health Syst Pharm 1995; 52(18):2020-2022.
118
(81) Mantong ML, Marquardt ED. Visual compatibility of midazolam hydrochloride with
selected drugs during simulated Y-site injection. Am J Health Syst Pharm 1995;
52(22):2567-2568.
(82) Pugh CB, Pabis DJ, Rodriguez C. Visual compatibility of morphine sulfate and
meperidine hydrochloride with other injectable drugs during simulated Y-site
injection. Am J Hosp Pharm 1991; 48(1):123-125.
(83) Letourneau M, Milot L, Souney PF. Visual compatibility of magnesium sulfate with
narcotic analgesics. Am J Hosp Pharm 1992; 49(4):838-839.
(84) Vogt C, Skipper PM, Ruggaber S. Compatibility of magnesium sulfate and morphine
sulfate in 0.9% sodium chloride injection. Am J Hosp Pharm 1993; 50(11):2311.
(85) Kohut J, III, Trissel LA, Leissing NC. Don't ignore details of drug-compatibility
reports. Am J Health Syst Pharm 1996; 53(19):2339.
(86) Loi fédérale sur les médicaments et les dispositifs médicaux (Loi sur les produits
thérapeutiques, LPTh) du 15 décembre. 2000.
(87) Catalogue de présentation des produits B.Braun, chapitre IV-1.2. 2005.
(88) Hirschi B, Delaloye V, Berger M, Mérinat C, Gilliard N, Foletti A et al. Intérêt de
l'introduction d'un kit bupivacaïne-fentanyl-adrénaline (BAF) pour la prise en charge
du traitement postopératoire de la douleur au Centre Hospitalier Universitaire
Vaudois. 2003.
(89) Recommandations d'utilisation de la phénytoïne intraveineuse - bulletin
d'information CPM n° 2-03. In: Commission Permanente des Médicaments,
Lausanne: 2003.
(90) Trissel LA. Everything in a compatibility study is important. Am J Health Syst Pharm
1996; 53(24):2990.
(91) Vermeire A, Remon JP. Stability and compatibility of morphine. Int J Pharm 1999;
187(1):17-51.
(92) Trissel LA. Drug compatibility differences with propofol injectable emulsion
products. Crit Care Med 2001; 29(2):466-468.
(93) Xu QA, Trissel LA. Stability-Indicating HPLC Methods for Drug Analysis. 1st ed.
Washington; London: 1999.
(94) Mauro LS, Alexander KS. Compatibility of Critical Care Admixtures. 2005. Hospital
Pharmacy - Facts & Comparisons, Wolters Kluwer Health, Inc.
(95) Dean B, Poolman R. Are incompatibilities a problem ? Pharmacy in Practice 1996;
6(9):371-372.
(96) Huddleston J, Hay L, Everett JA. Patient-specific compatibility tables for the
pediatric intensive care unit. Am J Health Syst Pharm 2000; 57(24):2284-2285.
119
(97) Vogel K, I, Burki R, Denzler U, Hofler A, Schmid B, Splisgardt H. [Incompatibility
reactions in the intensive care unit. Five years after the implementation of a simple
"colour code system"]. Anaesthesist 2003; 52(5):409-412.
(98) Tissot E, Cornette C, Demoly P, Jacquet M, Barale F, Capellier G. Medication
errors at the administration stage in an intensive care unit. Intensive Care Med
1999; 25(4):353-359.
(99) van den Bemt PM, Fijn R, van d, V, Gossen AA, Egberts TC, Brouwers JR.
Frequency and determinants of drug administration errors in the intensive care unit.
Crit Care Med 2002; 30(4):846-850.
(100) Pourrat X, Antier D, Doucet O, Duchalais A, Lemarie E, Mesny J et al. [Identification
and analysis of errors in prescription, preparation and administration of drugs in
intensive care, medicine and surgery at the University Hospital Center of Tours].
Presse Med 2003; 32(19):876-882.
(101) Taxis K, Barber N. Ethnographic study of incidence and severity of intravenous drug
errors. BMJ 2003; 326(7391):684.
(102) Herout PM, Erstad BL. Medication errors involving continuously infused medications
in a surgical intensive care unit. Crit Care Med 2004; 32(2):428-432.
(103) Flaatten H, Hevroy O. Errors in the intensive care unit (ICU). Experiences with an
anonymous registration. Acta Anaesthesiol Scand 1999; 43(6):614-617.
(104) Cousins DH, Sabatier B, Begue D, Schmitt C, Hoppe-Tichy T. Medication errors in
intravenous drug preparation and administration: a multicentre audit in the UK,
Germany and France. Qual Saf Health Care 2005; 14(3):190-195.
(105) Calabrese AD, Erstad BL, Brandl K, Barletta JF, Kane SL, Sherman DS. Medication
administration errors in adult patients in the ICU. Intensive Care Med 2001;
27(10):1592-1598.
(106) Taxis K, Barber N. Incidence and severity of intravenous drug errors in a German
hospital. Eur J Clin Pharmacol 2004; 59(11):815-817.
(107) Taxis K, Barber N. Causes of intravenous medication errors: an ethnographic study.
Qual Saf Health Care 2003; 12(5):343-347.
(108) Dean B. Errors in medication administration. Intensive Care Med 1999; 25(4):341342.
(109) Crowley C, Scott D, Duggan C, Whittlesea CM. Describing the frequency of iv
medication preparation and administration errors. Hospital Pharmacist 11, 330-336.
2004.
120
ANNEXES
121
Annexe 1 :
STABILITE DES PRINCIPAUX
MEDICAMENTS UTILISES AUX
SOINS INTENSIFS
122
123
Annexe 2 :
PROTOCOLE DE RECHERCHE SOUMIS
A LA COMMISSION D'ETHIQUE DE
LA RECHERCHE CLINIQUE DE LA
FACULTE DE MEDECINE
124
PROTOCOLE DE RECHERCHE SOUMIS A LA COMMISSION D'ETHIQUE DE LA
RECHERCHE CLINIQUE DE LA FACULTE DE MEDECINE
1. Titre de l'étude :
ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS PAR VOIE PARENTERALE AUX SOINS
INTENSIFS ADULTES : EVALUATION ET VALIDATION DES PRATIQUES
INFIRMIERES PAR LA LITTERATURE ET DES ESSAIS EN LABORATOIRE
2. Date de l'envoi du protocole à la commission d'éthique :
Janvier 2005
Date prévue pour le début de l'étude :
Mars 2005
3. Investigateur principal :
V. Delaloye, pharmacienne, Service de Pharmacie, CHUV
Investigateurs responsables :
Dr. P. Voirol, pharmacien, Service de Pharmacie, CHUV
L. Gattlen, infirmier coordinateur matériel et développements, SIC-SIM, CHUV
Pr. A. Pannatier, pharmacien-chef, Service de Pharmacie, CHUV
Co-investigateurs :
Pr. R. Chioléro, médecin-chef, SIC, CHUV
Pr. M-D. Schaller, médecin-cheffe, SIM, CHUV
Ph. Maravic, ICS, SIC, CHUV
Ph. Blonde, ICUS, SIC, CHUV
N. Zehnder, ICUS, SIC, CHUV
R. Allaire, ICUS, CB, CHUV
F. Kuffer, ICS, SIM, CHUV
A. Gerber, ICUS, SIM respiratoires, CHUV
Th. Szostek, ICUS, SIM coronaires, CHUV
Lieu de l'étude :
Division des Soins Intensifs de médecine (SIM),
CHUV, Lausanne
Service des Soins Intensifs de Chirurgie et Centre des Brûlés (SIC), CHUV, Lausanne
4. Mise en perspective de l'étude
4.1. Etat des connaissances :
N.B. les mots accompagnés d’une étoile sont définis en fin de document
La voie parentérale est la principale voie d’administration des médicaments chez les
patients de soins intensifs. Ces patients présentant souvent des défaillances multiples
d’organes, ils sont susceptibles de recevoir de nombreux traitements différents. Par
ailleurs, le nombre de voies disponibles pour l’abord parentéral est relativement limité, et
certains produits thérapeutiques doivent être administrés en perfusion continue sur 24
heures. Dans ce contexte, il est fréquent que plusieurs médicaments doivent couler en
même temps sur la même voie.
125
De plus, il n’est pas rare qu’aux soins intensifs, les patients soient sous hémofiltration ;
dans ces cas-là, il arrive que des médicaments soient également administrés par les
cathéters de dialyse à trois lumières, durant la filtration, particulièrement s’il n’y a pas
assez d’autres voies disponibles.
Outre la question de la dilution du principe actif (soluté* et concentration), l’administration
des médicaments par voie parentérale peut donc poser un certain nombre de problèmes :
stabilité de la préparation à administrer, incompatibilités* physico-chimiques entre
plusieurs médicaments, voie et mode d’administration à utiliser, …
Dans les services des soins intensifs adultes du CHUV, le mode de dilution et la stabilité
d’une trentaine de médicaments couramment utilisés en pousse-seringue ont été
clairement établis (étiquettes pré-imprimées pour seringues, tableau de stabilité). Le
service de pharmacie a également rédigé un tableau qui regroupe les données disponibles
dans les ouvrages (Trissel, 2003 ; Trissel et Leissing, 1996) et banques de données
informatiques (Micromedex, 2004 ; King et al., 2004 ; Thériaque, 2004), concernant les
compatibilités entre divers médicaments. Mais ce tableau n’est de loin pas complet,
notamment pour les médicaments, non commercialisés aux USA, qui ont fait l’objet de peu
d’études et pour lesquels on ne dispose donc que de données lacunaires de stabilité et/ou
de compatibilités. Il faut également noter que les compatibilités lors d’association de trois
médicaments ou plus sont rarement documentées.
