Thrombopénies néonatales - MF. HURTAUD-ROUX

Thrombopénies néonatales
Marie-Françoise Hurtaud-Roux
Service d’Hématologie Biologique
Hôpital Robert Debré - APHP
Nouméa,
le 22 octobre 2009
Plaquettes et vie foetale
Evolution de la numération plaquettaire
Fin du 1er trimestre : 150 G/l
Fin du 2ème trimestre : 175 – 250 G/l
Allo-antigènes plaquettaires spécifiques
Exprimés par différentes intégrines impliquées dans
les mécanismes d’activation plaquettaire
Définis par la nomenclature HPA
Complète expression à la 18ème semaine de grossesse
Mégacarycytopoïèse néonatale
Moëlle
(MGGX40)
Mégacaryocytes :
- petite taille
- ploïdie Sang
(MGGX40)
Plaquettes :
- nombre normal
- anisocytose plaquettaire
- mégacaryocytes circulants
Plaquettes: valeurs de référence en période néonatale
Plaquettes :
augmentation progressive
avec 2 pics d’hyperplaquettose
TPO ↗
Facteurs environnementaux
(infection, carence en fer,…)
Volume Plaquettaire Moyen :
stable
Moyenne
5èmeile
95ème ile
Christensen R. Seminars in Perinatology 2009
Thrombopénie néonatale
Thrombopénie néonatale :
plaquettes < 150 G/l, quel que soit l’âge
gestationnel
Eliminer une fausse thrombopénie
Complication majeure : HIC
Incidence des thrombopénies néonatales:
- population générale : 1-5 %
- nouveau-nés hospitalisés : 22-35 %
fréquence quand l’âge gestationnel - thrombopénie sévère (< 50 G/l) : 5-10 %
Sainios S.Obstet Gynecol 2000; 95: 441-446
Christensen RD. J Perinatol 2006; 26: 348-353
Roberts I. Blood Rev 2008; 22: 173-86
Diagnostic d’une thrombopénie néonatale
Plaquettes < 150 G/l
Précoce < 72 heures
Hypoxie fœtale chronique
pathologies vasculaires placentaires
RCIU
Infections
virales (CMV, HIV…)
bactériennes (Strepto B…)
CIVD
Immunes (allo + auto) : < 5%
Anomalies chromosomiques
Héréditaires / congénitales
Thromboses (V. rénales / SHU)
Tumeur vasculaire (Kasabatt – Merritt)
Maladies métaboliques
Centrales
Tardive > 72 heures
Sepsis grave
Entérocolite ulcéro-nécrosante
80 %
Infections congénitales
Immunes (auto)
Héréditaires / congénitales
Tumeur vasculaire
Maladies métaboliques
Roberts I. Blood Rev 2008; 22: 173-86
Diagnostic d’une thrombopénie néonatale immunologique
Causes évidentes de TNN écartées
Thrombopénie immunologique
Numération plaquettaire maternelle
> 150 G/l
< 150 G/l
Thrombopénie
Nadir
Hémorragies (HIC)
Auto-anticorps
Modérée (50-100 G/l)
Retardée
0 à 1,5%
Allo-anticorps
Sévère (<50 G/l)
Précoce
20 à 30% (HPA-1a)
Attention : Association TNAI / autres causes de TNN
TNAI / PTI maternel
Bussel JB. Pediatr Blood Cancer 2005 ; 45 : 176-83
Thrombopénie néonatale secondaire à un PTI maternel
Incidence
Auto-Ac anti-plaquettes maternels : 1-2 / 1000 grossesses
Thrombopénie néonatale :
< 50 G/l ≈ 10 à 20%
< 20 G/l ≈ 5%
Hémorragies sévères (HIC) :
≤1%
Evolution spontanée de la thrombopénie néonatale
Nadir :
J2 – J5
Remontée spontanée : J7, voire plusieurs semaines
Kelton JG. Blood Rev 2002; 16: 43-6
Thrombopénie néonatale secondaire à un PTI maternel
Difficultés diagnostiques avec la TG
Numérations plaquettaires avant et après la grossesse
Antécédents de thrombopénie néonatale
Tests d’immunologie plaquettaire ?
Paramètres prédictifs de l’atteinte fœtale et néonatale
Antécédents de splénectomie
Antécédents de thrombopénie néonatale
Absence de corrélation entre le statut plaquettaire
de la mère et du foetus
PTI et grossesse : prise en charge néonatale
ASH1(1996)
BCSH2(2003)
Obligatoire
Obligatoire
Obligatoire
Surveillance postnatale
Obligatoire
(nadir : J2-J5)
Obligatoire
(nadir : J2-J5)
Obligatoire
(nadir : J2-J5)
Imagerie cérébrale
Plaquettes < 20 G/l
Hémorragies
Plaquettes < 20 G/l
Hémorragies
Plaquettes < 20 G/l
Hémorragies
Traitement
Plaquettes < 20 G/l
Plaquettes < 20 G/l
Plaquettes < 30 G/l
Corticoïdes
et IGIV
Transfusions
plaquettaires
et IGIV
Transfusions
plaquettaires
et IGIV
Plaquettes au
cordon
Hémorragies (HIC)
Robert Debré
Morbidité et mortalité néonatale:
• thrombopénie néonatale sévère (< 50 G/l) : 9 à 15%
• HIC : 0 à 1,5%
• mortalité < 0,6%
1- American Society of Hematology. Blood. 1996 ; 88 : 3-40
2- British Committee for Standard in Haematology. Br J Haematol. 2003 ; 120 : 574-96
Quelle surveillance plaquettaire peut-on réaliser
chez le nouveau-né d’une mère thrombopénique ?
