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Formulaire Competition jeunes 2016 2017
AS PONTOISE-CERGY TENNIS DE TABLE INSCRIPTION SAISON 2016-2017 COMPETITION JEUNES COORDONNEES DU JEUNE NOM _______________________________ PRENOM _____________________________________ ADRESSE __________________________________________________________________________ CODE POSTAL ______________________ VILLE _______________________________________ NATIONALITE ______________________ DATE DE NAISSANCE ___/___/_____/ LIEU NAISSANCE ________________________________ COORDONNEES DES PARENTS MERE NOM _______________________________ PRENOM _____________________________________ ADRESSE __________________________________________________________________________ CODE POSTAL ______________________ VILLE _______________________________________ TELEPHONE DOMICILE ___/___/___/___/___/ TRAVAIL ___/___/___/___/___/ TELEPHONE PORTABLE ___/___/___/___/___/ EMAIL ___________________________________ PROFESSION _______________________ PERE NOM _______________________________ PRENOM _____________________________________ ADRESSE __________________________________________________________________________ CODE POSTAL ______________________ VILLE _______________________________________ TELEPHONE DOMICILE ___/___/___/___/___/ TRAVAIL ___/___/___/___/___/ TELEPHONE PORTABLE ___/___/___/___/___/ EMAIL ___________________________________ PROFESSION _______________________ RENSEIGNEMENTS ADHESION NOUVELLE ADHESION OU ADHERENT DEPUIS ________________________________ N° LICENCE ________________________________ CATEGORIE _________ ATTESTATION POUR COMITE D’ENTREPRISE QUE SOUHAITEZ-VOUS FAIRE ? JOUEUR CLUB COMPETITION JOUEUR EXTERIEUR CENTRE D’ENTRAINEMENT JEUNES * Toute adhésion à l’AS Pontoise Cergy TT est définitive, aucun remboursement ne sera effectué, quelle qu’en soit la raison. * Les créneaux horaires sont donnés à titre indicatif et peuvent être modifiés selon le nombre de joueurs. Toute joueuse ou joueur peut venir s’entraîner sur un créneau ouvert, en fonction de la place disponible et avec l’accord de l’entraîneur présent. J E U N E S A) PARTICIPATION AUX DIFFERENTES COMPETITIONS 1/ CRITERIUM FEDERAL 2/ CHAMPIONNAT PAR EQUIPES JEUNES (Dimanche matin) Participation des parents pour emmener l’équipe entière (3 joueurs, voire 4) Une caution de 10 € est demandée 3/ CHAMPIONNAT PAR EQUIPES ADULTES Maillot du club obligatoire : 25 € TAILLE DE MAILLOT : XS LIEU D’ENTRAINEMENT : S PONTOISE M L ERAGNY XL - REMIS LE : CERGY DATE SIGNATURE des parents Autorisation parentale pour les jeunes participants au championnat par équipe adultes : Je, soussigné……………………….., parent de ……………………………., autorise mon enfant à être véhiculé par un coéquipier adulte. Pontoise, le Signature : ____________________________________________________________________________________ PARTIE RESERVEE AU SECRETARIAT Certificat Médical présenté : OUI/NON - Date : Assurance signée : OUI/NON - Date : Transmis au CD Val d’Oise le : Cotisation Totale : ________________ Chèque N° ____________ Chèque N° ____________ Cotisation : ______________________ Chèque N° ____________ Maillot : _________________________ Chèque N° ____________ Individuel : _____________________ Chèque N° ____________ Assurance: ______________________ Espèces reçues _________ Caution pour le championnat des jeunes : 10 € - Chèque : Valeur Valeur Valeur Valeur Valeur Valeur _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ ______________ POSSIBILITE DE DON DEDUCTIBLE DES IMPÔTS Les dons en faveur des associations d’intérêt général (dont la nôtre) ouvrent droit à réduction fiscale : 66 % des sommes versées dans la limite de 20% du revenu imposable. Don (chèque séparé)/grille exemple Réduction impôt 66% Montant don Gain 100 € 200 € 250 € 66 € 132 € 165 € Je règle en joignant __ chèques à l’ordre de l’ASPCTT pour ma cotisation (possibilité d’étaler les paiements jusqu’à fin décembre), plus 1 chèque de _____ en tant que don.