Dans la littérature, on trouve de nombreux articles concernant la stabilité et/ou les
compatibilités d’un principe actif particulier. Par contre, seuls quelques travaux ont évalué
les problèmes de compatibilités physico-chimiques dans la pratique journalière des unités
de soins. Parmi ceux-ci, on peut mentionner une étude britannique réalisée chez des
patients adultes de soins intensifs (Dean et al., 1996) qui a mis en évidence que, sur 42
combinaisons de médicaments réalisées, aucune information de compatibilité n'était
disponible dans 48% des cas. Une autre étude (Gikic et al., 2000), menée aux soins
intensifs de pédiatrie du CHUV, a montré que sur 151 combinaisons, 16 (10,3%) étaient
non documentées.
D’autre part, si la pharmacocinétique de certains médicaments lors d’hémofiltration
continue est bien connue, particulièrement celle des antibiotiques, il n’en va pas de même
pour d’autres principes actifs, pour lesquels les données disponibles sont plus lacunaires,
voire inexistantes.
4.2. But de l'étude :
Le but principal de cette étude est d’évaluer et de valider les pratiques infirmières pour la
préparation et l’administration des médicaments par voie parentérale aux soins intensifs
adultes. Dans les cas où les données ne sont pas disponibles dans la littérature, les
compatibilités et/ou stabilités de certains produits ou mélanges relevants seront
déterminées en laboratoire.
Lors de cette étude, il s’agira également d’identifier les médicaments administrés par les
cathéters de dialyse lors d’hémofiltration continue et de rechercher si des données
concernant leur « filtrabilité » et leur utilisation lors d’hémofiltration figurent dans la
littérature.
4.3. Justification :
Cette étude est considérée comme prioritaire par le groupe de travail « pharmacie » des
soins intensifs, composés d’infirmiers des SIC et des SIM. Aucune étude prospective sur
le sujet n’a été réalisée au sein de ces services au CHUV.
126
Les données recueillies doivent permettre de faire un état des lieux et de valider les
pratiques en cours ainsi que la pertinence et l'utilité des documents à disposition
(tableaux), afin de garantir et d’améliorer la sécurité d’utilisation des médicaments
injectables. Cette étude doit également permettre de compléter les données de stabilité et
de compatibilités de mélanges non documentés à l’heure actuelle par la réalisation de
travaux en laboratoire.
5. Plan général :
Il s'agit d'une étude observationnelle, prospective et monocentrique, réalisée sur une
période de trois mois dans les deux services de soins intensifs adultes du CHUV, le
service des soins intensifs de chirurgie et centre des brûlés (SIC-CB) ainsi que la division
des soins intensifs de médecine (SIM).
Les médicaments administrés par voie parentérale seront relevés à partir du dossier de
chaque patient hospitalisé (données issues de MetaVision* et dossier papier).
Parallèlement, une observation directe au lit du patient permettra de déterminer les
différents branchements réalisés et voies d’administration utilisées. Finalement, l’infirmière
en charge du patient sera au besoin interrogée pour obtenir des compléments
d’information, notamment sur les médicaments injectés de manière intermittente et qui ne
sont donc pas forcément administrés au moment de l’observation.
Calendrier :
récolte des données
analyse des données
tests en laboratoire
: mars – juin 2005
: mars – août 2005
: 2ème semestre 2005 et 2006
P
P
6. Sélection des sujets :
• Critères d'inclusion : tous les patients hospitalisés dans les services de soins intensifs
de chirurgie et de médecine, présents les jours d’observation (du lundi au vendredi,
sauf les jours fériés), pendant 13-15 semaines entre mars et juin 2005, et recevant au
moins deux médicaments par voie parentérale, ou au moins un médicament par un
cathéter de dialyse, en injection ou en perfusion continue ou intermittente.
U
•
U
Critères d'exclusion : patients recevant moins de deux médicaments par voie
parentérale, sauf si la voie d’administration est un cathéter de dialyse.
U
U
En considérant un nombre de patients d’environ 2300 par an pour l’ensemble des deux
services concernés, la durée d’étude devrait permettre d’inclure environ 600 patients,
nombre suffisant pour évaluer la majorité des médicaments importants administrés aux
soins intensifs.
7. Méthodes d'investigation :
7.1. Recueil des données :
Chaque jour, la liste des patients présents sera imprimée à partir des bases de données
internes utilisées dans chaque service.
Les informations suivantes seront extraites du dossier de soins (MetaVision*), du dossier
médical papier, de l’observation directe au lit du patient et, si nécessaire, d’Archimède* :
127
• Données sur le patient :
- nom et prénom
- date de naissance
- date d’entrée aux soins intensifs
- poids, taille
- diagnostics
- allergies médicamenteuses
- données particulières (restriction hydrique,
fonction rénale, …)
•
Données sur les voies d’administration :
- type de voies disponibles
- nombre de voies disponibles
- types de dispositifs d’administration
(nombre de lumières pour les cathéters, …)
•
Données sur les médicaments :
- nom du médicament (spécialité) + DCI
- dose administrée
- concentration de la solution administrée
- solvant* utilisé pour la reconstitution
- soluté* utilisé pour la dilution
- volume final
- mode d’administration (perfusion continue,
intermittente, intraveineuse directe, …)
- contenant
- débit ou fréquence d’administration
- heure de début et de fin de traitement
- information(s) particulière(s)
•
Données sur l’administration :
- voie d’administration de chaque
médicament (voie artérielle, cathéter
veineux central ou périphérique, cathéter
de dialyse, …)
Au besoin, une interview de l’infirmière en charge du patient permettra d’obtenir des
informations supplémentaires sur les médicaments injectés de manière intermittente :
- nom du médicament (spécialité) + DCI
- dose administrée
- concentration de la solution administrée + solvant* de reconstitution
- voie d’administration
- interruption ou non des autres médicaments pendant l’injection
- rinçage de la voie avant/après l’administration
- information(s) particulière(s)
Chez les patients présents plusieurs jours de suite dans le service, une revue journalière
dans MetaVision* sera nécessaire pour voir si des médicaments ont été stoppés et/ou
ajoutés, ou si les voies d’abord ont changé. Dans ces cas, les nouvelles données seront
inscrites sur les documents de récolte de données.
7.2. Saisie et confidentialité :
Afin d’anonymiser les résultats, un code (numéro) sera attribué à chaque patient. Les
données seront introduites dans une base de données informatique ( FileMaker Pro 5.5).
128
7.3. Analyse des données :
Les modalités de reconstitution, dilution, administration, compatibilités seront comparées
avec les données de la littérature (Compendium Suisse des Médicaments 2005 ; King et
al., 2005 ; Micromedex, 2005 ; Thériaque, 2004 ; Trissel, 2005 ; Trissel et Leissing, 1996 ;
dossiers de l’industrie ; recherche sur Medline).
Sur ces bases bibliographiques, il sera déterminé si la reconstitution, la dilution, la durée
d’utilisation et les voies d’administration correspondent aux recommandations ou non.
En ce qui concerne les compatibilités, les différentes associations (médicament médicament ou médicament - soluté*) seront, sur la base des informations de la littérature,
classées en :
- associations compatibles
- associations incompatibles
- associations non documentées
En l'absence de consensus international sur l'interprétation des données de la littérature
concernant les compatibilités physico-chimiques, les critères suivants seront appliqués :
pour les médicaments administrés en Y, il est admis que le temps de contact est compris
entre 15 et 60 minutes et que le risque principal est une dégradation physique, notamment
la formation d’un précipité ; par contre, pour les médicaments en mélange dans la même
perfusion, de même que pour les associations principe actif – soluté*, il sera tenu compte
à la fois des compatibilités physico-chimiques et de la stabilité des principes actifs en
solution.
7.4. Analyses en laboratoire :
Il faut préciser que les données mentionnées dans les ouvrages et banques de données
de référence ne sont souvent pas strictement identiques aux conditions rencontrées en
clinique. Il peut y avoir des différences dans les sels et les solutés* utilisés ou dans les
concentrations, les contenants, les températures, les conditions de luminosité, les temps
ou modes de contact testés. Dans ces cas-là, les résultats de la littérature doivent être
traités avec prudence et leur interprétation doit prendre en compte ces différences.
Si les informations tirées de la littérature correspondent à des situations qui s’éloignent
trop de celles rencontrées au CHUV, de même que si elles sont contradictoires ou non
documentées, des essais de stabilité et de compatibilité seront effectués en laboratoire
(laboratoire de contrôle qualité de la pharmacie du CHUV). Ces essais seront réalisés
dans les mêmes conditions et sur les mêmes mélanges que ceux préparés et administrés
en clinique. Si le nombre d’associations à tester s’avère important, les mélanges les plus
couramment utilisés seront analysés en priorité, pour autant que les appareils à
disposition au laboratoire permettent de le faire.
7.5. Perspective d’étude clinique :
Puisque le devenir des médicaments administrés par les cathéters de dialyse durant une
hémofiltration n’est pas toujours connu, il pourrait également être utile de s’y intéresser.
Dans ce cas, il faudrait procéder à des prélèvements sanguins chez les patients
hémofiltrés pour doser ensuite les substances dans le sérum prélevé. Dans l’état actuel, il
est cependant difficile de connaître la fréquence de ce type d’administration ainsi que les
principes actifs concernés et donc de déterminer si une étude doit être effectuée sur l’un
ou l’autre de ces médicaments. C’est pourquoi, durant cette première phase d’étude, il est
129
prévu que les médicaments ainsi administrés soient simplement répertoriés ; si les
observations le justifient, une deuxième étude pourra suivre, dans laquelle des
prélèvements sanguins seront effectués. Cette seconde partie se déroulerait à partir du
deuxième semestre 2005. Dans ce cas, un nouveau protocole sera soumis à la
commission d’éthique.