Naissance
Thrombopénie « gestationnelle »
PTI maternel
Auto-anticorps anti-plaquettes
spécifiques négatifs
Auto-anticorps anti-plaquettes
spécifiques positifs
Plaquettes au cordon
Plaquettes au cordon
> 180G/l < 180G/l
J3
NON
OUI
OUI
Normal
J4/J5
NON
40%
OUI
PTI : exemple de prise en charge néonatale
Plaquettes
(G/l) 350
300
Estelle (DN : 03/11/2003)
250
Michelle (DN : 26/12/2007)
200
150
IGIV, 1g/kg/j, 2 jours
100
50
48
IGIV, 1g/kg/j, 2 jours
29
0
J0,SC
J1
J2
J3
J4
J5
J6
J8
J9
J10
Thrombopénies fœtales et néonatales par
allo-immunisation plaquettaire materno-foetale
Incompatibilité parentale dans un système antigénique
spécifiquement plaquettaire
Anticorps maternels (IgG) dirigés contre un allo-antigène
plaquettaire spécifique, absent chez la mère, présent chez
le père et hérité par le foetus
Destruction des plaquettes fœtales, recouvertes d’anticorps
maternels
Incidence :
1 cas pour 1000 à 2000 naissances dans les populations
caucasiennes
Gravité : hémorragie intra-crânienne dans 10 à 30 % des cas
Systèmes allo-antigéniques plaquettaires
Système
Glycoprotéine
Antigène
Fréquence
phénotypique (%)
TNAI
Caucasiens Asiatiques
IIIa
HPA-1a
HPA-1b
97,9
26,5
HPA-3 (Bak)
IIb
HPA-3a
HPA-3b
87,7
64,1
HPA-4 (Yuk)
IIIa
HPA-4a
HPA-4b
>99,9
< 0,2
HPA-5 (Br)
Ia
HPA-5a
HPA-5b
99,2
20,6
HPA-9 (Max)
IIb
rare
HPA-15 (Gov)
CD109
HPA-9b
HPA-15a
HPA-15b
HPA-1 (PlA)
rare
<99,9
3,7
85%, Caucasiens
2 à 3%
99,9
1,7
20%, Asiatiques
10 à 15%,
Immunisation maternelle anti-HPA-1a
Incompatibilité HPA-1a :
Incidence : 1/350 grossesses
TNAI : 1/1000 -1500 grossesses (populations caucasiennes), soit 10%
Terrain génétique particulier :
• seulement 10% des femmes HPA-1b/b développent
des allo-anticorps anti-HPA-1a
• association avec allèles HLA classe II : DRB3*0101
Atteinte du premier enfant dans 50% des cas
Précocité de l’immunisation :
anticorps décelables dès 16 semaines de gestation
Récurrence « obligatoire » lors des grossesses ultérieures
• père homozygote HPA-1a/a 100%
• père hétérozygote HPA-1a/b 50%
Aggravation de la thrombopénie fœtale avec les grossesses
successives
Allo-immunisation plaquettaire materno-foetale
Aspects cliniques
Thrombopénie foetale
Précocité : avant 20 semaines de gestation
Sévérité : HPA-1 ++
HIC : avant 20 semaines 13.8%
avant 30 semaines 27.6% Spencer - 2001
Autres complications :
anasarque
anémie fœtale inexpliquée
fausses couches à répétition / MFIU
Thrombopénie néonatale
Découverte fortuite chez un enfant bien portant, grossesse non compliquée
Hémorragies cutanéo-muqueuses : purpura pétéchial
Hémorragies sévères (HIC) :
HPA-1a 25.5%, Mueller–Eckardt - 1989
Séquelles neurologiques : 20%
Décès : 10%
Allo-immunisation plaquettaire materno-foetale
Diagnostic biologique
- Typage plaquettaire des parents
- Identification des allo-anticorps maternels spécifiques,
antiplaquettaires : techniques MAIPA
++ panel large d’anticorps monoclonaux
cross-match avec plaquettes du père
Difficultés diagnostiques :
- Incompatibilité plaquettaire, sans allo-anticorps décelables
chez la mère
- Anticorps dirigés contre antigène rare
Association possible avec PTI maternel
Allo-immunisation plaquettaire materno-foetale
Maternité de l’Hôpital Robert Debré (Pr JF Oury)
Etude rétrospective : 1995 – 2008
26 patientes
28 grossesses
Allo-immunisation prouvée :
• incompatibilité plaquettaire dans un système HPA
• présence d’un allo-anticorps maternel dirigé contre
un allo-antigène plaquettaire présent chez
le père et le fœtus et absent chez la mère
Suivi des grossesses (n=28)
Suivi échographique mensuel à partir du 2ème trimestre :
