Le purpura thrombopénique immunologique (PTI) de l`enfant (330b)

Le purpura thrombopénique immunologique (PTI)
de l’enfant (330b)
Professeur Dominique PLANTAZ
Octobre 2004
Objectifs :
OBJECTIFS PEDAGOGIQUES TERMINAUX
• devant un purpura chez l’enfant, argumenter les principales hypothèses
diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents
OBJECTIFS PEDAGOGIQUES INTERMEDIAIRES
• énumérer les situations permettant de suspecter un trouble de l’hémostase chez
l’enfant
• définir un purpura et citer les éléments biologiques permettant d'en apprécier le
mécanisme
• citer les étiologies d'un purpura thrombopénique idiopathique, exposer les
éléments du diagnostic positif et différentiel, les risques évolutifs, et les principes
du traitement et de la surveillance
Pré-requis :
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Hémostase primaire
Hémogramme normal et pathologique
Résumé :
C’est la plus fréquente des causes de thrombopénie de l’enfant. C’est une thrombopénie
périphérique liée à la production d’anticorps antiplaquettes conduisant à la destruction
splénique des plaquettes sensibilisées. Le PTI se distingue fondamentalement de l’adulte
par la prépondérance (80%) des formes aiguës d’évolution favorable spontanée ou
accélérée par des traitements simples.
Mots-clés :
Purpura, thrombopénie, anticorps antiplaquettes, corticothérapie, immunoglobulines
intra-veineuses.
Références :
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Purpuras. P Chastagner Hématologie de l’Enfant. p 244-260 Flammarion Médecine
Sciences 1995.
Exercices :
1. Physiopathologie
Le PTI est une destruction périphérique des plaquettes sanguines par un mécanisme
immunologique, avec fixation sur les plaquettes de complexes immuns circulants ou d’autoanticorps entraînant leur séquestration et leur destruction intra-splénique.
On distingue 2 formes fondamentalement différentes :
1.1. La forme aiguë (80%)
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Du jeune enfant de 2 à 6 ans.
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Par fixation sur les plaquettes de CIC, produite au décours d’une infection virale
préalable.
Avec un début aigu et bruyant.
Et une guérison définitive en moins de 3 mois.
1.2. La forme chronique (20%)
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Souvent chez la fille de plus de 10 ans. (identique à l’adulte).
Par un mécanisme de production d’auto anticorps dirigés contre des antigènes
plaquettaires.
Avec un début insidieux.
Et une évolution chronique sur plus de 6 à 12 mois.
En fait, il existe entre les deux des formes à rechutes et des formes prolongées mais
d’évolution finalement favorable (sans recourir à une splénectomie systématique chez l’adulte
dès que l’évolution se prolonge).
2. Diagnostic clinique du PTI aigu de l’enfant
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Le début est brutal et bruyant chez un enfant jusque là en pleine santé, marqué par des
manifestations hémorragiques isolées.
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L’interrogatoire retrouve dans 2/3 des cas un épisode infectieux préalable 1 à 3
semaines auparavant.
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Les manifestations hémorragiques présentées par l’enfant sont :
o Un purpura cutané (100%)
ƒ à la fois ecchymotique et pétéchial
ƒ sans topographie particulière
ƒ spontané ou favorisé par des traumatismes minimes.
Photo : purpura cutané
(D. Plantaz)
o Des épistaxis ou gingivorragies (25%) associés à un purpura muqueux
o Des hémorragies digestives (10%)
ƒ hématémèse ou rectorragie
ƒ parfois responsables d’anémie aiguë.
o Une hématurie macroscopique (5%), alors que la recherche d’une hématurie
microscopique par une bandelette doit être systématique.
o Une hémorragie rétinienne exceptionnelle mais dont la recherche par l’examen
du Fond d’œil doit être systématique car sa découverte ferait redouter la
survenue prochaine d’une hémorragie cérébro-méningée.
o L’hémorragie cérébro-méningée est très exceptionnelle dans la forme initiale
aiguë des PTI. Elle est l’apanage des formes chroniques ou à rechute.
Néanmoins, c’est la complication majeure des thrombopénies et pratiquement
la seule pouvant mettre en jeu le pronostic vital ou laisser des séquelles
neurologiques définitives.
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Le reste de l’examen clinique permet de constater :
o L’absence d’altération de l’état général et de syndrome infectieux.
o L’absence de syndrome tumoral hépato-splénoganglionnaire.
o Juge du retentissement hémodynamique éventuel d’une hémorragie importante
(situation rare).
3. Les examens complémentaires du diagnostic
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La Numération Formule Sanguine est l’examen capital :
o Thrombopénie profonde toujours inférieure à 50 G/l, souvent inférieure à 20
G/l.
o Lignées leucocytaires normales, parfois formule d’allure virale sans aucun
élément suspect de Leucémie Aiguë.
o Hémoglobine normale ou parfois abaissée du fait d’une déglobulisation
(anémie régénérative).
La recherche d’Anticorps antiplaquettes (test de Coombs plaquettaire) est positive,
confirmant le diagnostic de purpura immunologique.
Le myélogramme n’est pas indispensable dans la quasi-totalité des formes aiguës de
l’enfant. Il montrerait une moelle riche normale avec mégacaryocytes en nombre
normal ou augmenté confirmant le caractère périphérique de la thrombopénie.
L'agressivité de cet examen, et la quasi-certitude du diagnostic porté par un tableau
clinique caractéristique, associé à une thrombopénie isolée et à la découverte
d’anticorps antiplaquettaires permet d’y surseoir, la guérison confirmant
définitivement le diagnostic.