8. Surveillance médicale : néant
9. Rôle des infirmières :
Transmission d’informations relatives aux modalités d’administration de certains
médicaments, en fonction des besoins de l’investigateur et de leur disponibilité.
10. Médicaments : néant
Aucun médicament n’est administré dans le cadre de l’étude elle-même.
11. Evaluation des risques : néant
Assurances : étant donné que, dans les étapes de recueil des données et d’analyse en
laboratoire des mélanges non documentés dans la littérature, il n’y a aucune implication
directe sur la prise en charge du patient, il n’y a pas lieu de prévoir une assurance
spécifique à l’étude.
12. Formulaires d'information et de consentement :
Le corps médical et le personnel infirmier des deux services seront informés oralement
des buts et du déroulement de cette étude avant le démarrage de celle-ci. Les patients
n’étant pas directement impliqués dans la phase de récolte des données, il n’y a pas lieu
de prévoir une feuille d’information et de consentement à leur intention.
13. Sources de financement :
Cette étude est réalisée dans le cadre du travail de diplôme d'une pharmacienne qui
effectue un DESS (diplôme d’études supérieures spécialisées) en pharmacie hospitalière ;
cette formation post-graduée est financée par le service de pharmacie du CHUV. Les frais
d’analyses pour les essais de stabilité et de compatibilité seront pris en charge par le
fonds du DESS, alimenté par la CUSO (Conférence Universitaire de Suisse Occidentale).
14. Références :
Bing CM, Chamallas SN, Hayes M, Nowobilski-Vasilios A, Panella-Spangler M, Zelle P.
Extended Stability for Parenteral Durgs. 2nd edition, ASHP, Bethesda, USA, 2003
Dean B, Poolmann R. Are incompatibilities a problem? A study into the administration of
multiple drug infusions in an ICU. Pharmacy in Practice. 1996; 6 : 371-2.
Chevrel G, Descotes J, Grauvogel JM, Mathieu H, Pierron C. Le Vademecum des
medicaments injectables. MMI Editions, Paris, France, 2001.
130
Gikic M, Di Paolo ER, Pannatier A, Cotting J. Evaluation of physicochemical
incompatibilities during parenteral drug administration in a paediatric intensive care unit.
Pharm World Sci. 2000; 22 : 88-91.
Grenet I, Hazebroucq G. Physicochemical incompatibility of injectable drugs : practical
considerations. Therapie. 1995; 50(3) : 191-5
King JC et al. Guide to parenteral admixtures (CD). St-Louis: Hudnell; 2005.
Micromedex® Healthcare Series. Thomson Micromedex, Greenwood Village, Colorado,
USA, 2005. Accessible sur www.thomsonhc.com.
Thériaque, banque de données sur le médicament. GIE SIPS, Kremlin Bicêtre, France,
2005. Accessible sur www.theriaque.org.
Trissel LA. Handbook on Injectable Drugs. 13th edition, ASHP, Bethesda, USA, 2005.
Trissel LA, Leissing NC. Trissel's Tables of Physical Compatibility. Multimatrix Inc.,
Chicago, USA, 1996.
Trissel LA. Compatibility issues in parenteral administration. PDA J Pharm Sci Technol.
1995; 49(6) : 309-13
131
15. Glossaire :
* Archimède :
Application informatique sécurisée du CHUV qui gère l’archivage des dossiers médicaux
* incompatibilité :
interférence physico-chimique entre deux substances ayant lieu dans le contenant et/ou
le dispositif d’administration et conduisant à une diminution de la qualité thérapeutique
du (ou des) médicament(s) impliqué(s). On peut les classer en deux catégories :
- incompatibilités physiques : modifications visibles (œil nu ou microscope) des
solutions : précipitation, dégagement gazeux, changement de couleur, etc.
- incompatibilités chimiques : dégradation d’un ou plusieurs des composants d’un
mélange, conduisant à une perte de plus de 10% du(des) produit(s).
Ces incompatibilités peuvent être de type :
- médicament-médicament
- médicament-solvant* ou médicament-soluté*
- médicament-contenant
- médicament-dispositif médical
Remarque :
Il est important de distinguer les incompatibilités physico-chimiques des interactions
médicamenteuses, ce dernier terme étant réservé aux phénomènes qui surviennent
dans l'organisme (interactions pharmacocinétiques ou pharmacodynamiques).
* MetaVision :
Logiciel informatique utilisé aux soins intensifs pour la gestion des soins des patients
* soluté :
Liquide utilisé pour la dilution d’un médicament qui est sous forme liquide
(ex. NaCl 0.9%, glucose 5%, …)
* solvant :
Liquide utilisé pour la reconstitution d’une poudre lyophilisée (ex. eau stérile,
NaCl 0.9%, …)
Signatures :
V. Delaloye
A. Pannatier
P. Voirol
L. Gattlen
132
Annexe 3 :
FEUILLE D’INFORMATION AFFICHEE
DANS LES SERVICES DE SOINS
INTENSIFS DU CHUV
133
Travail de diplôme pour spécialisation en pharmacie d’hôpital
Administration des médicaments par voie parentérale aux soins intensifs
adultes : évaluation des pratiques infirmières et validation par la
littérature et des essais en laboratoire
Origine du projet :
La voie parentérale est très utilisée chez les patients de soins intensifs et le nombre de
médicaments injectables administrés est souvent élevé. Mais les données disponibles dans la
littérature concernant la préparation, la stabilité et/ou les compatibilités des médicaments
injectables peuvent être lacunaires, conduisant à une utilisation parfois empirique de ces produits.
C'est pourquoi le groupe de travail « pharmacie » des soins intensifs adultes souhaite réaliser une
étude sur les habitudes infirmières dans le domaine de l’administration des médicaments
parentéraux : préparation, dilution, stabilité, adéquation des voies d’administration (ex. cathéter
de dialyse), compatibilités entre les divers produits administrés, …
Objectifs :
Le but de cette étude est d’observer les pratiques infirmières aux soins intensifs adultes du CHUV
(mélanges réalisés, durée de conservation des seringues, administrations en Y, …) et de les
comparer avec les données de la littérature. Dans les cas où aucune donnée n’existe, il est prévu
d’effectuer des tests de stabilité et/ou de compatibilité au laboratoire de la pharmacie du CHUV.
Des propositions d’amélioration (ex. tableaux de compatibilité plus complets, recommandations)
pourront potentiellement en découler.
Personnes impliquées :
Ce travail sera réalisé par Valia Delaloye, pharmacienne au CHUV, dans le
cadre de sa spécialisation en pharmacie d’hôpital (bip 744 997).
Ce projet sera effectué avec la collaboration de Laurent Gattlen, infirmier aux SIA, et il a été
approuvé par les médecins-chefs des SIC et des SIM, René Chiolero et Marie-Denise Schaller, et
les ICS des SIC et des SIM, Philippe Maravic et Françoise Küffer.
Réalisation pratique :
Etape 1 : 21.03.2005 – 01.07.2005
SIC/CB, SIM
Phase d'observation durant laquelle la pharmacienne passera quotidiennement, du lundi au
vendredi, auprès de tous les patients hospitalisés aux SIM et SIC/CB afin de prendre note des
médicaments administrés et des branchements réalisés. Les infirmier-ère-s pourront être sollicitée-s pour renseigner l’investigatrice sur les médicaments administrés de façon non continue et
donc non présents au moment de l’observation (types de médicaments, voies d’administration,
fréquence, arrêt ou non des autres perfusions, rinçage, …).
Etape 2 : fin 2005 – 2006
laboratoire de la pharmacie du CHUV
Etudes pratiques de stabilité et/ou compatibilité de certaines associations de médicaments.