Absence de traitement anténatal (allo-immunisation HPA-3/HPA-5) :
Traitement anténatal (allo-immunisation HPA-1/HPA-9) :
- Immunoglobulines polyvalentes seules (IGIV)
- IGIV + corticoïdes
28 (100%)
7/28
21/28
15/21 (72%)
6/21 (28%)
Ponction de sang fœtal :
- PSF : P1, P2, P3
- PSF : P1 + P3 / P2 + P3
- PSF : P3
- Pas de PSF (césarienne obligatoire)
- Thrombopénie sévère P3
3/21
11/21
6/21
1/21
6/21
Voie d’accouchement
- Césarienne
- Voie basse
10/21 (48%)
11/21 (52%)
(14%)
(52%)
(29%)
(5%)
(29%)
Manifestations cliniques à la naissance (n=21)
Allo-immunisation HPA-1, HPA-9
- Hémorragies cutanées
- Hémorragies intracrâniennes
- Asymptomatiques
n=21
3/21 (14%)
1/21 (5%)
7/21 (81%)
Absence d’hémorragies
Hémorragies cutanées
HIC
0
50
100
150
200
250
300
Plaquettes (G/l)
HPA-1a
HPA-9
Prévention des thrombopénies
fœtales et néo-natales allo-immunes
Prise en charge des grossesses à risque
1. Comment évaluer le risque
2. Quels protocoles thérapeutiques proposés
Absence de recommandations consensuelles
Prise en charge la moins invasive possible
Evaluation du risque
Histoire clinique des grossesses antérieures
1- Antécédents d’HIC
2- Antécédents de thrombopénie néonatale sévère (<30 G/l)
3- Père homozygote (HPA-1a/a)
4- Récurrence obligatoire
Etude européenne : Birchall JE. Br J Haematol 2003 ; 122 : 275-88
Etude américaine : Berkowitz RL. Am J Obstet Gynecol 2006 ; 195 : 907-13
Paramètres maternels prédictifs de la sévérité de l’atteinte fœtale, néonatale
Corrélation positive entre la concentration des anticorps anti-HPA-1a
et la sévérité de la thrombopénie fœtale avant traitement
Corrélation négative entre le titre des anticorps anti-HPA-1a
et l’efficacité du traitement
Bertrand et al, 2006
Jaegtvik et al, 2000
Allo-immunisation plaquettaire materno-foetale
Prise en charge des grossesses à risque
Immunologie plaquettaire
Allo-anticorps anti-HPA-1a (18-20SA)
Positifs
Négatifs
Traitement maternel
>20-24 SA: IGIV (1g/kg/semaine)
>30 SA: prednisone (0,5 à 1 mg/kg/j)
PSF à 24 SA ?
Traitement maternel ?
PSF à 37 SA
si AVB possible
OU
Pas de PSF à 37 SA
césarienne
Plaquettes chez le nouveau-né
- Cordon à la naissance
- 1 fois/jour jusqu’à J3, voire J5
Plaquettes chez le nouveau-né
- Cordon à la naissance
- 1 fois/jour jusqu’à J3, voire J5
Plaquettes compatibles HPA-Ib/b
Allo-immunisation plaquettaire materno-foetale
Traitement de la thrombopénie néonatale
Thrombopénie sévère (<40.109/l)
Complications hémorragiques
Traitement d’URGENCE
• Transfusions plaquettaires compatibles
Plaquettes maternelles lavées
Plaquettes fraiches de donneurs compatibles (donneurs HPA-1b/b)
Plaquettes phénotypées et congelées
(Lee K. Br J Haematol 2002 ; 117 : 482-3)
• IGIV : 1g/kg/j, sur 2 jours
ne jamais utiliser IG seules, en raison du délai d’action (18h)
Thrombopénie modérée (>40.109/l)
Absence de complications hémorragiques
• IGIV : 1g/kg/j, sur 2 jours
• Surveillance clinique et biologique (plaquettes, 2 fois/jour)
Pas de contre-indication à l’allaitement maternel
Conclusion
La fréquence des thrombopénies néonatales en unités de soins intensifs
est élevée.
Elle est liée principalement à la prématurité et à un sepsis sévère
Les thrombopénies néonatales d’origine immune doivent être reconnues
en raison d’une récurrence élevée lors des grossesses suivantes,
tout particulièrement dans le cas d’une incompatibilité plaquettaire
dans le système HPA-1
En l’absence d’une attitude consensuelle concernant la prise
en charge des grossesses à risque en cas d’incompatibilité plaquettaire
materno-fœtale, l’évolution actuelle se fait vers une réduction des
gestes invasifs (PSF)