Le groupage érythrocytaire est systématique, dans l’éventualité d’une transfusion.
4. Le diagnostic différentiel peut se discuter avec les autres
causes de thrombopénies acquises de l’enfant
4.1. Centrales
•
le myélogramme au moindre doute, en cas
o d’anomalies associées sur l’hémogramme
o de négativité des anticorps antiplaquettes et d’évolution inhabituelle
o peut diagnostiquer :
ƒ l’envahissement médullaire par une leucémie aiguë ou une autre
affection maligne (histiocytose, neuroblastome métastatique)
ƒ une aplasie médullaire.
•
les thrombopénies par atteinte virale directe peuvent se voir dans la Rougeole, la
Rubéole, les Oreillons, la Mononucléose, les infections à CMV, les hépatites...
4.2. Autres causes de thrombopénies périphériques :
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autres causes immunologiques :
o thrombopénie immunologique ou syndrome d’Evans
o notamment d’un Lupus (LEAD) découvert par la recherche systématique
d’anticorps antinucléaires ou la présence d’autres signes spécifiques
les causes immuno-allergiques médicamenteuses sont exceptionnelles chez l’enfant
•
les thrombopénies des hypersplénismes sont exceptionnelles chez l’enfant et encore
plus rarement révélatrices de la pathologie responsable.
5. Traitement
5.1. Méthodes
5.1.1. L’abstention thérapeutique
C’est une attitude possible, largement utilisée chez les Anglo-saxons du fait :
• de la guérison spontanée habituelle de ces formes aiguës,
• du caractère exceptionnel des hémorragies grave dont la fréquence ne semble pas
modifiée par la mise en route d’un traitement.
Elle impose hospitalisation et surveillance prolongée.
Elle est peu confortable en cas de Thrombopénie profonde < 10G/l.
5.1.2. La corticothérapie
Son mode d’action est une diminution de la production d’anticorps antiplaquettes et de la
destruction macrophagique.
Ses modalités sont :
• une corticothérapie conventionnelle par la PREDNISONE à la dose de 2mg/Kg X 15
jours avec diminution et arrêt sur 15 jours.
• des hautes doses : shoots de PREDNISONE à la dose de 30 mg/Kg/j pendant 3 jours.
Ses avantages sont un faible coût.
Ses inconvénients sont nombreux :
• troubles du caractère, polyphagie et prise de poids.
• mais surtout risque apparemment accru d’évolution vers une forme chronique dans le
cas d’une corticothérapie à faibles doses prolongées.
• elle impose théoriquement la réalisation d’un myélogramme, pour ne pas méconnaître
la possibilité d’une forme trompeuse de Leucémie aiguë qui pourrait être décapitée du
fait de la corticosensibilité des lymphoblastes.
5.1.3. Les immunoglobulines à hautes doses
Elles agissent en saturant l’environnement plaquettaire et en empêchant la reconnaissance par
les macrophages des plaquettes sensibilisées au niveau de la rate.
Plusieurs modalités sont utilisées : Immunoglobulines polyvalentes (CTS) :
• 400mg/kg/j X 5jours
• 1000 mg/kg X 1 ou 2 jours.
Leur intérêt est d’accélérer la remontée plaquettaire de manière équivalente à la
corticothérapie.
Elles ne favorisent pas le passage à la chronicité.
Elles n’imposent pas le myélogramme car seraient sans effet sur une prolifération
lymphoblastique.
Leur inconvénient est le coût élevé : 10000 F pour un enfant de 20 Kg.
5.1.4. La splénectomie
Elle agit en faisant disparaître le lieu de trappage et de destruction plaquettaire.
Elle expose surtout chez les enfants le plus jeunes à un risque d’infections graves : septicémie
à pneumo ou méningocoque voire haemophilus dans leurs formes graves.
Elle ne doit donc être faite que la main forçée, être évitée si possible avant 5 ans, et toujours
faite après vaccinations (Pneumovax, Méningo B, Haemophilus).
5.2. Les indications
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Formes modérées : abstention si plaquettes > 20 G/l.
Formes aiguës :
o immunoglobulines à hautes doses
o pour certains corticothérapie.
Formes sévères : immunoglobulines + corticothérapie haute dose.
Formes graves (hémorragie intracrânienne) :
o immunoglobulines + corticothérapie haute dose
o transfusions de plaquettes (seule indication possible dans les PTI où les
plaquettes exogènes sont immédiatement détruites par les auto-anticorps)
o splénectomie en urgence.
6. Evolution
La remontée plaquettaire sous traitement (plus rapide que la remontée spontanée) commence
dès les premiers jours de manière plus ou moins rapide selon les individus.
Un chiffre > 50 G/l est presque toujours atteint avant le 5ème jour de traitement et permet le
retour à domicile.
Une rechute du chiffre plaquettaire (à une valeur moins profonde que lors du premier épisode)
est fréquente, imposant la surveillance de l’hémogramme au minimum 1 fois par semaine
pendant 4 semaines
La guérison (affirmée par la normalité des plaquettes pendant 1 mois est obtenue dans 50%
des cas à la fin du premier mois, dans 90 % des cas avant 3 mois.
Le passage à la chronicité, émaillée de poussées évolutives se voit dans 10% des cas.
La guérison tardive est toujours possible chez le petit enfant chez qui il faut attendre plus de 1
an pour réaliser une splénectomie.
L’important en attendant est de "ne pas nuire” : traitements minimums efficaces (pas de
corticothérapie prolongée avec des fortes doses).