134
Annexe 4 :
FEUILLES DE RECOLTE DE DONNEES
- feuille pour nouveau patient
- feuille pour suite d’un même patient
135
136
137
138
Annexe 5 :
RESUME DES DILUTIONS ET
STABILITES DES MEDICAMENTS
OBSERVES PENDANT L’ETUDE
139
140
141
142
143
Annexe 6 :
CLASSEMENT DES MEDICAMENTS EN
FONCTION DE LA FREQUENCE DE
LEUR OBSERVATION DURANT
L’ETUDE
144
n°
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
Nom du médicament
MgSO4
Glucose-NaCl 2 :1
Actrapid
Liquémine
KCl
Noradrénaline
NaCl 0.9%
Glucose 5%
Lasix
Propofol
Ringer-Lactate Stocker
Dobutamine
Sintenyl
Morphine
Dormicum
Vitamines agressé
Nipruss
KH2PO4
Cordarone
Vitamines standard
Augmentin
Voluven
Dopamine
Culot érythrocytaire (CE)
MgSO4 + KH2PO4
Rivotril
Albumine
Tienam
BAF2
Mandokef
Nitroglycérine Bioren
Nutrisic standard
Ultiva
Corotrop
Ringer Lactate
E.T. agressé
Glucose 20%
Aminomix 1 + Lipovenös
Dilzem
Meronem
Vancocin
Aggrastat
Reopro
Solmucol
Catapresan
Vit. agressé + Benerva
Vitamines TPN
qté
421
416
377
357
348
293
245
201
192
169
159
131
118
114
90
84
58
53
46
41
39
37
30
29
29
27
26
26
25
25
24
23
23
20
20
19
19
18
18
17
16
14
14
14
13
13
13
n°
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
Nom du médicament
NaCl 0.45%
Orfiril
Zantic
Antra
Beloc
NaHCO3
Phenhydan
Solu-Medrol
Temesta
Maxipime
Métronidazole Bioren
Sandostatine
BAF1
Benerva
E.T. PLUS
MgSO4 + KCl
Norcuron
Rocéphine
Sufenta
Tazobac
Zinacef
Zofran
Aminomix 1
Klacid
Pentothal
Pitressin
Prograf
Rapidocaïne
Sandimmun
Vit. standard + Benerva
CaCl 8.8%
Diflucan
Glucose 10%
Glucose 50%
Soldactone
Floxapen
Minirin
Nutriflex special 70/240
Perfalgan
Plasma frais congelé (PFC)
Plaquettes
Solu-Cortef
TPN
Vit-Cernevit + Benerva
Cefazolin-Biochemie
Cellcept
Ciproxine
qté
12
12
12
11
11
11
10
10
9
8
8
8
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
6
6
6
6
6
6
6
6
5
5
5
5
5
4
4
4
4
4
4
4
4
4
3
3
3
145
n°
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
Nom du médicament
Clamoxyl
Digoxine
Konakion MM
Nimotop
Orgaran
Primperan
Simulect
Tavanic
Acide folique
Anexate
Beco 5
Ephédrine
Erythrocin
Glypressine
NaCl 10%
Nozinan
Péthidine
Physiogel
Prostigmine
Rimactan
Thymoglobuline
Tora-Dol
VFend
Vibraveineuse
Actilyse
Adalat
Adrénaline
Ambisome
Amikin
Aspegic
Bactrim
Cancidas
Diamox
Dopacard
Esmeron
Etopophos
Garamycin
Haldol
KCl + KH2PO4
Mannitol
MgSO4 + calcium glubionate
MgSO4 + KCl + Liquémine
Nexium perfusion
Nutriflex péri (40/80)
Pénicilline G
Platinol
Pronestyl
Protamin ICN
qté
3
3
3
3
3
3
3
3
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
n°
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
Nom du médicament
Refludan
Rytmonorm
Syntocinon
Tambocor
Trandate
Trasylol
Vectarion
Venofer
Vitamines TPN + Benerva
Vitarubin-Dépôt
Vit-Cernevit + Konakion
Xigris
Zovirax
qté
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
146
Annexe 7 :
CLASSEMENT DES MEDICAMENTS EN
FONCTION DU NOMBRE DE DOSES
LIVREES PAR LA PHARMACIE ET
COMPARAISON AVEC LE NOMBRE DE
DOSES OBSERVEES AUX SOINS
INTENSIFS
147
no
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
médicament
LIQUEMINE
POTASSIUM CHLORURE
ACTRAPID HM
MAGNESIUM SULFATE
NORADRENALINE
DORMICUM
LASIX
DISOPRIVAN 1%
AUGMENTIN
TEMESTA
ZANTIC
SINTENYL
DOBUTAMINE
ADRENALINE
ATROPINE
DISOPRIVAN PFS 2%
SOLU-CORTEF
BENERVA
CERNEVIT
MERONEM
NORCURON
MORPHINE
ADDAMEL N
VOLUVEN
NEXIUM
SELENIUM
ZINC
RAPIDOCAINE
ANTRA
KONAKION MM
VITAMINE C
TAZOBAC
HALDOL
NIPRUSS
SOLU-MEDROL
XYLOCARD
CORDARONE
SODIUM CHLORURE 10%
VANCOCIN
POTASSIUM DIPHOSPHATE
MANDOKEF
PRIMPERAN
ROCEPHINE iv
PERFALGAN
MAXIPIME
SOLDACTONE
ULTIVA
DILZEM
ALBUMINE 20%
RIVOTRIL
EPHEDRINE
FLOXAPEN
ORFIRIL
ESMERON
DIFLUCAN
nbre
estimation nbre
emballages
doses livrées
livrés (270 jrs)
912
114
393
164
769
194
1365
61
2
235
461
36
2046
4
168
1873
1742
791
168
162
76
143
67
1287
126
124
123
102
215
198
137
94
173
169
360
165
503
75
535
526
132
55
4
11
26
86
103
181
446
170
42
40
199
33
394
9120
8580
7070
5220
4488
3725
3628
3200
2525
2350
2305
2095
2046
1944
1940
1873
1742
1680
1680
1620
1520
1513
1340
1287
1260
1240
1230
1150
1075
990
959
877
865
845
827
825
755
750
707
670
660
660
658
576
525
516
515
453
446
425
420
400
398
396
394
quantité
[%]
8.15
7.67
6.32
4.67
4.01
3.33
3.24
2.86
2.26
2.10
2.06
1.87
1.83
1.74
1.73
1.67
1.56
1.50
1.50
1.45
1.36
1.35
1.20
1.15
1.13
1.11
1.10
1.03
0.96
0.89
0.86
0.78
0.77
0.76
0.74
0.74
0.68
0.67
0.63
0.60
0.59
0.59
0.59
0.51
0.47
0.46
0.46
0.41
0.40
0.38
0.38
0.36
0.36
0.35
0.35
quantité
cumulée [%]
8.15
15.82
22.15
26.81
30.83
34.16
37.40
40.26
42.52
44.62
46.68
48.55
50.38
52.12
53.85
55.53
57.09
58.59
60.09
61.54
62.90
64.25
65.45
66.60
67.73
68.83
69.93
70.96
71.92
72.81
73.67
74.45
75.22
75.98
76.72
77.46
78.13
78.80
79.43
80.03
80.62
81.21
81.80
82.32
82.79
83.25
83.71
84.11
84.51
84.89
85.27
85.62
85.98
86.33
86.69
nbre doses
relevées pdt
étude (72 jrs)
358
357
377
459
293
90
192
74
39
9
12
118
131
1
0
95
4
85
116
17
7
114
19
37
1
19
19
6
11
4
158
7
1
58
10
0
46
2
16
83
25
3
7
4
8
5
23
18
26
27
2
4
12
1
5
quantité
[%]
8.70
8.68
9.16
11.16
7.12
2.19
4.67
1.80
0.95
0.22
0.29
2.87
3.18
0.02
0.00
2.31
0.10
2.07
2.82
0.41
0.17
2.77
0.46
0.90
0.02
0.46
0.46
0.15
0.27
0.10
3.84
0.17
0.02
1.41
0.24
0.00
1.12
0.05
0.39
2.02
0.61
0.07
0.17
0.10
0.19
0.12
0.56
0.44
0.63
0.66
0.05
0.10
0.29
0.02
0.12
quantité
cumulée [%]
8.70
17.38
26.54
37.70
44.82
47.01
51.68
53.48
54.42
54.64
54.93
57.80
60.99
61.01
61.01
63.32
63.42
65.48
68.30
68.72
68.89
71.66
72.12
73.02
73.04
73.51
73.97
74.11
74.38
74.48
78.32
78.49
78.51
79.92
80.17
80.17
81.28
81.33
81.72
83.74
84.35
84.42
84.59
84.69
84.88
85.00
85.56
86.00
86.63
87.29
87.34
87.43
87.72
87.75
87.87
148
no
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
médicament
SOLMUCOL
KLACID
CLAMOXYL
TIENAM
ZOFRAN
SODIUM CHLORURE 0,45%
GLUCOSE 20%
REOPRO
GARAMYCINE
NITROGLYCERINE 0,1%
PENICILLINE
BELOC
AMINOMIX
CALCIUM SANDOZ
ZOVIRAX
METRONIDAZOLE
LIPOVENOES
PHOCYTAN
ZINACEF
PENTOTHAL
INDERAL
BACTRIM
NEO SYNEPHRINE
PHENHYDAN
PITRESSIN
CALCIUM CHLORURE
NOZINAN
RIMACTAN
COROTROP
ETOMIDAT LIPURO
VFEND
NUTRISIC
PHYSIOGEL
TAVANIC
ERYTHROCINE
CIPROXINE
CATAPRESAN
MINIRIN
SODIUM BICARBONATE8,4%
SODIUM THIOSULFATE
LYSTHENON
ASPEGIC
BECO 5
PAVULON
DOPAMINE BRAUN
PREDNISOLONE
SYNACTHEN
PROSTIGMINE
HYDROMORPHONE
ORGARAN
MEPHAMESONE
NIMOTOP
TRANDATE
REGITINE
SANDIMMUN
nbre
estimation nbre
emballages
doses livrées
livrés (270 jrs)
155
385
35
347
65
330
325
317
3
310
24
595
202
54
106
13
6
5
245
8
23
44
22
143
21
107
40
197
38
19
187
182
180
180
168
167
98
16
158
152
2
7
14
28
9
15
13
25
12
12
9
2
21
20
9
388
385
370
347
340
330
325
317
315
310
299
298
275
270
265
260
254
250
245
237
230
220
220
210
210
200
200
197
190
190
187
182
180
180
168
167
164
160
158
152
150
140
140
140
136
135
130
125
120
120
113
109
105
100
100
quantité
[%]
0.35
0.34
0.33
0.31
0.30
0.30
0.29
0.28
0.28
0.28
0.27
0.27
0.25
0.24
0.24
0.23
0.23
0.22
0.22
0.21
0.21
0.20
0.20
0.19
0.19
0.18
0.18
0.18
0.17
0.17
0.17
0.16
0.16
0.16
0.15
0.15
0.15
0.14
0.14
0.14
0.13
0.13
0.13
0.13
0.12
0.12
0.12
0.11
0.11
0.11
0.10
0.10
0.09
0.09
0.09
quantité
cumulée [%]
87.03
87.38
87.71
88.02
88.32
88.62
88.91
89.19
89.47
89.75
90.02
90.28
90.53
90.77
91.01
91.24
91.47
91.69
91.91
92.12
92.33
92.52
92.72
92.91
93.10
93.28
93.45
93.63
93.80
93.97
94.14
94.30
94.46
94.62
94.77
94.92
95.07
95.21
95.35
95.49
95.62
95.75
95.87
96.00
96.12
96.24
96.36
96.47
96.58
96.68
96.78
96.88
96.98
97.06
97.15
nbre doses
relevées pdt
étude (72 jrs)
13
6
3
26
7
12
19
14
1
24
1
11
24
1
1
8
18
0
7
6
0
1
0
10
6
5
2
2
20
0
2
23
2
3
2
3
13
4
8
7
0
1
2
0
30
0
0
2
0
3
0
3
1
0
6
quantité
[%]
0.32
0.15
0.07
0.63
0.17
0.29
0.46
0.34
0.02
0.58
0.02
0.27
0.58
0.02
0.02
0.19
0.44
0.00
0.17
0.15
0.00
0.02
0.00
0.24
0.15
0.12
0.05
0.05
0.49
0.00
0.05
0.56
0.05
0.07
0.05
0.07
0.32
0.10
0.19
0.17
0.00
0.02
0.05
0.00
0.73
0.00
0.00
0.05
0.00
0.07
0.00
0.07
0.02
0.00
0.15
quantité
cumulée [%]
88.19
88.33
88.41
89.04
89.21
89.50
89.96
90.30
90.33
90.91
90.93
91.20
91.78
91.81
91.83
92.03
92.46
92.46
92.63
92.78
92.78
92.81
92.81
93.05
93.19
93.32
93.36
93.41
93.90
93.90
93.95
94.51
94.56
94.63
94.68
94.75
95.07
95.16
95.36
95.53
95.53
95.55
95.60
95.60
96.33
96.33
96.33
96.38
96.38
96.45
96.45
96.52
96.55
96.55
96.69
149
no
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
médicament
BAF 2
GLYPRESSIN
AGGRASTAT
SANDOSTATIN
ALBUMINE 5%
FUNGIZONE
NUTRIFLEX SPEC. 70/240
DALACIN-C
OBRACIN 150
BUSCOPAN
PETHIDINE
MANNITOL 20 %
ACIDE FOLIQUE
GLUCOSE 50%
GLUCOSE 10%
BAF 1
BREVIBLOC
DIGOXINE
TORA DOL
VITARUBIN
CELLCEPT
DIAMOX
GRANOCYTE 34
PROGRAF
TAVEGYL
VENTOLIN
CEFAZOLIN-BIOCHEMIE
RYTMONORM
TRANXILIUM
KRENOSINE
RECORMON PS
QUININE DICHLORHYDRATE
NARCAN
UROKINASE
ISUPREL
PROTAMINE
HAEMOCOMPLETTAN HS
FORTAM
ARTERIOTONIN
TRASYLOL
VENOFER
VIBRAVEINEUSE
CANCIDAS
BUPIVACAINE
SODIUM BICARBONATE1,4%
ZYVOXID
CALCIJEX
ROBINUL
ANCOTIL
THYMOGLOBULINE
ACTILYSE
CYKLOKAPRON
RENITEN
ULTRACORTENE-H
REFLUDAN
nbre
estimation nbre
emballages
doses livrées
livrés (270 jrs)
98
19
41
115
11
86
17
28
81
16
8
75
7
70
65
64
12
12
12
5
28
53
10
5
10
5
49
9
9
7
4
16
3
38
7
33
32
31
4
30
8
6
25
2
28
2
1
5
22
110
17
2
2
11
38
98
95
94
93
91
86
85
84
81
80
80
75
70
70
65
64
60
60
60
60
56
53
50
50
50
50
49
45
45
42
42
41
40
39
35
33
32
31
30
30
30
30
29
28
28
26
25
25
22
22
21
20
20
20
19
quantité
[%]
0.09
0.08
0.08
0.08
0.08
0.08
0.08
0.08
0.07
0.07
0.07
0.07
0.06
0.06
0.06
0.06
0.05
0.05
0.05
0.05
0.05
0.05
0.04
0.04
0.04
0.04
0.04
0.04
0.04
0.04
0.04
0.04
0.04
0.03
0.03
0.03
0.03
0.03
0.03
0.03
0.03
0.03
0.03
0.03
0.03
0.02
0.02
0.02
0.02
0.02
0.02
0.02
0.02
0.02
0.02
quantité
cumulée [%]
97.24
97.33
97.41
97.49
97.58
97.65
97.73
97.80
97.88
97.95
98.02
98.09
98.15
98.21
98.27
98.33
98.38
98.43
98.49
98.54
98.59
98.64
98.68
98.73
98.77
98.82
98.86
98.90
98.94
98.98
99.02
99.05
99.09
99.12
99.16
99.18
99.21
99.24
99.27
99.29
99.32
99.35
99.37
99.40
99.42
99.45
99.47
99.49
99.51
99.53
99.55
99.57
99.59
99.60
99.62
nbre doses
relevées pdt
étude (72 jrs)
25
2
14
8
0
0
4
0
0
0
2
1
2
5
5
7
0
3
2
1
3
1
0
6
0
0
3
1
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
1
2
1
0
3
0
0
0
0
2
1
0
0
0
1
quantité
[%]
0.61
0.05
0.34
0.19
0.00
0.00
0.10
0.00
0.00
0.00
0.05
0.02
0.05
0.12
0.12
0.17
0.00
0.07
0.05
0.02
0.07
0.02
0.00
0.15
0.00
0.00
0.07
0.02
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.02
0.00
0.00
0.00
0.02
0.02
0.05
0.02
0.00
0.07
0.00
0.00
0.00
0.00
0.05
0.02
0.00
0.00
0.00
0.02
quantité
cumulée [%]
97.30
97.35
97.69
97.89
97.89
97.89
97.98
97.98
97.98
97.98
98.03
98.06
98.10
98.23
98.35
98.52
98.52
98.59
98.64
98.66
98.74
98.76
98.76
98.91
98.91
98.91
98.98
99.00
99.00
99.00
99.00
99.00
99.00
99.00
99.00
99.03
99.03
99.03
99.03
99.05
99.08
99.12
99.15
99.15
99.22
99.22
99.22
99.22
99.22
99.27
99.30
99.30
99.30
99.30
99.32
150
no
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
médicament
nbre
estimation nbre
emballages
doses livrées
livrés (270 jrs)
18
31
17
1
3
8
6
3
3
3
14
1
48
12
1
12
3
2
1
1
2
2
1
2
10
1
1
9
2
6
1
1
1
1
4
3
10
3
3
2
2
2
1
2
2
2
2
1
1
1
2
1
0
0
TPN 1000
SUFENTA FORTE
THYROTARDIN
XIGRIS
AKINETON
AMBISOME
AMIKIN
EUPHYLLIN N
TEMGESIC
TRAMAL
REDIMUNE
EPREX
PROTHROMPLEX T S-TIM 4
SIMULECT
TEBESIUM-S-250
TPN 2000
VECTARION
ANEXATE
EDROPHONIUM
GLYCOPHOS
KETALAR
METHERGINE
MYAMBUTOL
NEPRESOL
PRONESTYL
ROBINUL NEOSTIGMINE
VITAMINE B6
GLUCAGEN
CERUBIDINE
PLATINOL
NEUPOGEN
PROSTIN VR
TAMBOCOR
ARANESP
SPORANOX
ETOPOPHOS
FLUIMUCIL
NOVOSEVEN
NUTRIFLEX PERIPHERIQUE
PLITICAN
ADRIBLASTIN S.cyto
ALCOOL
AREDIA
BLEOMYCINE
CORVERT
FOMEPIZOLE
TAXOTERE
ARGATROBAN
CYANOKIT
CYMEVENE
IMUREK
LEGALON SIL
DOPACARD
SYNTOCINON
Total
18
17
17
16
15
15
15
15
15
15
14
12
12
12
12
12
12
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
9
8
6
5
5
5
4
4
3
3
3
3
3
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
0
0
111849
quantité
[%]
0.02
0.02
0.02
0.01
0.01
0.01
0.01
0.01
0.01
0.01
0.01
0.01
0.01
0.01
0.01
0.01
0.01
0.01
0.01
0.01
0.01
0.01
0.01
0.01
0.01
0.01
0.01
0.01
0.01
0.01
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
quantité
cumulée [%]
99.64
99.65
99.67
99.68
99.70
99.71
99.72
99.74
99.75
99.76
99.77
99.79
99.80
99.81
99.82
99.83
99.84
99.85
99.86
99.87
99.87
99.88
99.89
99.90
99.91
99.92
99.93
99.94
99.94
99.95
99.95
99.96
99.96
99.97
99.97
99.97
99.97
99.98
99.98
99.98
99.98
99.99
99.99
99.99
99.99
99.99
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
nbre doses
relevées pdt
étude (72 jrs)
4
7
0
1
0
1
1
0
0
0
0
0
0
3
0
0
1
2
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
1
0
0
1
0
0
1
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
4114
quantité
[%]
0.10
0.17
0.00
0.02
0.00
0.02
0.02
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.07
0.00
0.00
0.02
0.05
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.02
0.00
0.00
0.00
0.00
0.02
0.00
0.00
0.02
0.00
0.00
0.02
0.02
0.00
0.02
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.02
0.02
quantité
cumulée [%]
99.42
99.59
99.59
99.61
99.61
99.64
99.66
99.66
99.66
99.66
99.66
99.66
99.66
99.73
99.73
99.73
99.76
99.81
99.81
99.81
99.81
99.81
99.81
99.81
99.83
99.83
99.83
99.83
99.83
99.85
99.85
99.85
99.88
99.88
99.88
99.90
99.93
99.93
99.95
99.95
99.95
99.95
99.95
99.95
99.95
99.95
99.95
99.95
99.95
99.95
99.95
99.95
99.98
100.00
100.00
151
Annexe 8 :
DIAGRAMMES DE PARETO
- 39 médicaments les plus commandés
- 39 médicaments les plus observés
152
0
153
ZINC
CORDARONE
XYLOCARD
SOLU-MEDROL
NIPRUSS
HALDOL
TAZOBAC
VITAMINE C
KONAKION MM
ANTRA
RAPIDOCAINE
VANCOCIN
SODIUM CHLORURE 10%
153
SELENIUM
NEXIUM
VOLUVEN
ADDAMEL N
MORPHINE
NORCURON
MERONEM
CERNEVIT
BENERVA
SOLU-CORTEF
DISOPRIVAN PFS 2%
ATROPINE
ADRENALINE
DOBUTAMINE
SINTENYL
ZANTIC
TEMESTA
AUGMENTIN
DISOPRIVAN 1%
LASIX
DORMICUM
NORADRENALINE
MAGNESIUM SULFATE
ACTRAPID HM
POTASSIUM CHLORURE
LIQUEMINE
nombre de doses livrées [% cumulé]
doses livrées
80
70
60
50
40
30
20
10
154
0
AMINOMIX
VANCOCIN
MERONEM
LIPOVENOES
DILZEM
ZINC
SELENIUM
GLUCOSE 20%
ADDAMEL N
COROTROP
ULTIVA
NUTRISIC
NITROGLYCERINE 0,1%
154
MANDOKEF
BAF 2
TIENAM
ALBUMINE 20%
RIVOTRIL
DOPAMINE BRAUN
VOLUVEN
AUGMENTIN
CORDARONE
NIPRUSS
DISOPRIVAN 1%
POTASSIUM DIPHOSPHATE
BENERVA
DORMICUM
DISOPRIVAN PFS 2%
MORPHINE
CERNEVIT
SINTENYL
DOBUTAMINE
VITAMINE C
LASIX
NORADRENALINE
POTASSIUM CHLORURE
LIQUEMINE
ACTRAPID HM
MAGNESIUM SULFATE
nombre de doses observées [% cumulé]
doses observées
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
Annexe 9 :
REPRESENTATION SOUS FORME DE
TABLEAU DES COMPATIBILITES EN Y
ENTRE DEUX MEDICAMENTS
- nombre observé de chaque association
- compatibilités selon la littérature
(+ légende explicative des couleurs)
155
6.0-6.5
2.5-3.5
5
0
0
0
0
2
13
0
0
3
0
1
7
2
0
0
0
0
5
2
0
0
0
0
0
0
0
58
0
6
1
1
15
5
21
1
15
1
4
43
3
2
13
7
80
2
7
7
1
4
31
9
7
16
0
0
62 86 39
2
0
0
19 19 1
3
3
1
4 11 4
14 12 5
4 10 10
38 122 11
3 24 1
6 14 3
2
5
3
1
8
2
55 70 30
2
0
2
5
4
1
25 31 3
19 5
1
69 84 14
0
6 20
1 13 12
8 20 9
10 11 8
8 16 4
35 160 32
14 44 15
8
7
1
17 21 5
0
0
1
0
0
0
NaCl 0.9 %
0.6 mg/ml
2
0
0
0
0
0
3
0
0
0
0
0
2
0
0
1
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
2.5-3.5
28
2
0
0
0
13
7
0
0
41
19
4
34
3
3
13
4
25
7
18
0
0
0
0
0
6.0-6.5
35
2
0
0
2
4
15
0
0
16
2
1
31
1
0
15
1
38
16
23
0
0
0
0
0
Ultiva
Sintenyl
Noradrénaline
0
0
6
2
3
0
0
47
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
3.0-4.2
4
0
12
0
8
0
0
84
19
0
0
1
4
1
0
1
0
1
9
0
0
0
0
3.0-6.0
0.3 mg/ml
Nipruss
Morphine
1 mg/ml
3.0-3.5
6.2
8 mg/ml
83.3 mg/ml
MgSO4
Liquémine
416.7 U/ml
5.0-7.5
8.0-9.3
1 mg/ml
10 mg/ml
Lasix
KPhos
1 mmol/ml
0.42 mmol/ml
4.3
4.5-7.5
1 mmol/ml
0.2 mmol/ml
KCl
Dormicum
2 mg/ml
3.3
1 mg/ml
Dopamine
Dobutamine
Disoprivan
2%
1%
7.0-8.5
4.0
3.7-4.1
1 mg/ml
Dilzem
Cordarone
25 mg/ml
12.5 mg/ml
Actrapid
5 U/ml
1 U/ml
0
0
1
0
0
0
0
11
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
Ringer-lactate (Stocker)
3.0-4.2
0
0
3
1
2
0
0
7
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
6.0-7.5
3.0-6.0
84
1
3
0
0
6
30
0
0
26
0
3
70
8
3
21
1
55
80
16
glucose-NaCl 2 : 1
3.0-3.5
103
4
1
1
2
11
14
0
0
17
0
0
118
4
3
78
6
111
4.4-4.8
6.2
234
1
3
0
1
14
48
3
1
20
1
5
185
5
4
43
1
126
Glucose 5%
5.0-7.5
12 105 21 300
3
3
1
6
0
0
0
3
0
0
0
0
0
2
0
3
2
6
2 18
2
7
1 22
0
1
0
1
0
0
0
2
1 10 1 31
1
0
0
2
1
0
0 14
37 115 17 246
6
3 22
5
1 16
127
25
4.0-4.6
8.0-9.3
20 338 31
0 10 0
1
5
0
0
0
0
0
2
0
3 17 2
3 50 6
0
2
0
0
0
0
3 33 4
0
5
0
0
24
6.0-7.0
4.3
3
1
0
0
0
1
0
0
0
0.06 mg/ml
1 mmol/ml
1 mg/ml
Lasix
10 mg/ml
Liquémine
416.7 U/ml
8 mg/ml
MgSO4
83.3 mg/ml
Morphine
1 mg/ml
0.3 mg/ml
Nipruss
1.2 mg/ml
0.06 mg/ml
Noradrénaline
0.6 mg/ml
25 mcg/ml
Sintenyl
50 mcg/ml
0.06 mg/ml
Ultiva
0.6 mg/ml
41
2
0
0
0
4
16
0
0
50 mcg/ml
0.42 mmol/ml
4.5-7.5
2
0
1
0
0
0
0
3
25 mcg/ml
1 mmol/ml
0
0
23
2
6
0
0
0.6 mg/ml
KPhos
0.2 mmol/ml
3.3
56
1
0
0
0
0.06 mg/ml
KCl
3.5-4.0
2.5-5.0
27
1
0
0
1
1.2 mg/ml
Dormicum
7.0-8.5
0
0
0
0
6.25 mg/ml
Dobutamine
Dopamine
3.7-4.1
0
0
2.5-5.0
Disoprivan
4.0
5
0
5 mg/ml
Dilzem
7.0-7.8
3.5-4.0
Cordarone
1 U/ml
5 U/ml
12.5 mg/ml
25 mg/ml
1 mg/ml
1%
2%
5 mg/ml
6.25 mg/ml
1 mg/ml
2 mg/ml
7.0-7.8
pH de la solution mère
Actrapid
156
6.0-6.5
2.5-3.5
2.5-3.5
5
0
0
0
0
2
13
0
0
3
0
1
7
2
0
0
0
0
5
2
0
0
0
0
0
0
0
58
0
6
1
1
15
5
21
1
15
1
4
43
3
2
13
7
80
2
7
7
1
4
31
9
7
16
0
0
62 86 39
2
0
0
19 19 1
3
3
1
4 11 4
14 12 5
4 10 10
38 122 11
3 24 1
6 14 3
2
5
3
1
8
2
55 70 30
2
0
2
5
4
1
25 31 3
19 5
1
69 84 14
0
6 20
1 13 12
8 20 9
10 11 8
8 16 4
35 160 32
14 44 15
8
7
1
17 21 5
0
0
1
0
0
0
NaCl 0.9 %
2
0
0
0
0
0
3
0
0
0
0
0
2
0
0
1
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
6.0-6.5
28
2
0
0
0
13
7
0
0
41
19
4
34
3
3
13
4
25
7
18
0
0
0
0
0
0.6 mg/ml
Ultiva
Sintenyl
Noradrénali
35
2
0
0
2
4
15
0
0
16
2
1
31
1
0
15
1
38
16
23
0
0
0
0
0
3.0-4.2
3.0-6.0
0.3 mg/ml
Nipruss
Morphine
1 mg/ml
3.0-3.5
6.2
8 mg/ml
83.3 mg/ml
MgSO4
Liquémine
416.7 U/ml
5.0-7.5
8.0-9.3
1 mg/ml
10 mg/ml
Lasix
KPhos
1 mmol/ml
0.42 mmol/ml
4.3
4.5-7.5
1 mmol/ml
0.2 mmol/ml
KCl
Dormicum
2 mg/ml
3.3
1 mg/ml
Dopamine
Dobutamine
Disoprivan
2%
1%
7.0-8.5
4.0
3.7-4.1
1 mg/ml
Dilzem
Cordarone
25 mg/ml
12.5 mg/ml
Actrapid
5 U/ml
1 U/ml
0
0
6
2
3
0
0
47
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
3.0-4.2
4
0
12
0
8
0
0
84
19
0
0
1
4
1
0
1
0
1
9
0
0
0
0
6.0-7.5
3.0-6.0
0
0
1
0
0
0
0
11
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
Glucose-NaCl 2 : 1
3.0-3.5
0
0
3
1
2
0
0
7
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
4.4-4.8
6.2
84
1
3
0
0
6
30
0
0
26
0
3
70
8
3
21
1
55
80
16
Glucose 5%
5.0-7.5
12 105 21 300 234 103
3
3
1
6
1
4
0
0
0
3
3
1
0
0
0
0
0
1
0
2
0
3
1
2
2
6
2 18 14 11
2
7
1 22 48 14
0
1
0
1
3
0
0
0
0
2
1
0
1 10 1 31 20 17
1
0
0
2
1
0
1
0
0 14 5
0
37 115 17 246 185 118
6
3 22 5
4
5
1 16 4
3
127 43 78
25 1
6
126 111
4.0-4.6
8.0-9.3
20 338 31
0 10 0
1
5
0
0
0
0
0
2
0
3 17 2
3 50 6
0
2
0
0
0
0
3 33 4
0
5
0
0
24
6.0-7.0
4.3
3
1
0
0
0
1
0
0
0
0.06 mg/ml
1 mmol/ml
1 mg/ml
Lasix
10 mg/ml
Liquémine
416.7 U/ml
8 mg/ml
MgSO4
83.3 mg/ml
Morphine
1 mg/ml
0.3 mg/ml
Nipruss
1.2 mg/ml
0.06 mg/ml
Noradrénaline
0.6 mg/ml
25 mcg/ml
Sintenyl
50 mcg/ml
0.06 mg/ml
Ultiva
0.6 mg/ml
41
2
0
0
0
4
16
0
0
50 mcg/ml
0.42 mmol/ml
4.5-7.5
2
0
1
0
0
0
0
3
25 mcg/ml
1 mmol/ml
0
0
23
2
6
0
0
0.6 mg/ml
KPhos
0.2 mmol/ml
56
1
0
0
0
0.06 mg/ml
KCl
3.3
27
1
0
0
1
1.2 mg/ml
Dormicum
3.5-4.0
2.5-5.0
0
0
0
0
6.25 mg/ml
Dobutamine
Dopamine
3.7-4.1
7.0-8.5
0
0
2.5-5.0
Disoprivan
4.0
5
0
5 mg/ml
Dilzem
7.0-7.8
3.5-4.0
Cordarone
1 U/ml
5 U/ml
12.5 mg/ml
25 mg/ml
1 mg/ml
1%
2%
5 mg/ml
6.25 mg/ml
1 mg/ml
2 mg/ml
7.0-7.8
Actrapid
157
compatible, testé aux mêmes
concentrations
incompatible, testé aux mêmes
concentrations
compatible, testé à des
concentrations supérieures
incompatible, testé à des
concentrations inférieures
possiblement compatible, testé à
des concentrations inférieures
incompatible, testé à des
concentrations supérieures
absence de données
données controversées
compatible à faible concentration,
mais pas à concentration élevée
compatible, mais testé à une
concentration plus élevée pour l'un
et plus basse pour l'autre
158
37
Annexe 10 :
RESULTATS DES TESTS DE
COMPATIBILITE AU LABORATOIRE
159
produits
firme pharma
concentration
solvant
compatibilité
remarques
160
Actrapid
Dilzem
Warner Lambert
Novo Nordisk 1 U/ml
1 mg/ml
G 5%
NaCl 0.9%
OUI
absence de changement après 24 heures.
Actrapid
Dobutamine
Novo Nordisk 1 U/ml
Fresenius
5 mg/ml
G 5%
PUR
OUI
Actrapid
Dopamine
Novo Nordisk 1 U/ml
Fresenius
5 mg/ml
G 5%
PUR
OUI
Actrapid
Dopamine
Novo Nordisk 1 U/ml
Bichsel
6.25 mg/ml
G 5%
NaCl 0.9%
OUI
Actrapid
KH2PO4
Novo Nordisk 1 U/ml
Braun
1 mmol/ml
G 5%
PUR
OUI
Actrapid
Novo Nordisk 1 U/ml
Noradrénaline Sintetica
0.06 mg/ml
G 5%
G 5%
OUI
Actrapid
Novo Nordisk 1 U/ml
0.3 mg/ml
G 5%
G 5%
OUI
Actrapid
Ultiva
Novo Nordisk 1 U/ml
GSK
0.1 mg/ml
G 5%
G 5%
OUI
Cordarone
Lasix
Sanofi-Synthélabo
12.5 mg/ml
1 mg/ml
G 5%
NaCl 0.9%
NON
mélange Cordarone - Lasix 1:4 immédiatement opalescent avec quelques fibres; rien
dans les autres tubes.
Cordarone
Lasix
Sanofi-Synthélabo
12.5 mg/ml
10 mg/ml
G 5%
PUR
NON
apparition immédiate d'un précipité blanc dans tous les tubes.
Cordarone
Liquémine
Sanofi-Synthélabo
12.5 mg/ml
416.7 U/ml
G 5%
NaCl 0.9%
NON
Cordarone
MgSO4
Sanofi-Synthélabo
12.5 mg/ml
8 mg/ml
G 5%
G-NaCl 2:1
OUI
Cordarone
Nipruss
Sanofi-Synthélabo
12.5 mg/ml
1.2 mg/ml
G 5%
G 5%
NON
mélange Cordarone - Nipruss 1:4 immédiatement opalescent; mise en contact 1:1
sans mélange : très légèrement trouble après 24 h; rien dans les autres tubes.
Dilzem
Disoprivan
Warner Lambert
1 mg/ml
20 mg/ml
NaCl 0.9%
PUR
OUI
pas de crémage de la solution lipidique.
Dilzem
Lasix
Warner Lambert
1 mg/ml
1 mg/ml
NaCl 0.9%
NaCl 0.9%
NON
apparition rapide de petits flocons dans le mélange Dilzem - Lasix 1:4; rien dans les
autres tubes.
Dilzem
Lasix
Warner Lambert
1 mg/ml
10 mg/ml
NaCl 0.9%
PUR
NON
Aventis
Aventis
Roche
Bichsel
Schwarz Pharma
AstraZeneca
Aventis
Aventis
produits
firme pharma
concentration
solvant
compatibilité
remarques
161
Dilzem
MgSO4
Warner Lambert
Bichsel
1 mg/ml
83.3 mg/ml
NaCl 0.9%
NaCl 0.9%
OUI
Disoprivan
KH2PO4
AstraZeneca
Braun
20 mg/ml
1 mmol/ml
PUR
PUR
OUI
Disoprivan
Ultiva
AstraZeneca
GSK
20 mg/ml
0.1 mg/ml
PUR
G 5%
OUI
Dobutamine
Dormicum
Fresenius
Roche
5 mg/ml
1 mg/ml
PUR
G 5%
OUI
Dobutamine
Nipruss
Fresenius
Schwarz Pharma
5 mg/ml
1.2 mg/ml
PUR
G 5%
OUI
Dopamine
Lasix
Fresenius
Aventis
5 mg/ml
1 mg/ml
PUR
NaCl 0.9%
NON
précipité blanc après 2h dans les mélanges Dopamine-Lasix 1:1 et 4:1. Dans le
mélange 1:1, le pH de la Dopamine passe de 3.44 à 4.49 après ajout de Lasix.
Dopamine
Lasix
Bichsel
Aventis
6.25 mg/ml
1 mg/ml
NaCl 0.9%
NaCl 0.9%
OUI
absence de changement après 24 heures. Dans le mélange 1:1, le pH de la
Dopamine passe de 3.83 à 5.41 après ajout de Lasix.
Dormicum
KH2PO4
Roche
Braun
1 mg/ml
1 mmol/ml
G 5%
PUR
OUI
Dormicum
Lasix
Roche
Aventis
1 mg/ml
1 mg/ml
G 5%
NaCl 0.9%
NON
apparition immédiate d'un précipité blanc dans tous les tubes, qui s'intensifie au
cours du temps.
Dormicum
Lasix
Roche
Aventis
1 mg/ml
10 mg/ml
G 5%
PUR
NON
apparition immédiate d'un important précipité blanc dans tous les tubes.
KCl
KH2PO4
Bioren
Braun
1 mmol/ml
PUR
0.625 mmol/ml NaCl 0.9%
OUI
absence de changement après 24 heures (concentration de phosphate de potassium
correspondant au cas d'un patient particulier).
KCl
Lasix
Bioren
Aventis
1 mmol/ml
1 mg/ml
PUR
NaCl 0.9%
OUI
absence de changement après 24 heures. Idem avec Lasix 5 mg/ml.
KCl
Liquémine
Bioren
Roche
1 mmol/ml
416.7 U/ml
PUR
NaCl 0.9%
OUI
KH2PO4
Braun
Lasix
Aventis
1 mg/ml
KH2PO4
Liquémine
KH2PO4
MgSO4
Braun
Roche
416.7 U/ml
NaCl 0.9%
OUI
Braun
Bichsel
1 mmol/ml
83.3 mg/ml
OUI
NON
NaCl 0.9%
PUR
NaCl 0.9%
précipité blanc apparaît dans tous les tubes, immédiatement ou après 5 minutes. Il
s'intensifie avec le temps (1 heure). Idem avec Lasix 5 mg/ml. (concentration de
phosphate de potassium correspondant au cas d'un patient particulier).
absence de changement après 24 heures (concentration de phosphate de potassium
correspondant au cas d'un patient particulier).
produits
firme pharma
concentration
solvant
compatibilité
remarques
162
KH2PO4
Morphine
KH2PO4
Noradrénaline
KH2PO4
Sintenyl
KH2PO4
Ultiva
Braun
Sintetica
1 mmol/ml
1 mg/ml
PUR
NaCl 0.9%
OUI
Braun
Sintetica
1 mmol/ml
0.06 mg/ml
PUR
G 5%
OUI
Braun
Sintetica
1 mmol/ml
50 mcg/ml
PUR
PUR
OUI
Braun
GSK
1 mmol/ml
0.1 mg/ml
PUR
G 5%
OUI
Lasix
Liquémine
Aventis
Roche
1 mg/ml
416.7 U/ml
NaCl 0.9%
NaCl 0.9%
OUI
absence de changement après 24 heures. Idem avec Lasix 5 mg/ml.
Lasix
MgSO4
Aventis
Bichsel
1 mg/ml
8 mg/ml
NaCl 0.9%
G-NaCl 2:1
OUI
Lasix
MgSO4
Aventis
Bichsel
1 mg/ml
83.3 mg/ml
NaCl 0.9%
NaCl 0.9%
OUI
Lasix
MgSO4
Aventis
Bichsel
10 mg/ml
8 mg/ml
PUR
G-NaCl 2:1
OUI
Lasix
MgSO4
Aventis
Bichsel
10 mg/ml
83.3 mg/ml
PUR
NaCl 0.9%
OUI
Lasix
morphine
Aventis
Sintetica
1 mg/ml
1 mg/ml
NaCl 0.9%
NaCl 0.9%
OUI
Lasix
morphine
Aventis
Sintetica
10 mg/ml
1 mg/ml
PUR
NaCl 0.9%
OUI
Lasix
Aventis
1 mg/ml
0.06 mg/ml
NaCl 0.9%
G 5%
NON
présence de petites aiguilles en suspension 24 heures après le mélange lasixnoradrénaline 1:4; rien dans les autres tubes.
Lasix
Aventis
1 mg/ml
0.3 mg/ml
NaCl 0.9%
G 5%
NON
apparition de petites aiguilles en suspension après 30-60 minutes dans tous les
tubes.
Lasix
Aventis
10 mg/ml
0.06 mg/ml
PUR
G 5%
OUI
Lasix
Aventis
10 mg/ml
0.3 mg/ml
PUR
G 5%
NON
apparition de petites aiguilles en suspension après 10 minutes dans le mélange
Lasix-Noradrénaline 1:4, après 30 minutes dans les autres.
Nipruss
Ultiva
1.2 mg/ml
0.1 mg/ml
G 5%
G 5%
OUI
Schwarz Pharma
GSK
Annexe 11 :
REPRESENTATION SOUS FORME DE
TABLEAUX DES COMPATIBILITES
ENTRE DEUX MEDICAMENTS
- compatibilités après tests au laboratoire
163
6.0-6.5
2.5-3.5
5
0
0
0
0
2
13
0
0
3
0
1
7
2
0
0
0
0
5
2
0
0
0
0
0
0
0
58
0
6
1
1
15
5
21
1
15
1
4
43
3
2
13
7
80
2
7
7
1
4
31
9
7
16
0
0
62 86 39
2
0
0
19 19 1
3
3
1
4 11 4
14 12 5
4 10 10
38 122 11
3 24 1
6 14 3
2
5
3
1
8
2
55 70 30
2
0
2
5
4
1
25 31 3
19 5
1
69 84 14
0
6 20
1 13 12
8 20 9
10 11 8
8 16 4
35 160 32
14 44 15
8
7
1
17 21 5
0
0
1
0
0
0
NaCl 0.9 %
0.6 mg/ml
2
0
0
0
0
0
3
0
0
0
0
0
2
0
0
1
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
2.5-3.5
28
2
0
0
0
13
7
0
0
41
19
4
34
3
3
13
4
25
7
18
0
0
0
0
0
6.0-6.5
35
2
0
0
2
4
15
0
0
16
2
1
31
1
0
15
1
38
16
23
0
0
0
0
0
Ultiva
Sintenyl
Noradrénaline
0
0
6
2
3
0
0
47
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
3.0-4.2
4
0
12
0
8
0
0
84
19
0
0
1
4
1
0
1
0
1
9
0
0
0
0
3.0-6.0
0.3 mg/ml
Nipruss
Morphine
1 mg/ml
3.0-3.5
6.2
8 mg/ml
83.3 mg/ml
MgSO4
Liquémine
416.7 U/ml
5.0-7.5
8.0-9.3
1 mg/ml
10 mg/ml
Lasix
KPhos
1 mmol/ml
0.42 mmol/ml
4.3
4.5-7.5
1 mmol/ml
0.2 mmol/ml
KCl
Dormicum
2 mg/ml
3.3
1 mg/ml
Dopamine
Dobutamine
Disoprivan
2%
1%
7.0-8.5
4.0
3.7-4.1
1 mg/ml
Dilzem
Cordarone
25 mg/ml
12.5 mg/ml
Actrapid
5 U/ml
1 U/ml
0
0
1
0
0
0
0
11
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
3.0-4.2
0
0
3
1
2
0
0
7
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
6.0-7.5
3.0-6.0
84
1
3
0
0
6
30
0
0
26
0
3
70
8
3
21
1
55
80
16
GlucoSalin 2:1
3.0-3.5
103
4
1
1
2
11
14
0
0
17
0
0
118
4
3
78
6
111
4.4-4.8
6.2
234
1
3
0
1
14
48
3
1
20
1
5
185
5
4
43
1
126
Glucose 5%
5.0-7.5
12 105 21 300
3
3
1
6
0
0
0
3
0
0
0
0
0
2
0
3
2
6
2 18
2
7
1 22
0
1
0
1
0
0
0
2
1 10 1 31
1
0
0
2
1
0
0 14
37 115 17 246
6
3 22
5
1 16
127
25
4.0-4.6
8.0-9.3
20 338 31
0 10 0
1
5
0
0
0
0
0
2
0
3 17 2
3 50 6
0
2
0
0
0
0
3 33 4
0
5
0
0
24
6.0-7.0
4.3
3
1
0
0
0
1
0
0
0
0.06 mg/ml
1 mmol/ml
1 mg/ml
Lasix
10 mg/ml
Liquémine
416.7 U/ml
8 mg/ml
MgSO4
83.3 mg/ml
Morphine
1 mg/ml
0.3 mg/ml
Nipruss
1.2 mg/ml
0.06 mg/ml
Noradrénaline
0.6 mg/ml
25 mcg/ml
Sintenyl
50 mcg/ml
0.06 mg/ml
Ultiva
0.6 mg/ml
41
2
0
0
0
4
16
0
0
50 mcg/ml
0.42 mmol/ml
4.5-7.5
2
0
1
0
0
0
0
3
25 mcg/ml
1 mmol/ml
0
0
23
2
6
0
0
0.6 mg/ml
KPhos
0.2 mmol/ml
3.3
56
1
0
0
0
0.06 mg/ml
KCl
3.5-4.0
2.5-5.0
27
1
0
0
1
1.2 mg/ml
Dormicum
7.0-8.5
0
0
0
0
6.25 mg/ml
Dobutamine
Dopamine
3.7-4.1
0
0
2.5-5.0
Disoprivan
4.0
5
0
5 mg/ml
Dilzem
7.0-7.8
3.5-4.0
Cordarone
1 U/ml
5 U/ml
12.5 mg/ml
25 mg/ml
1 mg/ml
1%
2%
5 mg/ml
6.25 mg/ml
1 mg/ml
2 mg/ml
7.0-7.8
Actrapid
164
Annexe 12 :
TABLEAU DE COMPATIBILITES A
DISPOSITION DU PERSONNEL
SOIGNANT DES SOINS INTENSIFS
ADULTES DU CHUV (+ légende)
165
166
C = compatible (tests physiques ou physico-chimiques) / I = incompatible / Case vide = aucune donnée de co
Les données de compatibilités de ce tableau sont tirées de tests en laboratoire de médicaments en association par deux; il exist
En l'absence d'information, on peut se baser empiriquement sur le pH des solutions : il est déconseillé d'associer un méd
Commentaires :
0. Actilyse : risque de précipitation si conc. < 0,2 mg/ml. Administrer si possible seul.
10. ATTENTION! Rocéphine: incompatible
1. Actrapid : adsorption sur le verre et le plastique (usuellement 20-30% de pertes).
2. Antra : se dégrade en milieu acide.
3. Incompatible avec des solutions d'électrolytes concentrées (risque de floculation de la TPN);
doit être si possible administrée seule.
11. Sodium bicarbonate : incompatibles ave
4. Cordarone : Adsorption sur les tubulures en PVC. Risque de précipitation si conc. < 0,6 mg/ml
solution (= 3,5) et sur la similarité chimiq
13. Phénytoïne: Voir Bulletin d'information C
5. Liquémine : incompatible en Y avec des TPN contenant des lipides et du calcium.
6. Compatible aux dilutions suivantes: morphine < 0.2 mg/ml et sodium bicarbonate < 1 mEq/ml.
7. Nipruss : doit être protégé de la lumière.
8. Nitroglycérine : adsorption sur les tubulures en PVC.
9. ATTENTION! Potassium phosphate: incompatible avec le calcium (et les préparations qui en contiennent) en fonction
12. Ventolin : en l'absence de données de co
14. Minirin : en l'absence de données de com
solution (= 4) et sur la similarité chimique
15. Trasylol : aucune information
des concentrations des 2 électrolytes (voir fiches Q/R Assistance pharmaceutique).
Références : Trissel LA et al., Handbook of injectable drugs, 12th ed., ASHP, Bethesda, 2003; Micromedex Inc., Drugdex database, Internet version; King JC et al., Guide to parenteral admixtures, Hudnell, St-Louis, Sommer 2004
PV (PHA) - Relecture SD-EDP-NW (PHA) / 10. 2004 v.1.1 / page 2/2
167
Annexe 13 :
COMPARAISON DES DILUTIONS
COURANTES UTILISEES AUX SOINS
INTENSIFS DE DIFFERENTS
HOPITAUX ROMANDS
168
169
170

Administration des médicaments par voie parentérale

Transcription

Documents pareils

Tysabri R - Pharmacie Interhospitalière de la Côte

Grille d`évaluation de la technique de soin de la pose de voie

Un signal pour prévoir le choc septique

ordonnance de nutrition parenterale sur voie veineuse centrale

11/ Le cathéter court veineux - Fiches

commission éthique APSIC - congress

I Sim City II Matrice de transition

Stress Tests / Examens diagnostiques

Séminaires de formation continue Jeudi 16 mai 2013

Cours - 420 h Stages